Ghid de Terapie Antimicrobiană empirică...

SJUVS Ghid de Antibioticoterapie empirică 2017 – Ediţie revizuită

Ghid de Terapie Antimicrobiană empirică 2017

Spălaţi-vă pe mâini Spălaţi-vă pe mâini








INFECTII SNC

Sdr. infectios Etiologie probabila Tratament empiric initial Terapie alternativa Comentarii Durata terapiei

Meningita purulenta [Gazda imunocompetenta]

Neisseria meningitidis

Ceftriaxone 2g x2/zi iv sau Cefotaxim 3gx4/zi iv

Meronem 2gx3/zi iv Nu micsora doza Nu trece pe terapie orala Recolteaza hemocultura si LCR

7-14 zile

Streptococcus pneumoniaee


Meronem 2gx3/zi iv PLUS Vancomycin 15mg/kgx2/zi iv

Vancomicina se asociaza daca exista factori de risc pentru pneumococul rezistent la ceftriaxona

14 zile

Haemophilus influenzae


Meronem 2gx3/zi iv Adaptarea tratamentului în functie de antibiograma cand este disponibila Dexametazona se administreaza cu 30 min inainte de administrarea antibioticului Se ajusteaza doza in insuficienta renala

14 zile

Meningita purulenta [Gazda imunocompetenta]

Listeria Monocytogenes Alti patogeni usuali pentru gazda imunocompromisa

Ceftriaxone 2g x2/zi iv sau Ampicilina 2gx6/zi iv

Meronem 2gx3/zi iv

Abces cerebral MSSA, Streptoccocus pneumonie,BGN, Anaerobi

Ceftriaxone 2g x2/zi iv PLUS Metronidazol iv.500mgx2/zi

Meronem 2gx3/zi iv PLUS Vancomycin 15mg/kgx2/zi iv

Poate necesita drenaj cerebral

14 zile

Encefalita acuta Comuna cu

meningita plus

virusuri(herpes), TB

Ceftriaxone 2g x2/zi iv sau Cefotaxim 3gx4/zi iv PLUS Ampicilina 2gx6/zi iv PLUS

Meronem 2gx3/zi iv PLUS Ampicilina 2gx6/zi iv PLUS Aciclovir 10mg/kg x3/zi i.v.

Trimite LCR pentru PCR HSV Ajusteaza doza in insuficienta renala Ia in considerare etiologia TB

14 -21 zile


Aciclovir 10mg/kg x3/zi i.v. PLUS Antituberculoase

PLUS Antituberculoase

Infectia suntului ventricular

Staph aurues MSSA, MRSA Coagulase negative staph Gram negative Bacilli fungi

Vancomycin 15 mg/kgx2/zi iv PLUS Ceftazidima2gx 3/zi iv

Meronem 2gx3/zi iv PLUS Linezolid 600 mgx2/zi i.v. +/- Rifampicina 10 mg/kg/zi

Inlocuirea suntului In functie de evolutie Se continua 2 saptamani dupa inlocuirea suntului

Meningita asociata ingrijirilor medicale

Ps.aeruginosa MDR MRSA Acinetobacter MDR

Meronem 2g 3g/zi i.v. PLUS Vancomicina 15mg/kgx2/zi iv

Colistin 1,7 mg/kg/x/3/zi iv. Ampisulbactam 4,5gx4/zi i.v.

Se poate administra intratecal Colistin 10mg/zi sau Amikacin 10 mg/zi

Minim 14 zile


INFECŢII O.R.L.

NB: Multe infecţii de tract respirator superior sunt virale şi nu necesită antibioterapie.

Sdr. infectios Etiologie probabila Tratament empiric initial Terapie alternativa Comentarii

Durata terapiei

Faringită/tonsilită acută eritematoasa

Viruses Fără antibiotic dacă este virală Majoritatea sunt virale

S. pyogenes C, diphteriae

Severă: Penicilina 1MUx3zi iv

Cefuroxim750 mgx3/zi iv Sau Amoxiclav 1,2gx3/zi iv

10 zile

În cazurile severe, adăugaţi Metronidazole 500mg I.V. la 8 ore/ 400mg oral la 8 ore/ Sau Clindamicina 600mgx4/ziiv

Consideraţi mononucleoza infecţioasă

Moderată: Amoxicillin 500mg – 1g q8h po Sau Claritromicina 500mg x2/zi po

Vincents Angina (acuta necrotica cu gingivita),

Anaerobi. Streptoccocus pyogenes, Peptostreptoccocus

PenicilinaG 1MUx3/zi iv PLUS Metronidazol 500 mgx3/zi iv

Clindamycin 600mg X4/zi iv SAU Amoxiclav 1,2gx3/zii

10 zile

Abcese Anaerobi. Penicilina G 1-2 Mux4/zi iv Clindamicina Se practica drenaj chirurgical 7-10 zile


peritonsilare sau tonsilare

Streptoccocus pyogenes, Peptostreptoccocus

PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv.

600mgx4/zi iv.

daca este necesar

Epiglotita acuta

H.influenzae S.pyogenes Virusuri

Ceftriaxona 2gx2/zi iv. SAU Amoxiclav 1,2gx3/zi iv.

Moxifloxacina 400mg/zi iv. Sau Levofloxacina 500mg/zi iv. Sau Ertapenem 1g/zi iv.

Urgenta terapeutica majora Recolteaza hemoculturi

10-14 zile

Sinuzita acuta (simptomatologie < 4 saptamani)

H. influenza S.pyogenes S, pneumonia M. catharhalis S.aureus

Amoxiclav 1,2gx3/zi iv. Sau Ceftriaxona 2g/zi iv

Moxifloxacina 400mg zi iv. Sau Levofloxacina 500mg/zi iv. Sau Doxiciclina 100mgx2/zip o.

Forma severa cu complicatii necesita drenaj

10 zile

Sinuzita cronica(simptomatologie> 3 luni)

Anaerobi S. aureus S. epidermidis

Amoxiclav 1,2mgx3/zi iv.

