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L’acquisizione e la gestione

della strumentazioneendoscopica

Sergio Brunati

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diritti

doveri

7di un Servizio di Endoscopia Digestiva

Il libro bianco dell’endoscopistaF. Cosentino, G. Battaglia, E. Ricci

in Endoscopia Digestiva

&diritti

doveri

il libro bianco dell’endoscopista

PROGETTARE , REALIZZARE

ORGANIZZARE e

GESTIRE

un Servizio di Endoscopia Digestiva

Felice CosentinoGiorgio BattagliaEnrico Ricci

&diritti

doveri

G E S T I O N E 7G E S T I O N E

L’acquisizione e la gestione

della strumentazioneendoscopica.

Analisi delle procedureamministrative

di acquisizione, manutenzione,riparazione, fuori uso,

comodato d’uso e donazione

Sergio Brunati

© 2003 AREA QUALITÀ® S.r.l.Via Comelico, 3 - 20135 MILANOE-mail: [email protected]

Tutti i diritti riservati

Questo fascicolo è stato stampato dalla tipografia Vigrafica di Monza nel mese di settembre 2003

Impaginazione: Area Qaulità

AREA QUALITÀ

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in questo fascicolodi GESTIONE 7GESTIONE

Introduzione ...................................................................................................................................................... 5Inventario delle apparecchiature ................................................................................ 5Istallazione .......................................................................................................................................................... 8Collaudo di accettazione ........................................................................................................ 8Manutenzione preventiva ........................................................................................................ 8Manutenzione correttiva (“su guasto”) .......................................................... 8Manutenzione straordinaria .............................................................................................. 9Verifiche di sicurezza ...................................................................................................................... 9Controlli funzionali................................................................................................................................ 9Formazione e qualificazione del personale tecnico ................ 9Il codice civile .............................................................................................................................................. 10La legislazione ............................................................................................................................................ 11Le leggi inerenti ...................................................................................................................................... 11Disciplina regionale .......................................................................................................................... 12Disciplina aziendale ............................................................................................................................ 12Le procedure di acquisizione .......................................................................................... 12Acquisizione .................................................................................................................................................... 13Manutenzione .............................................................................................................................................. 17Riparazione ...................................................................................................................................................... 18Fuori uso .............................................................................................................................................................. 18Comodato d’uso ...................................................................................................................................... 18Donazione .......................................................................................................................................................... 19Codice di comportamento .................................................................................................. 19Commento ........................................................................................................................................................ 19

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INTRODUZIONEL’endoscopia digestiva è una disciplina stru-mentale; la sua attuazione cioè richiede l’utiliz-zo di uno strumentario apposito, lo strumenta-rio endoscopico. È ovvio che la attività e lafunzionalità di un Servizio di endoscopia è su-bordinata alla disponibilità di una adeguatastrumentazione e alla sua efficienza. D’altraparte gli imperativi gestionali individuati dallaDL 502/517 rendono necessaria la valutazionenon solo della validità dello strumento ma an-che la valutazione economica della formula diacquisto e di manutenzione. Questo perché lavariazione della contabilità dell’Azienda Ospe-daliera da contabilità finanziaria (con stanzia-mento di bilancio all’atto della acquisizione) acontabilità economico - patrimoniale (con co-sto dell’apparecchiatura ammortizzato in piùbilanci annui) rende legittime e spesso vantag-giose forme di gestione dell’apparecchiatura di-verse dal semplice acquisto e riparazione almomento del bisogno.Per valutare compiutamente le varie possibilitàdi acquisizione e di manutenzione dello stru-mentario previste o permesse dalla nostra legi-slatura, è necessario innanzi tutto vedere neldettaglio che cosa occorre effettuare o pro-grammare per la nostra strumentazione:

INVENTARIO DELLE APPARECCHIATURE

La corretta e certa individuazione del parcoapparecchiature è un elemento fondamentaleper permettere una rapida ricognizione e unacorretta gestione delle stesse. Non sempre leAziende Sanitarie/Ospedaliere dispongono dielementi certi di identificazione del parco ap-parecchiature, del loro stato di ammortamentoe del loro stato manutentivo, il che si traduce inuna scarsa capacità dell’Azienda Ospedaliera diconoscere lo stato del parco macchine e diprovvedere in modo razionale alla loro sosti-tuzione.È nostro interesse invece avere un inventarioaggiornato, in modo da supplire alle carenzeaziendali e far valere sulla base di una docu-mentazione efficace le nostre priorità.È utile pertanto predisporre per ciascuna ap-parecchiatura di una nostra scheda con tutti idati utili, del tipo proposto in Tabella 1.

Sergio BrunatiDirettore U.O. Medicina Generale, A.O. “Ospedale Civile di Legnano”Stabilimento Ospedaliero Costantino Cantù - Abbiategrasso (Milano)

L’acquisizione e la gestione della strumentazione endoscopica

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TAB. 1: MODELLO DI SCHEDA - APPARECCHIATURA (Pag. 1)

TIPO APPARECCHIATURA Tipo di apparecchiatura preso in esame

STATO IN USO, Fuori uso, in riparazione, in manutenzione, ecc

TIPO DI ACQUISIZIONE Acquisto, Service, Donazione, Comodato d’uso ecc

MODELLO Modello e sigla dell’apparecchiatura

COSTRUTTORE Ditta costruttrice).Telefoni ditta e rappresentante, fax, E-mail ecc

FORNITORE Ditta importatrice (ove estero) o Rappresentanza RegionaleTelefoni ditta e rappresentante, fax, E-mail ecc

CODICE Codice identificativo dello strumento.Se anche codice a barre applicarlo in questo spazio

NUMERO INVENTARIO N° inventario della Azienda Ospedaliera identificativo dello strumento. Se anche codice a barre applicarlo in questo spazio

DATA CONSEGNA - INSTALLAZIONE Data di consegna Data istallazione

DATA COLLAUDO Data del collaudo

REFERENTE DELL’APPARECCHIATURA E’ opportuno che ogni apparecchiatura sia controllata periodicamente (giornalmente /settimanalmente/ mensilmente secondo gli apparecchi)

RESPONSABILE INTERNO CONTROLLO attraverso una apposita check list. Deve essere individuato un responsabile dei controlli e il Responsabile dell’endoscopia o un suo incaricato deve accertarsi periodicamente della effettuazione e dei risultati dei controlli

PERIODICITA’ CONTROLLI INTERNI Viene definita la periodicità del controllo

RESPONSABILE INTERNO La persona ( medico o IP) che segue l’intero iter della GESTIONE RIPARAZIONE eventuale riparazione dello strumento

ASSISTENZA TECNICA La ditta a cui è demandata l’assistenza tecnica

MANUTENZIONE ESTERNA La ditta esterna o il servizio ospedaliero che effettua .PREVENTIVA la manutenzione preventiva

Data dell’ultimo controlloData del prossimo controllo preventivato

MANUTENZIONE ESTERNA La ditta esterna o il servizio ospedaliero che si occupa CALIBRAZIONE - TARATURA della calibrazione e/o taratura dello strumento

Data dell’ultima taraturaData del prossimo controllo preventivato

UBICAZIONE APPARECCHIO Dove è conservata l’apparecchiatura

UBICAZIONE MANUALE ISTRUZIONE Dove è conservato il manuale istruzione originale che deve essere in italiano per legge

UBICAZIONE ISTRUZIONE OPERATIVA Dove è ubicata l’IO sull’uso dello strumento

UBICAZIONE REGISTRO Dove è conservato il registro manutenzioneMANUTENZIONI E RIPARAZIONI

OSSERVAZIONI

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TAB. 2: MODELLO DI SCHEDA - APPARECCHIATURA (Pag. 2)

TIPO GUASTO GG. FERMO DATA DATA CONSEGNA DATA DATAMACCHINA ROTTURA RIPARATORE SOLLECITAZIONE RICONSEGNA

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ISTALLAZIONEL’istallazione di una apparecchiatura deve esse-re sempre fatta da personale della ditta fornitri-ce o dai servizi tecnici secondo le istruzioni del-la casa costruttrice. Una scorretta istallazionepuò far decadere la garanzia. Accertarsi alla finedell’istallazione che l’apparecchiatura sia fun-zionante. Se possibile redigere un breve verbalecon le eventuali difficoltà incontrate e le proce-dure eseguite. Può essere utile per il futuro.

