Malattie dell’apparato digerente

www.slidetube.it

Regioni dell’addome L’addome può essere diviso in 9 regioni mediante

linee virtuali verticali e orizzontali;le due linee verticali sono i prolungamenti delle linee emiclaveari e raggiungono il punto di mezzo delle pieghe inguinali;la linea orizzontale superiore attraversa l’addome al livello della decima cartilagine costale;la linea orizzontale inferiore congiunge le due spine iliache anteriori

www.slidetube.it

Quadranti dell’addome

Le tre mediane dall’alto verso il basso sono:

Epigastrio ,mesogastrio ,ipogastrio

Le sei regioni laterali sono: le regioni ipocondriache,superiori,le regioni del fianco e le regioni della fossa iliaca,inferiori

www.slidetube.it

Cenni di anatomia e fisiologia

L’apparato digerente è costituito da un canale lungo 10-12 metri,che si estende dalla bocca all’ano e dalle ghiandole extraparietali annesse ,le ghiandole salivari ,il fegato e il pancreas.E ‘ costituito da otto segmenti:

La bocca,la faringe,l’esofago,lo stomaco,l’intestino tenue,l’intestino crasso,il retto e l’ano.

L’apparato digerente è adibito all’assunzione ,all’elaborazione e all’assorbimento degli alimenti ed alla espulsione delle scorie.

www.slidetube.it

StomacoCostituito da tre porzioni::

Fondo, corpo e porzione pilorica

Funzioni :produzione di acido cloridrico,il fattore intrinseco ,il pepsinogeno,sostanze peptidiche e amine

www.slidetube.it

Intestino tenue

Misura circa 6-8 metri.E’ diviso in :

Duodeno ,digiuno,ileo

Funzioni :assorbimento delle sostanze nutritive attraverso i villi intestinali,produzione di muco ,produzione di enzimi da parte delle ghiandole intestinali(cripte di Lieberkuhn) e produzione di ormoni.

www.slidetube.it

Intestino crassoMisura circa 1,5-2 metri

Diviso in:cieco,colon ascendente,colon trasverso,colon discendente,sigma,retto e ano.

Funzioni di :assorbimento dell’acqua,serbatoio delle feci ed espulsione delle feci

www.slidetube.it

Malattie dell’esofago Approccio semeiologico

Pirosi retrosternale:consiste nella sensazione di un bruciore localizzato in regione retrosternale,spesso irradiato verso il collo.E’ provocato da reflusso di materiale acido in esofago(MRGE)

Disfagia:le alterazioni della deglutizione possono originare da problemi nel trasferire il bolo alimentare dall’orofaringe all’esofago superiore(disfagia orofaringea-danni meccanici e neurologici)o da un alterato trasporto del bolo lungo il corpo esofageo(disfagia esofagea,ostruzioni meccaniche o disturbi della motilita’)

Odinofagia:dolore acuto retrosternale provocato dalla deglutizione che limita il normale introito quantitativo di cibo(esofagite erosiva severa,esofagite infettiva)

www.slidetube.it

Semeiotica strumentale Endoscopia del tratto digestivo superiore:Consente la visione diretta del

viscere e l’effettuazione di prelievi bioptici,dilatazioni delle strutture,terapia dell’acalasia,delle varici esofagee,di polipi,il posizionamento di endoprotesi o stent metallici,la laser terapia e la terapia fotodinamica delle lesioni maligne

Cinefluorografia:consiste in immagini radiologiche riprese in rapida seguenza durante la deglutizione del bolo baritato

Esame radiologico dell’esofago con contrasto: differenzia le lesioni meccaniche dalle alterazioni della motilita’

Manometria esofagea:consente di studiare la motilita’ esofagea con uuncatetere provvisto di tre o piu’ sensori pressori che studiano la pressione al livello degli sfinteri esofagei(inf-sup) e del corpo esofageo