Clindamicina 600mgx4/zi iv. Sau Moxifloxacina 400mg/zi iv. Sau Levofloxacina 500mg/zi iv.

De obicei tratamentul antibiotic este rezervat acutizarilor

14 zile

Sinuzita nosocomiala

Ps, aeriginosa, Coliformi

Piperacilina/Tazobactam 4,5mgx4/zi iv. Plus Amikacina 500mgx2/zi iv.

Sau

Imipemen 500mg-1gx4/zi iv.

Sau

14 21 zile

Ceftazidim 2gx3/zi iv. Plus

Meropenem 1gx3/zi +/- Rifampicina


Amikacina 500mgx2/zi iv. 600mg/zi

Otita acuta medie Virusuri S.pneumonie H. influenza

Amoxiclav 1,2x3/zi iv. Ceftriaxona 1gx2/zi iv. Sau Clindamicina 600mgx3/zi iv.

Folositi un antiinflamator 2 zile apoi decideti necesitatea utilizarii antibioticului.Adaugati decongestionante si antihistaminice

5-7 zile 10 zile sub 2 ani

Otita acuta externa maligna

Ps. Aeruginosa

Ceftazidim 2gx3/zi iv Sau

Piperacilin/Tazobactam 4gx4/zi iv.

Sau Meronem 1gx3/zi iv.

Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv.

Sau Levofloxacina 750 mg/zi/iv. Sau Amikacina 500mgx2/zi iv.

Se face switch therapeutic pentru fluorochinolone po. Cand permite starea clinica

4 -6 saptamani

Mastoidita acuta S.aureus(MSSA) H.influenzae S.pneumoniae

Ceftriaxona 1gx2/zi iv. Sau

Cefotaxim 2gx4/zi iv

Moxifloxacina 400mgiv./zi Sau Levofloxacina 500mg/zi

Drenaj chirurgical in caz de abcese localizate in osul mastoidian Picaturi otice

14 zile

Mastoidita cronica

S.pneumoniae H.influenzae Ps.aeruginosa S.aureus(MSSA) Anaerobi orali

Meronem 500mgx3/zi iv.

Quinolone in switch therapeutic

Tratament chirurgical frecvent necesar. Durata terapiei reprezinta durata totala iv. + po.

4-6 saptaman

Parotidita septică S.aureus(MSSA) Enterobacteriacee Anaerobi orali

Meronem 500mgx3/zi iv. Sau Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv. Sau Moxifloxacina 400mg/zi iv. Sau Levofloxacina 500mg/zi iv.

Ceftriaxona 1gx2/zi iv. Plus Clindamicina 600mgx4/zi iv.

Se poate face switch ul therapeutic dupa ameliorarea simptomelor. Drenajul chirurgical este deseori necesar

14 zile

Abcese dentare

Streptococi anaerobi Penicilina 1Mux4/zi iv, Plus Metronidazol 500mgx3/zi iv.

Amoxiclav1,2mgx3/zi Plus Clindamicina 600mg x3/zi iv

Tratament stomatologic


INFECTII DE CAI RESPIRATORII INFERIOARE


Pneumonia comunitară la adult 1-2

S.pneumoniae M.pneumoniae Ch.pneumoniae

Amoxiclav 625mg x3/zi po SAU Doxiciclina 100mgx2/zi po

Clarithromycin* 500mg x2/zipo SAU Ciprofloxacina 750mgx2/zi p o SAU Moxifloxacina 400mg/zi p0

7 zile

Pneumonia comunitară la adult >2-3

S.pneumoniae M.pneumoniae Ch.pneumonie

Amoxiclav 1.2g x3/zi iv PLUS Clarithromycin* 500mg x2/zi iv/po IDaca amoxiclavul a fost folosit recent: Cefuroxime 1.5g q8h ivx2/zi PLUS Clarithromycin* 500mg x2/zi po SAU Ciprofloxacina 750mgx2/zi po

Ceftriaxona 1gx2/zi iv. PLUS Moxifloxacina 400mg/zi p0 SAU Ciprofloxacina 400mg/zi i.v.

Shimbarea pe terapia orala cand se poate realiza se face utilizand :Doxiciclina 100mgx2/zip o sau Moxifloxacina400mg/zi po Legionella pneumophila, pneumonia atipica, S. aureus or gram negative pneumonia necesita14-21 zile de tratament

7 zile

Pneumonia comunitară la adult 4-5

S,pneumonia H.influenzae Legionella Ch.Pneumoniae Coxiella Moraxella

Ceftriaxone 1gx2/zi iv PLUS Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv

In situatiile care necesita terapie intensive si unde exista posibilitatea etiologica de aparitie a BGN si S.aureus:

Cefotaxim 2gx3/zi iv PLUS Levofloxacina 750mg/zi iv Sau

Moxifloxacina 400mg/zi iv

Necesita obligatoriu spitalizare Se pot administra in aerosoli aminoglicozide Daca exista risc de aspiratie adauga Metronidazol 500mgx3/zi iv sau Clindamicina 600mgx4/zi iv

Media de 10 zile Consulta specialistul in caz de etiologii particulare >14 zile pentru situatiile care


Ceftriaxona1gx2/zi/ PLUS Moxifloxacina400mg/zi iv PLUS Vancomicina 15mg/kgx2/zi iv

Ertapenem ig/zi iv PLUS Levofloxacina 750mg/zi iv PLUS

Linezolid 600mgx2/zi iv

Predictii prognostice CURB 65; C= confuzie 1pct U=uree>42mg/dl 1pct R= polipnee>30 resp/min 1pctB=TA1 Cu cat scorul este mai ridicat cu atat mortalitatea este mai mare

necesita intubare

Pneumonia comunitară în alcoolismul cronic

K.Pneumoniae S.pneumoniae H. influenzae M. catharhalis

Ceftriaxona 1gx2/zi iv PLUS

Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv SAU

Moxifloxacina 400mg/zi iv

Ertapenem ig/zi iv

Switch terapeutic pe orice chinolona p o. Cand este posibil

10-14 zile

Pneumonia asociată spitalizării Aparitie 72 ore de spitalizare Sau una din urmatoarele Spitalizare>2 zile