COLLAUDO DI ACCETTAZIONE

Il collaudo è il punto di trapasso della pro-prietà dello strumento. E’ pertanto importanteche sia effettuato in nostra presenza dai rap-presentanti del Servizio di Ingegneria clinica odell’Ufficio Tecnico. Il collaudo, che deve pre-vedere la verifica dell’apparecchiatura secondola Guida CEI 3783R(ex 1276G)-par 6. Deve evi-denziare il corretto funzionamento dello stru-mento e ricercare eventuali motivi di nonconformità ( ad esempio correnti di dispersionein alta frequenza più elevate, rispetto ai limiti dinorma, in un elettrobisturi) per cui può essererichiesto alla ditta fornitrice un adeguamentoalla normativa vigente.Il collaudo può avere esito negativo ed in talecaso può essere bloccato il pagamento. L’esito della verifica deve essere registrato suapposita scheda che dovrà contenere, in casodi esito negativo, l’elenco dei motivi di non ac-cettazione.In tale scheda dovranno essere ri-portati inoltre i valori di prima misura dei pa-rametri da tenere sotto controllo nel tempo(Guida CEI 1276G – par5.5.1)Importante quindi avere copia del collaudostesso con tutti i controlli effettuati dall’incari-cato dell’ospedale, compresi quelli eventual-mente da voi richiesti.

MANUTENZIONE PREVENTIVA

Per Manutenzione Preventiva si intende la pe-riodica esecuzione di tutte quelle operazioni dicontrollo e messa a punto tendenti ad assicura-re il normale e perfetto funzionamento delle ap-parecchiature tramite la prevenzione dei guasti.La manutenzione preventiva delle apparec-chiature è uno degli elementi fondamentali diqualsiasi servizio gestionale delle tecnologiebiomediche.La manutenzione preventiva consente infatti diconservare nel tempo le apparecchiature, ridu-cendo, tramite gli interventi programmati, le

possibili disfunzioni derivanti dall’uso quotidia-no. La manutenzione preventiva avrà quindi loscopo di limitare l’insorgenza dei guasti, quandoquesti sono in qualche modo ricollegabili all’u-sura di parti costituenti l’apparecchiatura.È necessario che sia predisposto dagli ufficicompetenti dell’Azienda sanitaria un piano dimanutenzione preventiva consistente nellaprogrammazione di manutenzioni periodiche,con frequenza adeguata alle caratteristiche co-struttive e di funzionamento delle apparec-chiature ed al loro specifico uso. La cadenzadelle manutenzioni programmate dovrà esserein accordo con quanto prescritto dal costrut-tore e riportato nel manuale di servizio dell’ap-parecchiatura. La manutenzione dovrà preve-dere anche la sostituzione delle componenti dilimitata affidabilità, secondo una frequenzache sarà adeguata alla necessità di buon fun-zionamento delle apparecchiature in condizio-ni di sicurezzaAccade invece assai spesso che le attività affe-renti la manutenzione preventiva vengano ge-stite soggettivamente, sia nei contenuti che nel-le modalità operative di esecuzione, a secondadel servizio interno o della ditta esterna inte-ressata e che spesso cambino con il cambiaredel responsabile delle stesse senza un capitola-to o un protocollo di manutenzione (pianodelle manutenzioni, cadenze previste, procedu-re di manutenzione) diffuso e conosciuto dachi usufruire delle apparecchiature stesse.

MANUTENZIONE CORRETTIVA (“SU GUASTO”)

Per Manutenzione Correttiva si intendono tut-te quelle procedure atte:● ad accertare la presenza di un guasto o di un

malfunzionamento di una apparecchiaturabiomedica,

● individuarne la causa, ● adottare tutte le misure per garantire il ripri-

stino delle normali condizioni di funziona-mento, con controllo e verifica finale dellafunzionalità.

La manutenzione correttiva costituisce senzadubbio l’elemento centrale di un Servizio di In-gegneria clinica, esprimendo la capacità di risol-vere le problematiche tecniche connesse con il“fermo” dell’apparecchiatura, ed incidendo, altempo stesso, sulla possibilità dell’azienda sani-taria di disporre del proprio parco tecnologicoad un costante livello di accettabile efficienza. Utile, per ridurre i tempi, che si forniscano conla richiesta di assistenza, le principali notizie.Utilizzando ad esempio una scheda comequella a lato riportata:

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MANUTENZIONESTRAORDINARIA

Nella gestione corrente della manutenzione diapparecchiature elettromedicali è frequente larichiesta di interventi di manutenzione straor-dinaria, che possono identificarsi con attivitànon propriamente riconducibili alla gestioneordinaria delle stesse, ma connesse essenzial-mente a ristrutturazioni, aggiornamenti tecno-logici, adeguamenti normativi, trasferimentistrutturali, ecc…

VERIFICHE DI SICUREZZALe operazioni di verifica periodica delle condi-zioni di sicurezza elettrica delle apparecchiatu-re elettromedicali, comprendenti esami a vista,misure strumentali e le prove previste dallaGuida CEI 3783R (ex 1276G) con riferimenti airequisiti delle norme CEI 62-5, fascicolo 1445del gennaio 1991 e successive modifiche, costi-tuiscono un’attività ormai consolidata sia dalpunto di vista operativo che da quello orga-nizzativo, pur residuando nel mercato inter-pretazioni difformi in merito alla frequenza diripetizione dei controlli e delle misure. In par-ticolare si ricorda che per tutte le apparecchia-ture site in locali per la chirurgia e assimilati(Norma Cei 64-4)la periodicità delle verifichedovrà essere non superiore ad 1 anno. Anchein questo caso è buona norma che le verifiche

siano condotto secondo una procedura scrittae conosciuta dall’utenza.

CONTROLLI FUNZIONALISempre più frequente è la richiesta di eseguirecontrolli della qualità delle prestazioni erogateda alcune classi di apparecchiature di partico-lare interesse diagnostico e terapeutico (es:Ecoendoscopi, Laser). La problematica princi-pale è costituita dal fatto che non esistendo,salvo che per i controlli di qualità sugli appa-recchi funzionanti con emissione di radiazioniionizzanti, delle specifiche norme di riferimen-to, risulta difficile definire il contenuto e i para-metri di questi controlli ed inquadrare gli stessiin modo distinto dalle attività di manutenzionepreventiva e verifica della sicurezza.

FORMAZIONE E QUALIFICAZIONE DEL PERSONALE TECNICO

Il personale utilizzato nelle attività di gestionedovrà possedere alcuni requisiti di base (si ve-dano la Direttiva 93/42/CEE e il D.Lgs. 46/97 esucc. mod.):● conoscenza tecnica del dispositivo, delle

operazioni di manutenzione periodica; ● conoscenza e possesso di protocolli e/o

delle check list per l’effettuazione di tali operazioni;

RICHIESTA DI ASSISTENZA DITTA_________________________________________

Data e Ora

Ospedale

Sede

Unità Operativa

Servizio o reparto

N° Telefono

Referente

N° Inventario

Tipo apparecchio

Altri riferimenti

Descrizione guasto

● possesso di specifiche qualifiche, e di addestra-mento e formazione, nonché costante aggior-namento da parte del fabbricante, o di altrosoggetto, sui dispositivi, (ad esempio CorsiRegionali, Universitari e post universitari, entidi formazione, procedure interne aziendali diformazione e aggiornamento ecc).

