Candidemia in portatrice di devices intravascolare (PICC) arimovibile

Pasquale Gianluca Giuri

• Diabete mellito tipo 1 (dall’età di 9 anni)

• Disturbi del comportamento alimentare:

Anoressia-Bulimia

• Ernia iatale da scivolamento.

• Esofagite da reflusso/candida (dal 2007 ciclicamente

trattata con azoli, terapia attualmente in corso).

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

R.R. femmina 26.02.1987

(29 anni)

Portatrice di PICC (Peripherally Inserted Central Catheter)

posizionato durante l’ultimo ricovero in

UIM della Medicina nel dicembre 2015

15 GIUGNO AL 20 GIUGNO (5gg)

06 DICEMBRE AL 12 DICEMBRE (6gg)

Chetoacidosi diabetica (pH 7,21 e HCO3 a 10,4 mmol/l e BE -20,3; la glicemia

era 390 mg/dl ) in diabete mellito tipo 1. Recidiva di esofagite erosivo-

ulcerativa da Candida (in trattamento con Itraconazolo, in precedenza con

Fluconazolo) e di severa esofagite da reflusso. Dermopatia di ndd.

La paziente era in coma

RICOVERI IN UIM DELLA MEDICINA

Nell’anno precedente 2015

• Dalla data di dimissione dal nostro reparto (12/12/2015)

riferisce particolare stato di inappetenza e saltuaria

febbricola trattata dal curante con betalattamico protetto

• Il primo giorno del nuovo anno (2016) presenta

febbricola, nausea e vomito incoercibile, valutata in PS

viene trattata (antibiotico, idratazione ed antiemetici) e

rimandata a domicilio

ANAMNESI PATOLOGICA

PROSSIMA

Per la persistenza della su detta sintomatologia

clinica si ripresenta in PS

3 gennaio 2016

• ECG: Tachicardia sinusale FC 122 BPM, QRS a basso

voltaggio (80ms) Intervallo PR 164 ms. anormalità

aspecifiche dell’onda T

• PA 100/65

• TC 37.7°C

• Viene somministrato ev dell’antiemetico

IN PRONTO SOCCORSO…

GLI EMATOCHIMICI

Glucosio 420 mg/dl (60,0-100,0 mg/dl)

GLI EMATOCHIMICI

EMOGASANALISI

EMOGASANALISI

“Chetoacidosi diabetica in

paziente affetta da diabete mellito

scompensato”

Viene quindi ricoverata c/o il

nostro reparto di UIM della

Medicina con diagnosi di:

Betalattamico protetto (dal 1 gennaio 2016)

Insulina (4 somministrazioni/die 3 rapide 1 lenta)

IPP

Benzodiazepina-Zolpidem Tartrato 10mg (1cp) (Stilnox 10)

Antidepressivo-Duloxetina cloridrato (Cymbalta

(30 al mattino-60 la sera)

DiBase gtt 10ml 1000 UI (25 gtt la settimana)

Itraconazolo 10mg/ml (10ml due volte al giorno)

TERAPIA DOMICILIARE

GIUNTA IN REPARTO…

Il trattamento farmacologico :

1. Pompa siringa (50UI di Insulina Rapida portate a 50 con

Soluzione Fisiologica)

2. Glucosata 5% (500cc) + KCL 20mEq

3. Sodio Bicarbonato 1.4% (125ml)

Controllo stick glicemico ogni ora

• Si richiedono:

Visita Psichiatrica

Valutazione Team Nutrizionale

• Si eseguono:

Emocolture (2 set): 1 da PICC ed 1 da Accesso Venoso

Periferico

Domanda 1

Le emocolture, attualmente gold standard per la diagnosi di candidemia e candidiasi invasiva hanno una sensibilità pari al:

Domanda 1

Le emocolture, attualmente gold standard per la diagnosi di candidemia e candidiasi invasiva hanno una sensibilità pari al:

90%

10%

50%

30%

GLI EMATOCHIMICI

PREALBUMINA O TRANSTIRETINA HA UNA

BREVE EMIVITA (2-3 GIORNI) SI CONFIGURA UN

MARKER IDEALE PER LA VALUTAZIONE DELLO

STATO NUTRITIVO DEL SOGGETTO, ANCHE IN

RISPOSTA AD INTERVENTI TERAPEUTICI.

GLI EMATOCHIMICI

L’ESAME DELLE URINE

NEI GIORNI A SEGUIRE…

• Viene ristabilito un adeguato equilibrio glico-metabolico, si sospende la pompa siringa e si riprende la somministrazione dell’insulina sottocute.

