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L’ENDOSCOPIA DOPO PLASTICA ANTIREFLUSSO: COS’È NORMALE,

COS’È PATOLOGICO,COSA PUÒ ESSERE TRATTATO

Guido Missale1, Dario Moneghini2, Luigi Minelli2, Gianpaolo Cengia2, Renzo Cestari11Chirurgia Generale, Università degli Studi di Brescia

2U.O. Chirurgia Endoscopica Digestiva, Spedali Civili di Brescia

Vengono esposte le indicazioni all’esecuzione dell’esame endoscopico dopo intervento chirurgico di fundoplicatio per malattia da reflusso gastroesofageo. Vengono riportati gli aspetti tecnici della procedura chirurgica e la prevenzione delle complicanze, in relazione alla corretta indicazione, alla scelta della tecnica ed alle sue modalità di esecuzione. La persistenza o la ricomparsa della sintomatologia preoperatoria, la presenza di disfagia persistente, la sorveglianza e l’eventuale trattamento delle lesioni metaplastiche rappresentano le indicazioni più frequenti all’esecuzione della procedura endoscopica postoperatoria.

In this paper the indications to upper endoscopy after antireflux surgery are discussed. Technical details of different surgical procedures are reported, with suggestions in order to prevent complications, as well as the rightness of indication, the choice and the way to perform the procedure. The most frequent indications to postoperative upper endoscopy are persistence or reappearance of preoperative symptoms, continuous dysphagia, surveillance and treatment of metaplastic lesions.

Parole chiave: endoscopia, fundoplicatio

Key words: endoscopy, antireflux surgery

INTRODUZIONELa malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una patologia frequente, cronica e recidivante, con manife-stazioni esofagee ed extraesofagee, presenti quotidia-namente nel 10% della popolazione e nel 40% in modo sporadico, con complicanze fino nel 20% dei pazienti. Tra queste l’esofago di Barrett (EB), con prevalenza di 22.6 casi/100.000 pazienti sintomatici e di 376 casi/100.000 soggetti, è una lesione precancerosa con rischio correla-to di insorgenza di adenocarcinoma dell’esofago da 30 a 125 volte superiore a quello della popolazione generale. I più recenti trattamenti antireflusso farmacologici e chi-rurgici sono molto efficaci nel controllo della sintomato-logia. La chirurgia antireflusso con la fundoplicatio, che si è diffusa in relazione anche alle possibilità offerte da un approccio miniinvasivo con tecnica laparoscopica, è una procedura che crea una barriera al reflusso del contenuto gastrico in esofago, per la prevenzione delle complicanze peptiche e neoplastiche della malattia (1); il trattamento farmacologico diminuisce invece la secrezione acida ga-strica e, secondo alcuni studi, può predisporre alla svi-luppo di lesioni neoplastiche, favorendo il reflusso di acidi biliari non coniugati (2). In ogni caso la chirurgia antireflus-so consente di superare gli inconvenienti e i costi di una terapia farmacologica condotta per lunghi periodi della vita, ma richiede l’esecuzione di procedure endoscopi-che per verificarne l’efficacia, la permanenza nel tempo dei risultati ed il controllo e l’eventuale trattamento del-le alterazioni metaplastiche e displastiche della mucosa esofagea correlate alla malattia.

CHIRURGIA ANTIREFLUSSOTecnica chirurgicaLa fundoplicatio laparoscopica è efficace nella prevenzio-ne dei reflussi patologici acidi e non acidi, ricostituendo la funzione dello sfintere esofageo inferiore (LES) attraverso alcuni meccanismi:

riduzione dell’ernia jatale

ricostituzione della porzione intra-addominale del LES

ricostituzione della funzione valvolare dell’eso-fago

compressione meccanica dell’esofago da par-te del diaframma

riduzione dei rilasciamenti transitori del LES e della loro completezza.

La fundoplicatio poi, in caso di redo-surgery, è gravata da elevato tasso di morbilità (30%), mortalità (1%) e conver-sione laparotomica (17%) (3,4) In relazione alla loro effi-cacia (effetto curativo nel 85%-93% dei casi), il numero

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I sintomi di nuova insorgenza correlati all’intervento sono rappresentati da disfagia, incapacità ad eruttare, meteori-smo addominale e flatulenza (grado B).

dei sintomi consentono di quantificare e definire gli effetti e i risultati della fundoplicatio, con una valutazione complessiva rappresentata dalla classificazione di Visick modificata (12).

