Ho la pancia gonfia Vado male di corpo Ho spesso diarrea Ho mal di pancia Nel mondo occidentale,...

Ho la pancia gonfiaHo la pancia gonfiaHo la pancia gonfiaHo la pancia gonfia Vado male di corpoVado male di corpoVado male di corpoVado male di corpo

Ho spesso diarreaHo spesso diarreaHo spesso diarreaHo spesso diarreaHo mal di panciaHo mal di panciaHo mal di panciaHo mal di pancia

Nel mondo occidentale, molte persone lamentano Nel mondo occidentale, molte persone lamentano cronicamente sintomi suggestivi di “intestino irritabile” (IBS)cronicamente sintomi suggestivi di “intestino irritabile” (IBS)

IBSIBS: “Una combinazione variabile di sintomi gastrointestinali : “Una combinazione variabile di sintomi gastrointestinali cronici ricorrenti, che si verificano in assenza di alterazioni cronici ricorrenti, che si verificano in assenza di alterazioni

strutturali o biochimiche”strutturali o biochimiche”

16%16%9%9%

14-19%14-19%

15%15%

23%23%

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIADrossman et al, GE 1997Drossman et al, GE 1997

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIADrossman et al, DDS 1993Drossman et al, DDS 1993

0

2

4

6

8

10

12

14

15-34 35-44 >45

MASCHI

FEMMINE

0

2

4

6

8

10

12

14

15-34 35-44 >45

MASCHI

FEMMINE

%%

Età (anni)Età (anni)

IMPATTO NELLA PRATICA GASTROENTEROLOGICA IMPATTO NELLA PRATICA GASTROENTEROLOGICA

Mitchell & Drossman, 1987Mitchell & Drossman, 1987

IBS 28%IBS 28%

Fegato 10%Fegato 10%

Altri disordini funzionali 13%Altri disordini funzionali 13%

IBD 14%IBD 14%

Altre malattiegastrointestinali 15%Altre malattiegastrointestinali 15%

Malattia peptica 20%Malattia peptica 20%

SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE: SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE: IMPATTO ECONOMICOIMPATTO ECONOMICO

• Al 7° posto tra le diagnosi dei medici generici.Al 7° posto tra le diagnosi dei medici generici.• 3.500.000 visite mediche /anno.3.500.000 visite mediche /anno.• Le donne si rivolgono al medico 4 volte in più dei maschi.Le donne si rivolgono al medico 4 volte in più dei maschi.• Ridotte qualità di vita ed elevato assenteismo.Ridotte qualità di vita ed elevato assenteismo.

• Al 7° posto tra le diagnosi dei medici generici.Al 7° posto tra le diagnosi dei medici generici.• 3.500.000 visite mediche /anno.3.500.000 visite mediche /anno.• Le donne si rivolgono al medico 4 volte in più dei maschi.Le donne si rivolgono al medico 4 volte in più dei maschi.• Ridotte qualità di vita ed elevato assenteismo.Ridotte qualità di vita ed elevato assenteismo.

Drossman et al., 1988Drossman et al., 1988Everhart & Renault 1991Everhart & Renault 1991Talley et al, 1995Talley et al, 1995

• Costi diretti negli USA = Costi diretti negli USA = $ 8.000.000.000 /anno$ 8.000.000.000 /anno..• Costi diretti per paziente (in una popolazione con 18% diCosti diretti per paziente (in una popolazione con 18% di prevalenza di IBS) = prevalenza di IBS) = $ 300 /anno$ 300 /anno..

• Costi diretti negli USA = Costi diretti negli USA = $ 8.000.000.000 /anno$ 8.000.000.000 /anno..• Costi diretti per paziente (in una popolazione con 18% diCosti diretti per paziente (in una popolazione con 18% di prevalenza di IBS) = prevalenza di IBS) = $ 300 /anno$ 300 /anno..

Qualità di vita nella IBS: Confronto con altre patologieQualità di vita nella IBS: Confronto con altre patologie

Wells NEJ, 1997Wells NEJ, 1997

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

Attivit

à

Attivit

à

fisica

fisica

Condizi

one

Condizi

one

fisica

fisica Dolo

re

Dolore

som

atico

som

atico

Salute

Salute

gener

ale

gener

ale Vitalit

à

Vitalit

à

Funzione

Funzione

socia

le

socia

le Stato

Stato

emot

ivo

emot

ivo Salute

Salute

men

tale

men

tale

Pu

nte

ggio

med

ioP

un

tegg

io m

edio

USA femmine normali (n=1.412)USA femmine normali (n=1.412)

IBS (n=1.302)IBS (n=1.302)

IBD (n=546)IBD (n=546)Cardiopatia congestizia (n=216)Cardiopatia congestizia (n=216)

(SF-36)(SF-36)

Il Il dolore addominaledolore addominale è il sintomo principale dell’IBS, e correla è il sintomo principale dell’IBS, e correla con la severità della malattia e con la ridotta qualità di vita dei con la severità della malattia e con la ridotta qualità di vita dei pazientipazienti

Sandler et al., Gastroenterology 1984Sandler et al., Gastroenterology 1984Spiegel et al., Arch Int Med 2004Spiegel et al., Arch Int Med 2004

SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE:SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE:““Criteri di Roma II”Criteri di Roma II”

modificazione della frequenza dell’alvo (stipsi / diarrea);cambiamento nella forma (apparenza) delle feci;sollievo con l’evacuazione.

modificazione della frequenza dell’alvo (stipsi / diarrea);cambiamento nella forma (apparenza) delle feci;sollievo con l’evacuazione.

