A“Infettiva”

“Da siero”

Epatiti virali

Trasmesse pervia enterica

Trasmesse per via parenterale

F, G,?

E

NANB

B D C

EPATITEEPATITEINFIAMMAZIONE DIFFUSA DEL PARENCHIMA

EPATICO CARATTERIZZATA DA:INFIAMMAZIONE DIFFUSA DEL PARENCHIMA

EPATICO CARATTERIZZATA DA:

NECROSI degli EPATOCITI

NECROSI degli EPATOCITI

INFILTRATO FLOGISTICOINFILTRATO FLOGISTICO

ACUTAACUTA CRONICACRONICA

Autolimitante conrestitutio ad integrum

Autolimitante conrestitutio ad integrum

Persiste con possibilesovvertimento dellastruttura epatica

Persiste con possibilesovvertimento dellastruttura epatica

Virus epatici elettivi: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV.Virus epatici occasionali: mononucleosi, cytomegalovirus, herpes virus.In zone tropicali: febbre gialla, febbri emorragicheAltri microrganismi: leptospire, plasmodium falciparum

Virus epatici elettivi: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV.Virus epatici occasionali: mononucleosi, cytomegalovirus, herpes virus.In zone tropicali: febbre gialla, febbri emorragicheAltri microrganismi: leptospire, plasmodium falciparum

La maggioranza delle epatiti acute ha una eziologia infettiva.

Esistono tuttavia anche epatiti acute a eziologia non infettiva…..eziologia non infettiva…..

ALCOOL

TOSSICI: funghi (amanita phalloides) farmaci (rifampicina, isoniazide, alotano) tossici ambientali

METABOLICHE-CONGENITE: deficit di α1-morbo di Wilson, emocromatosi.

EPATITE AUTOIMMUNE

ALCOOL

TOSSICI: funghi (amanita phalloides) farmaci (rifampicina, isoniazide, alotano) tossici ambientali

METABOLICHE-CONGENITE: deficit di α1-AT, morbo di Wilson, emocromatosi.

EPATITE AUTOIMMUNE

Esposizione(Infezione primaria)

Esposizione(Infezione primaria)

Sintomatica(ep.acuta)

Sintomatica(ep.acuta)

Asintomatica(subclinica)

Asintomatica(subclinica)

Ep.fulminanteEp.fulminanteGuarigioneGuarigione

GuarigioneGuarigione

CronicizzazioneCronicizzazionePortatore sano

Portatore sano MalattiaMalattia

GuarigioneGuarigioneCirrosiCirrosi

HCCHCC

EsposizioneEsposizione

IncubazioneIncubazione Malattia acutaMalattia acuta ConvalescenzaConvalescenza

• Astenia• Anoressia

• Nausea/vomito• Febbre

• Astenia• Anoressia

• Nausea/vomito• Febbre

• Ittero• Artrite

• Dolore ipoc.dx

• Ittero• Artrite

• Dolore ipoc.dx

Contatti personali (contatti familiari, contatti sex, asili, reparti pediatrici)

Cibi e acqua contaminata

Esposizione a sangue (rara)(tossicodipendenti, raramente trasfusione)

Contatti personali (contatti familiari, contatti sex, asili, reparti pediatrici)

Cibi e acqua contaminata

Esposizione a sangue (rara)(tossicodipendenti, raramente trasfusione)

Trasmissione HAVTrasmissione HAV

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313settimanesettimane

Ris

post

aR

ispo

sta

Sintomi cliniciSintomi clinici

ALTALT

IgMIgM IgGIgG

HAV nelle feciHAV nelle feci

InfezioneInfezione

ViremiaViremia

Norme igieniche (es. lavaggio delle mani)Sanificazione Vaccino (pre-esposizione)§ Alta immunogenicitৠAlta efficaciaImmunoglobuline (pre- e post-esposizione)§ Efficaci nel 90% se somministrate entro 14 gg

dall’esposizione

Norme igieniche (es. lavaggio delle mani)Sanificazione Vaccino (pre-esposizione)§ Alta immunogenicitৠAlta efficaciaImmunoglobuline (pre- e post-esposizione)§ Efficaci nel 90% se somministrate entro 14 gg

dall’esposizione

Raccomandazioni per la vaccinazioneRaccomandazioni per la vaccinazione

Omosessuali

Tossicodipendenti

Viaggiatori internazionali in zone a media-elevata

endemia

Pazienti con disordini della coauglazione

Persone con epatopatia cronica

Omosessuali

Tossicodipendenti

Viaggiatori internazionali in zone a media-elevata

endemia

Pazienti con disordini della coauglazione

Persone con epatopatia cronica

HBV nel mondoHBV nel mondo

360.000.000 persone infettate cronicamente1.500.000.000 persone pregressa infezioneZona a bassa endemia