INDICAZIONI AD ESECUZIONEDELL’ENDOSCOPIA DOPO FUNDOPLICATIOSono in relazione alle seguenti condizioni:

di procedure di fundoplicatio, con l’introduzione dal 1991 della tecnica laparoscopica, è aumentato negli Stati Uniti da 11.000 a 31.695 dal 1985 al 1999, ma con successi-va diminuzione del 30% dal 2003, soprattutto nei pazienti di 18-39 anni (38%) e nelle cliniche universitarie (36%)(5). Questo è da porre in relazione al fatto che la fundoplicatio non presenta risultati superiori alla terapia con inibitori della pompa protonica (PPI) nei pazienti con esofagite erosiva (6) e non vi è stata chiara dimostrazione dell’effetto preventivo per lo sviluppo di stenosi e nell’evoluzione da EB ad ade-nocarcinoma.

Prevenzione delle complicanzeSi verifica nelle seguenti condizioni:

corretta selezione dei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico, con sintomi correla-ti a reflussi patologici (pHimpedenzometria, Symptom Index)

scelta della tecnica chirurgica e modalità di esecuzione

formazione del chirurgo.

Le tecniche chirurgiche ricostituiscono la funzione dello sfintere esofageo inferiore, creano una valvola antireflus-so ed esercitano un effetto meccanico sul cardias, in ag-giunta alla ricostituzione del segmento intra-addominale di esofago, alla funzione della muscolatura liscia della fundoplicatio e all’abilità del chirurgo nel ripristinare una normale tensione/lunghezza della muscolatura dello sfin-tere esofageo inferiore, fattori che influenzano, in modo indipendente, il successo di ogni tecnica antireflusso. Gli aspetti più importanti che devono essere rispetta-ti nell’esecuzione di una tecnica chirurgica antireflusso sono rappresentati dalla dissezione completa del fondo gastrico per confezionare una fundoplicatio “floppy”, dalla costruzione di una cuffia corta e dalla sua stabilizzazione in corrispondenza del LES, così da prevenire l’insorgenza di disfagia e disordini funzionali gastrointestinali postope-ratori (7).Gli insuccessi della correzione del difetto anatomico del-la crus diaframmatica vengono confermati dal rilievo in-traoperatorio dell’alterazione dei pilastri diaframmatici e dall’analisi delle strutture legamentose, con evidenza di deplezione, frammentazione e distorsione dell’elastina nei legamenti freno-esofageo, gastro-epatico e gastro-frenico (8), e di alterazioni muscolari della crus diaframmatica (de-generazione vacuolare del sarcolemma) (9).A tale riguardo viene proposta l’applicazione di materiale protesico per la chiusura dello jato, con l’obiettivo di otte-nere una riduzione della tensione ed un rinforzo della sutura muscolare crurale. Dalla prima descrizione del 1993 (10) la discussione ha riguardato la forma, il materiale, le modalità di ancoraggio, l’applicazione selettiva o di routine della pro-tesi e le complicanze correlate alla procedura.In ogni caso le caratteristiche anatomiche, funzionali e pa-tologiche, che caratterizzano lo score AFP (Anatomia: ernia jatale A0-A3)(Funzione: tempo reflusso% F0-F3)(Patologia: esofagite P0-P3), rappresentano parametri che presentano effetto predittivo sulle recidive postoperatorie della malattia, con sensibilità 85.7%, specificità 83%, valore predittivo po-sitivo 26.1% e valore predittivo negativo 98.8% (11).

Qualità di vita dopo fundoplicatioConsidera la sintomatologia preoperatoria esofagea ed ex-traesofagea e la presenza di sintomi di nuova insorgenza, in aggiunta alle abitudini alimentari, all’esercizio fisico ed alla necessità di assunzione di farmaci.