BGN MDR Piocianic Acinetobacter MRSA

Meronem 1gx3/zi iv SAU Imipenem 500mgx4/zi PLUS Levofloxacina 750mg/zi iv PLUS Vancomicina 15mg/kgx2/zi iv SAU

Colistin incarcare cu 9 milioane apoi 3milioane la 8ore(1,7 mg/kgx3/zi) PLUS Linezolid 600mgx2/zi iv SAU


in ultimile 90 de zile Provine din centre de ingrijire Dializat cronic Tratament antibiotic iv recent chimioterapie:

SAU Ceftazidim2gx3/zi iv PLUS Amikacin500mgx2/ziiv PLUS Vancomicina 15mg/kgx2/zi iv SAU PIP/TAZ 4,5gx3/zi iv PLUS Moxifloxacina 400mg/zi iv PLUS Vancomicina 15mg/kgx2/zi iv

SAU Tigeciclina 1oomg iv doza initial apoi 50mgx2/zi iv.

Pneumonia de aspiraţie

Anaerobi orali S.pneumoniae H influenza M. catarhalis

Amoxiclav 1,2mgx3/zi iv PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv.

Ceftriaxona 1gx2/zi iv SAU Moxifloxacina 400mg/zi iv PLUS Clindamicina 600mgx4/zi

10-14 zile


INFECTII DE CAI RESPIRATORII INFERIOARE


Bronsite acute si exacerbari ale bronsitelor cronice

H. influenzae, S. pneumoniae Moraxella catarrhalis Mycoplasma Pneumoniae

Amoxiclav 1.2g x3/zi iv or 625mg x3/zi po SAU Cefuroxim 1,5gx3/zi iv

Clarithromycin* 500mg x2/zipo SAU Ciprofloxacina 750mgx2/zi po (400mg/2/zi iv SAU Doxycycline 100mg x2/zi po

Contacteaza pneumologul daca nu exista evolutie favorabila in 48-72 de ore

7 zile

Bronhiectazii Fibroză chistică

S.maltophilia B.cepacea Ps.aeruginosa (MDR)

Meronem 1gx3/zi iv. SAU Ceftazidim 2gx3/zi iv. Colistin 1,7mg/kgx3/zi iv

Moxifloxacina 400mg/zi iv. PLUS Amikacina 1g/zi.iv

1mg colistin=12500UI Colistin in aerosoli pentru infectiile recurente 3,4mg/kgx3/zi

7-10 zile

Pleurezie comunitara

S. pneumoniae, H. Influezae, S. aureus anaerobes

(Amoxiclav 1.2g x3/zi iv OR Cefuroxime 1.5g x3/zi iv) PLUS Metronidazole 500mg x3/zi iv / 400mg x3/zi po

Clindamycin 600mg x4/zi iv. PLUS Ciprofloxacin 400mg X2/zi iv. SAU Moxilfoxacina 400mg/zi iv.

Revizuieste tratamentul cu rezultatul culturilor si consulta pneumologul Ia in considerare TB

Cel putin 3 saptamani Consulta pneumologul

Pleurizia asociată spitalizării

BGN Anaerobi MRSA

Piperacillin-tazobactam 4.5g x3/zi iv SAU

Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv. PLUS (Vancomycin doza de

Imipenem 1gx2/zi iv PLUS Linezolid 600mgx2/zi iv

Drenaj obligatoriu’ empiemele pot impune decorticare pleurala si trombolitice Consulta pneumologul

Cel putin 3 saptamani Consulta pneumologul


incarcare apoi 15mg/kgx2/zi iv PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv/ 400mgx3/zi po/ SAU Clindamicina 600mgx4/zi iv

Pneumonia (PCP) Pneumocystis carinii

Co-trimoxazole iv 120mg/kg/zi in 3-4 doze (ex. 1920mg x4 iv la 65 kg pacient) Tratament oral: aceleasi doze ca iv (ex 1920mg x4/zipo la 65 kg pacient)

Necesita lavaj broronho alveolar pentru confirmarea diagnosticului

14-21 zile

Pneumonia fungică

Aspergillus

Candida

Voriconazol 6mg/kg zi iv. In

prima zi apoi 4mg/kg/zi in doua

administrari zilnice

Caspofungin 70mg/zi

iv. Prima zi apoi

50mg/zi

Se poate fce switch

therapeutic po cand este

posibil

3 saptamani

Pneumonia gripală

V. influenzae Oseltamivir 75mgx2 zi po Zanamivir (Relenza)

10mgx2/zi inhalatoriu

Incepe tratamrntul in primele

2 zile de la debut

5 zile

Abcesul pulmonar Anaerobi orali S. aureus K.Pneumonia S.Pneumoniae

PIP/TAZ 4,5mgx3/zi iv. PLUS Clindamicina 600mgx3/zi iv.

Meronem 1gx3/zi iv. SAU

Imipenem 1gx2/zi iv. SAU

Ertapenem 1g/zi iv.

Consulta pneumologul

Mediastinita Anaerobi orali PIP/TAZ 4,5mgx3/zi iv. PLUS

Ampicilină Sulbactam 3gx4/zi iv.

PLUS Moxifloxacină 400mg/zi iv

Meronem 1gx3/zi iv. SAU Ertapenem 1g/zi iv.

14 zile


INFECŢII CARDIO-VASCULARE

Sdr. infectios Etiologie probabila

Tratament empiric initial Terapie alternativa Comentarii Durata terapiei

Endocardita pe valva nativa

Streptococci S. aureus Enterococcus sp. HACEK(aparentcultura negativa)

Amoxicillin 2g x4/zi iv SAU Penicilina5 MUx4/zi iv PLUS Gentamicin 1mg/kg x3/zi iv

Vancomycin 15mg/kgx2/zi iv. SAU Ceftriaxona 2mg/zi iv. SAU Cefotaxim 4gx4/zi iv. SAU Meronem1gx3/zi iv. SAU Linezolid 600mgx2/zi iv. PLUS Gentamicina 80mgx3/zi iv.