Ph-metria esofagea: consiste nello studio del Ph esofageo mediante una piccola sonda collegata ad uno strumento di registrazione di PH portatile(24 h)

www.slidetube.it

Malattia da reflusso gastroesofageo

MRGE identifica uno spettro di manifestazioni cliniche ,accompagnate o meno da danno tessutale,legate al reflusso di materiale gastrico e duodenale in esofago.Ilmateriale gastrico (PH < 3,9) è estremamente caustico per la mucosa esofagea e rappresenta il principale agente lesivo per la maggior parte dei pz.Normalmente il materiale acido refluito in esofago viene neutralizzato dai bicarbonati presenti nella saliva e dalla peristalsi esofagea,ma un ‘alterazione di questi due aspetti puo’alterare la clearance esofagea (sclerodermia,sindrome di CREST,ernie iatali,alterazioni dello svuotamento gastrico)

www.slidetube.it

Anatomia patologica Si distinguono in 4 gradi di gravita’ di esofagite: 1°grado:esofagite semplice-la mucosa appare iperemica ed

edematosa 2°grado:esofagite ulcerativa- sulla superficie della mucosa

sono presenti ulcerazioni con tendenza al sanguinamento 3°grado:esofagite ulcerativa con rigidita’ della parete-i

fenomeni sono di natura cronica e hanno comportato una proliferazione connettivale fibrosa che provoca ispessimento e rigidità dell’esofago

4°grado:stenosi-la retrazione cicatriziale del tessuto connettivo provoca il restringimento irreversibile del lume esofageo e l’accorciamento dell’organo con conseguente attrazione del cardias nell’esofago

www.slidetube.it

Sintomi ed obiettivita’• Pirosi retrosternale di entita’ variabile

• Disfagia

• Odinofagia

• Rigurgito

• Scialorrea accessionale ed eruttazioni

• Dolori toracici e sintomi respiratori

• Raucedine e sensazione di bolo al livello cervicale

• Emorragia acuta (più rara )o cronica( più frequente)

www.slidetube.it

DiagnosiAnamnesi :pirosi ,rigurgiti EGDS:indagine di scelta per documentare tipo ed

estensione del danno tessutale Studio radiologico dell’esofago con Bario:utile

solo in presenza di disfagia PH-metria esofagea:rappresenta il miglior metodo

di studio per documentare la presenza di acido Manometria esofagea:per individuare la sede

dello sfintere esofageo inferiore e per definire la motilita’ esofagea in pz candidati ad intervento di chirurgia antireflusso

www.slidetube.it

Terapia Risoluzione della sintomatologia acido correlata: 1)cambiamento dello stile di vita(abolizione di fumo,alcol,caffe’ ,tè,cioccolata,menta,brodo di

carne,bevande gassate,alimenti acidi e riduzione dei grassi 2)Postura e alimentazione:pasti piccoli e frequenti,una buona masticazione e un ritmo di

masticazione non affrettato,riducono la secrezione acida e migliorano lo svuotamento dello stomaco.E’ importante non coricarsi prima di tre ore dal pasto e che sollevi la testiera del letto di almeno 15 cm

3)dimagrimento 4)terapia farmacologica: H2 antagonisti(ranididina) garantisce un beneficio sintomatologico ,ma non cura l’esofagite Farmaci procinetici(cisapride,domperidone)aumentano la pressione dello SEI favoriscono la

clearance esofagea e lo svuotamento gastrico Inibitori di pompa protonica(omeprazolo)guarisce almeno 90% dei casi Ripristino della barriera tra esofago e stomaco: Intervento chirurgico di fundoplicatio eseguito per via laparoscopica o laparotomica.E’ indicato in

quei pz che non rispondono a terapia medica,o che presentano complicanze respiratorie,e ripetute dilatazioni(efficacia 85%)

www.slidetube.it

Complicanze• Esofago di Barret:è una metaplasia che si estende

per più di 2-3 cm,con la presenza di ulcerazione esofagea.Questa condizione si può tramutare in un adenocarcinoma dell’esofago.