Dolore e/o fastidio addominale con almeno due dei seguenti sintomi:Dolore e/o fastidio addominale con almeno due dei seguenti sintomi:

> 12 settimane / 1anno (non necessariamente consecutive)> 12 settimane / 1anno (non necessariamente consecutive)

Non spiegabili con anomalie strutturali o metabolicheNon spiegabili con anomalie strutturali o metaboliche

IBS: EVOLVERE DELLE IPOTESI IBS: EVOLVERE DELLE IPOTESI FISIOPATOLOGICHEFISIOPATOLOGICHE

19501950 19601960 19701970 19801980 19901990 20002000

Alterata motilitàAlterata motilitàAlterata motilitàAlterata motilità

Ipersensibilità visceraleIpersensibilità visceraleIpersensibilità visceraleIpersensibilità viscerale

Interazioni “brain-gut”Interazioni “brain-gut”Interazioni “brain-gut”Interazioni “brain-gut”

Infiammazione, infezione, fattori geneticiInfiammazione, infezione, fattori geneticiInfiammazione, infezione, fattori geneticiInfiammazione, infezione, fattori genetici

Psicosomatica Psicosomatica Psicosomatica Psicosomatica

RISPOSTA MOTORIA ALLO STRESSRISPOSTA MOTORIA ALLO STRESSAlmy TP, Am J Med, 1951Almy TP, Am J Med, 1951

““Scoperta Scoperta del cancro”del cancro”““Scoperta Scoperta del cancro”del cancro” ““Rassicurazione”Rassicurazione”““Rassicurazione”Rassicurazione”

MotilitàMotilitàMotilitàMotilità

3+3+

2+2+

1+1+

0000 1010 2020 3030 4040

MinutiMinuti

DISORDINI PSICOLOGICIDISORDINI PSICOLOGICI

0 10 20 30 40 50 60 70

Albany, 1990

Edinburgh, 1987

London, 1984

Dundee, 1980

% Disordini psichiatrici nella pratica gastroenterologica% Disordini psichiatrici nella pratica gastroenterologica

IBSIBS

PatologiePatologieGI organicheGI organiche

NormaliNormali

IBS: VISITE MEDICHEIBS: VISITE MEDICHE

MEDICO DI FAMIGLIAMEDICO DI FAMIGLIA20%20%

““NON-CONSULTANO”NON-CONSULTANO”75%75%

GASTROENTEROLOGOGASTROENTEROLOGO4%4%

CENTRI DI RIFERIMENTOCENTRI DI RIFERIMENTO1%1%

~60%~60%con disturbi psicologici:con disturbi psicologici:

Depressione e ansiaDepressione e ansia

Disordini somaticiDisordini somatici

Disturbi della personalitàDisturbi della personalità

Eventi stressanti nella vitaEventi stressanti nella vita

IBS:IBS:non tutto è nella mente!non tutto è nella mente!

IBS: TEMPI DI TRANSITO NEL TENUEIBS: TEMPI DI TRANSITO NEL TENUECann PA et al, Gut 1983Cann PA et al, Gut 1983

00

22

11

33

44

55

66 ControlliControlli

IBS (diarrea)IBS (diarrea)

IBS (stipsi)IBS (stipsi)

** p<0.01 p<0.01**

**Tem

po (

h)

Tem

po (

h)

AUMENTO DELLA MOTILITA’ COLICA POST-AUMENTO DELLA MOTILITA’ COLICA POST-PRANDIALE NEI PAZIENTI CON IBSPRANDIALE NEI PAZIENTI CON IBS

Rogers et al., Gut 1989Rogers et al., Gut 1989

0

500

1000

1500

2000

0 50 100 130

Ind

ice

di M

otil

ità

Ind

ice

di M

otil

ità

IBSIBS

NormaleNormale

PastoPasto

Tempo (min) Tempo (min)

CONTRAZIONI “A GRUPPI” (DCCs)CONTRAZIONI “A GRUPPI” (DCCs)Kellow & Phillips, Gastroenterology 1987Kellow & Phillips, Gastroenterology 1987

Fase II del CMMFase II del CMM

DD

DD

JJ

JJ

Più comuni nell’IBS

Non specifiche: Ostruzione Pseudo-ostruzione

Scarsamente correlate col dolore


Non specifiche: Ostruzione Pseudo-ostruzione

Scarsamente correlate col dolore

Soggetto sanoSoggetto sano IBS con gonfioreIBS con gonfiore

TRANSITO DEI GAS INTESTINALI NELL’IBSTRANSITO DEI GAS INTESTINALI NELL’IBSSalvioli et al., Gastroenterology, 2004 Salvioli et al., Gastroenterology, 2004