HBsAg <2%Zona a media endemia

HBsAg 2-7%Zona ad alta endemia

HBsAg >8%

360.000.000 persone infettate cronicamente1.500.000.000 persone pregressa infezioneZona a bassa endemia

HBsAg <2%Zona a media endemia

HBsAg 2-7%Zona ad alta endemia

HBsAg >8%

Aumento dei casiliberalizzazione costumipromiscuità sessualediffusione tossicodipendenza

Aumento dei casiliberalizzazione costumipromiscuità sessualediffusione tossicodipendenza

Anni ‘70-’80Anni ‘70-’80

Anni ‘90Anni ‘90Riduzione dei nuovi casi

cambiamenti comportamentalimiglioramento condizioni socio-econom. vaccinazione ?(obbligatoria dal 1991)

Riduzione dei nuovi casicambiamenti comportamentalimiglioramento condizioni socio-econom. vaccinazione ?(obbligatoria dal 1991)

Massima incidenza nuovi casi 20-34 annio tossicodipendenzao rapporti sessualiPrevalenza portatori cronici HBsAgomedia nazionale 2,9%o Trentino 0,6%o Campania/Puglia 5,3%Carrier di HBV 1.500.000Decessi per cirrosi epatica da HBV 6000/annoDecessi per HCC da HBV 2400/anno

Massima incidenza nuovi casi 20-34 annitossicodipendenzarapporti sessuali

Prevalenza portatori cronici HBsAgmedia nazionale 2,9%Trentino 0,6%Campania/Puglia 5,3%

Carrier di HBV 1.500.000Decessi per cirrosi epatica da HBV 6000/annoDecessi per HCC da HBV 2400/anno

ElevataElevata ModerataModerata Bassa/Non rilevabileBassa/Non rilevabile

Sangue

Siero

Essudati ferite

Sangue

Siero

Essudati ferite

§ Sperma

§ Secrez.vaginali

§ Saliva

§ Sperma

§ Secrez.vaginali

§ Saliva

§ Urina

§ Feci

§ Latte

§ Sudore

§ Lacrime

§ Urina

§ Feci

§ Latte

§ Sudore

§ Lacrime

Esposizione perinatale (in riduzione)

Rapporti sessuali (in aumento)

Trapianto di organi (in riduzione)

Trasfusioni/emoderivati (in riduzione)

Via parenterale inapparente

Utilizzo di strumenti non sterili

Esposizione perinatale (in riduzione)

Rapporti sessuali (in aumento)

Trapianto di organi (in riduzione)

Trasfusioni/emoderivati (in riduzione)

Via parenterale inapparente

Utilizzo di strumenti non sterili

Immigrati da zone ad elevata endemiaTossicodipendentiOmosessualiEterosessuali con numerosi partnerNati da madri HBsAg+Personale sanitarioPz. politrasfusi e ricoverati in istitutiDetenutiConviventi di pz. HBsAg+

Immigrati da zone ad elevata endemiaTossicodipendentiOmosessualiEterosessuali con numerosi partnerNati da madri HBsAg+Personale sanitarioPz. politrasfusi e ricoverati in istitutiDetenutiConviventi di pz. HBsAg+

Esposizione(Infezione primaria)

Esposizione(Infezione primaria)

Sintomatica(< 5 aa 10%)>5aa 30-50%

Sintomatica(< 5 aa 10%)>5aa 30-50%

Asintomatica(50-90%)

Asintomatica(50-90%)

Ep.fulminante(0,5-1%)