Recolteaza trei seturi de hemoculturi inainte de inceperea antibioticului In EI cu hemoculturi negative se acopera enterococul,streptococci si HACEK Poate necesita chirurgie de urgenta in primele doua saptamani Gentamicina se utilizeaza 7 zile

4-6 saptamani

Endocardita pe proteza valvulara (60 de zile de la protezare)

Streptococib Coagulaso- Negative viridans,epidermidis

Meronem 1gx3/zi iv. SAU Vancomicina 1gx2/zi PLUS Gentamicina 120mg/zi iv.

S.viridans Ceftriaxona 2g/zi iv. Sau Ertapenem 1g/zi iv. CoNS Linezolid 600mgx2/zi iv.

6 saptamani

Endocardita Stafilococica

S. aureus: MSSA MRSA Coagulase

MSSA native pe valva nativa: Oxacilina2g x4/zi iv PLUS Gentamicin 1mg/kg x3/zi

Cefazolina2gx4/zi iv PLUS Gentamicina

Durata administrarii Gentamicinei 3-5 zile pentru valva native si 2 saptamani

4-6 saptamani


negative staphylococci

MSSA pe proteza valvulara: Oxacilina 2g x4/ziiv PLUS Gentamicin 1mg/kg x3/zi iv PLUS Rifampicin 600mg x2/zi po Asociat cu infectii SNC sau MRSA pe valva native sau proteza : Vancomycin doza de incarcare apoi 15mg/kg x2/ziiv PLUS Rifampicin 300-600mg x2/zipo SAU Gentamicin 1mg/kg x3/zi iv

1mg/kgx3/zi iv Linezolid 600mgx2/zi iv de rezerva PLUS Rifampicină PLUS Gentamicina

pentru proteza valvulara

Endocardita streptococica

Viridans streptococci Group A streptococci S.pneumoniae

Penicilina G 3-5 MU x4/zi iv PLUS Gentamicin 1mg/kg x3/zi iv

Vancomycin doza de incarcare apoi 15mg/kg x2/ziiv PLUS Gentamicin 1mg/kg x3/zi iv

4-6 saptamani

Endocardita enterococică

Enterococcus faecalis Enterococcus faecium

Amoxicillin 2g x4/zi iv PLUS Gentamicin 1mg/kg x3/zi

Vancomycin doza de incarcare apoi 15mg/kg q12h iv PLUS Gentamicin 1mg/kg x3/zi iv

In caz de enterococ rezistent la Vancomicina se utilizeaza Linezolid 600mgx2/zi iv

4-6 saptamani 4-6 saptamani 8 10 sapt pentru E.vancorezisten

Pericardita supurativă

S.pneumoniae S.aureus

Clindamicină 600mg x3/zi/iviv

Meronem 1gx3/zi iv. SAU Ertapenem 1g/zi iv.

Funcţie de evoluţie

Infecţii de cateter MSSA/MRSA BGN

Cefotaxim 2gx4x/zi/iv SAU

Meronem 1gx3/zi iv. SAU

Indepărtează cateterul cȃnd este posibil

2 săptămȃni după


CONS Vancomicină 1gx2/zi/iv Linezolid 600mgx2/zi/iv

îndepartarea cateterului

Candida albicans Fluconazol 400mg/zi/iv Candida non-albicans

Voriconazol 6mg/kg în prima zi, apoi 4mg/kg

Tromboflebita septică

MSSA Oxacilină 2gx6/zi/iv SAU Cefotaxim 2gx4x/zi/iv

Meronem 1gx3/zi iv.

2 săptămȃni

MRSA

Vancomicină 1gx2/zi/iv Linezolid 600mgx2/zi/iv

2 săptămȃni


SEPTICEMIA



Sursa incerta Coliforms S, aureus Streptococussp.B.fragilis

Piperacillin-tazobactam 4.5gx3/zi iv SAU Meronem1gx3/zi iv SAU Tigecyclina 1oomg prima doza apoi 50mgx2/zi iv In sepsisul sever sau socul septic adauga Gentamicin 5-7mg/kg q24h iv (max 500mg q24h) posibil MRSA: Adauga fie (Vancomycin 15mg/kg x2/zi iv Sau Linezolid 600mg/kg x2/zi

Ciprofloxacina 400mgx2/ziiv SAU Levofloxacina 500mg/zi iv PLUS Metronidazol500mgx3/zi iv SAU Clindamicina 600mgx3/zi iv PLUS Vancomicina 1gx2/zi iv SAU Linezolid 600mgx2/zi

Totdeauna se recolteaza hemoculturi inaintea antibioticoterapiei Aparitia septicemiei este deseori secundara unui focar primar

14 zile

Sursa pulmonara S.pneumoniae H.influenzae K.pneumoniae

Moxifloxacina 400mg/zi iv SAU Levofloxacina 5oomg/zi iv

Ceftriaxona 1gx2/zi iv 14 zile

Sursa infectii cutanate si de cateter

S. aureus (inc MRSA S.epidermidis CoN Klebsiella Serratia S. pyogenes

Comunitare fara istoric de MRSA : Oxacilina1-2g x4/zi iv Istoric de MRSA: Vancomycin 15mg/kg x2/zi iv Sau Linezolid 600mg/kg x2/zi

Cefotaxim2gx3/zi iv Sau Ceftriaxona 2g/zi iv PLUS Ciprofloxacina 400mgx2/ziiv SAU Meronem 1gx3/zi iv

Se inlatura cateterul periferic si se introduce in alta parte Se recolteaza hemoculturi si se indeparteaza cateterul central daca este posibil . Se reevaluiaza tratamentul in functie de rezultatele antibiogramai

In functie de evolutia clinico-biologica 14 zile


Urosepsis Coliforms Enterococcus sp.