• Stritture peptiche: è la formazione di queste stritture on corrispondenza della linea Z che provocano un restringimento del lume esofageo e costringe il pz a ripetute dilatazioni endoscopiche

www.slidetube.it

Diverticoli dell’esofago

• I diverticoli dell’esofago sono delle estroflessioni circoscritte della parete dell’organo paragonabili proprio a delle vere e proprie “tasche”extraesofagee.

www.slidetube.it

Patogenesi Possono essere acquisiti o congeniti In quelli acquisiti bisogna considerare tre aspetti: 1) debolezza circoscritta o secondaria della parete

esofagea(diverticoli cervicali come quello di Zenker)determinato da processi infiammatori estrinsechi dell’esofago

2)pressione abnorme endoesofagea,caratteristica tipica nelle alterazioni funzionali dell’esofago e dei suoi sfinteri(spasmo esofageo)

3)trazioni dall’esterno sulla parete esofagea da parte di processi patologici contigui,che evolvendo verso la sclerosi con retrazione tira sulla parete esofagea sollecitandola ad estroflettersi

www.slidetube.it

Sintomatologia Dipende dalle dimensioni Disfagia:può essere grave e costante Presenza di una tumefazione laterocervicale

sopraclaveare che aumenta durante il pasto Deglutizione rumorosa:per rumori di gorgoglio

determinati dal passaggio degli ingesti(solidi ,liquidi,gas) in una grossa sacca diverticolare

Alitosi:dovuta ai gas fetidi usciti dai processi putrefattivi che avvengono nel diverticolo

Broncopolmoniti ab ingestis ad evoluzione verso ascessi polmonari

www.slidetube.it

Diagnosi• Si esegue con l’esame

radiologico con mezzo di contrasto

• Esofagoscopia

• Manometria esofagea

www.slidetube.it

Terapia• Se i diverticoli sono piccoli e asintomatici

non richiedono alcuna terapia.

• Trattamento chirurgico:diverticolectomia chirurgica associata a miotomia extramucosa estesa a tutta l’area di alta pressione rilevata con la manometria

www.slidetube.it

Complicanze• Emorragie:mai gravi che si manifestano con

perdite occulte o rigurgiti ematici

• Flogosi:diverticoliti,mediastiniti,empiemi pleurici

• Perforazioni nel mediastino:gravi mediastinite

• Broncopolmoniti ab ingestis

• Trasformazione neoplastica:carcinomi in diverticoli

www.slidetube.it

Tumore dell’esofago• Il carcinoma dell’esofago è il più

frequente tumore maligno dell’esofago anche se negli ultimi anni si è ridotta notevolmente l’incidenza.Colpisce prevalentemente il sesso maschile e la popolazione orientale.

www.slidetube.it

Eziopatogenesi• Fattori di rischio primario sono considerati il

fumo di tabacco e l’alcolismo.Un incremento dell’incidenza si ha soprattutto nei soggetti che hanno avuto lesioni esofagee da caustici,radiazioni o stasi da lunga durata(acalasia cardiale non trattata).Inoltre anche nei pz affetti da “esofago di Barret” e da malattia da MRGE si ha una notevole incidenza della malattia

www.slidetube.it

Sintomatologia Disfagia :è il sintomo più frequente inizialmente solo per i

solidi Anoressia e calo ponderale Polmonite ab ingestis :nelle forme ostruttive complete Dolore retrosternale :per interessamento delle strutture

mediastiniche Raucedine:per compressione sul nervo laringeo ricorrente Emorragia:prevalentemente occulto ma anche massivo e

letale quando infiltra l’aorta Alterazioni paraneoplastiche:ipercalcemia ,sindrome di

Cushing

www.slidetube.it

Diagnosi Esami ematici:aspecifici ,anemia,alterazioni delle transaminasi e

fosfatasi alcalina(metastasi ossee),ipoalbuminemia Rx del torace:mette in evidenza la presenza di adenopatie