Valutata la pluralità degli atti previsti nella ge-stione strumentale, diventa esiziale conoscerein dettaglio le procedure amministrative allabase delle varie possibilità di acquisizione dellostrumentario e le leggi della Comunità Europea,del nostro stato e delle regioni alle quali le pro-cedure stesse si riferiscono.Effettuiamo quindi un excursus di queste leggi :

IL CODICE CIVILECODICE CIVILE: VENDITA

147O: La vendita è il contratto che ha per og-getto il trasferimento della proprietà di una co-sa o il trasferimento di altro diritto verso il cor-rispettivo di un prezzo.1376: ... la proprietà o il diritto si trasmettono esi acquisiscono per effetto del consenso delleparti legittimamente manifestato.

CODICE CIVILE: LOCAZIONE1571: la locazione è il contratto col quale unaparte si obbliga a far godere all’altra una cosamobile o immobile per un dato tempo, versoun determinato corrispettivo.

CODICE CIVILE: AFFITTO1615: quando la locazione ha per oggetto ilgodimento di una cosa produttiva (che per suanatura è destinata a produrre altre cose: campocoltivato, bestiame, macchinari e edifici checompongono una azienda), mobile o immobi-le, l’affittuario deve curarne la gestione inconformità della destinazione economica dellacosa e dell’interesse della produzione a luispettano i frutti e le altre utilità della cosa.

CODICE CIVILE: MANUTENZIONE1004: MANUTENZIONE ORDINARIA (nel-l’usufrutto) interventi finalizzati a conservare inbuono stato i beni, mantenendoli nel breve pe-riodo idonei all’uso cui essi sono adibiti, conesclusione di ogni modifica sia alla destinazio-ne d’uso che al loro stato.

CODICE CIVILE: RIPARAZIONE1005: RIPARAZIONI STRAORDINARIE (nel-l’usufrutto) sono quelle che non potevano es-sere previste in quanto, generalmente, non di-

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scendono quale effetto medio dell’uso o dellosfruttamento della cosa, consistono esse nellasostituzione ovvero nella restaurazione di par-ti vitali della cosa il cui costo risulti eccessivorispetto al reddito normale, prodotto dallaconsistenza della cosa medesima.Riparazioni ordinarie sono per contro quelleprive delle suddette note peculiari.

CODICE CIVILE : RECLAMO

2888: ( nel rifiuto di cancellazione ) rimedioprocessuale volto a contestare la legittimitàformale e/o sostanziale di un atto.

CODICE CIVILE: COMODATO

1803:il comodato è il contratto col quale unaparte consegna all’altra una cosa mobile o im-mobile, affinchè se ne serva per un tempo oper un uso determinato, con l’obbligo di resti-tuire la stessa cosa ricevuta .Il comodato è essenzialmente gratuito.

1804: il comodatario è tenuto a custodire e aconservare la cosa con la diligenza di un buonpadre di famiglia. Egli non può servirsene cheper l’uso determinato dal contratto o dalla na-tura della cosa.Non può concedere a un terzo il godimentodella cosa suddetta senza il consenso del co-modante.Se il comodatario non adempie gli obblighisuddetti, il comodante può chiedere l’imme-diata restituzione della cosa, oltre al risarci-mento del danno.

1808: il comodatario non ha diritto (salvopatto contrario) al rimborso delle spese soste-nute per servirsi della cosa. Egli però ha dirittodi essere rimborsato delle spese straordinariesostenute per la conservazione della cosa, sequeste erano necessarie e urgenti.

CODICE CIVILE: DONAZIONE

769: la donazione è il contratto col quale , perspirito di liberalità, una parte arricchisce l’altra.disponendo a favore di questa di un suo dirit-to o assumendo verso la stessa un’obbligazio-ne.(liberalità : è l’elemento caratterizzante tuttele donazioni, consistente nell’arricchimento diuna parte con contestuale impoverimento del-l’altra parte).

770: è donazione anche la liberalità fatta perriconoscenza o in considerazione dei meriti deldonatario o per speciale rimunerazione.Non costituisce donazione la liberalità che sisuole fare in occasione di servizi resi o co-munque in conformità agli usi.

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CODICE CIVILE : AMMORTAMENTO2425: processo economico contabile medianteil quale si ripartisce il costo di acquisizione deibeni (macchinari, costi di impianto ect.) in piùesercizi attraverso quote costanti ed identificala quota del valore del bene che è andata per-duta a causa del deperimento, dell’usura o delsuperamento tecnologico.

CODICE CIVILE : CONTO ECONOMICODocumento che evidenzia la composizionequalitativa e quantitativa dei costi e dei ricavirelativi ad un determinato periodo.

LA LEGISLAZIONEDECRETO LEGISLATIVO 502/517ART.4, COMMA 8Le aziende Ospedaliere, inclusi i Policlinici Uni-versitari, devono chiudere il proprio bilancio inpareggio. L’eventuale avanzo di amministrazio-ne è utilizzato per gli investimenti in conto ca-pitale, per oneri di parte corrente e per even-tuali forme di incentivazione al personale, dadefinirsi in sede di contrattazione. Il verificarsidi ingiustificati disavanzi di gestione o la perdi-ta delle caratteristiche strutturali e di attivitàprescritte....comportano rispettivamente il co-missariamento da parte della regione e la revo-ca della autonomia aziendale.

ART. 4, COMMA 9Gli Ospedali che non siano costituiti in aziendaospedaliera conservano la natura di presidi del-l’USL ... è attribuita autonomia economico fi-nanziaria con contabilità separata all’interno delbilancio dell’USL, con l’introduzione delle di-sposizioni previste per le Aziende Ospedaliere.

ART. 5, COMMA 4Entro 90 giorni ... le regioni provvedono ademanare norme per la gestione economico -finanziaria e patrimoniale delle USL e delleAziende Ospedaliere, informate ai principi dicui al Codice Civile ... e prevedendo:...b)l’adozione del bilancio pluriennale di previsio-

ne nonché del bilancio preventivo economicoannuale relativo all’esercizio successivo.

c) la destinazione dell’eventuale avanzo e lemodalità di copertura degli eventuali disavan-zi di esercizio.

d) la tenuta di una contabilità analitica per Cen-tri di Costo, che consenta analisi comparativedei costi, dei rendimenti e dei risultati.

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LE LEGGI INERENTI

ACQUISTO DI BENI E SERVIZI

LEGGE 27 dicembre 2002 n. 289 (Legge finanziaria 2003)G.U. n 305 del 31.12.2002 suppl. ord. n 240

All’articolo 24 comma 1 della legge è stabilito che: “Per ragioni ditrasparenza e concorrenza, le amministrazioni aggiudicatrici, … perl’aggiudicazione, rispettivamente, delle pubbliche forniture e degliappalti pubblici di servizi …, espletano procedure aperte o ristrette,con le modalità previste dalla normativa nazionale di recepimentodella normativa comunitaria, anche quando il valore del contratto èsuperiore a 50.000 Euro…”

All’articolo 24 comma 2b della legge è stabilito che sono esclusedall’obbligo suddetto: “le pubbliche amministrazioni, nell’ipotesi incui facciano ricorso alle convenzioni quadro definite dalla ConsipS.p.A. (Vedi pag.20), ai sensi degli artt. 26 della legge 23.12.1999, n488, 59 della legge 23.12.2000, n 388, e 32 della legge 28.12.2001, n448, ovvero facciano ricorso al mercato elettronico della pubblicaamministrazione di cui all’art. 11 del regolamento di cui al decretodel Presidente della Repubblica 4 aprile 2002, n 101.” (vuole direpartecipi a gare telematiche)

All’articolo 24 comma 4 della legge è stabilito che: “I contrattistipulati in violazione del comma 1 o dell’obbligo di utilizzare leconvenzioni quadro definite dalla CONSIP S.p.A. sono nulli. Ildipendente che ha sottoscritto il contratto risponde, a titolopersonale, delle obbligazioni eventualmente derivanti dai predetticontratti….”

