Malattie a trasmissione parenterale

Malattie a trasmissione parenterale o sessuale

Sono infezioni che si trasmettono per lo piùper contatto diretto da uomo a uomo

Le più frequenti modalità di contatto sono:

• Rapporti sessuali (completi o incompleti)

• Passaggio di sangue o altro materiale infetto

• Incidenti (emotrasfusione, punture accidentali, uso promiscuo di siringhe, ecc…)

Tipi di malattie

Questo gruppo di malattie ha subito un notevole incremento negli ultimi venti anni.

Linfogranuloma venereo

Sifilide

Gonorrea

Ulcera venerea

Granuloma inguinale

HIV

HBV

HCV

Scabbia

Herpes genitale

Tricomoniasi

Mononucleosi

Pediculosi

Uretrite da Clamidia

Condilomi acuminati

Sorgenti e serbatoi

Sorgente Solo umana (alcuni animali risultano contagianti)

Veicoli

• Sangue

• Secreti

• Escreti

Conservano i microrganismi comportandosi come serbatoi

Modalità di trasmissione

Animale malato o portatore

Siringhe

Baci

OSPITE UMANO

sorgente

Placenta Canale del parto

Altri strumenti medici

Sangue/emoderivati

Rapporti sessuali completi omo-eterosessuali

Caratteristiche epidemiologiche

I principali fattori che condizionano la diffusione di questo gruppo di malattie sono riconducibili a:

Frequenza dei rapporti con partners diversi

Mancato rispetto di norme di disinfezione di materiali o strumenti di uso medico o chirurgico

Scarsa igiene personale

Promiscuità

Affollamento delle abitazioni

Gruppi a rischio

• adolescenti

• omosessuali

• tossicodipendenti

• prostitute

Prevenzione Le principali linee di intervento sono:

1. Denuncia alla Autorità Sanitaria

2. Isolamento

3. Interventi sull’ambiente

4. Interventi sulla popolazione (educazione sanitaria)

5. Chemioprofilassi e “terapia preventiva”

6. Vaccinazione

Epatite B

Eziologia

Il virus dell’epatite B appartiene alla famiglia Hepadnaviridae, genere Orthohepadnavirus.

HBV è una particella sferica di 42 nm di diametro.

nucleo

Assorbimento: il virus riconosce e si lega alla sua cellula bersaglio.

Nel caso dei virus dell’epatite B la cellula bersaglio principale dell'infezione èl’epatocita.

Patogenesi Patogenesi

Penetrazione: il virus penetra nella cellula bersaglio attraverso la sua membrana cellulare, consentendo al suo nucleocapside di penetrare nel citoplasma.

nucleo

Distacco del rivestimento esterno all’interno del vacuolo

nucleo

Patogenesi

nucleoInserimento del core e del DNA nel nucleo

Patogenesi

nucleo

Patogenesi

Proteina core

DNA

Assemblaggio

Nucleo

HBsAg

Patogenesi

Epidemiologia

L’epatite B veniva un tempo denominata “epatite da siero”, a sottolineare che le pratiche parenterali (trasfusione di sangue o di emoderivati, punture con materiali contaminati da sangue) sembravano essere l’unica modalità di trasmissione.

Epidemiologia

Rappresenta una problematica ancora importante a livello mondiale: OMS stima 2 miliardi di persone che sono state infettate(1/3 della popolazione mondiale);

350 milioni sono cronicamente affetti (6% della popolazione);

il 15-20% ha un elevato rischio di sviluppare la malattia;

1 milione di morti/anno per sequele HBV correlate.