,allargamento del mediastino e metastasi ossee o polmonari Rx dell’esofago con mezzo di contrasto:permette di evidenziare

lesioni polipoidi,infiltranti o ulcerate Esofagoscopia:permette la visione diretta del lume dell’organo e la

possibilità di eseguire biopsie Ecoendoscopia:permette di essere più accurata dell’esofagoscopia

perche da una valutazione degli spessori e delle metastasi linfonodali

TAC:permette la stadiazione del tumore e le eventuali metastasi

www.slidetube.it

Terapia L’approccio terapeutico al cancro dell’esofago dipende

dallo stadio della malattia.Se inoperabile si eseguira’:

Terapia palliativa che puo’ essere:resezione chirurgica(per risolvere la disfagia),terapia radiante(per ridurre il dolore e la disfagia),terapia endoscopica con posizionamento di stent autoespansibili o attraverso laser terapia(per migliorare la disfagia)

Terapia curativa che si effettua con l’intervento chirurgico: esofagectomia transiatale con anastomosi dello stomaco all’esofago cervicale

www.slidetube.it

Note generali di assistenza al pz sottoposto a intervento chirurgico dell’esofago

Sorvegliare attentamente il /o i drenaggi Controllare le caratteristiche e la quantita’ del liquido drenato Praticare un’accurata igiene del cavo orale Prevenire le lesioni da decubito della narice determinate dal sondino a

permanenza Aspirare il sondino e osservare le caratteristiche del materiale aspirato Provvedere ad una corretta reidratazione e nutrizione per mezzo di

infusioni venose o di NPT Sospendere l’alimentazione orale per almeno 10-12 giorni dopo

l’intervento Riprendere con una dieta liquida Sorvegliare attentamente il pz durante la prima assunzione per os Continuare la rialimentazione in modo lento e graduale con poltacei

frazionati a pasti piccoli e frequenti

www.slidetube.it

PATOLOGIE DELLO STOMACO

www.slidetube.it

Gastriti Le gastriti sono processi infiammatori a carico della

mucosa dello stomaco.Possiamo distinguere le gastriti in tre categorie:

1)gastrite erosiva ed emorragica 2)gastrite non erosiva 3)gastrite specifica ad un disordine particolare Possono essere divise anche in: 1)gastriti acute:infettive,chimiche,esogene(sostanze

chimiche),endogene(gastriti uremiche) 2)gastriti croniche:da cronicizzazione di processi

acuti,autoimmunitarie

www.slidetube.it

SintomatologiaGastriti acute

Inappetenza Nausea Vomito Dolori epigastrici che

regrediscono con l’ingestione di cibo

Modesti sanguinamenti,fino all’ematemesi o alla melena(nelle forme erosiva emorraggica

Gastriti croniche• Stessa sintomatologia di

quelle acute ma piu’ resistenti al trattamento

• Inappetenza ai cibi carnei

• Anemia ipocromica(deficit alimentare)

• Anemia ipercromica(ridotta produzione del fattore intrinseco di Castle)

• Perdita di peso

www.slidetube.it

Diagnosi Anamnesi:storia di abusi alimentari o di uso sconsiderato di terapia

con FANS o cortisonici Esami ematici:non ci sono dati di laboratorio specifici(anemia?) Esame endoscopico:(ottimo anche per fare diagnosi differenziale

con situazioni più gravi come l’ulcera peptica e le varici esofagee) si può presentare come petecchie ed erosioni superficiali che variano di numero

Determinazione dell’attivita’ ureasica:tramite prelievo bioptico Ricerca immunologica:anticorpi IgG anti –Hpylori Breath test(test del respiro):indicano la presenza di infezione attiva e

rappresentano pertanto test di scelta per lo screening non invasivo dell’infezione da H pylori

www.slidetube.it

Terapia Controllo della dieta:riduzione dell’alcol Terapia farmacologica: H2-antagonisti(ranididina):ottimo beneficio al livello

delle patologie duodenali e delle gastriti da FANS Farmaci di barriera(sucralfato):per ridurre la secrezione

acida Inibitori di pompa protonica(omeprazolo):riducono le

possibilita’ di sanguinamento Terapia specifica contro H-pylori:antibiotici Trattamento acuto contro l’emorragia nelle forme

erosive-emorragiche

www.slidetube.it

Malattia ulcerosa• L’ulcera peptica è una lesione della

mucosa gastrica o duodenale che si verifica quando i fattori difensivi ,presenti al livello della mucosa,vengono sopraffatti da fattori aggressivi endoaddominali quali l’acido o la pepsina.Quindi è un processo di autodigestione.