CONTRAZIONI PROLUNGATE PROPAGATECONTRAZIONI PROLUNGATE PROPAGATEKellow & Phillips, Gastroenterology 1987Kellow & Phillips, Gastroenterology 1987

I1I1

I2I2

I3I3

I4I4

CC

Crampi addominaliCrampi addominali


Si verificano nell’ileo

Peristaltiche

Non specifiche

Fortemente correlate con il dolore (pazienti con IBS)


Si verificano nell’ileo

Peristaltiche

Non specifiche

Fortemente correlate con il dolore (pazienti con IBS)

RECETTORI SENSORIALI NELLA PARETE RECETTORI SENSORIALI NELLA PARETE INTESTINALEINTESTINALE

ChemorecettoriChemorecettori

MeccanorecettoriMeccanorecettori

Recettori "Silenti"Recettori "Silenti"

MuscoloMuscoloMucosaMucosa

InfiammazioneInfiammazioneEccessiva contrazioneEccessiva contrazioneEccessiva distensioneEccessiva distensione

VIE NERVOSE AFFERENTIVIE NERVOSE AFFERENTI

Gangli delleGangli delleRadici DorsaliRadici Dorsali

Corna posterioriCorna posteriorimidollo spinalemidollo spinale

TroncoTronco

TalamoTalamo

CortecciaCortecciasomato-sensorialesomato-sensoriale

Lobo frontaleLobo frontaleSistema limbicoSistema limbico

SISTEMASISTEMAINIBITORIOINIBITORIO

DISCENDENTEDISCENDENTE

ATTIVAZIONE CEREBRALE EVOCATA DA STIMOLI ATTIVAZIONE CEREBRALE EVOCATA DA STIMOLI INTESTINALI NELL’IBSINTESTINALI NELL’IBS

ControlloControllo

IBSIBS

Verne et al., Pain 1996Verne et al., Pain 1996

RM Funzionale

ACC: anterior cingulate; PCC: posterior cingulate; PFC: prefrontal cortex; Ins: insula

Stimolo meccanicoStimolo meccanico

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

2020 6060 100100 140140 180180

IBSIBS

NormalNormalee

Volume del pallone rVolume del pallone reetttoto--sigmoidsigmoideeoo (ml)(ml)

%

% D

olor

e ri

feri

toD

olor

e ri

feri

to

SENSIBILITA’ VISCERALE NEI PAZIENTI CON SENSIBILITA’ VISCERALE NEI PAZIENTI CON IBSIBS

Whitehead et al., 1980Whitehead et al., 1980

CELLULE INFIAMMATORIE NELLA MUCOSA COLICA DI PAZIENTI CON IBS

CELLULE INFIAMMATORIE NELLA MUCOSA COLICA DI PAZIENTI CON IBS

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

CONTROLLICONTROLLI IBSIBS

%

% D

I C

EL

LU

LE

DI

CE

LL

UL

E /

AR

EA

/

AR

EA

MAMASCHISCHI

FEMFEMMINEMINE

p<0.01p<0.01

Barbara et al, 2000Barbara et al, 2000


CELLULE INFIAMMATORIE NELLA MUCOSA COLICA DI PAZIENTI CON IBS: MASTOCITI

CELLULE INFIAMMATORIE NELLA MUCOSA COLICA DI PAZIENTI CON IBS: MASTOCITI

CC IBSIBS

% O

F C

EL

LS

/ A

RE

A

% O

F C

EL

LS

/ A

RE

A

p<0.0p<0.011

AUMENTATA ATTIVAZIONE DEI MASTOCITI NELL’IBSAUMENTATA ATTIVAZIONE DEI MASTOCITI NELL’IBSAUMENTATA ATTIVAZIONE DEI MASTOCITI NELL’IBSAUMENTATA ATTIVAZIONE DEI MASTOCITI NELL’IBS

DEGRANULAZIONEDEGRANULAZIONEDEI MASTOCITIDEI MASTOCITI

DEGRANULAZIONEDEGRANULAZIONEDEI MASTOCITIDEI MASTOCITI

N

0000

100100100100

200200200200

300300300300

400400400400

500500500500LIBERAZIONE DI ISTAMINA (ng/mg)LIBERAZIONE DI ISTAMINA (ng/mg)LIBERAZIONE DI ISTAMINA (ng/mg)LIBERAZIONE DI ISTAMINA (ng/mg)

CCCC IBSIBSIBSIBS

6540654065406540

****

N° MC DEGRANULATI N° MC DEGRANULATI /CAMPO/CAMPON° MC DEGRANULATI N° MC DEGRANULATI /CAMPO/CAMPO

****

00000.20.20.20.20.40.40.40.40.60.60.60.60.80.80.80.81.01.01.01.01.21.21.21.21.41.41.41.4


Barbara et al, Gastroenterology 2004Barbara et al, Gastroenterology 2004

INTERAZIONE TRA MASTOCITI E NERVI NELL’IBSINTERAZIONE TRA MASTOCITI E NERVI NELL’IBSINTERAZIONE TRA MASTOCITI E NERVI NELL’IBSINTERAZIONE TRA MASTOCITI E NERVI NELL’IBS