Kane 1996; Zuckermann 2000

Epidemiologia Epidemiologia

Caratteristiche: – Struttura antigenica complessa– Infettività mantenuta per almeno 1 mese a

temperatura ambiente

Serbatoio : Umano. Infezione endemica

Transmissione : ParenteraleI casi sub-clinici sono infettanti

Contagiosità :1-2 mesi prima e dopo l' inizio dei sintomi Portatore cronico

Prevalenza di infezione cronica da HBV e modelli epidemiologici

Alta (≥8%; anti-HBc 70-90%)– 45% della popolazione mondiale (vive in queste zone)– il rischio di infezione durante la vita è >60% – infezioni nella prima infanzia sono molto comuni

Intermedia (2-7%; anti-HBc 20-55%)– 43% della popolazione mondiale– il rischio di infezione durante la vita è 20%-60%– infezioni a tutte le età

Bassa (<2%; anti-HBc <20%)– 12% della popolazione mondiale– il rischio di infezione durante la vita è <20%– le infezioni prevalentemente in gruppi a rischio

Epidemiologia

Via parenteraleclassica

Politrasfusi. Emodializzati. Tossicodipendenti da

droghe e.v. Sanitari Addetti alla raccolta e

smaltimento dei rifiuti. Atleti che praticano

sport violenti.

Epidemiologia

Oggi sappiamo che esistono vie differenti da quella parenterale classica: la c.d. trasmissione parenterale inapparente.

Trasmissione sessuale. Utilizzo di effetti personali (rasoi,

spazzolini da denti, ecc.) Tatuaggi e piercing eseguiti da addetti

non professionali. Trasmissione verticale (da madre a figlio

in epoca perinatale).

HBV: Trasmissione perinatale**

Se la madre è HBsAg+ e HBeAg+:– Infezione del bambino: 70-90%– 90% dei bambini infetti diviene

portatore cronico

Se la madre è solo HBsAg+:– Infezione del bambino: 20%– 90% dei bambini infetti diviene

portatore cronico

**in assenza di profilassi post-esposizione

Fattori dichiarati nei sei mesi prima dell’evento acuto di epatite B Epidemiologia

Il serbatoio d’infezione è costituito da: malati in fase acuta, portatori cronici di HBV.

Lo stato di portatore cronico è infrequente (0,1-0,5%) nei paesi dell’Europa Settentrionale e dell’ America del Nord, ècomune (10-30%) nei paesi del Sud-Est asiatico e in diverse aree tropicali.

Omosessuali9%

Tdev15%

Altro1%

nd31%

Eterosessuali41%

Operatori sanitari

1%

Contatto intrafamiliare

2%

HBV: Fattori di rischio

CDC Sentinel Sites. 1992-1993.

EpidemiologiaRischio di infezione dopo esposizione

Il rischio conseguente ad una singola esposizione (needlestick o taglio) in un soggetto recettivo è pari al 6-30%.

Tale rischio è correlato all’eventuale stato di HBeAg + del paziente fonte.

Esiste un rischio di infezione conseguente all’esposizione di mucose o di cute non integra.

Non è noto un rischio derivante dall’esposizione di cute integra.

Epidemiologia

In Italia il 2-3% della popolazione è portatore cronico di HbsAg, con differenze fra Nord (1,9%), Centro (2,6) e Sud (3,4%).

Fino agli anni ’90 circa il 40% della popolazione adulta italiana era positivo per anticorpi anti-HBs.

Attualmente, grazie all’introduzione della vaccinazione anti-epatite B nel 1991 per tutti i nuovi nati, l’incidenza della malattia è scesa da 12 casi/100.000 abitanti a 1,8/100.000 .

Tassi di incidenza dell’epatite B in Italia nel periodo 1985-2005, per anno e classe di età

Circolazione dell’HBV in Italia

Attualmente (2008) la prevalenza di individui HBsAg-positivi è risultata inferiore al 2% (bassa endemia) in tutti gli studi condotti nella popolazione generale di diverse aree geografiche (0,2-1,4%), pari a una stima nazionale di 500.000-600.000 portatori cronici.

Anche dalle casistiche cliniche è evidente una forte riduzione dell’impatto di HBV: nel 2001 è risultato HBsAg-positivo solo il 12% delle epatiti croniche, il 13% delle cirrosi e il 15% degli epatocarcinomi osservati in un campione di ospedali italiani.

Aspetti clinici

Periodo di incubazione: 6 settimane – 6 mesi (media 120 gg.)