All’articolo 24 comma 5 della legge è stabilito che: “Anche nelleipotesi in cui la vigente normativa consente la trattativa privata, lepubbliche amministrazioni possono farvi ricorso solo in casieccezionali e motivati, previo esperimento di una documentataindagine di mercato, dandone comunicazione alla sezione regionaledella Corte dei conti.”

FORNITURE > 50.000 €

DECRETO LEGISLATIVO 358/92Testo unico delle disposizioni inmateria di appalti pubblici di forniture,in attuazione delle direttive 77/62/CEE,80/767/CEE e 88/295/CEE.Gazzetta Ufficiale 188 11/8/92 - n 104.Modificato e integrato dal DecretoLegislativo 20/10/1998, n 405 inattuazione delle direttive 93/36/CEE e97/52/CE.

muove la concorrenza, persegue obiettivi diconvenienza (vantaggio economico), nel rispettodei fondamentali principi di trasparenza e paritàdi condizioni.

La procedura acquisitiva consente l’acquisto diun bene o l’aggiudicazione di un servizio se-condo due modalità:- al prezzo più basso- mediante l’offerta complessivamente più

vantaggiosa

Questi criteri sono validi per tutte le procedure,così come sono molto simili i criteri di valuta-zione e di aggiudicazione riportati nelle diverseleggi sopra riportate; cambiano invece i preli-minari, cioè la forma di informazione al merca-to, nelle modalità aperte, ristrette o negoziate.

PROCEDURA APERTAAsta pubblica o pubblico incantoGara tra diversi concorrenti di cui il miglior of-ferente rimane aggiudicatario.L’Azienda sanitaria informa delle proprie esi-genze acquisitive il mercato, nei modi e tempiprescritti dalla normativa (pubblicizzazione)Ogni soggetto interessato può, direttamente esenza specifico invito, presentare un’offerta (sipuò escludere solo chi non ha i requisiti mini-mi di ammissione che l’amministrazione legitti-mamente può pretendere: sono generalmenterequisiti tecnici, produttivi, economici).È la procedura più in uso in quanto permettedi esplorare in modo aperto il mercato e diavere offerte da tutti i soggetti interessati pre-senti sul mercato.Può effettuarsi mediante offerte segrete da con-frontarsi con il prezzo massimo o minimo delleschede d’ufficio o con offerte segrete da con-frontarsi con il prezzo base indicato nell’avvisodi asta.Oggi è normata da specifici articoli delle leggisopra riportate: es DECRETO LEGISLATIVO 358/92 e DECRETO LEGISLATIVO 157/95, cheidentificano regole, commissione giudicatrice,adempimenti procedurali ecc.

PROCEDURA RISTRETTA

L’Azienda sanitaria informa delle proprie esi-genze acquisitive il mercato, nei modi e tempiprescritti dalla normativa (pubblicizzazione).Ogni soggetto interessato può richiedere, se inpossesso dei requisiti richiesti, l’ammissione al-la gara di appalto. L’Azienda sanitaria procede alla valutazionedelle richieste di ammissione, potendo esclude-re solo sulla base di un giudizio motivato, in-viando agli ammessi la documentazione di in-vito.

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DISCIPLINA REGIONALE(LOMBARDIA)

L.R. 11 07 1997, n 31Norme per il riordino del servizio sanitario re-gionale e sua integrazione con le attività deiservizi sociali.

(art. 14 Il sistema informativo e contabile. L’at-tività contrattuale delle aziende sanitarie).

L.R. 19 05 1997, n 14 Disciplina dell’attività contrattuale della regio-ne, degli enti e delle aziende da essa dipenden-ti, compresi gli enti operanti nel settore dellasicurezza sociale e le aziende operanti nel set-tore dell’assistenza sanitaria.

L.R. 12 08 1999, n 15 e la L.R. 2 02 2001, n 3 Modifiche e integrazioni dell’art.3 della L.R. 14/97.

DISCIPLINA AZIENDALECome definita dai regolamenti acquisitiviadottati da ciascuna azienda per importi sottola soglia di 50.000 euro.

LE PROCEDURE DI ACQUISIZIONE

CRITERI DI ASSEGNAZIONE (validi per qualsiasi procedura)Il legislatore, con la normativa che emana, pro-

SERVIZI 50.000 €

DECRETO LEGISLATIVO 157/95Attuazione delle direttive 92/50/CEE inmateria di appalti pubblici di servizi.Gazzetta Ufficiale 104 6/5/95.Modificato e integrato dal DecretoLegislativo 25 02 2000, n 65 in attuazionedelle direttive 97/52/CE e 98/4/CE.

FORNITURE E SERVIZI < 50.000 €

DPR 573/94Regolamento recante norme per lasemplificazione dei procedimenti diaggiudicazione di valore inferiore allasoglia di rilievo comunitario.

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Licitazione privataPuò effettuarsi1. per mezzo di offerte segrete da confrontarsi.2. per mezzo di offerte segrete da confrontarsi

con apposita media . In tale caso l’ente appal-tante stabilisce preventivamente ed indica inuna scheda segreta, chiusa in busta sigillata, ilimiti di minimo e massimo ribasso che leofferte non devono oltrepassare. Effettuata unamedia delle offerte rimaste in gara, l’aggiudica-zione viene fatta al concorrente che ha presen-tato l’offerta che più si avvicina a tale media.

3. per mezzo di offerte segrete da confrontarsicon media finale (l’aggiudicazione viene fattaal concorrente che ha presentato l’offerta piùvicina alla media tra media delle offerte e limi-te di massimo ribasso).

4. per mezzo di offerte segrete da mediare traquelle che presentano i maggiori ribassi.

5. mediante offerta di prezzi unitari , aggiudican-do al miglior offerente.

Appalto concorsoPartecipano soltanto i soggetti invitati. Agli stessiè richiesta non la sola offerta, ma anche il pro-getto di fornitura/servizio, proposto in base allarichiesta formulata dalla amministrazione stessa. Nel progetto/offerta, sono indicati i contenuti

tecnici, prestazionali, le condizioni e i prezzi aiquali i concorrenti sono disposti a realizzare ilprogetto ed eseguire l’appalto.L’amministrazione individua per la valutazionedelle offerte apposita e qualificata commissionetecnica. Per le modalità procedurali generalivalgono le indicazioni già riferite per le prece-denti procedure.Viene utilizzata quanto l’Ente Pubblico chiedenon solo la fornitura o il servizio ma anche lostudio e la presentazione delle modalità pro-gettuali e organizzative, dei mezzi di produzio-ne e l’eventuale gestione industriale di quantorichiesto.

PROCEDURA NEGOZIATA

Trattativa privataL’amministrazione aggiudicatrice consulta leimprese di propria scelta e negozia con una opiù di esse i termini del contratto.La trattativa privata per gli appalti di servizi chesoggiacciono alla normativa europea può esse-re utilizzata solo nei casi specificati dall’art 9 deldecreto legislativo 358/92 e dall’art 7 del decre-to legislativo 157/95 (autorizzazione, informa-zione preventiva alla Corte dei Conti con moti-vazione).