Ep.fulminante(0,5-1%) GuarigioneGuarigione GuarigioneGuarigione

Cronicizzazione(< 5 aa 30-90%)

>5 aa 2-10%

Cronicizzazione(< 5 aa 30-90%)

>5 aa 2-10%Portatore sano

(40%)Portatore sano

(40%)Malattia (60%)Malattia (60%)

GuarigioneGuarigioneCirrosi(30%)Cirrosi(30%)

HCCHCC

Età< 6 mesi 80%; 18 anni 3%;

adulti 0.5 %) Sesso maschile (M/F 3:1)Infezione da HIVImmunodepressioneInfezione da ceppo mutante

Età< 6 mesi 80%; 18 anni 3%;

adulti 0.5 %) Sesso maschile (M/F 3:1)Infezione da HIVImmunodepressioneInfezione da ceppo mutante

Immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche iperimmuni i.m. (Human big) 0.5 ml/kg

in caso di esposizione accidentale (puntura ago infetto)nei nati da madre HBV-DNA +: una dose al tempo 0 ripetuta

dopo 25-30 giorniTrapiantati HBsAg+

Immunoprofilassi attiva con vaccino Ricombivax-HB o Engerixtutti i nuovi nati dal 1991familiari di portatori HBsAg+personale sanitario a rischioemofilicinati da madre HBsAg+ o HBV-DNA+nati prima del 1991 al compimento del 13 anno

Immunoprofilassi passiva con immunoglobuline specifiche iperimmuni i.m. (Human big) 0.5 ml/kg

in caso di esposizione accidentale (puntura ago infetto)nei nati da madre HBV-DNA +: una dose al tempo 0 ripetuta

dopo 25-30 giorniTrapiantati HBsAg+

Immunoprofilassi attiva con vaccino Ricombivax-HB o Engerixtutti i nuovi nati dal 1991familiari di portatori HBsAg+personale sanitario a rischioemofilicinati da madre HBsAg+ o HBV-DNA+nati prima del 1991 al compimento del 13 anno

HBsAgHBsAg

RNARNA

d antigend antigen

Prevalenza infezione nei portatori HBsAg1987 23%1992 14%

Prevalenza infezione nei portatori HBsAg1987 23%1992 14%

Tale riduzione é dovuta:diminuzione epatiti Bvaccinazione HBV dei familiari di

conviventimiglioramento condizioni socio-

Tale riduzione é dovuta:diminuzione epatiti Bvaccinazione HBV dei familiari di

conviventimiglioramento condizioni socio-

Epatite Delta

Trasmissione con stesse modalità di HBV

Prevalenza geografica simile ad HBV

Predomina nelle regioni tropicali e subtropicali

Nel mondo industrializzato é frequente tra i tossicodipendenti

Prevalenza massima nelle III°-IV decade

Endemico Sud Italia ed Isole

Trasmissione con stesse modalità di HBV

Prevalenza geografica simile ad HBV

Predomina nelle regioni tropicali e subtropicali

Nel mondo industrializzato é frequente tra i tossicodipendenti

Prevalenza massima nelle III°-IV decade

Endemico Sud Italia ed Isole

Nell’ambito di infezione HBV acutaAndamento bifasicoRara la forma fulminanteCronicizzazione 2%

Nell’ambito di infezione HBV acutaAndamento bifasicoRara la forma fulminanteCronicizzazione 2%

o Nell’ambito di infezione HBV cronicao Frequente la forma fulminanteo Rapida progressione malattia cronicao Cronicizzazione 90%

o Nell’ambito di infezione HBV cronicao Frequente la forma fulminanteo Rapida progressione malattia cronicao Cronicizzazione 90%