Prodromi aspecifici: febbre, malessere, cefalea, mialgia

Quadro clinico non specifico; Forme asintomatiche: circa 50%

Complicanze: Epatite fulminante, Ospedalizzazione, Cirrosi, Epatocarcinoma primitivo, Morte

>200 milioni di portatori nel mondo

Quadro clinico

ItteroAstenia

Astenia

Acute Hepatitis B Virus Infection with RecoveryTypical Serologic Course

Settimane dopo l’esposizione

Tito

lo a

ntic

orpi

Sintomi

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Esito delle infezioni da HBV

Van Damme P et al. EJPH 1995 ; 5:245-52

infezioniHBV 16.500

asintomatico10.725

sintomatico5.775

Portatore cronico

990

Epatite cronica50%

Portatore “sano”50%

Epatite cronica persistente

50%

Epatite cronica attiva50%

Cirrosi200

Epatocarcinoma40

65% 35%

80% 16%

Progression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionTypical Serologic Course

Weeks after Exposure

Titer

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Acute(6 months)

HBeAg

Chronic(Years)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years

Profilassi

I vaccini attualmente disponibili sono allestiti con tecniche di ingegneria genetica e contengono l’HBsAg.

Vaccinazione i.m. di tre dosi (tempo 0, dopo 1 e 6 mesi).

Per sanitari, conviventi di portatori cronici: (tempo 0, dopo 1 e 2 mesi).

Emodializzati e immunocompromessi: dose doppia di vaccino.

Prevenzione dell’infezione da HBV

Controllo del sangue da trasfondere e degli emoderivati.

Disinfezione e sterilizzazione delle siringhe e degli strumenti di uso medico-chirurgico in generale.

Impiego per quanto possibile di materiale monouso.

Istruzione delle persone a rischio sulle modalità di trasmissione dell’HBV ed educazione al rispetto delle norme di igiene personale.

Prevenzione dell’infezione da HBV

Misure di igiene ambientale ed ospedaliero specie dove si svolgono attività a rischio.

Lotta contro i vettori (??).

Precauzioni universali.

Epatite C

Prevalenza mondiale stimata del 2.3%:

– OMS stima circa 150 milioni di persone infette;– Causa maggiore di patologie croniche del fegato

(cirrosi e HCC)– Principale causa di trapianto– Riduzione nei Paesi industrializzati negli ultimi 20

anni– Mancanza di una vaccinazione efficace

WHO 2004

Distribuzione dell’infezione da HCV (2003) Epidemiologia

Le modalità di trasmissione sono probabilmente sovrapponibili a quelle dell’epatite B, anche se è evidente che la c.d. trasmissione parenterale “inapparente” gioca il ruolo principale.

E’ stata accertata la trasmissione perinatale, sessuale, intrafamiliare.

Fattori dichiarati nei sei mesi prima dell’evento acuto di epatite C Epidemiologia

Essendo la malattia asintomatica, il serbatoio dell’infezione è costituito da portatori cronici.

In Italia la prevalenza di soggetti con HCV-RNA si aggira attorno all’1% della popolazione.

Sieroprevalenza di anti-HCV positivitànella popolazione generale per classi di età

Eziologia

Il virus dell’epatite C èun RNA-virus a singola elica e presenta un alto grado di variabilità.

Tale fenomeno fa sìche nello stesso soggetto sia presente una popolazione virale eterogenea.

Selezione di quelle varianti che meglio sfuggono alla sorveglianza immunitaria.

Storia Naturale dell’ Epatite C

Studi prospettici

- Limitata morbosità

- Bassa mortalità

Studi di prevalenza

HCV è la prima causa di:

CIRROSIHCCOLT

LIVER DEATH

In tutto il mondo 3 % (170-200 Milioni)

ITALIANord (Telecom Study): 1.8 %Sud (Maio et al. 2000): 9 %

Infezione da HCVHCV Virus

Epatite acutaRecovery

Cronicizzazione (> 50%)

persistente

f. attiva

Cirrosi (> 30%)

Complicanze(> 10% / anno)

Epatocarcinoma(2.5-3 % / anno)

Extrahepaticmanifestations

Cryoglobulinemia

B-NHL

“portatore asintomatico”

Attivazione policlonale

Infezione subclinica

Cronicizzazione dell’infezione da HCV

Negli studi condotti in campioni della popolazione generale di diverse aree geografiche l’incidenza effettiva di infezione è risultata di 14-50/100.000 persone nel periodo a cavallo fra gli anni ottanta e novanta e di 4/100.000 durante gli anni novanta.