ACQUISIZIONE

È la modalità principale e più frequente.Può essere utilizzata sia per forniture, sia per servizi, siaper forniture comprensive di servizi.Più precisamente sono “contratti a titolo oneroso aven-ti per oggetto l’acquisto, la locazione finanziaria, la lo-cazione, l’acquisto per riscatto con o senza opzioni d’ac-quisto” (358).Possono essere effettuate avvalendosi sia della Procedu-ra aperta, sia della Procedura ristretta, sia della Proce-dura negoziata. Basate su di un bando di gara. Per im-porti superiori ai 50.000 euro (con ammontare comples-sivo calcolato anche su base pluriennale) devono essereapplicate le direttive CE in tema di acquisizioni.Questa cifra è facilmente raggiungibile, specie se il pe-riodo interessato è pluriennale o se se la fornitura ri-guarda non solo i materiale ma anche servizi annessi (manutenzione, sostituzione, personale di supporto ecc.) La legislazione di riferimento è diversa per forniture eservizi (vedi sopra).La specifica normativa identifica il tipo di gara di ap-palto effettuabile, i criteri di esclusione delle imprese,i criteri di valutazione della capacità finanziaria e tec-

nica dei concorrenti, i criteri di aggiudicazione delleforniture.Il bando di gara deve essere pubblicato sulla GazzettaUfficiale delle Comunità Europee, sulla Gazzetta Uffi-ciale della Repubblica Italiana e, per estratto, su almenodue quotidiani a carattere nazionale e sul quotidianoavente particolare diffusione nella regione dove la garasarà svolta, sul foglio annunci legali della provincia eall’albo dell’Ente.Per forniture inferiori ai 50.000 euro è possibile il ricor-so a procedure normativamente definite da leggi e de-creti statali, regionali e aziendali; in casi specificamentedefiniti anche mediante forme non concorsuali.

Esistono modelli di bando di gara a cui le amministra-zioni devono adeguarsi, conformemente alla specificanormativa (D.Lvo. 358/92 e D.Lvo. 157/95).I criteri di aggiudicazione sono definiti in appositi arti-coli previsti dai medesimi D.Lvi

In questo capitolo possono essere considerati sia la LO-CAZIONE che il SERVICE che la PERMUTA

Acquisto

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GESTIONE

Locazione e noleggio

ACQUISIZIONE

Normalmente viene utilizzato per apparecchiature di uncerto valore (ad esempio endoscopi), spesso abbinato a as-sistenza tecnica e manutenzione, con previsione di riscattofinale in alternativa alla riformulazione del contratto.Per essere economicamente vantaggioso per le societàconcorrenti e conveniente per l’Ente committente, è pro-posto con contratti pluriennali (mediamente 36 mesi), conpagamenti frazionati (mensili, trimestrali, ecc.) normal-mente comprensivi di oneri fiscali, costi aziendali dovutialla remunerazione dell’investimento e alla rateazione delpagamento, assistenza e manutenzione.

Il riscatto finale risulta mediamente molto basso. È in ognicaso subordinato alla tipologia del contratto.Le apparecchiature restano ovviamente di proprietà dellasocietà sino a riscatto avvenuto. È fatto obbligo al cliente diusare le apparecchiature secondo le prescrizioni tecniche edi manutenzione indicate dalla società. Il danno causato dal mancato rispetto delle prescrizionicomporta l’addebito dei costi necessari al ripristino dellafunzionalità dell’apparecchiatura.L’assistenza e la manutenzione vengono effettuate dallasocietà e comprendono solitamente le spese di manodo-pera e piccola componentistica. Possono risultare esclusi ilmateriale di consumo e i pezzi di ricambio.Il mantenimento in efficienza delle attrezzature è assicura-to, di solito in regime manutentivo di tipo full risk, me-diante visite programmate e, qualora si verificassero dan-neggiamenti accidentali o comunque non contemplati inqueste clausole, mediante interventi manutentivi straordi-nari per il ripristino della funzionalità.Il materiale di consumo, il suo costo e i criteri di controllodel materiale stesso vengono concordati ed elencati a par-te nel contratto, come pure sono elencati i tempi di ripara-zione massimi e l’eventuale sostituzione dell’apparecchia-tura per il periodo della riparazione.Il materiale di consumo può essere incluso al bisogno, inquantità predeterminate o escluso dalla fornitura e reperi-to sul mercato (aziende integratrici di fornitura).Da tempo all’estero esiste anche la possibilità di effettuarelocazione di strumentario usato, fornendo un capitolatocon le condizioni sullo stato di fornitura della strumenta-zione e le garanzie richieste.In questo caso l’ammortamento del materiale è già parzial-mente raggiunto e quindi l’onerosità per la ditta è limitata.Possono pertanto essere concordate condizioni vantaggio-se e il contratto può considerare periodi anche brevi (1 an-no, 6 mesi).

Service

Fino alla seconda metà degli anni novanta nelmercato italiano delle tecnologie biomedichela parola “servizio” era sinonimo di assistenzatecnica post-vendita.Solo in tempi relativamente recenti service hainiziato ad essere presente nelle strutture sani-tarie, ad esempio per fotocopiatrici, computer,sistemi diagnostici e attrezzature nel laborato-rio di analisi.Raffigura la fornitura complessiva non dellasola strumentazione ma anche di parte o ditutto quanto è necessario per l’effettuazione(nel nostro caso) dell’esame endoscopico.Quindi strumenti, compresi di lavori eventualidi posa e di installazione, materiale di consu-mo, accessori, prodotti per la pulizia e la disin-fezione ed il macchinario stesso per la disinfe-zione, assistenza e istruzione del personale,manutenzione, riparazioni e sostituzioni ecc.Nel computo economico normalmente è valu-tato anche il risparmio in personale ed attiamministrativi che questa forma contrattualepermette.Il costo in questo tipo di contratti può esseredeterminato dal tempo di noleggio o dagli in-dici di lavoro (esempio costo ad esame per unnumero di esami predefiniti) o da entrambi.Vengono quasi sempre ben determinate le in-dicazioni quali - quantitative del materiale diconsumo e degli accessori. Ma è altrettantopossibile che si definisca contrattualmente chetali materiali devono venire previsti nella “misura necessaria” con ordinativi multipli an-nuali a costi predeterminati.Non vi è limite alle clausole contrattualmenteindividuabili, purchè raggiunte in regime con-corsuale tra Ente e fornitore.Si deve ricordare che il Service può compren-dere parte o tutto quanto è necessario per ef-fettuare un certo esame o servizio: quindi nonsolo la strumentazione ma anche i locali e ilpersonale dedicato. Può pertanto essere atti-vato un intero Servizio di Endoscopia (locali,strumentario, personale medico, infermieristi-co e segretariale) o per assurdo un intera UOdi gastroenterologia.Vale anche nel Service la possibilità di utilizzodi materiale usato.

