Scuola di Specializzazione in Medicina Interna · del segmento anteriore del lobo polmonare...

Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

13/11/17Frattura ossea in tubercolosi latente Pagina 2

ESAME I ANNO

Dott. Valerio Spuntarelli

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

aa 2015-2016

Università Sapienza di Roma


Caso clinico

Signora 73 aa

Coniugata

Pensionata (in passato lavoro di segreteria)

Sportiva

Elevato ceto sociale


Anamnesi fisiologica

Menarca 12 aa, menopausa fisiologica 53 aa

Sviluppo psico fisico nella norma

1 parto eutocico

No abitudine tabagica

No alcol né sostante d’abuso

Alvo tendenzialmente stitico per diverticolosi diffusa delcolon

Allergie stagionali


Anamnesi patologia remota

Comuni esantemi giovanili

Osteoporosi in corso di trattamento con Vitamina D25,000 UI a settimana (mai utilizzati bifosfonati)

Ipertensione arteriosa essenziale in farmacoterapia

Diverticolosi del colon con complicata da perforazionediverticolare (maggio 2017) in corso di pancolonscopia –evento che necessitò posizionamento protesi Ovesco


Anamnesi patologia prossima

La paziente giungeva in PS per lombo – cruralgia sn direcente insorgenza (alcuni giorni), non responsiva a tpantalgica con paracetamolo e FANS (riferisce ancheassunzione di steroide i.m. senza successo)

Nessuna storia di traumi o cadute accidentali

Nessun episodio lipotimico


E.O.Altezza 1,73 m – Peso 68 kg

PA 130/75 mmHg, FC 75 bpm ritmica, SpO2 98% aa,Apiretica

Vigile, collaborante, orientata, non deficit neurologicifocali, no rigor né angor né segni di emilato. Decubitoobbligato supino.

ACR, toni validi, pause libere

MV diffusamente chiaro, no rumori umidi al torace

Addome piano e trattabile, TEC e peristalsi validi, organiipocondriaci all’arco. Blumberg e Murphy negativi.

Dolore elicitabile in FIS e alla radice della coscia,accentuato con l’extrarotazione dell’arto omolaterale


Esami di laboratorio di primo livello

All’emocromo, da evidenziare, GB 12,500 con formula leucocitaria conservata

Negativi i principali indici di flogosi

Coagulazione nella norma

Lieve rialzo delle CPK (110 U/L)


In regime di urgenza eseguiva:Rx torace: «(…) Bronchiectasie in sede basaleparacardiaca destra. Modesto sollevamentodell'emidiaframma di destra».

TC bacino senza mdc: «Frattura sostanzialmentecomposta della branca ileo pubica ed ischio-pubicasn. Si segnala alterazioni strutturale di tipoprevalentemente osteoaddensante a carico delsacro».

Consulenza oncologica: «in considerazione delreferto TC bacino effettuato, si richiedono TCTB conmdc, scintrigrafia ossea e onco marker, nel sospettodi una diagnosi oncologica».


Arrivata in reparto..

Impostata tp antalgica con Ketotolac 1 fl ev eparacetamolo 1000 mg 1 cp x 2 os

Prescritto riposo a letto 30 giorni e tp anticoagulanteprofilattica (Clexane 4000 UI 1 fl sc) – come da consigliodel consulente ortopedico

Richiesti gli esami diagnostici di approfondimento oltrealla normale routine ematochimica


Ipotesi diagnostiche

1. Ripetizione di malattia oncologica

2. Neoplasia ematologica (linfoma?mieloma?)

3. Tumore primitivo osseo

4. Frattura patologica in osso osteoporotico

5. Morbo di Paget

6. Osteomielite batterica


Referto TCTB (in sintesi)TORACEAssenza di aree di consolidazione e di formazioni espansive polmonari.A livello dei segmenti apicali di entrambi i lobi polmonari superiori sirileva la presenza di aree fibro-sclerotiche cui si associa la presenza dialcuni noduli adiacenti Presenza di singolo nodulo di 7 mm di diametrodel segmento anteriore del lobo polmonare superiore di sinistra.

ADDOMEFrattura sostanzialmente composta branca ileo-pubica ed ischio-pubicadi sinistra. Ispessimento del muscolo grande adduttore di sinistra nel cuicontesto è evidente raccolta fluida del diametro trasverso di massimo di7 x 2 cm con calcificazioni parietali in corrispondenza della sinfisi pubicaove il muscolo si inserisce. Il reperto descritto è attribuibile ad unascesso intra - muscolare associato a frattura patologica della brancaischio - pubica e ileo - pubica limitrofa (ascesso tubercolare?).

ASSENZA DI NEOPLASIA!!