Data una probabilità media di cronicizzazione del 75%, si può quindi stimare in 2.000-2.500 il numero di nuove infezioni croniche che annualmente si verificano in Italia.

HCV, Cofattori e progressione della malattia

Cirrosi

HCC

Epatite cronica

Liver-relatedDeath

HIV-1

Fattori correlati all’ospite(sesso, età, race, fattori genetici

obesità, diabete, steatosi) HBV Alcool

L’esposizione ad HCV è sottostimata

HCV Virus Infezione subclinica con

Protective T-cell response

HCV-specific CTLs in exposed, seronegative healthy individuals

Spouses of HCV carriers (Bronowicki 1999)

Family contacts of HCV carriers (Scognamiglio 2000)Laboratory personel (Koziel, 1998 )

Profilassi

Non è attualmente disponibile alcun tipo di immunoprofilassi specifica.

L’unica prevenzione è legata ad interventi di igiene generale rivolti alla prevenzione della diffusione di virus trasmissibili per via parenterale e sessuale come HBV e HIV.

Infezione da HIV

Infezione da HIV e Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS)

La sindrome da immunodeficienza acquisita (acquired immunodeficiency syndrome: AIDS) è una condizione morbosa che colpisce in prevalenza giovani adulti, donne e bambini.

Le manifestazioni cliniche sono costituite da infezioni opportunistiche e da insolite forme di tumori maligni dovuti a compromissione dell’immunitàcellulo-mediata.

Eziologia

La malattia èdovuta a HIV (human immunodeficiency virus), un retrovirus appartenenente alla sottofamiglia Lentivirinae.

Due sierotipi: HIV1 e HIV2.

Tre geni strutturali: gag, codifica le

componenti strutturali del virus,

pol, codifica gli enzimi virali,

env, codifica le proteine dell’involucro.

Eziologia

Epidemiologia

L’epidemia è originata nell’ Africa equatoriale, zona in cui il virus era endemico fino agli anni cinquanta.

Da qui si è diffusa negli anni ’70 nei Caraibi e in alcune aree metropolitane degli USA e del Nord Europa.

Attualmente, gli scambi commerciali e turistici e l’uso di emoderivati infetti hanno contribuito alla diffusione della malattia in tutto il mondo.

Diffusione di HIV nel mondo

Epidemiologia

Mentre il 48% delle segnalazioni provengono dalle Americhe, il 12% dall’Europa, il 4% dall’Asia, lo 0,5% dall’Oceania ed il restante 36% dall’Africa, è più verosimile che almeno i due terzi dei casi di malattia oggi stimati siano africani.