www.slidetube.it

Etiopatogenesi Ci sono tre cause principali 1)infezione da H.Pylori 2)utilizzo cronico di FANS e condizioni nelle quali sussiste

una ipersecrezione acida(sindrome di Zollinger-Ellison) 3)iperparatiroidismo primitivo Fattori secondari: Assetto neuro-vegetativo costituzionale Disordini dietetici Tabagismo Reflussi biliari duodeno-gastrici Stress

www.slidetube.it

Sintomatologia Dolore epigastrico:dispepsia,rappresenta il sintomo per

eccellenza,è localizzato in sede epigastrica e non è in genere molto intenso.E’ un dolore sordo,sensazione di malessere,come vuoto da fame ed è caratterizzato da ritmicita’ e periodicita’(ritmicita significa che il dolore fluttua in intensita’ dal giorno alla notte,periodicità che il dolore si presenta della durata di parecchie settimane e poi scompare per mesi o anni)

Nausea

Anoressia

Modesti sanguinamenti

www.slidetube.it

Diagnosi Esami di laboratorio:sono normali nella malattia ulcerosa peptica

senza complicazioni.A volte è presente un’anemia per il sanguinamento cronico.Altre volte ci può essere un incremento dell’amilasi può indicare penetrazione dell’ulcera nel pancreas.Altrevolte leucocitosi può suggerire la possibilita’ di penetrazione o perforazione.La ricerca della Gastrina per escludere una sindrome di Zollinger-Ellison.

Endoscopia:è l’esame di scelta perche’ garantisce accuratezza diagnostica con la possibilita’ di eseguire biopsie e fare diagnosi di infezione di H.Pylori

Radiologia:l’esame dello stomaco a doppio contrasto utile per screening in pz dispeptici senza complicanze

Ricerca dell’H.Pylori:è importante per la patogenesi dell’ulcera e si effettua tramite prelievo endoscopico o tramite breathtest(poco importanti i falsi negativi)

www.slidetube.it

Terapia Alimentazione : equilibrata e bilanciata ad intervalli regolari Riduzione del tabagismo Terapia farmacologica:basata su tre categorie di farmaci: 1)Antiacidi e antisecretori:a)inibitori della pompa

protonica(mezz’ora prima dei pasti),inibiscono la secrezione acida)antagonisti dei recettori H2 anche questi inibiscono la secrezione acida ma soprattutto notturno

2)Farmaci protettori della mucosa:il sucralfato agisce formando una barriera protettiva contro acido bile e pepsina e stimola la produzione di muco e bicarbonato e favorisce la riparazione

3)Farmaci eradicanti l’H.Pylori:è basata sull’uso di ranididina,inibitori di pompa associati a due antibiotici per 7 giorni

Trattamento chirurgico:indicato solo in caso di complicanze con lo scopo di ridurre la secrezione acida(vagotomia)

www.slidetube.it

Tumori dello stomaco• L’adenocarcinoma dello stomaco

rappresenta il tipo di cancro più diffuso al mondo .Colpisce maggiormente il sesso maschile con incidenza massima dopo i 60 anni.Colpisce principalmente le popolazioni del Giappone ,Cile e Colombia.

www.slidetube.it

Eziologia• Helicobacter Pylori

• Gastrite cronica atrofica con metaplasia intestinale

• Anemia perniciosa

• Storia di resezione gastrica parziale(anche benigna)

www.slidetube.it

Sintomatologia• Asintomatico fino a quando non è abbastanza

avanzato

• Sintomi dispeptici associati a perdita di peso in pz con più di 40 anni

• Anemia sideropenica

• Dolore epigastrico

• Anoressia

• Senso di sazietà

• Ematemesi e melena (nelle formazioni ulcerate)

www.slidetube.it

Diagnosi Esame obiettivo:segno di Virkov(linfonodo sovraclaveare sn

ingrossato),un nodulo ombellicale,uno scalino rettale rigido(scalino di Blummer)

