Valter Spanevello

“ Antibiotici in Pediatria di famiglia: profilo della prescrizione”

Consumo di antibiotici in Europa

tratto da Dialogo sui Farmaci 3/2010

Danimarca Canada Olanda GermaniaRegno

UnitoEstonia Svezia Italia Irlanda Stati Uniti Francia

Prescrizioni 0,39 0,61 0,29 0,61 0,57 0,62 0,35 1,17 0,62 0,88 0,69

0,39

0,61

0,29

0,610,57

0,62

0,35

1,17

0,62

0,88

0,69

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

Prescrizioni/abitante/annoAntonio Clavenna, Maurizio BonatiLaboratorio per la Salute Materno Infantile, Dipartimento di Salute Pubblica, IRCCS - Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Giornale Italiano di Farmacoeconomiae Farmacoutilizzazione 2013; 5(4):5-10

Consumo pediatrico di antibiotici in Europa (dati 2003-2010

Quale uso dei dati

• ESTERNO AI PRESCRITTORI

� spesso a fini puramente valutativi, giudicante, critico

• INTERNO

� occasione di riflessione, confronto, stimolo al miglioramento (componente di processi di audit)

Scopo della raccolta e analisi dei dati

• Comprendere i possibili determinanti della

prescrizione

• Individuare eventuali criticità

• Generare proposte e iniziative di cambiamento

positivo

• Rapporto ARNO Pediatria 2011

�popolazione pediatrica: 1.139.388 (28 ASL di 8 Regioni)

• Rapporto Emilia-Romagna 2014

�popolazione pediatrica: 609.000

• Rapporto OSMED 2015

�popolazione pediatrica non specificata (40 ASL di 20 Regioni; pop.totale 38,7 milioni)

Fonti disponibili di dati

Regione Popolazione

% del

campione

ARNO

% della

popolazione

della

Regione

Veneto 4,256,916.00 42% 89%

Toscana 1,583,508.00 15% 44%

Campania 1,565,790.00 15% 27%

Liguria 728,602.00 7% 45%

Lazio 728,478.00 7% 14%

Puglia 597,842.00 6% 14%

Trentino Alto Adige 504,081.00 5% 49%

Abruzzo 284,610.00 3% 22%

Campione ARNO 10,249,827.00

• Utilizzo (farmaco-epidemiologia)

1. entità della prescrizione

2. variazioni nel tempo

3. variabilità territoriali

• Spesa (farmaco-economia)

� intesa come responsabilità verso la comunità: costi non come bisogno finanziario, ma etico MMG

97,9%

specialisti0,4%

PLS1,7%

Dati presi in esame

ENTITÀ DI PRESCRIZIONE/UTILIZZO E DI SPESA

• Prevalenza della prescrizione:�rapporto percentuale tra numero di trattati e totale degli

assistibili

• Tasso di prescrizione antibiotica e di trattamento antibiotico�insieme di prescrizioni relative a uno stesso soggetto che si

succedono con intervalli non superiori a 10 giorni

• Dose definita giornaliera (DDD)�esprime la dose media di mantenimento giornaliera

Entità della prescrizione

Ordine ATC Descrizione Prevalenza % spesa

1 J01 Antibatterici ad uso sistemico 48,2 37,9

2 R03 Antiasmatici 25,6 28,9

3 H02 Corticosteroidi sistemici 8,6 1

4 R06 Antistaminici per uso sistemico 6 2,7

5 J05 Antivirali per uso sistemico 1,6 0,9

6 A07 Antidiarroici, antiinfiammatori ed antimicrobici intestinali 1,1 0,4

7 A11 Vitamine 1,1 0,3

8 P02 Antielmintici 0,9 0,1

9 A02 Antiacidi, antimeteorici ed antiulcera peptica 0,8 0,7

10 B03 Farmaci antianemici 0,8 0,2

11 N03 Antiepilettici 0,4 3,3

12 B02 Antiemorragici 0,3 6,5

13 M01 Farmaci antiinfiammatori ed antireumatici 0,3 0,1

14 D07 Corticosteroidi, preparati dermatologici 0,2 0,1

15 H01 Ormoni ipofisari, ipotalamici ed analoghi 0,2 9,2

Primi 15 gruppi terapeutici più prescritti (96% delle prescrizioni)