Adults and children estimated to be living with HIV/AIDS as of end 2005

Total: 34 – 46 million

Western Europe520 000 – 680 000

North Africa & Middle East

470 000 – 730 000

Sub-Saharan Africa25.0 – 28.2 million

Eastern Europe & Central Asia1.2 – 1.8 million

South & South-East Asia4.6 – 8.2 million

Australia & New Zealand12 000 – 18 000

North America790 000 – 1.2

millionCaribbean

350 000 – 590 000

Latin America1.3 – 1.9 million

East Asia & Pacific700 000 – 1.3 million

Estimated number of adults and childrennewly infected with HIV during 2005

Total: 4.2 – 5.8 million

Western Europe30 000 – 40 000

North Africa & Middle East

43 000 – 67 000

Sub-Saharan Africa

3.0 – 3.4 million

Eastern Europe & Central Asia180 000 – 280 000

East Asia & Pacific150 000 – 270 000

South & South-East Asia610 000 – 1.1 million

Australia & New Zealand

700 – 1 000

North America36 000 – 54 000

Caribbean45 000 – 80 000

Latin America120 000 – 180 000

Estimated adult and child deaths from HIV/AIDS during 2005

Total: 2.5 – 3.5 million

Western Europe

2 600 – 3 400

North Africa & Middle East

35 000 – 50 000

Sub-Saharan Africa

2.2 – 2.4 million

Eastern Europe & Central Asia23 000 – 37 000

East Asia & Pacific32 000 – 58 000

South & South-East Asia330 000 – 590 000

Australia & New Zealand

<100

North America12 000 – 18 000

Caribbean30 000 – 50 000

Latin America49 000 – 70 000

Epidemiologia

L’HIV può essere trasmesso per via parenterale con la trasfusione di sangue o di emoderivati infetti [rischio: 90%] , oppure con l’inoculazione di piccole quantità di sangue infetto attraverso lo scambio di siringhe [ 70%] fra tossicodipendenti.

La trasmissione può avvenire attraverso rapporti etero [1-2%]omosessuali [80%].

Epidemiologia

Una donna sieropositiva può trasmettere l’infezione al figlio durante la gravidanza, al momento del parto o dopo la nascita con l’allattamento.

La probabilità di trasmissione materno-fetale è alta in Africa (35%) e piùbassa in Europa e negli USA (14%).

Epidemiologia

Nei paesi industrializzati, la malattia ha incidenza elevata nei maschi (85%), di età compresa fra i 15 ed i 49 anni, con comportamenti a rischio:

omo e bisessuali (70%),tossicodipendenti (15-20%).

Sempre più frequente è la trasmissione attraverso rapporti eterosessuali (15%).

Epidemiologia

In Italia, al 31 Marzo 2004 sono stati notificati 41627 casi cumulativi di AIDS.

Di questi, 640 (1,54%) sono casi pediatrici di età inferiore a 13 anni.

Nel nostro Paese, l’AIDS presenta caratteristiche peculiari di diffusione fra i tossicodipendenti.

Tra i paesi industrializzati, l’Italia si distingue per l’elevato numero di casi di AIDS pediatrici (nati da madre sieropositiva) e per la prevalente percentuale di casi di trasmissione attraverso rapporti eterosessuali.

Tipo di esposizione Probabilità di trasmissione

Esposizione PercutaneaEsposizione mucosaEsposizione di cute intattaScambio di siringheRapporti sessuali? Anali recettivi? Vaginali

0,0030,0009

< 0,00090,005-0,01

0,0060,005-0,03

0,001

Probabilità di trasmissione dell’infezione da HIV-1 dopo singola esposizione

Tipo di esposizione Probabilità ditrasmissione

IC

Esposizionepercutanea 0,3% 0,2-0,5%

Esposizione mucosa 0,09% 0,006-0,5%

Esposizione di cuteintatta

<0,09%

Probabilità di trasmissione dell’infezione da HIV-1 dopo singola esposizione

Relazione tra tipo di esposizione e rischio di infezione

Tipo di esposizione Rischio di infezione

Ferita profonda (causa di sanguinamento spontaneo) per puntura con ago cavo utilizzato per prelievo di materiale a rischio

alto

Qualsiasi contaminazione con materiale di laboratoriocontenente virus concentrato

alto

Ferita (causa di sanguinamento spontaneo) con ago o altro tagliente contaminato da materiale biologico a rischio

medio

Contaminazione evidente di ferita recente e aperta o di congiuntiva

medio

Relazione tra tipo di esposizione e rischio di infezione

Tipo di esposizione Rischio di infezione

Ferita superficiale (che non causa sanguinamento spontaneo)

basso

Contaminazione di ferita rimarginata o di altre mucose basso

Contaminazione di vasta area cutanea e/o con contatto prolungato

basso

Contaminazione di cute integra (non prolungata, non vasta) oferita con oggetti non visibilmente contaminati

non dimostrato

Fattori associati ad un rischio aumentato di trasmissione dell’infezione da HIV a seguito di esposizione occupazionale