CoinfezioneCoinfezione SovrainfezioneSovrainfezione

Virus identificato nel 1989.CARATTERISTICHE:-RNA a singola elica

-nucleo-capside (50-60 nm)-involucrop virale con glicoproteine

-analogie con flavivirus

C E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5

Proteinedel core

-STABILE-

Proteine dell’involucro-IPERVARIABILE-

Proteasi chegenera NS3

Proteasi che genera la poliproteinaZn dipendente

Attiva NS3

RNA polimerasi

core ENVELOPE NON STRUTTURALI

GENOMA DELL’HCV

Responsabile 80% epatite post- trasfusionaleElevata variabilità genomica con presenza nello stesso individuo di popolazione virale polimorfa con genoma master (quasispecie)6 genotipi maggiori80 sierotipiIn Italia prevale HCV-1b

maggiore viremiamalattia più graveminore risposta IFN

Responsabile 80% epatite post- trasfusionaleElevata variabilità genomica con presenza nello stesso individuo di popolazione virale polimorfa con genoma master (quasispecie)6 genotipi maggiori80 sierotipiIn Italia prevale HCV-1b

maggiore viremiamalattia più graveminore risposta IFN

Gli Ab non sono neutralizzantiViremia in fase acuta max 107 (HBV 1010)Viremia in fase cronica mediamente 105

Pz. con transaminasi normali e viremia possono presentare forme severe (cirrosi)Associato anche a numerose patologie extraepatiche

crioglobulinemia IIglomerulonefriti membranoproliferativeporfiria cutaneamalattie linfoproliferative e autoimmuni

Popolazione generale 2,5%Sud 3%Nord 1,1%

Tossicodipendenti 50-85%Emodializzati 28-48%

Popolazione generale 2,5%Sud 3%Nord 1,1%

Tossicodipendenti 50-85%Emodializzati 28-48%

ItaliaItalia

USAUSA

Popolazione generale 1,4%Donatori di sangue 0,1-0,7%Popolazione generale 1,4%Donatori di sangue 0,1-0,7%

Trasmissione HCV

Parenterale (esposizione a sangue o derivati)Contatto sessualeDiffusione intrafamiliare (parenterale inapparente)PerinataleSporadica (non identificabili rischi)

Parenterale (esposizione a sangue o derivati)Contatto sessualeDiffusione intrafamiliare (parenterale inapparente)PerinataleSporadica (non identificabili rischi)

Periodo d’incubazione medio 6-7 sett.Range 2-26 sett.

Sintomi acuti (ittero) <20%

Cronicizzazione 60%-85%

Cirrosi <5%-20%

Mortalità CLD 1%-5%

Periodo d’incubazione medio 6-7 sett.Range 2-26 sett.

Sintomi acuti (ittero) <20%

Cronicizzazione 60%-85%

Cirrosi <5%-20%

Mortalità CLD 1%-5%

Esposizione(Infezione primaria)

Esposizione(Infezione primaria)

Sintomatica(5-10%)

Sintomatica(5-10%)

Asintomatica(90-95%)

Asintomatica(90-95%)

Ep.fulminante(1%)

Ep.fulminante(1%) GuarigioneGuarigione

GuarigioneGuarigione

Cronicizzazione(70-80%)

Cronicizzazione(70-80%)Portatore asint.

(5%)Portatore asint.

(5%)

Malattia (95%)Malattia (95%)

GuarigioneGuarigioneCirrosi

(15-20%)Cirrosi

(15-20%)HCCHCC

Epatite Cronica HCV: fattori favorentiprogressione e la severitàprogressione e la severità

Uso di alcoolici

Età > 40 aa al momento dell’infezione

Coinfezione HIV e/o HBV

Sesso maschile

Uso di alcoolici

Età > 40 aa al momento dell’infezione

Coinfezione HIV e/o HBV

Sesso maschile

Screening del sangue ed emoderivati

Uso corretto delle precauzioni universali

Utilizzo di materiale a perdere ed adeguata sterilizzazione del materiale riutilizzabile

Promozione di campagne di informazione/ educazione

Screening del sangue ed emoderivati

Uso corretto delle precauzioni universali

Utilizzo di materiale a perdere ed adeguata sterilizzazione del materiale riutilizzabile

Promozione di campagne di informazione/ educazione

Primario

Eradicazione

Secondari

Rallentare la progressione della malattia

Migliorare il quadro istologico

Prevenire le complicanze (HCC, scompenso)

Migliorare la QdV dopo la terapia

Primario

Eradicazione

Secondari

Rallentare la progressione della malattia

Migliorare il quadro istologico

Prevenire le complicanze (HCC, scompenso)

Migliorare la QdV dopo la terapia

Terapia epatite virale cronica: obiettivi