0,1

0,1

0,1

0,2

0,3

0,4

0,7

0,9

1

2,7

3,3

6,5

9,2

28,9

37,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Antielmintici

Farmaci antiinfiammatori ed antireumatici

Corticosteroidi, preparati dermatologici

Farmaci antianemici

Vitamine

Antidiarroici, antiinfiammatori ed antimicrobici intestinali

Antiacidi, antimeteorici ed antiulcera peptica

Antivirali per uso sistemico

Corticosteroidi sistemici

Antistaminici per uso sistemico

Antiepilettici

Antiemorragici

Ormoni ipofisari, ipotalamici ed analoghi

Antiasmatici

Antibatterici ad uso sistemico

% spesa

Primi 15 gruppi terapeutici a più alta incidenza di spesa (96% della spesa)

OSMED:primi 30 principi attivi per consumo

Ordine ATC Descrizione Prevalenza

1 J01CR02 Amoxicillina ed inibitori enzimatici 24,0

2 R03BA01 Beclometasone 13,1

3 J01CA04 Amoxicillina 11,8

4 R03AC02 Salbutamolo 10,8

5 J01FA09 Claritromicina 10,3

6 J01FA10 Azitromicina 8,4

7 H02AB01 Betametasone 8,0

8 J01DD08 Cefixima 6,7

9 R03BA02 Budesonide 4,8

10 R03BA03 Flunisolide 3,7

11 R03AK04 Salbutamolo ed altri farmaci 3,5

12 J01DD13 Cefpodoxima 3,5

13 R06AE07 Cetirizina 3,2

14 R03BA05 Fluticasone 2,9

15 J01DC04 Cefaclor 2,9

Primi 15 principi attivi per prevalenza

0,1

0,1

0,1

0,2

0,3

0,4

0,7

0,9

1

2,7

3,3

6,5

9,2

28,9

37,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Cefixima

Cetirizina

Fluticasone

Flunisolide

Betametasone

Azitromicina

Budesonide

Claritromicina

Amoxicillina

Salbutamolo

Salbutamolo ed altri farmaci

Cefpodoxima

Cefaclor

Beclometasone

Amoxicillina ed inibitori enzimatici

% spesa

Primi 15 principi attivi per spesa

15 PRINCIPI ATTIVI (2% dei 675 prescritti) determinano il 73% della SPESA

Farmaci con + SPESA e – PREVALENZA: SOMATROPINA, FATTORE VIII, MONTELUKAST E CEFTIBUTEN

Ordine ATC Descrizione % Trattati % spesaSpesa media

per trattato

1 J01C Penicilline ad ampio spettro 68,1 36,9 15,4

2 J01F Macrolidi e lincosamidi 36,7 25,5 19,7

3 J01D Cefalosporine 30,9 30,7 28,2

4 J01X Altri antibatterici 1,5 0,8 14,25 J01E Sulfonamidi e trimetoprim 0,9 0,2 6,06 J01M Chinolonici 0,3 0,3 27,17 J01G Aminoglicosidici 0,3 5,6 527,38 J01A Tetracicline 0,1 0,1 18,5

Totale - 100,0 28,4

Classi di antibiotici più prescritte

Ordine Descrizione % Trattati % spesa

Spesa

media per

trattato

N. medio

pezzi per

trattato

1 Amoxicillina ed inibitori enzimatici 24,5 12,9 17,9 2,0

2 Amoxicillina 11,7 2,0 5,8 2,0

3 Claritromicina 10,4 6,5 21,4 1,5

4 Azitromicina 8,6 3,5 14,1 1,5

5 Cefixima 6,7 4,5 22,8 1,6

6 Cefpodoxima 3,5 2,7 27,1 1,9

7 Cefaclor 3,0 1,4 15,7 1,9

8 Ceftibuten 2,2 2,2 34,2 1,5

9 Aciclovir 1,6 0,9 19,5 1,3

10 Ceftriaxone 0,9 0,8 31,4 5,9

11 Fosfomicina 0,7 0,3 13,1 1,2

12 Cefuroxima 0,6 0,4 24,6 2,0

13 Sulfametoxazolo e trimetoprim 0,5 0,1 6,0 1,4

14 Fluconazolo 0,2 0,3 50,9 2,1

15 Eritromicina 0,2 0,1 11,2 1,6

Antibiotici: primi 15 principi attivi più prescritti

• Ampiezza spettro?• Compliance?