MC

N

0

2

4

6

8

10MC within 5 m of nerves

HC IBS

* P<0.001

0

10

20

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6

r = 0.72p = 0.002

N°

degr

anul

ated

ma

st c

ells

N° mast cells < 5 m to nerves

0

1

2

3

4

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

rr = 0.75 = 0.75pp = 0.001 = 0.001

Sev

erità

del

dol

ore

addo

min

ale

n° mastociti < 5 m dai nervi

0

1

2

3

4

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

rr = 0.70 = 0.70pp = 0.003 = 0.003

n° mastociti < 5 m dai nervi

Fre

quen

za d

el d

olor

e ad

dom

inal

e

Barbara et al, Gastroenterology 2004Barbara et al, Gastroenterology 2004

RAPPORTO TRA INFILTRAZIONE DI MASTOCITI IN RAPPORTO TRA INFILTRAZIONE DI MASTOCITI IN PROSSIMITA’ DEI NERVI E DOLORE ADDOMINALE PROSSIMITA’ DEI NERVI E DOLORE ADDOMINALE

NELL’IBSNELL’IBS

RAPPORTO TRA INFILTRAZIONE DI MASTOCITI IN RAPPORTO TRA INFILTRAZIONE DI MASTOCITI IN PROSSIMITA’ DEI NERVI E DOLORE ADDOMINALE PROSSIMITA’ DEI NERVI E DOLORE ADDOMINALE

NELL’IBSNELL’IBS

Quali le causeQuali le causedell’infiammazione?dell’infiammazione?

Possibile ruolo di:• fattori genetici• irritanti luminali

FATTORI GENETICI ED IBSFATTORI GENETICI ED IBS

Gemelli monozigotiGemelli monozigotin = 117n = 117

Levy RL, Gastroenterology 2001Levy RL, Gastroenterology 2001

17.2%17.2% 8.4%8.4%

Gemelli dizigotiGemelli dizigotin = 164n = 164

CConcordanti oncordanti (entrambi affetti da IBS)(entrambi affetti da IBS)

Discordanti Discordanti (solo uno è affetto da IBS)(solo uno è affetto da IBS)

p = 0.03p = 0.03

RIDOTTO GENOTIPO DI INTERLEUCHINA-10 NEI RIDOTTO GENOTIPO DI INTERLEUCHINA-10 NEI PAZIENTI CON IBSPAZIENTI CON IBS

Gonsalkorale et al, Gut 2003Gonsalkorale et al, Gut 2003

0

5

10

15

20

25

30

35

% p

z co

n ge

not

ipo

G/G

(h

igh

pro

duce

r) I

L-1

0 %

pz

con

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otip

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hig

h p

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IL

-10

** p=0.003p=0.003

**

IBSIBS(n=230)(n=230)

HCHC(n=450)(n=450)

POSSIBILI IRRITANTI LUMINALI NELL’IBSPOSSIBILI IRRITANTI LUMINALI NELL’IBS

ACIDI BILIARI ACIDI BILIARI

Malassorbimento riportato nell’IBSMalassorbimento riportato nell’IBS Niaz 1997Niaz 1997

Possono indurre infiammzione colicaPossono indurre infiammzione colica Fernandez-Banares 2001Fernandez-Banares 2001

ALLERGENI ALIMENTARIALLERGENI ALIMENTARI

Elevata prevalenza di allergie Elevata prevalenza di allergie alimentari nell’IBSalimentari nell’IBS

Allergeni alimentari induconoAllergeni alimentari induconorilascio di mediatori della rilascio di mediatori della infiammazione intestinale infiammazione intestinale Maluenda 1984Maluenda 1984

MICROFLORAMICROFLORA

Fermentazione colica anormaleFermentazione colica anormale King 1998King 1998

Ridotti coliformi e lattobacilliRidotti coliformi e lattobacilli Balsari 1982Balsari 1982

Invasione battericaInvasione batterica Swidinski 1999Swidinski 1999

ANTIBIOTICIANTIBIOTICI

Associazione fra uso di Associazione fra uso di antibiotici ed IBS nei bambiniantibiotici ed IBS nei bambini Mendall 1998Mendall 1998 Sviluppo di sintomi funzionali Sviluppo di sintomi funzionali intestinali dopo uso di antibiotici intestinali dopo uso di antibiotici Maxwell 2002Maxwell 2002

GASTROENTERITI INFETTIVEGASTROENTERITI INFETTIVE

Fino ad 1/3 dei pazienti sviluppa IBSFino ad 1/3 dei pazienti sviluppa IBSdopo una gastroenterite infettiva acutadopo una gastroenterite infettiva acuta Barbara 2002Barbara 2002

THE IRRITABLE COLON SYNDROME THE IRRITABLE COLON SYNDROME A Study of the Clinical Features, Predisposing Causes, and A Study of the Clinical Features, Predisposing Causes, and

Prognosis in 130 CasesPrognosis in 130 Cases

BBYY N. A. CHAUDARY N. A. CHAUDARY ANDAND S. C. TRUELOVE S. C. TRUELOVE

.....in 34 patients the .....in 34 patients the symptoms dated from an symptoms dated from an attack of infective attack of infective dysentery, either proven dysentery, either proven or strongly presumptive. or strongly presumptive. The presumptive cases The presumptive cases were those in which the were those in which the patient had been involved patient had been involved in an epidemic of enteritis in an epidemic of enteritis and had developed and had developed chronic symptoms chronic symptoms thereafter.....thereafter.....