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Global serviceACQUISIZIONE

Soltanto in tempi molto recenti si è manifestata, da parte dimolte strutture sanitarie pubbliche e private, l’esigenza diriunire sotto un’unica funzione la gestione delle tecnologia,che è ormai diffusa ad ogni livello con crescenti complessitàe criticità. Naturalmente quando si parla di tempi recenti cisi riferisce alla domanda di questa tipologia di servizi rivol-ta al mercato delle imprese, mentre le prime esperienze diservizi gestionali interni alle strutture sanitarie risalgonoagli anni 70’ (si pensi al Servizio di Bioingegneria del Policli-nico S.Orsola di Bologna istituito nel 1973, o a quello dellaUSL n. 1 Triestina istituito nel 1976).Global Service è appunto l’appaltare tutta la gestione emanutenzione di tutte (o di parte) apparecchiature medicoscientifiche di una Azienda Sanitaria (che può interessareun singolo ospedale ma che può anche comprendere gliospedali di una intera provincia o regione) per un periodopredefinito (3-5 anni) a un fornitore esterno, specializzatoin questo tipo di gestione.Questo approccio può dare risultati considerevoli che laditta prescelta è ben organizzata e funzionante:- Interlocutore gestionale unico - Attività sull’intero parco apparecchiature- Fornitura di servizi aggiuntivi (Collaudi, dati statistici,

consulenza)- Riduzione dei tempi di intervento- Riduzione dei costiNel periodo 1995 – 2001 il mercato dei servizi gestionalidelle tecnologie biomediche ha avuto un sviluppo estre-mamente rapido in quanto sempre più Aziende sanitariehanno preferito concentrarsi sul core della loro missione,appaltando tutto quanto non era immediatamente ricon-ducibile a prevenzione, diagnosi e cura.Dal 1996 al 2001 il numero delle commesse si è quasi quin-tuplicato, (ad oggi 75 Aziende sanitarie su 370 anno attiva-to il Global service per tutta la loro strumentazione e 175per parte o come consulenza) mentre il valore delle com-messe stesse è cresciuto di quasi 10 volte.Anche la diffusione geografica di questi servizi è cresciutadi pari passo con i fatturati: nel 1996 i 15 contratti operan-ti erano suddivisi tra 6 Regioni, nel 2001 i contratti in cor-so sono suddivisi tra 18 Regioni.Naturalmente la crescita del mercato ha comportato anchericadute occupazionali: nel 1996 il personale tecnico impie-gato in queste commesse contava circa 100 unità, nel 2001 itecnici impegnati in questi servizi sono più di 700.Nel Global service delle tecnologie biomediche le attivitàespletate sono generalmente identificate come segue:- aggiornamento dell’inventario delle apparecchiature

biomedicali e relativa gestione informatizzata;- esecuzione della manutenzione preventiva, correttiva estraordinaria delle apparecchiature biomedicali;

- gestione degli interventi di manutenzione e creazione diarchivi su specifici supporti informatici dei dati relativi;

- verifica periodica di sicurezza elettrica di tutte le appa-recchiature biomedicali utilizzate dai diversi Reparti eServizi dell’Azienda con rimozione delle non conformitàed adeguamento delle stesse;

- accettazione delle apparecchiature elettromedicalisecondo la Guida CEI - Fascicolo 3783, Ed. 1997;

- consulenza tecnica sugli acquisti di nuove apparecchia-ture biomediche – definizione di piani di rinnovo epotenziamento del parco apparecchiature;

- controlli di qualità delle principali apparecchiature adinteresse diagnostico e terapeutico

- attività di formazione degli utilizzatori delle attrezzaturebiomedicali mediante corsi da tenersi presso l’Azienda;

- consulenza tecnica relativa alle tecnologie biomediche.Normalmente l’appalto prevede che personale qualificatodella ditta sia collocato stabilmente presso la struttura del-l’Azienda Sanitaria (Presso l’Azienda Ospedaliera di Legna-no, ad esempio, 2 ingegneri e 8 tecnici per 4 ospedali) e chequesto sia supportato da altro personale dell’aziendaappaltatrice per le attività ausiliarie o di controlli seriati .L’appalto prevede sempre un adeguato magazzino ricam-bi, presente nell’ambito della Azienda Ospedaliera, inmodo da garantire con la massima tempestività gli inter-venti manutentivi. Prevede altresì tempi massimi di referi-mento dei ricambi mancanti.Esiste nel capitolato una penale in caso di ritardi nella ese-cuzione delle riparazioni (ad esempio %di risoluzione deiguasti entro 3 giorni dalla chiamata < 65%) oltre a unapenale per ogni giorno di fermo macchina oltre a quelliprevisti come massimo. Non sempre viene poi applicata.Esiste anche l’obbligo di garantire un tempo di rispostamedio (ad esempio 4 ore lavorative per le chiamate defini-te urgenti e 8 ore lavorative per le altre chiamate) ed esistesempre una clausola per cui se la ditta che ha in appalto ilGlobal Service è impossibilitata o incapace di risolvere ilproblema con mezzi propri, deve richiederlo a terzi forni-tori entro un periodo prefissato (ad esempio 16 ore lavora-tive per le chiamate urgenti e 24 ore lavorative per le altre).Molto utile è l’attività di consulenza, sempre presente nelcontratto, che prevede normalmente una relazione annuasullo stato generale del parco macchine,con analisi stati-stica sui guasti per apparecchiatura e per ditta costruttricee con la proposta di programmazione degli acquisto infunzione dell’incidenza dei guasti, dei risultati delle verifi-che e dei controlli di qualità (sostituzione delle apparec-chiature per usura, obsolescenza, scarsa sicurezza, inade-guatezza tecnologica).Il Global service, che ritengo sarà a breve adottato da unnumero importante di strutture sanitarie, ha, come si vede,molte positività. Centralizza però una enorme mole diattività e richiede pertanto una attenta sorveglianza per-ché la singola prestazione richiesta (quell’unica che a noiinteressa) non venga penalizzata.

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GESTIONE

ACQUISIZIONE

Non vi sono in campo sanitario rego-lamenti specifici e situazioni bennormate.A differenza del Service, prevede lapresenza di un terzo soggetto nelcontratto, l’intemediatore finanziario(che spesso è una finanziaria creatadalla ditta stessa che produce lo/glistrumenti), con costi aggiuntivi eduna gestione contrattuale più com-plessa.Per questo genera poco entusiasmoed è poco utilizzato. Nella realtà, oveè richiesto, l’azienda produttrice sisostituisce al gruppo finanziario conun Leasing operativo diretto.

Leasing Permuta

Alcune ditte specializzate in ripara-zioni strumentali e degli accessorihanno iniziato a proporre la permutadi strumentario o accessori danneg-giati o rotti con materiale da loro ri-parato, fornito in garanzia.Questa formula normalmente richie-de un ammontare economico che va-ria dal 30 % al 60% del prezzo delnuovo.

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MANUTENZIONE ORDINARIA REVISIONE COMPLETA

MANUTENZIONE

Eseguita dal personale del Servi-zio giornalmente come routine.Comprende, dopo ogni esame,verifica della tenuta dello stru-mento, controllo insufflazione,controllo aspirazione, pulitura,lavaggio e disinfezione.Giornalmente, prima di riporre lostrumento, controllo guaina, conparticolare attenzione alla parteterminale mobile dello strumentoe controllo angolazioni.

MANUTENZIONE PREVENTIVA

Ancora non diffusa come merite-rebbe. Raccomandabile perchénon solo include il controllo fun-zionale e strutturale degli endo-scopi, ma anche la sostituzione diparti e componenti usurabili, chesi traduce in pratica con un note-vole aumento della vita dellostrumento. Comprende normal-mente una verifica completa del-la funzionalità dello strumento, laregolazione delle angolazioni, lasostituzione della guainetta ter-minale e l’eventuale sostituzionedel canale operativo. La frequen-za dovrebbe essere ogni 500 -700 esami per il gastroscopio,ogni 300 - 500 esami per il colon-scopio, ogni 150 - 200 esami per ilduodenoscopio. Si ricorda chel’infiltrazione di acqua o di liquididisinfettanti o detergenti, che èuna delle cause principali deldanneggiamento delle compo-nenti più costose dello strumen-to, può essere evitata sostituendola guainetta distale o il canaleoperativo che sono le parti piùusurabili degli endoscopi stessi.