Piperacillin-tazobactam 4.5g X3/zi iv PLUS Gentamicin 5mg/kg iv SAU Amoxiclav 1,5mgx3/zi PLUS Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv SAU Imipenem 1gx2/zi iv

Levofloxacin 500mg /zi iv PLUS

Gentamicin 5mg/kg stat (max 500mg iv

Recoltati Hemo si Uroculturi Reevaluati tratamentul in functie de rezultatul antibiogramei

10-14zile in functie de evolutia clinico biologica

Sepsis intraabdominal

Coliforms Enterococi anaerobi

Piperacillin-tazobactam 4.5g X3/zi iv SAU Meropenem1gx3/zi SAU Ertapenem1g/zi SAU Tigecyclina 100mg prima doza apoi50mgx2/zi iv.

Ciprofloxacin 400mg x2/ziiv SAU Levofloxacina 500mg/zi iv SAU Ceftriaxona 2g/zi iv PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv

Interventie chirurgicala 14zile

Sepsis neutropenic

Bacili Gram Negativi Bacili Gram pozitivi asociati cateterlui venos central fungi

Piperacillin-tazobactam 4.5gx3/zi iv PLUS Gentamicina 5-7 mg/kg /zi iv SAU Ceftazidim 2gx3/zi SAU Imipenem 1gx2/zi iv Daca se suspicioneaza infectie de cateter adauga Vancomicina 1gx2/zi iv

Ciprofloxacin 400mg x3/zi iv PLUS Gentamicin 5-

7mg/kg/zi iv

Recoltati hemoculturi. ratamentul se reevalueaza in funtie de antibiograma Adauga Fluconazol sau

Voriconazol in suspiciunea

de infectie fungica

14zile


Sepsis sursa nosocomiala

Ps aeruginosa Enterobacteriacee

Meropenem 1gx3/zi iv SAU Colistin 1,7mg/kgx3/zi iv.

Piperacilina tazobactam 3,375mgx4/zi iv PLUS Amikacina 1g/zi iv

Pana la scaderea valorilor markerilor biologici de inflamatie

Candidemia

Candida albicans sau non albicans

Fluconazol 800mg doza initial iv. Apoi 4oomg/zi iv

Anidulafungin2oomg o doza apoi 100mg/zi SAU Caspofungin 70 mg/prima doza apoi 50mg/zi SAU Micafungin100mg/zi


SEPTICEMIA Definitie of SIRS / sepsis sever / soc septic

Sindrom de raspuns inflamator sistemic Sepsis Sepsis sever Soc septic

(SIRS)

Doua sau mai multe din urmatoarele

: Temperatura >38.50C or 90bpm Frecventa respiratorie >20bpm or arterial

CO2 tension 12 or 10%

SIRS cu documentarea infectiei (culturi Sange sputa,urina etc, microorganism; sau focar de infectie Identificat lal inspectie).

Sepsis sic el putin o disfuntie de organ hypoperfusie arii de piele marmorata: Timp de reincarcare capilar ≥3 sec diureza 2mmol/L Modificari de constient cu EEG anormal

Trombocitet


INFECTII GASTRO – INTESTINALE



Diareea acută infecţioasă

Salmonella, ETEC/EAEC Shigella,

Campylobacter

Hidratare, de obicei fara antibiotic

Daca exista factori de risc: 3 - 5 zile

Diareea post antibiotică

Clostridium difficile

Metronidazole 500mgx3/zi po Forma severa, Vancomicina po.125mgx4/zi PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv.

In formele cu aspect clinic de peritonita: Vancomicina 125mgx4/zi po PLUS Ertapenem 1g/zi iv. SAU Tigecyclina 200mg iv prima doza apoi 100mg/zi sau 50mgx2/zi iv

In forma severa se asociaza Vancomicina po.cu Metronidazol iv. Daca starea clinica nu se imbunatateste se creste doza de Vancomicina la 250mgx4/zi po In forma recidivanta se administreaza Vancomicina po. in doze progresiv descrescatoare 6-8 saptamani

10 - 14 zile

Infecţii intra-abdominale Colangite/ Colecistită

E.Coli Klebsiella Cl.perfringens

Enterococcus

fecalis.

Usoare-Medii: Ampicilina-sulbactam 3gx4zi iv. Severe: Piperacillin-tazobactam 4.5g x4/zi iv PLUS Gentamicina 5mg/kg/zi iv. PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv.

Ertapenem 1g/zi iv. SAU Cefoperazona 2gx2/zi iv. PLUS Ciprofloxacina iv.400mgx2/zi SAU Levofloxacina 500mg/zi iv.

Daca exista riscul de MRSA (Vancomycin 15mg/kg q12h iv Se asociaza cu drenajul colectiilor Se adapteaza schema terapeutica in functie de rezultatul culturilor

7 - 14 zile cu evaluare periodică


Imipenem 1gx2/zi SAU Meropenem 1gx3/zi SAU Cefepime 2-6g/zi la 8-12 ore SAU Ceftriaxona 1gx2/zi PLUS Metronidazol 500mgx2/zi iv. SAU Tigecyclina 100mg.zi iv prima doza apoi 50mgx2/zi iv

Apendicită/ Dverticulită

BGN B.fragilis

Ampicilina Sulbactam 3gx4/zi iv. SAU PIP/TAZ 4,5mgx4/zi iv.

Cefort 1gx2/zi iv. PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv. SAU Ertapenem 1g/zi iv.

Daca apendicele este inflamat dar neperforat se sisteaza antibioticul. In gangrena sau perforatie se continua antibioticoterapia pana la remiterea clinica (reluarea tranzitului)

Pancreatita acuta necrotico - hemoragica Pseudochist Abces pancreatic

BGN Bacteroidis fragilis

PIP/TAZ4gx3/zi iv. SAU Ampicilina-sulbactam1,5gx4/zi

Ertapenem1g/zi iv. SAU Imipenem 500mgx4/zi iv SAU Meronem1gx3/zi iv Cefotaxim2gx3/zi iv. SAU Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv. PLUS

Drenajul abceselor Lavaj peritoneal

Pana la disparitia abcesului obiectivat prin CT


Metronidazol500mgx3/zi iv. SAU Clindamicina 600mgx3/zi iv

Abcesul hepatic BGN Bacteroidis fragilis Enteroccocus sp.