Tipo di esposizione: Ferita profonda (spontaneamente sanguinante) Puntura con ago cavo (con siringa in pressione) Puntura con ago chirurgico Presenza di sangue in quantità visibile sulla superficie del presidio

implicato nell’incidente Contaminazione congiuntivale massiva Qualsiasi esposizione ad HIV concentrato

Caratteristiche del paziente fonte: Paziente in fase terminale Paziente con infezione acuta Paziente con valori di HIV RNA elevato

(CDC, MMWR, June 29, 2001, Vol. 50, No. RR-11

Il rischio di infezione occupazionale (R inf.) può essere calcolato in base alla seguente formula :

R inf. = P x F x E

dove:P = probabilità di contatto con un paziente fonte

infetto F = frequenza di esposizioneE = efficacia di trasmissione

Esposizione a sangue o materiali biologici potenzialmente infettanti

Immediatamente dopo l’incidente:

Per lesioni cutanee: Favorire il sanguinamento Lavaggio vigoroso del sito della lesione per alcuni minuti

con acqua corrente e sapone e successiva disinfezione con soluzione di clorocomposto (es: amuchina) o iodofori (es: iodopovidone in soluzione acquosa)

Per contaminazioni mucose: Irrigazione possibilmente per 15 minuti con acqua

corrente o soluzione fisiologica

Profilassi

Non esiste alcuna forma di immunoprofilassi attiva, l’unica possibilità è la prevenzione dei comportamenti a rischio e l’utilizzo del condom in caso di rapporti sessuali con persone non perfettamente conosciute.

In caso di infezione già contratta, la prevenzione delle complicanze passa attraverso la multichemioterapia antiretrovirale.

HIV e offerta della Profilassi Post-Esposizione (PPE)

Dal momento che la maggior parte delle esposizioni occupazionali ad HIV non determina la trasmissione dell’infezione, la potenziale tossicità della PPE deve essere attentamente presa in considerazione nell’offrirla.

Deve essere offerta per ogni esposizione a rischio di infezione da HIV, intendendo come candidati alla PPE gli operatori sanitari che riportino un incidente a rischio conmateriale biologico proveniente da pazienti con infezione accertata da HIV.

La PPE, può essere offerta, sulla base di una valutazione caso per caso.

E’ sconsigliata nelle esposizioni occupazionali che non rispondono ai criteri sopra riportati

Precauzioni Standard ePrecauzioni basate sulla via di trasmissione

Precauzioni Standard: devono essere usate su tutti i pazienti, indipendentemente dalla diagnosi o dal presunto stato di infezione

Precauzioni basate sulla via di trasmissione: devono essere usate sui pazienti dei quali si conosce o si sospetta l’infezione o la colonizzazione da parte di agenti trasmissibili per via aerea o per contatto diretto

Precauzioni standard

Cosa ?1) Disinfezione delle mani

2) Guanti

3) Maschera, occhiali protettivi, camice protettivo

4) Disinfezione (superfici, materiale)

5) Protezione contro le ferite

Quando ?1) Prima e dopo il contatto con un

paziente , dopo qualsiasi contatto con liquidi biologici (con o senza guanti)

2) Prima di ogni contatto con liquidi biologici, mucose e ferite

3) In caso di attività che presentano un rischio d'esposizione a liquidi biologici

4) Contaminazione dell'ambiente circostante il paziente

5) In caso di manipolazioni con strumentario tagliente o appuntito

In caso di sospetto clinico o di diagnosi confermata di un'infezione trasmissibile per aerosol, mediante goccioline o per contatto diretto, devono essere applicate alcune misure addizionali.

Precauzioni Standard

Si applicano a: sangue tutti i fluidi corporei, secreti ed escreti,

eccetto il sudore, prescindendo dalla commistione con sangue visibile, cute non integra, mucose

Riguardano: tutti i pazienti ospedalizzati

indipendentemente dalla diagnosi o dalla presunta infezione

Dispositivi personali di sicurezza

Protezione degli occhi e del viso- occhiali, visiere- schermi facciali

Protezione delle mani- guanti

Protezione delle vie respiratorieAltri mezzi di protezione personale

- abbigliamento ed indumenti anche monouso (TNT)

- cuffie- sovrascarpe