LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

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Renato Soares de Melo

LUPUS ERITEMATOSO SITÉMICO

El Lupus es un trastorno inflamatorio caracterizado por la producción de autoanticuerpos

contra múltiples antígenos.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

• Factores hormonales (Estrógenos, prolactina)• Factores infecciosos (Retrovirus, bacterias?)• Factores ambientales (químicos, dieta,

fármacos, radiación ultravioleta)• Factores genéticos (Gen autoinmune, HLA,

TcR, Receptores de la Fc de IG)

LES - Epidemiología

• Es una de las conectivopatías más frecuentes• Incidencia: 2.4 a 4 / 100.000 hab. Por año• Prevalencia: 25.4 a 42 casos / 100.000

LES - Epidemiología

• 3 a 6 veces más frecuente en negros• 2 a 5 veces más fuerte en orientales?• Edad: 15 a 40 años• Sexo: Femenino 90%

CLINICA• SINTOMAS CONSTITUCIONALES– Anorexia, adelgazamiento, fiebre

a)Artromialgiasb)Artritis no erosivac) Artropatía crónica

tipo Jaccoudd)Tenosinovitise) Rotura tendinosa

f) Osteonecrosisg) Miositish) Fibromialgiai) Nódulos subcutáneos

• SÍNTOMAS MUSCULOESQUELÉTICOS

1. Enfermedad autoinmune sistémica

2. Se asocia con la presencia de anticuerpos patogénicos que resultan en formación de inumnocomplejos y daño tisular mediado por complemento

3. Caracterizada por remisiones y recaídas

4. Curso y pronóstico variables

Lupus Eritematoso Sistémico

Anatomía Patológica

Lesiones renales - lesiones activa

proliferación endocapilar, infiltración de leucocitos en glomérulos,

“asas de alambre”, semilunas, inflamación intersticial

lesiones crónicas:esclerosis, fibrosis intersticial y atrofia

tubular

Artritis

Artralgias

Sinovitis simétrica, no-erosiva

Artropatía de Jacoud’s (deformidades reductibles )

Artritis

Manifestaciones cutáneas

• Inespecíficas: Indican actividad sistémicaa) Rash Malarb) Signo de Mariposac) Lupus Cutáneo Subagudod) Fotosensibilidad

e) Alopecía: difusa y cicatrizalf) Úlceras mucosasg) Otras: Raynaud, Livedo reticularis, Vasculitis cutánea, onicolisis

Rash Malar

SIGNO DE MARIPOSA

Lupus cutaneo subagudo

Fotosensibilidad

Alopecía

Vasculitis

Fenómeno de Raynaud

Lupus Discoide

Lupus Neonatal

Onicolisis

Lesiones Eritematosas

• MANIFESTACIONES PLUEROPULMONARES

a) Pleuritis

b) Afección del parénquima: Neumonitis lúpica

aguda, hemorragia alveolar y neumonitis

intersticial crónica

c) Vasos: Hipertensión arterial pulmonar

d) Afección del diafragma

Compromiso pulmonar

• Pleuritis, derrame pleural

• Neumonitis/fibrosis

• Hemorragia alveolar

• Considerar también infección

• Hipertensión pulmonar

PLEURITIS

• Se presenta en un 40-50% de los

pacientes

• Generalmente bilateral

• Se manifiesta con dolor pleurítico y

derrame pleural

Derrame pleural

Derrame pleural

Neumonitis - Neumonia

A. Pericarditis

B. Miocarditis

C. Endocarditis de Libman-Sacks

D. d) Enfermedad Coronaria (ATC prematura)

Compromiso Cardiaco

• MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

a) Carditis lúpica primaria: Pericarditis, miocarditis, infartos de miocardio, valvulopatías.

b) Afección cardiovascular secundaria: cardiopatía isquémica

Formas de presentación

Asintomática. GNRE. Síndrome nefrítico. Proteinuria Síndrome nefrótico. Síndrome nefrítico-nefrótico

(característico)

Compromiso renal

Proteinuria > 0.5 g/24 hs

Cilindros en el sedimento urinario

GR dismórficos, leucocitos

Deterioro de la función renal

PBR Clasificación OMS

• Clase I: NL mesangial mínima.