Quarterly Journal of Medicine 1962;123:307-322 Quarterly Journal of Medicine 1962;123:307-322

.....examinations of the .....examinations of the stools for pathogenic stools for pathogenic bacteria, amoebae, ova and bacteria, amoebae, ova and cysts was negative at the cysts was negative at the time they came under our time they came under our care.....care.....

......it was observed that ......it was observed that patients with the irritable patients with the irritable colon syndrome invariably colon syndrome invariably had a normal mucosa on had a normal mucosa on histological examination.... histological examination....

• CampylobacterCampylobacter• ShigellaShigella• SalmonellaSalmonella• …1.4 episodi/a1.4 episodi/a.

IBS POST-INFETTIVAIBS POST-INFETTIVA

IBS post-infettivaIBS post-infettiva(7-31%)(7-31%)

SintomiSintomiacutiacuti

GuarigioneGuarigione

GuarigioneGuarigione(43% in 6 aa.(43% in 6 aa.)

Fattori di rischioFattori di rischio

• Patogeno (virulenza)Patogeno (virulenza)

• Severità episodio acutoSeverità episodio acuto

• Fattori geneticiFattori genetici

• Fattori psicosocialiFattori psicosociali

• Età<29 aa.Età<29 aa.

• FemmineFemmine

• AntibioticiAntibiotici

FUNZIONI SENSITIVO-MOTORIE INTESTINALI NELL’IBS POST-INFETTIVO

FUNZIONI SENSITIVO-MOTORIE INTESTINALI NELL’IBS POST-INFETTIVO

Gwee et al., Gut 1999 Gwee et al., Gut 1999

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3

Soglia del doloreSoglia del dolorealla distensione rettalealla distensione rettale

(mediana & IQR)(mediana & IQR)

ControlliControlli Post-Infezione Post-Infezione (3 mesi)(3 mesi)

mlml

****

IBS - IBS - IBS + IBS +

0

20

40

60

80

1 2 3

Tempo di transitoTempo di transitointestinale totaleintestinale totale

(mediana & IQR)(mediana & IQR)

ControlliControlli Post-Infezione Post-Infezione (3 mesi)(3 mesi)

****

**

oreore

IBS - IBS - IBS + IBS + IBS - IBS - IBS + IBS +

SNCSNC

ALTERATA PERCEZIONEALTERATA PERCEZIONE

ALTERATEFUNZIONI MOTORIE

ALTERATEFUNZIONI MOTORIE

Pregresse gastroenteriti Fattori genetici Pregresse gastroenteriti Fattori genetici

Allergie alimentari Alterata microflora Allergie alimentari Alterata microflora

GANGLIDORSALIGANGLI

DORSALI

MIDOLLO SPINALEMIDOLLO SPINALE

MUCOSAMUCOSA

IPANIPAN

PLESSO MIOENTERICOPLESSO MIOENTERICO

MUSCOLOMUSCOLO

EPANEPAN

IMMUNOCITI IMMUNOCITI

IPOTESI SUL RUOLO DELL’INFIAMMAZIONE NELL’IBSIPOTESI SUL RUOLO DELL’INFIAMMAZIONE NELL’IBSBarbara et al., Neurogastreonterol. Motil. 2006Barbara et al., Neurogastreonterol. Motil. 2006

OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’IBS:OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’IBS:IL PRESENTEIL PRESENTE

STIPSISTIPSI DIARREADIARREA DOLOREDOLORE

Formanti massa:Formanti massa:• PrebioticiPrebiotici• PEGPEG

Lassativi osmoticiLassativi osmotici• LattulosioLattulosio

Antidiarroici:Antidiarroici:• LoperamideLoperamide• ColestiraminaColestiramina

Antispastici:Antispastici:• AnticolinergiciAnticolinergici• Olio di mentaOlio di menta

Agenti oppioido-simili:Agenti oppioido-simili:• TrimebutinaTrimebutina

Antidepressivi:Antidepressivi:• TricicliciTriciclici• SerotoninergiciSerotoninergici

Risposta al placebo nell’IBS:Risposta al placebo nell’IBS:

16% - 71%16% - 71%

Patel SM, Neurogastroenterol Motil 2005Patel SM, Neurogastroenterol Motil 2005

CelluloseCellulose

EmicelluloseEmicellulose

LigninaLignina

Polimeri non ramificatiPolimeri non ramificatidel glucosiodel glucosio

Polimeri di vari esosi ePolimeri di vari esosi epentosi (arabinosio, xilosio)pentosi (arabinosio, xilosio)

Polimeri del fenil-propano,Polimeri del fenil-propano,materiale non saccaridicomateriale non saccaridico