Ampicilina-sulbactam 3gx4/zi PLUS Gentamicină 5 mg/kg/zi/i.v.

Ertapenem1g/zi iv. SAU Imipenem 500mgx4/zi iv SAU Meronem1gx3/zi iv Cefotaxim2gx3/zi iv. SAU Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv. PLUS Metronidazol500mgx3/zi iv. SAU Clindamicina 600mgx3/zi iv

Eventual drenaj chirurgical Pana la disparitia abcesului obiectivat prin CT

Peritonite secundare moderate

Enterobacteriacee B. fragilis

Ampicilina sulbactam 1,5 mgx4/zi iv. SAU Ceftriaxona2g/zi iv. PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv.

Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv SAUMoxifloxacina 400mg/zi iv. PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv. SAU Clindamicina 600mgx3/zi iv

Drenaj obligatoriu La imuno-deprimati adauga Fluconazol iv.

10-14 zile


Peritonite secundare severea

Enterobacteriacee B. fragillis

Piperacillin-tazobactam 4.5g X3/zi iv faecal peritonite: se adauga Metronidazole 400mg x3/zi po /500mg x3/zi iv

Imipenem 1gx2/zi/iv/ SAU Meropenem 1gx3/zi Plus Amikacin 500mgx2/zi SAU Gentamicina 5mg/kg/zi Tigeciclina100mg prima doza apoi 50mgx2/zi

Pana la

remitere

simptomelor

generale.

Peritonita spontană (primară)

Enterobacteriacee S, Pneumoniae la copil

Amoxiclav 1,2gx3/zi iv. SAU Ceftriaxona 2g iv.

Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv. SAU Levofloxacina 500mg/zi iv PLUS Gentamicina 5mg/kg/zi iv.

Apreciaza necesitatea interventiei chirurgicale

7-14 zile

Peritonita asociata dializei peritoneale

S. aureusMSSA, MRSA CONS BGN/BGN nonfermentativi S. epidermidis

Vancomycin 30mg/kg (maxim 3g ) intraperitoneal PLUS Ceftazidima 1.5g intraperitoneal

Vancomicina 1,5g iv. Doza de incarcare la 5-7 zile PLUS Meronem 1g iv. Doza de incarcare

Considera si adapteaza doza de antibiotic la Clcr


INFECTII DE TRACT GENITO – URINAR



ITU acute necomplicate (cistite)

Enterobacteriacee E. fecalis(VSE) Streptococi grup B S. saprophyticus

Amoxicilin 500mg x2/zi po. SAU TMP SMX 1tbx2/zi po.

Ciprofloxacina 500mgx2/zi po. SAU Nitrofurantoin 100mgx2/zi po.

In formele recidivante durata terapiei se prelungeste la 7 zile

3 zile

Pielonefrita acută de severitate medie

Enterobacteriacee Enterococcus fecalis/faecium

Ceftriaxona 1gx2/zi iv. PLUS Gentamicina 240mg/zi iv

Ampicilina 1gx6/ziiv. PLUS Ciprofloxacina 4oomgx2/zi iv SAU Levofloxacina 500mg/zi iv.

7 zile

Pielonefrita acută severă

E. coli, Klebsiella. Pseudomonas sp., Acinetobacter, Enterococ, Candida

Ceftazidim 2gx3/zi SAU PIP/TAZ 4,5mgx3/zi iv. PLUS Linezolid 600mgx2/zi iv

Ertapenem 1g/zi iv. SAU Imipenem 1gx2/zi iv SAU Meronem 1gx3/zi iv PLUS Amikacina 500mgx2/zi iv. PLUS Linezolid 600mgx2/zi iv.

Tratamentul se va adapta in functie de rezultatul antibiogramei Prezenta fungilor este de regula colonizare sin u necesita tratament in absenta leucocituriei si izolarii repetate

14 zile

Bacteriuria asociata cateterului urinar

E. Coli Enterococi MDR (Klebsiella,Acinetobacter.Ps.aeruginosa) Candida albicans

Nitrofurantoin 100mgx2/zi po SAU Fosfomicina 3g/zi

Colistin 1,7mgx3/zi iv. SAU PolimixinaB 1mg/kgx2/zi iv PLUS Fluconazol doza Initiala 200mg po Apoi 100mg/zi

Indepartati sau inlocuiti Cateterul Foley inaintea Initierii tratamentului antibiotic

3-5 zile

14 zile pentru candidurie


Prostatitie / epididimo- orchitis

Chlamydia trachomatis N. gonorrhoea Pseudomonas Enterobacteriaceae

Acută şi < 35 ani: Ceftriaxone 1g/zi iv . PLUS Doxycycline 100mgx2/zi po Cronică sau >35 years old: Ciprofloxacin 500mg-750mg po

Levofloxacina 500mg/zi iv. SAU Ciprofloxacina 400mgx2/ziiv. Doxiciclina 100mg/zi p o TMP-SMX 1tbx2/zi po.

Tratamentul se va adapta in functie de rezultatul antibiogramei Tratamentul iv. Se administreaza pana la obtinerea afebrilitatii Ia in discutie si etiologia TB

14 zile 28 zile pana la 3 luni

Boala inflamatorie pelvina

Chlamydia Trachomatis N.gonorrhoae Enterobacteriacee B.fragilis C.sordelli

Moxifloxacina 400mg/zi iv. PLUS Metronidazol500mgx3/zi iv. SAU Ampicilina sulbactam3gx4/zi iv. PLUS Doxiciclina 100mgx2/zi

PIP/TAZ 4,5mgx4/zi iv. SAU Ertapenem 1g/zi iv. SAU Meropenem 1gx3/zi iv. SAU Cefoxitin 2gx4/zi iv. PLUS Doxiciclina 100mgx2/zi

Se recolteaza hemoculturi si secretii de col. Se investigheza pentru Chlamydia Se recolteaza VDRL Daca necesita drenaj chirurgical se trimite pentru cultura

14 zile

Abcesul renal S. aureus Enterobacteriacee

MSSA Cefriaxona 1gx2/zi iv. SAU Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv. SAU Levofloxacina 500mg/zi iv PLUS Clindamicina600mgx3/zi iv. MRSA Linezolid 600mgx2/zi iv..