0 5 10 15 20 25 30

Amoxicillina ed inibitori enzimatici

Amoxicillina

Claritromicina

Azitromicina

Cefixima

Cefpodoxima

Cefacloro

Ceftibuten

Aciclovir

Ceftriaxone

Fosfomicina

Cefuroxima

Sulfametoxazolo e trimetoprim

Fluconazolo

Eritromicina

% Spesa

Prevalenza

Antibiotici: primi 15 principi attivi per prevalenza e relativa % di spesa

• Faringotonsillite acuta

• Otite media acuta

• Rinosinusite acuta

• Polmonite

• Infezioni delle vie urinarie

• Infezioni cutanee

0

10

20

30

40

50

60

Amoxicillinaed inibitori…

Amoxicillina

Claritromicina

Azitromicina

Cefixima

Cefpodoxima

Cefacloro

CeftibutenAciclovir

Ceftriaxone

Fosfomicina

Cefuroxima

Sulfametoxazolo e…

Fluconazolo

Eritromicina

Spesa media per trattato

Spesa media per trattato

17,9

5,8

21,4

14,1

22,8

27,1

15,7

34,2

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

Amoxicillina ed inibitori

enzimatici

Amoxicillina

Claritromicina

Azitromicina

Cefixima

Cefpodoxima

Cefaclor

Ceftibuten

Ordine ATC Descrizione

Prevalenza

Totale < 1 anno 1 anno 2-5 anni 6-11 anni 12-13 anni

1 J01Antibatterici ad uso sistemico

48,2 42,4 66,2 64,5 41,4 32,5

Prevalenza prescrizione per classi di età

Esposizione precoce !

• Infezioni delle vie respiratorie

• Gastroenteriti acute

• Otiti medie acute

• Bronchioliti e wheezing virale

• Infezioni delle vie urinarie

Prevalenza prescrizione per classi di antibiotico e classi di età

• Penicilline ad ampio spettro: • alta prescrizione nelle età più basse e progressiva

diminuzione con il crescere dell’età

• Penicilline +inibitori betalattamasi: • prescrizione costantemente elevata

• Macrolidi: • progressiva crescita con il crescere dell’età

• Cefalosporine: • prescrizione elevata nell’età prescolare e scolare

VARIABILITÀ NEL TEMPO

ATC DescrizionePrevalenza

1998

Prevalenza

2003

Prevalenza

2006

Prevalenza

2010

J01Antibatterici

uso sistemico55.2 56.0 52.5 48.2

Andamento nel tempo di prevalenza e spesa

Tasso di trattamento con antibiotici per anno (2003-2014)

62,560

4643,4

37

0

10

20

30

40

50

60

70

2005 2008 2009 2010 2013

Perc

entu

ale

Variazioni prevalenza prescrizione antibiotici 2005-2013

Pediatri di famiglia della Regione Veneto

- 40,8 %

Descrizione% Trattati

2003

% Trattati

2010

Amoxicillina ed inibitori enzimatici 21,7 24,5

Amoxicillina 14,4 11,7

Claritromicina 11,5 10,4

Azitromicina 9,0 8,6

Cefixima 7,7 6,7

Cefpodoxima 2,6 3,5

Cefaclor 10,1 3,0

Ceftibuten 6,3 2,2

+13%

-19%

+35%

-70%

-65%

Variazioni prevalenza prescrizione principi attivi 2003-2010

VARIABILITÀ TERRITORIALI

43,4

52,6 52,949,1

67,8

49,7

59,9

41,448,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ven

eto

Ligu

ria

Tos

cana

Lazi

o

Abr

uzzo

Cam

pani

a

Pug

lia

Tre

ntin

o A

lto A

dige

Cam

pion

e A

RN

O

Pre

vale

nza

(%)

Variabilità della prevalenza tra regioni

3035,9

40,2

31,5

44

31,537,3

2932,8

05

101520253035404550

Ven

eto

Ligu

ria

Tos

cana

Lazi

o

Abr

uzzo

Cam

pani

a

Pug

lia

Tre

ntin

o A

lto A

dige

Cam

pion

e A

RN

O

Pre

vale

nza

(%)

Variabilità tra regioni: Penicilline ad ampio spettro

15,917,5

15,818,0

33,0

20,523,6

14,717,7

0

5

10

15

20

25

30

35

Ven

eto

Ligu

ria

Tos

cana

Lazi

o

Abr

uzzo

Cam

pani

a

Pug

lia

Tre

ntin

o A

lto A

dige

Cam

pion

e A

RN

O

Pre

vale

nza

(%)