Persistenza o ricomparsa di sintomiL’interpretazione clinica deve tenere in considerazione le se-guenti condizioni cliniche:a. Indicazioni ad intervento di fundoplicatioSono rappresentate da:

pazienti con esofagite erosiva con buona risposta clinica a PPI, ma intolleranti al farmaco (grado A)

persistenza di sintomi esofagei fastidiosi, in partico-lare il senso di reflusso, in corso di terapia con PPI

sintomi extraesofagei fastidiosi non responder a PPI, in cui sia stata dimostrata relazione con epi-sodi di reflusso (grado C)

sintomi esofagei con o senza esofagite erosiva con risposta clinica a PPI

pazienti con EB con lo scopo di prevenire l’evolu-zione neoplastica (grado D).

b. Relazione tra sintomi ed episodi di reflussoViene dimostrata con l’esecuzione di procedure diagnosti-che con le seguenti indicazioni (grado B):

L’intensità (0 - assente, 1 - rilevante, 2 - fastidiosa, 3 - severa, interferisce con qualità di vita)

La frequenza (0 - assente, 1 – occasionale <1/2 sett, 3 - quotidiana).

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esame istologico della mucosa esofagea in casi di sindrome esofagea con disfagia fastidiosa per escludere la presenza si esofagite eosinofila (> 5 biopsie).

endoscopia in caso di sindrome esofagea non responder a PPI x2 con biopsie nel sospetto di metaplasia, displasia e neoplasia.

manometria esofagea in caso di sindrome eso-fagea non responder a PPIx2 per esecuzione di pH-impedenzometria esofagea ed esclusione di patologie motorie.

pH-impedenzometria esofagea off PPI (7 giorni di sospensione) in caso di sindrome esofagea non responder a PPIx2, con endoscopia e ma-nometria esofagea normali (strumentazione wi-reless con maggiore sensibilità per registrazione condotta per 48 ore) (13).

persistenza o ricomparsa dei sintomi correla-ti a reflusso, che hanno indotto all’esecuzione dell’intervento

sintomi di nuova insorgenza correlati all’interven-to, in particolare la disfagia

sorveglianza e trattamento di alterazioni istopa-tologiche esofagee correlate alla malattia.

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Disfagia postoperatoriaIl meccanismo che regola il rilasciamento del LES è rappresentato dalla contrazione della muscolatura liscia longitudinale vago-mediata, con incremento del rapporto tra l’area della sezione trasversale del lume viscerale e lo spessore della muscolatura propria. Questo rappresenta in aggiunta all’inibizione della muscolatura diaframma-tica e all’eventuale rilasciamento del fondo gastrico, il principale meccanismo respon-sabile dei rilasciamenti transitori del LES nell’ambito della fisiopatologia della MRGE, in particolare in assenza di ernia jatale, con incremento della pressione esofagea, con “camera comune” rispetto alla pressione gastrica (16). Dopo fundoplicatio i rilascia-menti neurologicamente indotti dalla de-glutizione e quelli transitori risultano essere incompleti o addirittura assenti, in relazione alla riduzione della contrazione della mu-scolatura longitudinale ed alla dislocazione

assiale del LES che la tecnica induce, senza alcun effet-to meccanico e compressivo sulla struttura sfinteriale. Queste alterazioni fisiopatologiche, che giustificano di per sé l’insorgenza di disfagia postoperatoria, rappre-sentano un meccanismo utile al chirurgo per ridurre la sua incidenza, evitando una compressione meccanica dell’esofago con una fundoplicatio lassa, una fundo-plicatio incompleta 270° o applicando un dilatatore di grande calibro nel lume esofageo durante il suo confe-zionamento. La disfagia che si manifesta nelle fasi pre-coci dell’intervento è una condizione sintomatologica frequente, che può risolversi ed essere prevenuta con accorgimenti tecnici che impediscono l’eccessiva restri-zione del movimento assiale dello sfintere (17).Nei casi in cui prevalga l’effetto compressivo della val-va sul lume viscerale, il calibro del dilatatore (da 36 a 60 Fr), la lunghezza della fundoplicatio (da 4 a 1 cm), la rimozione del tessuto adiposo pericardiale con posizio-namento periesofageo della fundoplicatio ed una ade-guata chiusura dello jato esofageo con 5-6 punti a 1 cm di distanza, sono accorgimenti tecnici che controllano in modo efficace le manifestazioni cliniche della malattia e ne riducono al minimo gli effetti indesiderati (18). In caso di disfagia persistente, in cui sia documentata una riduzione di calibro del lume viscerale cardiale con esa-me radiologico, l’endoscopia postoperatoria e la mano-

c. Reperti endoscopici anatomofunzionaliL’interpretazione della sintomatologia postoperatoria deve tenere in considerazione i seguenti parametri che sono rappresentati da:

Figura 1: morfologia della plica mucosa gastroesofagea

Grado I

Grado III

Grado II

Grado IV

Tabella 1: caratteristiche della valvola

Caratteristiche valvolari Definizione Valutazione

Spessore della plica Larghezza della porzione più distale della valvola Sottile o larga

Lunghezza della valvola Distanza dall’apice del fondo alla plica Cm

Solco anteriore Evidenza impronta anteriore Assente, lieve, profonda

Solco posteriore Evidenza impronta posteriore Assente, lieve, profonda

Piccola curva ampia Ampiezza della zona al di sotto della valvola Ristretta o ampia

Adesione all’endoscopio Tensione della plica valvolare attorno all’endoscopio Lassa, media, serrata

Effetto della respirazione Adesione della valvola all’endoscopiodurante la respirazione Adesione in tutte le fasi

Sede intra-addominale Valvola distale all’impronta diaframmatica Sì/No

Corretta posizione della valvola Fundoplicatio 3 cm prossimale al cardias Sì/No

Caratteristiche peculiari Morfologia unica per ogni intervento Descrizione

morfologia della giunzione gastroesofagea (clas-sificazione di Hill della plica mucosa lungo la piccola curva, con endoscopio in retroversione):

- grado I - plica mucosa prominente;- grado II - plica mucosa presente, con periodi

di apertura e chiusura- grado III - plica mucosa non prominente;- grado IV - plica mucosa assente con lume

esofageo beante.Grado I e II sono considerati normali, grado III e IV patologici per malattia da reflusso gastroe-sofageo (sensibilità 91%, specificità 95%, valore predittivo negativo 87%), con scarsa correlazio-ne con la pressione dello sfintere esofageo infe-riore (Figura 1) (14).

morfologia della giunzione gastroesofagea dopo chirurgia antireflusso, con identificazione di 10 parametri, in relazione alla tipologia della tecni-ca utilizzata, con lo scopo di determinare se la valvola è stata confezionata correttamente e se è intatta (Tabella 1) (15).

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metria esofagea ad alta risoluzione sono procedure dia-gnostiche che consentono di identificare i pazienti che possono beneficiare di procedure di dilatazione pneu-matica cardiale. In questi casi deve essere documenta-ta la presenza di stenosi cardiale correlata alla disfagia, con esclusione di patologie motorie del rilasciamento del LES e con ostacolo alla progressione dell’endoscopio in cavità gastrica.I parametri radiologici, rappresentati dalla posizione della fundoplicatio rispetto allo jato diaframmatico, dal ristagno di liquido con livello idroaereo nel lume esofageo, dalle modalità di progressione del liquido in cavità gastrica, dall’ostacolo alla progressione di pasto baritato semi-solido, dalla ricomparsa di ernia jatale, dalla presenza di plica medio gastrica o di volvolo gastrico, rappresentano la conferma della presenza di un’ostruzione meccanica cardiale, con indicazione ad esecuzione di procedure di dilatazione (19).