Cereali, legumi,Cereali, legumi,fruttafrutta

Cereali, verdure,Cereali, verdure,legumi, fruttalegumi, frutta

Cereali, verdure,Cereali, verdure,fruttafrutta

INSOLUBILIINSOLUBILI

PectinaPectina

GommeGomme

MucillaginiMucillagini

PolisaccaridiPolisaccarididell’acido galatturonicodell’acido galatturonico

Polisaccaridi di riservaPolisaccaridi di riserva

MucopolisaccaridiMucopolisaccaridi

Frutta, patate dolci,Frutta, patate dolci,carote, fagiolicarote, fagioli

Legumi, avenaLegumi, avena

Legumi, avenaLegumi, avena

SOLUBILISOLUBILI

FIBRE ALIMENTARIFIBRE ALIMENTARI

Sei sempre pregataSei sempre pregatadi bere moltodi bere molto

0 50 100 150 200

acqua (g)

Carote

Mele

Cereali

Pere, arancie

Sedano

Cocomero

Pomodoro

Patate

Capacità idrofila di alcuni cibiCapacità idrofila di alcuni cibiMc Connell & Eastwood, 1974Mc Connell & Eastwood, 1974

100 g di prodotto crudo100 g di prodotto crudo

LASSATIVI: CLASSIFICAZIONE IN BASE AL LASSATIVI: CLASSIFICAZIONE IN BASE AL PRINCIPALE MECCANISMO D’AZIONEPRINCIPALE MECCANISMO D’AZIONE

Formanti massaFormanti massa: : - solubili: guar, ispaghula - solubili: guar, ispaghula (Psillium)(Psillium), glucomannano, glucomannano (Bene-Fibra)(Bene-Fibra);; - insolubili: metilcellulosa - insolubili: metilcellulosa (Metamucil)(Metamucil), sali policarbofilici., sali policarbofilici.

Di contatto o stimolantiDi contatto o stimolanti:: - - difenolidifenoli: bisacodile: bisacodile (Verecolene)(Verecolene), Na-picosolfato, Na-picosolfato (Guttalax)(Guttalax);; - - antrachinoniciantrachinonici: cascara : cascara (Tamarine)(Tamarine), senna , senna (Pursennid)(Pursennid),, aloe, frangula;aloe, frangula; - - olio di ricinoolio di ricino..

Emollienti e lubrificantiEmollienti e lubrificanti: : (inibizione del riassorbimento idro-elettrolitico) (inibizione del riassorbimento idro-elettrolitico)

sali di docusato, olio di vasellina, olio d’oliva, agar sali di docusato, olio di vasellina, olio d’oliva, agar (Agarol)(Agarol)..

OsmoticiOsmotici:: - - salisali: sali di magnesio, Na-fosfato;: sali di magnesio, Na-fosfato; - - zuccheri o alcoli di zuccherozuccheri o alcoli di zucchero: lattulosio : lattulosio (Laevolac)(Laevolac),, lattitololattitolo (Portolac) (Portolac), , mannitolo, sorbitolo, glicerolo, soluzioni di PEGmannitolo, sorbitolo, glicerolo, soluzioni di PEG (Movicol) (Movicol)..

RazionaleRazionale: riducono il transito intestinale, migliorano l’assorbimento : riducono il transito intestinale, migliorano l’assorbimento

di acqua ed elettroliti, aumentano il tono dello sfintere anale a riposo.di acqua ed elettroliti, aumentano il tono dello sfintere anale a riposo.

• RCTs positivi (loperamide): 4/4 (2/2 RCTs di alta qualità)RCTs positivi (loperamide): 4/4 (2/2 RCTs di alta qualità)

• Efficaci nei pazienti con Efficaci nei pazienti con diarreadiarrea (nessun beneficio per il dolore e la (nessun beneficio per il dolore e la

distensione)distensione)

• Differenza media vs placebo: +28%Differenza media vs placebo: +28%

• Da utilizzarsi al bisogno. Da utilizzarsi al bisogno.

• Efficacia: loperamide > questran > diosmectiteEfficacia: loperamide > questran > diosmectite

• Effetti indesiderati Effetti indesiderati

LoperamideLoperamide: : Imodium, Lopemid, DissentenImodium, Lopemid, Dissenten ColestiraminaColestiramina:: Questran Questran

DiosmectiteDiosmectite: Diosmectal: Diosmectal

AntidiarroiciAntidiarroiciJailwala et al, Ann Intern Med 2000Jailwala et al, Ann Intern Med 2000

Jailwala et al, Ann Intern Med 2000Jailwala et al, Ann Intern Med 2000

AntispasticiAntispastici

Cimetropio bromuroCimetropio bromuro: : AlginorAlginor MebeverinaMebeverina: : DuspatalDuspatal

PinaverioPinaverio: : DicetelDicetel Butilbromuro di joscinaButilbromuro di joscina: : BuscopanBuscopan

TrimebutinaTrimebutina: : DebridatDebridat Otilonio bromuroOtilonio bromuro: : SpasmomenSpasmomen

RazionaleRazionale: ridurre la tensione di parete : ridurre la tensione di parete