Variabilità tra regioni: Macrolidi e lincosamidi

11,5

18,515,9

16,2

23,3

16,6

26,5

10

14,8

0 5 10 15 20 25 30Veneto

Liguria

Toscana

Lazio

Abruzzo

Campania

Puglia

Trentino Alto Adige

Campione ARNO

Prevalenza (%)

Va

riab

ilità tra

reg

ion

i: Ce

falo

spo

rine

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

55,0%

60,0%

65,0%

70,0%

ULSS1

ULSS3

ULSS5

ULSS6

ULSS7

ULSS13

ULSS14

ULSS15

ULSS16

ULSS17

ULSS18

ULSS19

ULSS20

ULSS21

ULSS22

2004-2005 2007-2008

Prevalenza d’uso di antibiotici nelle Aziende ULSS di una regione ARNO

Variazione % degli assistiti in trattamento con antibiotici suddivisi per sottogruppo terapeutico (2004-2005 vs 2007-2008)

Prevalenza media: 57,3

(min 46,0 – max 76,0)Spesa media: € 49

(min € 34 – max € 60)

Variabilità tra ASL: prevalenza e spesa media per trattato

Variabilità percentuale

di prescrizione di

Amoxicillina a livello di

ASL in 8 Regioni italiane

Antonio Clavenna, Maurizio BonatiLaboratorio per la Salute Materno Infantile, Dipartimento di Salute Pubblica, IRCCS - Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Giornale Italiano di Farmacoeconomiae Farmacoutilizzazione 2013; 5(4):5-10

32%

26%

12%9%

7%

15%15%

40%

13%

7%5%

21%

amoxicillina amoxicillina/acclavulanico

claritromicina azitromicina cefacloro altro

% tr

atta

ti

Veneto ARNO

Trattamento di prima linea:

suddivisione assistiti per principio attivo

EFFETTI DI PROGRAMMI DI MIGLIORAMENTO DELL’APPROPRIATEZZA

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

50,0%

ULSS1

ULSS3

ULSS5

ULSS6

ULSS7

ULSS13

ULSS14

ULSS15

ULSS16

ULSS17

ULSS18

ULSS19

ULSS20

ULSS21

ULSS22

2004-2005 2007-2008

Trattati con amoxicillina in I linea nelle ASL di una Regione italiana

• Programma di

condivisione e

applicazione PDTA

• Formazione

specifica

Risultati di uno studio nelle ULSS di una Provincia italiana(3 ULSS di intervento vs 4 ULSS di controllo)

� Aumento della prescrizione di amoxicillina + 54% vs + 40%

� Riduzione della prescrizione di amoxi-clavul. – 8% vs + 21%

� Riduzione della prescrizione di cefalosporine – 24% vs + 6%

� Riduzione della prescrizione di macrolidi - 7% vs + 36%

� Riduzione della prescrizione di antibiotici sistemici 2% vs 22%

� Risparmio economico 5.18 €/bambino 0-5 anni

� Costo del progetto (incentivo+PPIP) 3.075–4.14 €/bambino

2004-5 2007-8 delta

ULSS molto attive e attive (N=147,904) 26.4% 32.9% 24.7%

Veneto: ULSS non partecipanti (N=36,263) 26.6% 27.8% 4.6%

Campione ARNO (N=236,695) 16.6% 14.6% -11.9%

0%

10%

20%

30%

40%

2004-5 2007-8

ULSS molto attive e attive (N=147,904)Veneto: ULSS non partecipanti (N=36,263)Campione ARNO (N=236,695)

Impatto di PDTA: % trattati in prima linea con amoxicillina singola

Sistema informativo centrato sulla cartella del PdF

Analisi su 5,141 casi di FTA assistiti da 56/68 PdF che hanno utilizzato il test rapido per SBEGA (range di applicazione: 17-32%)

(Fonte: Relazione SOSEPE - Progetto Pedianet, Padova 2006)

Registrazione in cartella della patologia e del processo clinico

test SBEGA

+ - ? totale missing

casi segnalati 809 824 25 1658 3483

trattati con antibiotico 776 148 20 944 2194

% casi trattati 96% 18% 80% 57% 63%

Monitorare

quello che si fa!

Processo diagnostico appropriato!

Faringotonsillite acuta: variabilità nella diagnosi e terapia

CONCLUSIONE

• Diminuire la prevalenza della prescrizione totale di antibiotici

• Migliorare l’appropriatezza nella scelta dei principi attivi

• Ridurre l’esposizione precoce

• Limitare l’eterogeneità territoriale

• Fare buon uso delle risorse

Obiettivi di miglioramento