Cambio in itinere (1)

La paziente riferisce precedenti viaggi in Asia enell’Est Europa

Racconta inoltre una debole positività al test Mantoux, eseguito alcuni decadi fa, senza mai approfondimenti diagnostici

Recente utilizzo di terapia corticosteroidea inalatoria e per os per episodio di asma allergia persistente


Cambio in itinere (2)

Nuovo test di intradermoreazione sec. Mantoux PPD 5 UI : positivo (15 x 15 mm)

Stim.Linf. M.tuberculosis (QUANTIFERON): positivo (alta risposta al mitogeno)

Raccolta ascessuale confermata anche dalla RM bacino con mdc

Permane, comunque, assente la sintomatologia polmonare; nessun rialzo febbrile


In conclusione

Si imposta terapia antibiotica per il trattamento dell’infezione tubercolare, secondo il seguente schema: - 2 mesi Isioniazide, Rifampicina, Pirazinamide,Etambutolo

- poi, fino al 7°mese, Isioniazide e Rifampicina

Si prescrive riposo a letto per circa 30 giorni, successivo controllo con Rx bacino e nuovo videat ortopedico

Si prenota follow up infettivologico in regime ambulatoriale


TubercolosiEPIDEMIOLOGIA (1)

Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016”http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ecdc-tuberculosis-surveillance-monitoring-Europe-2016.pdf


EPIDEMIOLOGIA (2)

Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2016”(Data Source: Global Tubercolosis Report 2013, WHO 2013)


EZIOLOGIA

Mycobacterium tuberculosis (chiamato anche Bacillo di Koch, inonore dello scopritore di fine ‘800)

Mycobacteriacee, famiglia di batteri gram-variabili

Bacilli immobili, non sporigeni, aerobi obbligati, delle dimensioni di0,2-0,6 x 1-10 µm, caratterizzati dalla lenta crescita, dauna parete ricca di acidi micolici e da un DNA con elevato contenutodi guanina e citosina (60-70%)


CARATTERISTICHE DEL PATOGENO

La parete cellulare del bacillo di Koch è peculiare sotto molti punti di vista.

Lipidi60% del peso secco della parete cellulare (30% del peso secco del corpo batterico), soprattutto acidi micolici e Cere (A, B, C,D), queste ultime responsabili della reazione di ipersensibilità di IV tipo.

ProteineCostituiscono il 15% della parete cellulare. Hanno una potente attività antigenica, con attivazione della Immunità cellulomediata.Estratte con metodi opportuni vengono definite PPD o derivato proteico purificato, principale responsabile della reazionedi ipersensibilità di IV tipo.La struttura è a strati; dall'interno verso l'esterno sono presenti peptidoglicano, arabinogalattano e glicolipidi di superficiedove si ancorano gli acidi micolici.

Gruppi di lipo-arabinomannani ancorati direttamente alla membrana attraversano per intero tutta la parete.

Tale complessità giustifica:

• la resistenza ai fattori ambientali (essiccamento)• l'alcool-acido resistenza• l'elevato tempo di replicazione (12-24 ore)• le caratteristiche di crescita in vitro (colonie visibili solo dopo 40 giorni)• la particolare antigenicità (dovuta alla componente proteica della parete)• la resistenza a molti antibiotici• la tendenza del batterio all'aggregazione (dovuta al dimicoliltrealosio o fattore cordale)


FATTORI DI RISCHIO


FASI DELLA MALATTIA

1. Infezione primaria, causata dal contatto tra bacillo di Koch e soggetto sano; in questa fase, il soggetto non presenta alcun sintomo.L’evoluzione tipica si manifesta con un infiltrato nel parenchima polmonare, dove si sono annidati i bacilli della tubercolosi, e con unalinfadenopatia ilare unilaterale à COMPLESSO DI GHON

2. Riattivazione di malattia, tosse lentamente crescente per settimane o mesi, accompagnata da febbricola serotina e progresso caloponderale con anoressia. Il 50–65% degli ammalati sviluppano febbre e sudori notturni. L’esame fisico apporta pochi indizi nel caso diun’infestazione polmonare. Da un punto di vista di laboratorio, possibile rialzo della PCR, anemia normocromica normocitica, monocitosicon modesta leucocitosi.

3. Tubercolosi extrapolmonare:

• Linfadenite tubercolare (soprattutto mediastinico e sottomentoniero à SCROFOLA• Pleurite tubercolare• Nefrite / pielonefrite (piuria sterile con ematuria)• Osteomielite con possibili fratture, soprattutto vertebrali à MORBO DI POTT• Meningoencefaliti• Tubercolosi miliare à 4. forma disseminata


DIAGNOSI

1. Diagnosi colturale (di certezza) su escreato o campione bioptico

2. Diagnosi microscopica – clinica (probabile):

• test alcol acido resistenti (colorazione Ziehl – Neelsen) su preparati istologicibioptici, con evidenza di granulomi tubercolari

• segni radiologici (Rx torace, TC distretto interessato)

3. Diagnosi clinica (probabile): segni clinici suggestivi di TB attiva e almeno due deiseguenti:

• Indagini strumentali• Risposta alla terapia con miglioramento clinico – radiologico entro 90 gg• Intradermoreazione secondo Mantoux positiva (ultimamente affiancato dal test di

stimolazione linfocitaria (meglio noto come Quantiferon test) per l’elevatasensibilità diagnostica)


TRATTAMENTO (1)

(from World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines. 4th edition. Geneva: World Health Organization, 2010WHO/HTM/TB/2009.420)


TRATTAMENTO (2)

Alcune considerazioni:

• Accertarsi della corretta funzionalità epatica e renale del soggetto (prima e durante la terapia anti tubercolare)

•Escludere la presenza di coinfezioni virali (soprattutto HBV, HCV e HIV)

•Nelle forme attive, impostare corretto isolamento respiratorio (sia domiciliare che ospedaliero) e utilizzare i DPInecessari (soprattutto da parte del personale di reparto e dei familiari prossimi dell’assistito)

(from World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines. 4th edition. Geneva: World Health Organization, 2010WHO/HTM/TB/2009.420)

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