• RCTs con esito positivo 13/16RCTs con esito positivo 13/16

• Differenza media verso placebo: +39%Differenza media verso placebo: +39%

• Maggior effetto in IBS con Maggior effetto in IBS con dolore addominaledolore addominale

• Effetti indesideratiEffetti indesiderati

• Da usarsi al bisogno e non per periodi prolungati (tachifilassi)Da usarsi al bisogno e non per periodi prolungati (tachifilassi)

Effetti indesiderati:Effetti indesiderati:

Rischio da overdose:Rischio da overdose:

Efficacia:Efficacia:

Aggiustamento della dose:Aggiustamento della dose:

TricicliciTriciclici SerotoninergiciSerotoninergici

Sedazione, secchezzaSedazione, secchezzadelle fauci, ipotensione,delle fauci, ipotensione,aritmie, aumento peso,aritmie, aumento peso,stipsistipsi

Insonnia, agitazione,Insonnia, agitazione,sudorazione notturna,sudorazione notturna,perdita di peso, perdita di peso, diarreadiarrea

Moderato Moderato Minimo Minimo

Discreta Discreta Non stabilitaNon stabilita

Necessario Necessario Inusuale Inusuale

Costo / mese:Costo / mese: $ 5-30 $ 5-30 $ 60-100 $ 60-100

AntidepressiviAntidepressivi

AmitriptilinaAmitriptilina: : Laroxyl, TriptazolLaroxyl, Triptazol ImipraminaImipramina:: Tofranil Tofranil SertralinaSertralina: : ZoloftZoloft

ParoxetinaParoxetina: Seroxat, Sereupin: Seroxat, Sereupin FluoxetinaFluoxetina: Prozac: Prozac

OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’IBS:OPZIONI TERAPEUTICHE NELL’IBS:IL FUTUROIL FUTURO

MOTILITA’MOTILITA’ SENSIBILITA’SENSIBILITA’ SNCSNC FATT. LUMINALIFATT. LUMINALI

Antagonisti M3Antagonisti M3

Antagonisti CCKAntagonisti CCK• Dex-LoxiglumideDex-Loxiglumide

Modulatori 5-HTModulatori 5-HT• TegaserodTegaserod• AlosetronAlosetron Agenti a2Agenti a2• ClonidinaClonidina

AntidepressiviAntidepressivi• TricicliciTriciclici• SSRISSRI

Analgesici visceraliAnalgesici viscerali• Anti-sostanza PAnti-sostanza P• CGRPCGRP Modulatori 5-HTModulatori 5-HT• TegaserodTegaserod• AlosetronAlosetron

EncefalineEncefaline

Endorfine Endorfine

ProbioticiProbiotici

Antibiotici topiciAntibiotici topici• RifaximinaRifaximina

Anti-allergiciAnti-allergici• DSCGDSCG• Anti-istaminiciAnti-istaminici

Anti-infiammatoriAnti-infiammatori• MesalazinaMesalazina

ProbioticiProbiotici

• Prodotti farmaceuticiProdotti farmaceutici: miscela di singoli o multipli : miscela di singoli o multipli ceppi di microrganismi vitali usati per trattare o ceppi di microrganismi vitali usati per trattare o prevenire le malattie umane. prevenire le malattie umane.

• Prodotti nutrizionaliProdotti nutrizionali: microrganismi aggiunti o : microrganismi aggiunti o presenti naturalmente negli alimenti (cibi funzionali).presenti naturalmente negli alimenti (cibi funzionali).

LattobacilliLattobacilliIlja MetchnikoffIlja Metchnikoff

(1845-1916)(1845-1916)Ilja MetchnikoffIlja Metchnikoff

(1845-1916)(1845-1916)

• L. acidophilusL. acidophilus

• L. paracasei L. paracasei F19F19

• L. crispatusL. crispatus

• L. gasseriL. gasseri

• L. johnsoni L. johnsoni La1La1

• L. reuteriL. reuteri

• L. rhamnosus L. rhamnosus GGGG

• L. salivarus L. salivarus (UCC118)(UCC118)

• B. adolescentisB. adolescentis

• B. animalisB. animalis

• B. bifidumB. bifidum

• B. longum B. longum

• B. infantisB. infantis

• B. lactis B. lactis (Bb12)(Bb12)

• E. faecalisE. faecalis

• E. faeciumE. faecium

• L. lactisL. lactis

• P. acidilacticiP. acidilactici

• B. cereusB. cereus

• B. subtilisB. subtilis

• S. cerevisiaeS. cerevisiae

• S. boulardiS. boulardi

LactobacillusLactobacillusspeciesspeciesLactobacillusLactobacillusspeciesspecies

BifidobacteriumBifidobacteriumspeciesspeciesBifidobacteriumBifidobacteriumspeciesspecies

MicrorganismiMicrorganisminon LA-produttorinon LA-produttoriMicrorganismiMicrorganisminon LA-produttorinon LA-produttori

Altri batteriAltri batteriAltri batteriAltri batteri

Probiotici comunemente utilizzatiProbiotici comunemente utilizzati

Efficacia stabilitaEfficacia stabilita

Diarrea da antibioticiDiarrea da antibiotici

Gastroenterite acuta Gastroenterite acuta

(diarrea da rotavirus nei (diarrea da rotavirus nei bambini)bambini)