In genere viene eseguita in occa-sione di riparazioni importanti,comportanti lo smontaggio com-pleto dello strumento. Poichél’usura è proporzionale all’usodello strumento è ormai quanti-ficabile e calcolabile il momentodella revisione, che se fatta pre-ventivamente può avere costi in-feriori. La revisione è in praticauna rimessa a nuovo dello stru-mento ed è ampiamente variabi-le il numero e l’importanza deicomponenti da sostituire, chespesso possono comprendere lecomponenti base dello strumen-to come il fascio di fibre ottiche(strumenti a fibre) o il CCD (stru-menti video). E’ difficile quindi, adifferenza della manutenzionepreventiva, valutare un costopreciso. La sua programmazionesalvaguarda l’uso dello strumen-to, di cui si può programmare ilperiodo di assenza secondo lenecessità del servizio, dandocontinuità all’attività del Serviziostesso. Una revisione completa,in presenza di revisioni periodi-che, può essere considerata do-po 2600 - 3300 esami per un ga-stroscopio, dopo 1200 - 1600esami per un colonscopio, dopo500 - 900 esami per un duode-noscopio.

Vedi la definizione nella sezione riguardante il Codice.È regolata dalle disposizioni legislative riguardanti i servizi I contratti di manutenzione seguono la falsariga riportata nel capitolo sulla locazione; possono cioèessere di assistenza o manutenzione generica, tipo tagliando d’auto, con interventi programmati ascadenze prefissate, comprendenti un certo numero di operazioni predeterminate, oppure com-prendere le riparazioni susseguenti a danneggiamenti accidentali e queste con la copertura dellasola spesa della manodopera o di pezzi di ricambio o di entrambe(full-risk).Può identicamente comprendere o escludere il materiale di consumo (sempre chiaramente identifi-cato in allegato) o determinarne il prezzo e la variabilità del prezzo stesso in rapporto alle quantità.Per quanto in quest’ottica la scelta del tipo di manutenzione è del tutto slegata dagli indirizzi dellesingole U.O., ricordiamo che anche questo percorso è legato alle abitudini di conservazione e ge-stione corrente dello strumentario applicate dal personale medico e infermieristico, con risultatimanutentivi diversissimi in rapporto alle singole realtà.In generale gli interventi di manutenzione in ambito endoscopico possono essere suddivisi in:

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GESTIONE

RIPARAZIONEVedi la definizione nella sezione del codice civile.Può configurarsi come riparazione singola, daeffettuarsi al bisogno dietro accettazione daparte dell’Ufficio tecnico dell’Azienda Ospeda-liera di un preventivo richiesto secondo lenorme riportate nell’apposito capitolo oppurecome appalto o contratto annuale o plurien-nale di riparazione. Per tale eventualità vedi ilcapitolo manutenzione.

FUORI USONon vi è una normativa specifica nella legisla-zione ospedaliera, se non quella legata a unRegio Decreto del 1924.Il riferimento è alle specifiche normative e re-golamentazioni regionali e aziendali.A titolo esemplificativo si richiamano, per laregione Lombardia, la L.R. 7 maggio 2001, n.10“Utilizzazione a fini umanitari del patrimoniomobiliare dimesso delle aziende sanitarie” e lacircolare 12.11.2001 n. 61 san “linee guida -Utilizzazione a fini umanitari del patrimoniomobiliare dimesso delle aziende sanitarie aisensi della L.R. 7 maggio 2001, n.10”.

Interessante, anche se specificamente riferitoalle amministrazioni dello Stato, il DPR 4 set-tembre 2002, n 254 “Regolamento concernentele gestioni dei consegnatari e dei cassieri delleamministrazioni dello Stato” ove, all’articolo14si regolamenta la cessione dei beni e all’artico-lo 15 le responsabilità dei consegnatari dei be-ni mobili.Necessita nella più parte dei casi di un atto deli-berativo. La procedura corrente è :

Normalmente la dichiarazione effettuata dal-l’ufficio tecnico avviene in caso di riparazioneeccessivamente onerosa rispetto al valore dimercato dello strumento o al suo degradocomplessivo o alla arretratezza tecnologica chelo rendono inadatto all’uso o all’impossibilitàdi rispondere alle norme attuali di sicurezza.L’ingresso dell’ammortamento nella gestionepatrimoniale modifica l’attuale situazione poi-

chè identifica dei tempi almeno amministrativo- gestionali di deperimento e di usura e quindiobbliga l’ente a programmarne la sostituzione,che però inciderà sul conto economico del-l’U.O.Quindi in ultima analisi sarà o dovrebbe essereil responsabile della stessa a programmare lepriorità di intervento nell’ambito del propriocentro di costo. Alcune regioni hanno regolamentato le dismis-sioni, favorendo le aziende riconosciute comeenti devoluti a fine umanitari, che possono perun determinato periodo, ritirare quanto dimesso.

COMODATO D’USOVedi la definizione nella sezione del Codice Civi-le.Non vi è normativa specifica. Vi è un’unicadirettiva ministeriale che invita a gestire il como-dato nell’ambito di una gara. (Ma se è gratuito,come può effettuarsi una gara ?)L’attuale tendenza degli organi di controllo e del-la Corte dei Conti è quella di scoraggiare il co-modato. Questo dovrebbe essere fatto solo da soggettiterzi. Da soggetti cioè che non possano trarrebeneficio indiretto dal comodato stesso. Quindisoggetti che non hanno o non possono avererapporti economici con l’Ente, come gli enti mo-rali, le associazioni di volontariato, i privati cit-tadini ecc.. Anche in questi casi deve essere prestata partico-lare attenzione a eventuali, a volte non palesi,onerosità accessorie veicolate dal contratto dicomodato: ad esempio per vincoli manutentivi eper consumabili esclusivi, piuttosto che per vin-coli di completamento obbligati e onerosi. Le società che hanno rapporti con l’ente sia a li-vello di forniture dirette sia a livello di commer-cializzazione di farmaci, siano essi contenuti omeno nel protuario farmaceutico, dovrebberoindirizzare questi investimenti economici nelladiminuzione dei prezzi di riferimento, esimendo-si da questo tipo di investimento inappropriato.

Da questo indirizzo filosofico discendono nor-mative interne e protocolli di accettazioneestremamente rigorosi. Viene quasi sempre richiesto la manutenzionedel bene da parte del comodante, comprensivadi riparazione ordinaria e straordinaria e/o so-stituzione per tutta la durata del comodato.Alcune UO hanno normato le procedure delComodato, come la USL 25- Veneto, che ri-chiede:

- proposizione da parte della struttura interessata

- valutazione dell’ufficio tecnico- atto deliberativo- alienazione del bene dal carico

inventariale

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DONAZIONEVedi la definizione nella sezione del Codice Civile.Valgono le stesse considerazioni fatte per il co-modato.Alcune amministrazioni sostengono la necessitàdi autorizzazione ministeriale, assurda alla lucedella 502/517

CODICE DI COMPORTAMENTO

Il riferimento è al D.M. 28 novembre 2000 “Co-dice di comportamento dei dipendenti dellepubbliche amministrazioni”, ove sono definitied esemplificati i principi e gli obblighi di dili-genza, lealtà e imparzialità, che qualificano ilcorretto adempimento della prestazione lavo-rativa dei dipendenti pubblici.Si ritiene molto utile la sua conoscenza, poichéper quanto non è normato da uno specificodocumento, il comportamento deve adeguarsia tale Codice.