• Permane però la sintomatologia clinica presente all’ingresso, l’assistita presenta vomito, non riesce ad alimentarsi adeguatamente per os quindi continua parallelamente una nutrizione parenterale attraverso PICC

Viene richiesta un’EGDS

di controllo

…LA TEMPERATURA CORPOREA…

3

GENNAIO

4

GENNAIO

5

GENNAIO

6

GENNAIO

TC

37.7°C in PS

TC

37.6°C

TC

37.8°C

TC

37.9°C

… A 48H DALL’ESECUZIONE DELLE

EMOCOLTURE…

Veniamo contattati dalla Microbiologia: all’esame

diretto ci viene riferita la presenza di candida

CI SONO GLI ELEMENTI O

FATTORI DI RISCHIO PER

SOSPETTARE UNA

CANDIDEMIA?

CI SONO GLI ELEMENTI O

FATTORI DI RISCHIO PER

SOSPETTARE UNA

CANDIDEMIA?

SI’

SI ESEGUE UN’ECOGRAFIA

CUTANEA NELLA SEDE DEL DEVICES (PICC)

Presenza di edema, dolore e distensione delle vene del braccio in sede d’inserzione

TROMBOSI VENOSA IN SEDE DI DEVICES (ELEVATO

RISCHIO DI EMBOLISMO)

Si soprassiede, per il momento, alla rimozione del devices

Si individua un altro accesso venoso periferico

SITUAZIONI CLINICHE

INCOMPATIBILI CON LA RIMOZIONE DEL DEVICES

(COMUNQUE RARE)

1.Una trombosi venosa in sede di devices (elevato

rischio di embolismo)

2.Severa coagulopatia

MANAGEMENT DEL DEVICES

1.Non si rimuove ma non si utilizza nemmeno (no alla

lock therapy, solo condizioni estreme)

2. Il trattamento prevede l’utilizzo di un’echinocandina o

anfotericina B liposomiale ed anticoagulante

3.Se ad un successivo controllo doppler la situazione è

permissiva, si rimuove il devices

Domanda 2

Uno dei principali fattori di virulenza di candida spp è la capacità di produrre biofilm. Quali farmaci antimicotici risultano più attivi nei confronti del biofilm?

Domanda 2

Uno dei principali fattori di virulenza di candida spp è la capacità di produrre biofilm. Quali farmaci antimicotici risultano più attivi nei confronti del biofilm?

Azoli

Echinocandine

Echinocandine ed anfotericina B liposomiale

Polieni

TRATTAMENTO CON ECHINOCANDINA ED EBPM

DAL 6 GENNAIO

1. Caspofungina 70mg (dose di carico)

2. Caspofungina 50mg/die (mantenimento)

3. EBPM a dosaggio scoagulante in base al peso corporeo

(Enoxaparina 6000 due volte al giorno sottocute)

Se paziente superiore ad 80kg di peso corporeo la

dose di mantenimento è di 70mg/die

RIMUOVIAMO IL PICC

VALE SEMPRE E COMUNQUE IL PRINCIPIO GENERALE CHE

PER PATOGENI DIFFICILI IL DEVICES VADA SEMPRE

RIMOSSO, I FUNGHI FANNO PARTE DI QUESTA

CATEGORIA

SI RIPETE UN’ECOGRAFIA

CUTANEA DI CONTROLLO NELLA SEDE DEL DEVICES

(PICC)

Peripherally inserted central catheter as a

predominant risk factor for candidemia

in critically ill patients in Internal Medicine wards in Italy

72 candidemia episodes observed from 2012 to 2013 at Pisa University Hospital. Risk

factors between General IMWs and ICUs were compared.

Variable, N(%) Overall (N = 72)

IMWs (N = 50)

ICU (N = 22)

p

Age,years(±SD) 73(±14) 78 (±13) 66(±12) <0.05

Charlson score 6.82 ± 2.70 6.69 ± 2.52 7.16 ± 3.14 n.s.

Time from admission to diagnosis (days) 7 [2-17] 4 [1-11] 21 [9-36] ≤0.001

Very early onset (< 48 h from admission) 24/72 (34 %) 23/50 (46 %) 1/22 (5 %) ≤0.001

CVC PICC Other

63 37 26

45 36 (72%) 9 (18%)

18 1 (5%) 17 (77%)

≤0.001

No AFT 17/72 (24 %) 15/50 (30 %) 2/22 (9 %) n.s.

In-hospital mortality 31/72 (43 %) 17/50 (34 %) 14/22 (64 %) ≤0.001

C.Tascini et al, Int Care Med 2015

• Valutazione retrospettiva all’interno di uno studio prospettico

(Amfotericina B VS fluconazolo)

• 206 pazienti non neutropenici

• Durata della candidemia:

5,6 ( ± 0,8) vs 2,6 (±0,5)

giorni, se rimozione del

CVC (p<0,001)

• Mancata valutazioni della

mortalità

• Mancata distinzione tra CRC

e non CRC. Rex, J.H. et al 1995 Clin Infect Dis

RIMOZIONE DEL CVC E DURATA DELLA

CANDIDEMIA Intravascular catheter exchange and duration of candidemia. NIAID

Mycoses Study Group and the Candidemia Study Group.