Sorveglianza e trattamento di esofagodi Barrett dopo fundoplicatioL’incidenza di adenocarcinoma esofageo nei pazienti con EB (0.3-1.6% per anno) è 100 volte superiore a quella della popolazione generale (0.005%), con un rapporto con l’estensione della metaplasia (0.57% per long EB, 0.26% per short EB) e con il sesso (0.45% per il sesso femminile, 1% per quello maschile). In relazione alle pro-blematiche correlate alla diagnosi di displasia, conside-rata il marker più attendibile di progressione neoplastica (non evidenza, variabilità/non concordanza diagnostica), l’utilizzo di marcatori molecolari (p53, mRNA, aneuploi-dia e tertraploidia, 17p/19p LOH), eventualmente asso-ciati al processo infiammazione-metaplasia-neoplasia, fornisce informazioni rilevanti relative al rischio evolutivo nell’EB. Tra questi ultimi il fattore nucleare di trascrizione NF-kB, attivato nell’esofagite da reflusso, è coinvolto nel processo evolutivo carcinogenetico da metaplasia a di-splasia ad adenocarcinoma.In questo ambito la chirurgia antireflusso, che previene il contatto con reflussi acidi e biliari, rappresenta una procedura in grado di proteggere l’epitelio metaplastico dallo stress ossidativo ad essi conseguente. In ogni caso la sorveglianza dell’EB con applicazione del “protocollo bioptico di Seattle”, utilizzato con lo scopo di offrire la maggior probabilità di identificare la presenza di lesioni displastiche, prevede l’esecuzione di esame endosco-pico ed istologico per 2 anni, poi ogni 3 anni in assen-za di displasie; la ripetizione annuale della procedura in presenza di displasia di grado lieve, mentre in caso di displasia di grado severo confermata o di irregolarità della mucosa vi è indicazione ad applicare procedure chirurgiche di esofagectomia o di mucosectomia, con lo scopo di ridurre il rischio neoplastico. L’elettrocoagu-lazione multipolare, la fotocoagulazione laser, la criotera-pia, Argon Plasma Coagulation, la terapia fotodinamica e l’utilizzo di radiofrequenza sono procedure di ablazione che consentono l’eliminazione delle mucosa metaplasti-ca residua con complicanze trascurabili, da applicare eventualmente dopo mucosectomia. Le procedure di ablazione della mucosa, quando applicate all’EB non di-splastico o con displasia di grado lieve, sono strategie di trattamento che presentano costo-efficacia, in relazione alla riduzione del rischio neoplastico, anche se la docu-mentazione di markers di iperproliferazione nell’epitelio neosquamoso consiglia l’applicazione di protocolli di sorveglianza endoscopica anche dopo l’esecuzione di tali procedure (20).

CONCLUSIONIL’esecuzione di un esame endoscopico dopo fundoplicatio è una procedura che consente di verificarne l’efficacia e i risultati e deve essere applicata nel caso in cui il paziente presenti una sintomatologia persistente o recidiva, correlata alla malattia. Nel corso dell’indagine è possibile valutare l’in-tegrità endoluminale della fundoplicatio, l’efficacia della con-tinenza gastroesofagea e la presenza di recidiva erniaria, in aggiunta alle eventuali lesioni della mucosa correlate ad una ripresa della malattia.In pazienti affetti da EB dopo la fundoplicatio è indicata una continua sorveglianza, anche se il rischio di evoluzione pa-tologica della metaplasia (displasia, adenocarcinoma) può considerarsi ridotto in relazione alla abolizione dei reflussi patologici. In presenza di lesioni displastiche le procedure endoscopiche di mucosectomia ed ablazione con eradi-cazione della mucosa residua consentono un trattamento adeguato della condizione patologica, riducendo il rischio di evoluzione neoplastica.

Corrispondenza Renzo CestariU.O. Chirurgia Endoscopica DigestivaUniversità degli StudiA.O. Spedali CiviliP.le Spedali Civili, 1 – 25100 BresciaTel. + 39 030 3995539Fax + 39 030 398276e-mail: cestari@med.unibs.it

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TAKE HOME MESSAGE L’esame endoscopico dopo intervento chirurgi-co di fundoplicatio è indicato in caso di persi-stenza o ricomparsa della sintomatologia pre-operatoria e nella sorveglianza e trattamento di lesioni metaplastiche o displastiche.

L’esame endoscopico dopo intervento di fundo-plicatio definisce le caratteristiche della plica mu-cosa gastroesofagea e della valvola antireflusso, parametri che consentono di interpretare la sin-tomatologia postoperatoria.

La comparsa di disfagia o di sintomi di nuova insorgenza dopo fundoplicatio richiede l’esecu-zione di procedure diagnostiche radiologiche e funzionali (manometria, pH-impedenzometria) per identificare i pazienti nei quali è indicata l’e-secuzione di esame endoscopico ed eventuale dilatazione pneumatica cardiale.

I risultati dell’intervento chirurgico di fundoplica-tio sono in relazione alla tecnica utilizzata e alla sua modalità di esecuzione. La formazione del chirurgo influisce sulla ricostituzione delle nor-mali condizioni anatomo-funzionali della regione esofago-cardiale.

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