Diarrea del viaggiatoreDiarrea del viaggiatore

Maldigestione di lattosioMaldigestione di lattosio

Profilassi della pouchiteProfilassi della pouchite

Efficacia probabileEfficacia probabile

Prevenzione di gastroenterite Prevenzione di gastroenterite acutaacuta

Infezione da Infezione da C.difficileC.difficile

Sintomi associati Sintomi associati all’eradicazione dell’all’eradicazione dell’H. pyloriH. pylori

Efficacia potenziale Efficacia potenziale

Infezione cronica da Infezione cronica da Salmonella o CampylobacterSalmonella o Campylobacter

Sindrome dell’intestino Sindrome dell’intestino irritabileirritabile

Dispepsia funzionaleDispepsia funzionale

Malattia di CrohnMalattia di Crohn

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosa

Sovraccrescita battericaSovraccrescita batterica

Irradiazione della pelviIrradiazione della pelvi

Diarrea HIV-relataDiarrea HIV-relata

Indicazioni all’utilizzo dei probiotici nelle malattie Indicazioni all’utilizzo dei probiotici nelle malattie gastrointestinaligastrointestinali

Probiotici nell’IBS: tials clinici controllatiProbiotici nell’IBS: tials clinici controllati

Autore, annoAutore, anno##

PtsPtsCriteriCriteri ProbioticiProbiotici Sett.Sett.

OutcomeOutcome

PositivoPositivo

Halpern, Halpern, 19961996 2929 ?? L. acidophilusL. acidophilus 1414 SìSì

O’Sullivan, O’Sullivan, 20002000

2525 RomaRoma L. caseiL. casei 2020 NoNo

NobaekNobaek, 2000, 2000 6060 RomaRoma L. plantarumL. plantarum 44 SìSì

Niedzielin, Niedzielin, 20012001

4040 ManningManning L. plantarumL. plantarum 44 SìSì

Sen, Sen, 20022002 1212 ?? L. plantarumL. plantarum 44 NoNo

KimKim, 2003, 2003 2525 Roma IIRoma II VSL#3VSL#3 88 SìSì//NoNo

SaggioroSaggioro, 2004, 2004 5050 Roma IIRoma IIL. plantarum LP0 1 L. plantarum LP0 1

& B. breve BR0& B. breve BR044 SìSì

O’Mahony, O’Mahony, 20052005

7777 Roma IIRoma IIL. salivarius UCC4331L. salivarius UCC4331

& B. infantis 35624*& B. infantis 35624*88 Sì*Sì*

Mean improvements after 10 weeks follow-upMean improvements after 10 weeks follow-up

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Glo

bal im

pro

vem

en

t %

Time beyond treatment, wk

Placebo

Rifaximin21.00%

(SD, 22.08%)

36.40%(SD, 31.46%)

*

*p = 0.020

The Effect of a Nonabsorbed Oral Antibiotic (Rifaximin)The Effect of a Nonabsorbed Oral Antibiotic (Rifaximin)on the Symptoms of the Irritable Bowel Syndrome on the Symptoms of the Irritable Bowel Syndrome

Placebon = 44

Rifaximinn = 43

400 mg, 3 times dailyfor 10 days

Completed first follow-up visit

(1 week after treatment)n = 40

Completed final follow-up visit

(10 weeks after treatment)n = 37

Completed first follow-up visit

(1 week after treatment)n = 40

Completed final follow-up visit

(10 weeks after treatment)n = 35

Treatment(10 days)

Follow-up(10 weeks)

87 IBS patients(Rome I criteria)

Pimentel M et al., Ann Intern Med 2006Pimentel M et al., Ann Intern Med 2006

0

2

4

6

8

10

12 * p = 0.003* p = 0.003**

T0T0 8 settimane8 settimane

% M

C/a

rea

% M

C/a

rea

PlaceboPlacebo(n=10)(n=10)

Mesalazina (800 mg t.i.d.)Mesalazina (800 mg t.i.d.)(n=10)(n=10)

Effetto della mesalazina sulla Effetto della mesalazina sulla micro-infiammazione di mucosa nell’IBSmicro-infiammazione di mucosa nell’IBS

Effetto della mesalazina sui sintomi in pazienti Effetto della mesalazina sui sintomi in pazienti con IBScon IBS

0

2

4

6

8

* p = 0.018* p = 0.018**

Benessere generaleBenessere generale

VA

S (

0-1

0)

VA

S (

0-1

0)

0

2

4

6

8

VA

S (

0-1

0)

VA

S (

0-1

0)

Dolore addominaleDolore addominale

T0T0 8 settimane8 settimane T0T0 8 settimane8 settimane

PlaceboPlacebo(n=10)(n=10)

Mesalazina (800 mg t.i.d.)Mesalazina (800 mg t.i.d.)(n=10)(n=10)

Ho la pancia gonfia Vado male di corpo Ho spesso diarrea Ho mal di pancia Nel mondo occidentale,...

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