Domanda 3

In corso di candidemia e candidiasi invasiva in presenza di devices vascolare è prevista?

Domanda 3

In corso di candidemia e candidiasi invasiva in presenza di devices vascolare è prevista?

Una terapia antimicotica il doppio della durata

La rimozione del devices e trattamento antimicotico con echinocandina

Una lock-therapy

Nessuna delle opzioni proposte è corretta

PRINCIPALI FATTORI CHE

IMPATTANO SULLA

MORTALITÀ

…dalle emocolture eseguite il 3

gennaio…antimicogramma

DA PICC ED

ACCESSO VENOSO PERIFERICO

L’EGDS DEL 7 GENNAIO

Vengono eseguite varie biopsie esofagee

…MONITORIAMO LA DURATA DEL

TRATTAMENTO ANTIMICOTICO…

Emocoltura a distanza di 48 ore

dall’inizio della Caspofungina ev

(solo Bactec per miceti)

La durata del trattamento visti i vari

fattori di rischio è

complessivamente di 4 settimane

dalla Iª emocoltura negativa

Domanda 4

Per il trattamento antimicotico standard i tempi previsti dalle linee guida sono?

Domanda 4

Per il trattamento antimicotico standard i tempi previsti dalle linee guida sono?

14 giorni dopo la prima emocoltura negativa

10 giorni in totale

7 giorni dopo la prima emocoltura positiva

14 giorni dopo la prima emocoltura positiva

Ma anche dalle colture delle

biopsie esofagee del 7 gennaio…

ESOFAGO-GASTRO-DUODENO-SCOPIA

EGDS

LA STEP-DOWN ORAL

THERAPY PUO’ ESSERE

APPLICATA ALLA

NOSTRA PAZIENTE?

1. Stabilità clinica del paziente

2. Sensibilità del fluconazolo vs isolato

3. Emocoltura ripetuta negativa dopo inizio dell’antimicotico

LA STEP-DOWN ORAL

THERAPY PUO’ ESSERE

APPLICATA ALLA

NOSTRA PAZIENTE?

Nel nostro caso non è

praticabile

Fundus oculi

HRT-Tomografo Retinico Laser Heidelberg

RICERCA DELLE COMPLICANZE

Ecocardiografiadoppler

TTE (17 gennaio): negativo per vegetazioni.

Camera ventricolare sinistra non dilatata, spessori delle

pareti nei limiti, cinetica globale e segmentaria conservate,

FE 55%.

Atrio sinistro non dilatato.

Apparati valvolari normali per morfologia e flussi.

Sezioni destre e pericardio nei limiti

RICERCA DELLE COMPLICANZE

IDSA 2009 ESCMID 2012 ITALIC 2014

Primary therapy FLC ECH in unstable pts or those with prior azole exposure

ECH ECH FLC in stable pts

Alternative therapy

AMB-D, Lipid-AMB or VCZ Lipid-AMB , VCZ, FLC FLC, Lipid-AMB

Step-down oral therapy

After 3–5 days if patient stable and yeast likely to be susceptible

After 10 days if patient stable, tolerates oral route and if yeast is susceptible

Encouraged in stable pts with susceptible Candida spp., but the exact time to shift is unknown

Optimal length of treatment in pts without organ involvement

14 days after clearance of BSI and resolution of symptoms

14 days after clearance of BSI

14 days after clearance of BSI

CVC removal Strongly advised Strongly advised Strongly advised

Ophthalmic investigation

Advised Advised Advised

TTE/TOE Not specified TOE advised TTE/TOE advised in all pts with persistent candidemia (positive BC at 96 h despite adequate management) and follow-up 6 months

Follow-up BC Daily or every other day Daily Not specified, reassessment at 72-96 h

ESAMI PRE-DIMISSIONE

LA NOSTRA PAZIENTE…

Viene quindi dimessa il 7 febbraio con diagnosi (dopo 4

settimane di trattamento con echinocandina):

• Esegue due controlli ambulatoriali c/o la nostra divisione

internistica (uno Diabetologico e l’altro

infettivologico/Internistico)

• Consigliamo la ripetizione di un’EGDS a distanza

Chetoacidosi diabetica in diabete mellito tipo 1.

Candidemia da Candida Glabrata resistente agli azoli

Candidosi Esofagea

Candidemia in portatrice di devices intravascolare (PICC) arimovibile

Pasquale Gianluca Giuri