MSSA Meropenem 1gx3/zi iv. SAU Ertapenem 1g/zi iv. MRSA Vancomicina 1gx2/zi iv…

Se trateaza pana la rezolutia complete CT/RMN Se poate face switch therapeutic po, cf antibiogramei


INFECTII CUTANATE



Cellulitis S. aureus Streptococci

PenicilinaG 2 milx4/zi iv. SAU Oxacilina2gx3/ziiv. SAU Clindamicina 600mgx3/zi iv.

Ceftriaxona 2g/zi iv SAU Cefazolin 1-2gx3/zi iv. In formele severe la care se poate asocial MRSA se adauga (Vancomycin 15mg/kg X2/zi iv OR Linezolid 600mgx2/zi

In caz de esec therapeutic se recomanda consultul chirurgical

7-14 zile

Infectii profunde de parti moi

S. aureus, Staphylococi coagulazo-negativi Streptococi Anaerobi Enterobacteriacee

PIP/TAZ 3,375mgx4/zi iv SAU Moxifloxacina 400mg/zi iv Daca se suspecteaza MRSA Se asociaza Vancomycin 15mg/kg x2/zi iv SAU Linezolid 600mgx2/zi iv

Imipenem 500mgx4/zi iv SAU Meropenem 1gx3/zi iv SAU Ertapenem 1g/zi iv

Recoltati hemoculturi inaintea inceperii antibioticului

Pana la remiterea simptomelor

Fasceita necrozanta

Enterobacteriacee Streptococi anaerobi S.aureus(MSSA) Group A Streptococci

Penicilina 4milx4/ziiv PLUS Clindamicina 600mgx4/zi iv SAU Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv.SAU Levofloxacina 750mg/zi iv PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv

Clindamicina 600mg x4/zi iv PLUS Ceftazidim 2gx3/zi iv SAU Piperacilina/Tazobactam 3,375mgx4/zi iv

SAU

poate necesita debridare sau amputatie

14 zile


Daca se suspecteaza asocierea MRSA sau VRE se poate utiliza Tigecyclina 100mg iv ,doza initial apoi 50mgx2/zi iv

Imipenem 1gx2/zi iv SAU Meropenem 1gx3/zi iv

Gangrena gazoasa

Clostridium perfringens

Penicilina10 MUx4/zi iv SAU Clindamicina 600mgx3/zi iv SAU PIP/TAZ 3,375mgx4/zi iv

Ertapenem 1g/zi iv SAU Meropenem 1gx3/zi iv

Consult chirurgical 14 zile

Arsuri S.pyogenes Enterococ Stafilococ Enterobacterii Ps. aeruginosa

Ceftazidima2gx3/zi iv PLUS

Amikacina 500mgx2/zi iv PLUS Vancomicina 15mg/kgx2/zi iv

PIP-TAZ 4,5gx3/zi iv PLUS Amikacina500mgx2/zi iv PLUS Vancomicina 15mg/kgx2/zi iv SAU Ciprofloxacina400mhx2/zi iv PLUS Vancomicina15mg/kgx2/zi

Se recolteaza produs patologic pentru cultura inaintea inceperii tratamentului Diferentiati infectia de colonizare

In functie de

evolutie

Plagi postoperatorii

Chirurgie curata Amoxiclav 1,2gx3/zi iv Cazuri severe Cefotaxim 2gx3/zi iv

Ertapenem 1g/zi Imipenem 1gx2/zi iv Meropenem 1gx3/zi

Se adapteaza tratamentul in functie de rezultatul culturilor

In functie de

evolutie

Chirurgie contaminate. Stafilococ Streptococci Enterobacteriacee B.fragilis

Cefuroxime 1.5g x3/zi iv PLUS, Metronidazole 500mg x3/zi iv. SAU Amoxiclav 1,2gx3/zi iv

Ceftriaxona 1gx2/ziiv. PLUS Metronidazol 500mgx3/zi iv.

Se adapteaza tratamentul in functie de rezultatul culturilor Daca pacientul este contaminat cu MRSA adauga la terapie Vancomicina15mgx2/zi iv


Ulceratii de decubit (escara)

Streptococi de grupA S.aureus (MSSA/MRSA) Enterobacteriacee.

Ceftriaxona 1gx2/zi iv. SAU Piperacilina/Tazobactam 3,375mgx4/zi iv. SAU Ertapenem 1g/zi iv.

Combinatii de Clindamicina 600mgx4/zi iv PLUS Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv SAU Levofloxacina 500mg/zi iv SAU Meropenem 1gx3/zi iv. SAU Tigecyclina 100mg prima doza apoi 50mgx2/zi iv SAU Moxifloxacina 400mg/zi iv

Se indica debridarea adecvata

1 -2 saptamani dupa debridarea chirurgicala

Piciorul diabetic Ulcer cu diam 2cm inflamatie cu extensie la fascie Ca mai sus plus Coliformi

Moxifloxacina 400mg/zi iv SAU Ceftriaxona 1gx2/zi iv PLUS Metronidazol 500mgx2/zi iv

Amoxiclav1,2gx3/zi iv SAU Clindamicina 600mgx3/zi PLUS Ciprofloxacina 4oomgx2/zi iv

Pana la 6

saptamani

Inflamatie locala extinsa cusemne de toxicitate generala Ca mai sus plus anaerobi

Vancomicina 15mg/kgx2/zi iv PLUS Imipenem 1gx2/zi iv. SAU Ertapenem 1g/zi iv SAU Meropenem 1gx3/zi iv

Linezolid 600mgx2/zi iv in loc de Vancomicina PLUS Imipenem 1gx2/zi iv.