COMMENTOLa 502/517 ha modificato sostanzialmente il bi-lancio delle USSL e delle aziende Ospedaliere,.Il finanziamento non è più a consuntivo,sulla base di una spesa storica, non è più sud-diviso per capitoli sottoposti a rigida pianifica-zione, poiché questo dava origine a splafona-menti annuali e rimborsi a piè di lista e negliultimi anni tra l’altro aveva permesso un fi-nanziamento minimo delle acquisizioni stru-mentali, valutabile intorno allo 0,5 - 0,7%.Il finanziamento oggi avviene a quota capitaria,cioè una somma fissa per ogni persona che affe-

risce all’Ussl, aumentata di una quota percen-tuale per gli anziani e diminuita per i bambini.L’USSL a sua volta finanzia l’ospedale sullabase dell’output prodotto, cioè DRG di ricove-ro e Day Hospital e tariffe ambulatoriali.In quest’ambito, tranne i finanziamenti finaliz-zati, ci deve stare tutto. Identicamente la contabilità mutua dal privatola forma economico patrimoniale, operandoaddirittura un sorpasso perché rende obbligato-ria non una contabilità generale di questo tipoma addirittura una contabilità analitica ( nonobbligatoria nel privato) con l’attivazione dicentri di costo ”che consenta analisi comparative dei co-sti, dei rendimenti e dei risultati” come dice la 517.I contratti stipulati dall’ente sono anche loro ditipo privatistico, anche se assoggettati a disci-pline e normative della contabilità pubblica. Anche i nostri servizi diventano quindi centridi costo. Questi devono contabilizzare nell’at-tivo le prestazioni effettuate , ambulatoriali(valutate secondo il tariffario regionale per ipazienti afferenti dalla propria USSL di riferi-mento o in rapporto a convenzioni e fattureper quelli afferenti da altre Aziende Ospedalie-re) o intra ospedaliere (vendute alle altre UnitàOperative secondo valutazioni economichedefinite all’interno della struttura ospedaliera).Al passivo deve essere calcolato l’ammontarestipendiale del personale, le acquisizioni stru-mentali e di materiale di consumo, le ripara-zioni e le manutenzioni , la spesa farmaceutica,i costi generali e fissi ecc.Quindi il percorso razionale, che è necessariooggi compiere, non è più “quello strumento èmalfunzionante o rotto e ne chiedo la sostitu-zione“ ma è “come posso programmare il rin-novamento del mio parco strumentale”? “Cosa devo o posso rinnovare quest’anno del-la mia dotazione?”“Quali esami devo introdurre e a che costo?”Oppure “posso proporre una convenzione ol’acquisizione dei macchinari in più strutture?Mi conviene fare questa proposta che porta ilmio servizio in passivo (o lo aggrava)?”Questo ricordando che, pur essendo un ospe-dale un ente etico, senza fini di lucro, vale ildettato dell’art. 8 della 502/517 “Le aziendeOspedaliere, inclusi i Policlinici Universitari,devono chiudere il proprio bilancio in pareg-gio... Il verificarsi di ingiustificati disavanzi digestione o la perdita delle caratteristiche strut-turali e di attività prescritte ... comportano ri-spettivamente il commissariamento da partedella regione e la revoca della autonomiaaziendale”. Per cui è ovvio che in una AziendaOspedaliera vi saranno U.O. che guadagnanoe U.O. che perdono, ove eticamente rappresen-tino servizi necessari ed in termini di strategiaaziendale venga riconosciuta la loro insostitui-

1. settore di utilizzo2. locale di ubicazione3. esigenza di nuovo personale4. esigenza di accessori ; tipo produzione,

costo presunto5. necessità di acquistare nuovi prodotti:

presidi medico sanitari, chirurgici, rea-genti o altri

6. elenco dei prodotti di consumo con irelativi codici, lotto di appartenenza equantità presunte

7. documentazione tecnica ed amministra-tiva fornita dal comodante

8. documentazione tecnica relativa allanormativa di sicurezza

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GESTIONE

bilità e l’assenza di alternative . Non è però piùammissibile che tutti (o la maggioranza delleU.O.) possano perdere.Certo l’introduzione del concetto di ammorta-mento può facilitare, identificando termini rea-listici di usura e permettendo una program-mazione di acquisizioni, la suddivisione deicosti e la valorizzazione dei benefici economi-ci che l’acquisizione comporta su base plu-riennale. Ma la domanda resta sempre: “questaU.O. o in ogni caso l’Ente nel suo complessoquanto deve poter introitare negli anni di am-mortamento programmati per ammortizzarequesto strumentario? È possibile? Dà una qua-lità maggiore o una produzione maggiore?Ovvero è necessario eticamente acquisirlo? Inquesto caso perché? “In molte regioni si inizia a valutare la possibi-lità di creare fondi di intervento per il finan-ziamento aggiuntivo finalizzato a nuove tec-nologie che risultasse etico prevedere e di cuirisulterebbe difficile o impossibile l’acquisizio-ne per l’onerosità economica.Per quanto all’apparenza stimolante, ritengoquesta ipotesi pericolosa per la ripresentazioneattraverso essa di caratteri di soggettività epossibile parzialità decisionale .Sembra invece un indirizzo sempre più facili-tato dallo Stato quello delle Convenzioni Qua-dro del Consip.Se andate a rileggere gli articoli riportati dellastessa nel capitolo LEGGI INERENTI, vedreteche per l’acquisto di beni e servizi è necessaria

Ora la Consip S.p.A. (Concessionaria Serviziinformativi Pubblici) è una S.p.A. del Ministerodella Economia e delle Finanze che, tra l’altro,predispone ed effettua gare di appalto per unaserie di servizi (compresi Global service) estrumenti . La ditta vincitrice può fornire il ser-vizio e/o la strumentazione oggetto della garaa tutte le strutture pubbliche. A questa, per ac-quisirle, è sufficiente per legge aderire a quellaspecifica convenzione, senza nessuna altropassaggio formale. È ovvio che questa proce-dura facilitata sia appetibile. Ultimamente unadelle Convenzioni quadro Consip ha riguar-dato gli ecotomografi. Non è escluso che nel

tempo possano riguardare anche lo strumen-tario endoscopico. Un altro importante orientamento delle Azien-de ospedaliere è oggi quello del Service, (l’ap-palto di determinati servizi, parziali o totali) odella Concessione. Dobbiamo imparare a ra-gionare e a proporre anche in questi termini,sia a livello di strumentazione che a livello diforze lavoro, valutando se queste opzioni so-no utili per il nostro strumentario e/o per lanostra attività. Solo facendo un discorso economico concretoche leghi il processo acquisitivo come innescoper una serie di processi migliorativi, potremoanticipare il cambiamento e mantenere la qua-lità dei nostri Servizi. Servizi che si basano non solo e non più sullanecessità clinica ,sulla preparazione del persona-le, sull’utilizzo di una strumentazione sufficientee adeguata, ma sempre di più sulla loro valenzaeconomica e sulla capacità di essere un punto dieccellenza per l’Azienda di cui sono parte.

RingraziamentiQuesta pubblicazione non sarebbe stata possibile senza l’aiuto prezio-so e la assoluta conoscenza delle leggi e norme che regolano il merca-to delle strutture sanitarie posseduta dal dott. Valerio Giorgetti, Re-sponsabile del UO Acquisti e Appalti della ASSL Provincia di Mila-no 1, oltre che amico ventennale dell’autore.Ringrazio inoltre l’ing. Alex Soriani, della Ital-TBS, per i dati relativial mercato del Global service.

1. Una procedura di gara secondoquanto riportato

1. Una gara telematica regolamentata(mercato elettronico della pubblicaamministrazione)

2. Aderire alle Convenzioni Quadrodefinite dalla Consip S.p.A.

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&diritti

doveri

saranno trattati i seguenti argomenti:

Complicanze, evento avverso einsuccesso in endoscopiadigestiva

nei prossimi fascicolidi GESTIONEGESTIONE

9

CODICE ARTICOLO 33050050

LA REALIZZAZIONE DI QUESTO PROGETTO EDUCAZIONALE È RESA POSSIBILE GRAZIE AL CONTRIBUTO DI

GESTIONE 7 - endoscopiadigestiva.it · L’endoscopia digestiva è una disciplina stru-mentale; la...

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