Esami di laboratorio:anemia sideropenica,alterazione degli enzimi epatici (in caso di metastasi)

Esame endoscopico:biopsia ,”brushing”, Esame radiologico:rx con contrasto di bario(non efficace nelle lesioni

piccole o superficiali) TC addominale e ecoendoscopia :delimita l’estenzione e le eventuali

metastasi Stadiazione:Sistema TNM(T1-T4=invadono sottomucosa-muscolare-

sierosa-strutture adiacenti/N0-N2=nessun linfonodo-linfonodi perigastrici-linfonodi a distanza maggiori di 3 cm)

www.slidetube.it

Terapia• Resezione chirurgica

curativa:gastrectomia subtotale distale con linfadenectomia regionale,gastrectomia totale

• Terapie palliative:gastrodigiunostomia per prevenire l’ostruzione

www.slidetube.it

Prognosi•La sopravvivenza complessiva a 5 anni del carcinoma gastrico è solo del 10-15%

www.slidetube.it

Posizionamento di un Sondino naso -gastrico

Introduzione di un tubo flessibile in materiale sintetico nello stomaco

attraverso il naso

www.slidetube.it

Indicazioni• Prelievo di contenuto gastrico a scopo

diagnostico

• In corso di occlusione intestinale meccanica per drenare all’esterno il materiale gastrico

• Per somministrare farmaci o nutrienti in particolare nei pz in coma

• Per eseguire la gastrolusi o in corso di emorragie del tratto gastro-intestinale

www.slidetube.it

Controindicazioni

•Pazienti con varici esofagee , esofagiti

www.slidetube.it

Materiale occorrente Sondino naso gastrico(di vario calibro=Fr,radiopachi) Sondino per enterale:più piccoli e morbidi provvisti di

un mandrino Busta di raccordo per la raccolta del materiale gastrico Lubrificante Telo pulito Bicchiere d’acqua Cerotto adesivo Siringa monouso Fonendoscopio Garze

www.slidetube.it

Tecnica d’introduzione Illustrare la tecnica al pz per avere la sua collaborazione Invitare il pz a rimuovere la dentiera Invitare il pz a sedersi,a soffiarsi il naso ad estendere il collo Porre un telino sul petto Verificare la pervieta’ delle narici Calcolare la lunghezza del sondino e raccordarlo alla busta Indossare i guanti e lubrificare il tubo Inserire il tubo nella narice fino al rino faringe Invitare il pz a piegare la testa in avanti e a deglutire(magari con un po’

d’acqua)mentre si spinge il sondino ruotandolo fino al punto di riferimento Se il pz non è cosciente inserire un dito in bocca per stimolare il riflesso della

deglutizione favorendo la progressione del sondino Fissare il sondino con un cerotto al naso del pz Accertarsi che il sondino sia nello stomaco:aspirazione del sondino,posizionare

l’estremita’ del sondino nell’acqua per vedere se si trova nell’albero respiratorio,auscultazione con fonendoscopio

www.slidetube.it

Nei giorni successivi

• Osservare una corretta igiene orale quotidiana

• Le S.E. devono essere lavate con acqua

• Pulire il sondino al livello della narice

• Controllare la presenza di decubiti locali

• Osservare una posizione semiortopnoica

www.slidetube.it

Rimozione del S.N.G

• Guanti monouso

• Garze

• Bacinella

• Siringa da 20 ml

• Bicchiere d’acqua

• Traversa

• Pinza

www.slidetube.it

Tecnica d’esecuzione Illustrare l a procedura Porre il pz in posizione seduta Staccare il cerotto dal naso e liberare il sondino

da altri sistemi di fissaggio Indossare i guanti e disporre la traversaAspirare il materiale gastrico Invitare il pz a mantenere il respiro e sfilare

rapidamente il sondino Provvedere all’igiene del naso e a curare eventuali

irritazioni

www.slidetube.it