Infectii polimicrobiene la care se poate adauga si MRSA

Pana la 6

saptamani


SAU Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv PLUS Metronidazol 500mgx3zi iv SAU Piperacilina/tazobactam 3,375mgx4/zi iv

SAU Ertapenem 1g/zi iv SAU Meropenem 1gx3/zi iv SAU Levofloxacina 750mg/zi/piv PLUS Clindamicina 600mgx3/zi iv

Muscatura om/ animal

Flora orala Amoxiclav 1.2g iv x3/ziiv Doxycycline 200mg /zi po Ciprofloxacina 500mgx2/zi po

Clindamicina 600mgx3/zi po

Vaccinare antitetanica cu imunoglobuline. In muscatura umana apreciaza riscul de infectie cu virusul hepatic B

Depinde de severitatea plagii 5-7 zile

* Clarithromycin can cause significant increases in INR. For patients on warfarin and clarithromycin, INR must be monitored very closely and appropriate warfarin

dose adjustments made as necessary.


INFECTII OSTEO – ARTICULARE



Artrite septice/bursite acute

S aureus (MSSA/MRSA) Streptococi Enterobacteriacee

Oxacilina2g x4/zi iv SAU Ceftriaxona 2g/zi iv

Clindamicina 600mgx3/zi iv SAU Moxifloxacina 400mg/zi iv SAU Levofloxacina 750mg/zi iv

Durata terapiei iv poate fi scurtata la 7 zile in functie de evolutie.

3-6 saptamani i.v. 14 zile apoi switch therapeutic p.o.

Osteomielita acuta

Streptococi Stafilococi Enterobacteriacee

Clindamicina 600mgx3/zi iv SAU Ceftriaxona 2g/zi iv.

Clindamicina 6oomgx3/zi iv PLUS Ciprofloxacina 400mg/x2/zi iv

Se trateaza o saptamana dupa debidarea adecvata sau amputare Ia in considerare etiologia TB

6 saptamani pana la 3 luni Trat iv 14-21 zile apoi switch therapeutic p.o.

Spondilodiscite

Stafilococ Streptococi Enterobacteriacee

Clindamicina 600mgx3/zi iv PLUS Ciprofloxacina 400mgx2/zi iv

Levofloxacina 750mg/zi iv

Evaluare pentru posibil TB

6 saptamani pana la 3 luni Trat iv 14-21 zile apoi switch therapeutic p.o.

Infectia pe proteza articulara

S. epidermidis CoN MSSA/MRSA

Linezolid 600mgx2/zi iv SAU Vancomicina 1gx2/zi iv

Ceftriaxona 2g/zi iv SAU Clindamicina 600mgx3/zi iv

Se practica inlaturarea protezei, debridare si reprotezare la 6 saptamani

O saptamana dupa reprotezare


INFECTII OFTALMICE

Infection Treatment Comments

Conjunctivita bacteriana Chloramphenicol 0.5% picaturi oculare

Recolteaza intotdeauna tampon pentru cultura bacteriana.

Initial din 2 in 2 ore Se reduce la 4 administrari /zi cand infectia este sub control Alternative:

Acid fusidic picaturi: in 2 aplicatii zilnice

si

Chloramphenicol 1% unguient oftalmic

noaptea

Celulita preseptala Amoxiclav 625mg x3/zi po Oxacilina 1-2gx4/zi iv PLUS

(fare implicarea orbitei) Levofloxacina in cazul infectiilor severe

Alergie la Penicilina

Clarithromycin* 500mg x2/zi po

Celulita orbitara Levofloxacina 500mg/zi iv Meronem 1gx3/zi iv CT scanare obligatorie

Herpes zoster Aciclovir 10mg/kgx3/zip o/iv 10 zile Ajusteaza doza in caz de insufivienta renala

ophthalmic

Endoftalmite Meronem 1gx3/zi iv Levofloxacina 500mg/zi iv Adauga tratamentul topic Asociaza Linezolid 600mgx2/zi iv in caz de asociere MRSA

Infectii corneene (keratita) Topice locale antibacteriene Plus topice antivirale


INFECTII VIRALE

Infectiii Tratment

Herpes simplex – Aciclovir 400mg x2/zipo 5 zile

Tip 1 la imunodeprimati: Aciclovir 1g x2/zi po 10 zile

Genital herpes Aciclovir 400mgx2/zipo 5 zile

la imunocompromisi: Aciclovir 1g x2/zi po 10 zile

Encefalita herpetica Aciclovir 10mg/kg x3/zi iv 14-21 zile.

Varicella zoster Aciclovir 1g x3/zi po 10 zile

opthalmica

Herpes zoster Aciclovir 1g x3/zipo 7 zile

Varicella zoster Aciclovir 1g x3/zipo 7 zile

(chicken pox)

Pacienti cu afectiune severa: Aciclovir 10mg/kg x3/zi iv*

33


INFECTII FUNGICE

Infectiie Tratment Comentarii

Orofaringiana Nystatin suspensie 1ml x4/zi po Forme severe, adauga Fluconazol 50-100mg /zi

po 7-14 zile.

Vaginal Clotrimazole ovule 500mg pv

Adauga Fuconazole 150mg po daca e severa sau nu raspunde la tratamentul local

Infectii ale pielii Clotrimazole 1% cream x2/zi pe aria afectata

Unghii Terbinafine 250mg /zi po Durata: 6 – 12 saptamani

Candidoza diseminata Fluconazole 800mg iv initial apoi

Schimba pe tratament oral cand este posibil La pacientii neutropenici sau cu expunere recenta la Azoli consulta infectionistul

400mg x2/zi Caspofungin 70mg doza initiala apoi 50mg/zi Anidulafungin 200mg doza initiala apoi 100mg/zi


Aspergilosa

Voriconazol iv 2x6mg/kg prima zi apoi 2x4mg/kg zi Po:2x400mg/zi prima zi apoi 2x200mg/zi Posaconazol2x400mg/zi

Immunocompromised Consulta infectionistul patients

Elaborat

Dr. Carmen Daniela TRIFAN

Medic primar infectionist

Ghid de Terapie Antimicrobiană empirică...

Documents

Transcript of Ghid de Terapie Antimicrobiană empirică...