• Clase II: NL mesangial proliferativa.

• Clase III: NL focal

• Clase IV: NL segmental difusa.

• Clase V: NL membranosa.

• Clase VI: NL esclerosante avanzada

Nefropatia Lúpica (NL)

• NEFRITIS• Desordenes renales: a) proteinuria mayor de 0.5 g 24 hs o 3 +,

persistentemente o b) Cilindros celulares

NEFRITIS - CLASIFICACIÓN

• Tipo I - riñón normal• Tipo II - nefritis mesangial• Tipo III - glomerulonefritis proliferativa focal• Tipo IV - glomerulonefritis proliferativa difusa• Tipo V - glomerulonefritis membranosa

Compromiso Neurológico

Cefaleas Convulsiones Psicosis Disfunción cognitiva Polineuropatía Mononeuropatía (simple/múltiple) Enfermedad Cerebrovascular

• Trastornos hematológicos

a) Anemia de las enfermedades crónicasb) Anemia hemolíticac) Leucopenia o menos de 4.000/mm3 en dos o más

ocasionesd) Linfopenia o menos de 1.500/ mm3 en dos o más

ocasionese) Trombocitopenia o menos de 100.000/mm3

Anemia

• Trastornos inmunológicos

a) Anti ADN doble cadenab) Anti Smc) Hallazgos positivos para anticuerpos fosfolípido

(IgG e IgM anticardiolipinas y anticoagulante lúpico)

d) Falso positivo para sífilis durante 6 mesese) Anticuerpos antinucleares

• MANIFESTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO

a) Efectos secundarios al tratamiento con AINEsb) Disminución del peristaltismo esofágicoc) Vasculitis en intestinod) Peritonitis (ascitis a abdomen agudo)

OTRAS MANIFESTACIONES

• Adenopatías

• Esplenomegalia

• Queratoconjuntivitis seca

• Retinopatía

Adenopatías

Esplenomegalia

Ascitis

Queratoconjuntivitis seca

Pronóstico

• Cada vez mejor: supervivencia

• 95% a los 2 a; 90% a 5 a; 80% a 10 a; 75% a 20 a.

• Avance médico: dx y tratamiento precoz

• Control infecciones y factores riesgo CV

• Unidades de expertos

• Asociaciones de enfermos

• Causas de muerte: actividad lúpica,

• infecciones, trombosis-aterosclerosis

• Factores negativos: S. nefrótico, HTA, IR, SNC,

• Complemento, trombopenia, bajo status

socioeconómico-raza

TRATAMIENTOMedidas generales:Cremas de protección solar, peso ideal, no hábitos tóxicos, ejercicio, control del estrés

Fármacos:AINES – AAS, antipalúdicos (hidroxicloroquina) CORTICOIDES(prednisona: 0.5-1 mg/Kg/día o metilprednisolona bolus iv para nefritis o SNC). Efectos 2ºsAnticoagulantes si hay SAF asociadoTratamiento individualizado; cont rol enf. asociadas: infeccionesHTA, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad, hipotiroidismoosteoporosis,depresión, estrés,

INMUNOSUPRESORESmetotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato, ciclosporina.

OTROSInmunoglobulinas, anticonvulsivantes, danazol, dehidroepiandrosterona, bromocriptina, hemodiálisis, TX renal, inmunoablación con altas dosis de ciclofofosfamida, TX médula ósea, ...

TERAPIAS EXPERIMENTALESTerapias biológicas (anti TNF), AntiCD20 (RITUXIMAB), sobre Tregs.

TRATAMIENTO INMUNOABLATIVO CON CYC

1. Dosis altas de CYC con rescate de células tronco, elimina las células patogénicas y autoreactivas en la médula ósea e induce remisión del LES por 25 meses en 7 pacientes

2. 50 mg/kg/dia de CYC por 4 días consecutivos, ha sido eficaz en 7 pacientes con enfermedad autoinmune refractaria y severa, incluyendo dos pacientes con LES.

3. 14 pacientes con LES: 9 con GNPD resistente a corticosteroides. Remisión completa o parcial en 7 después de 27 meses de seguimiento.

AZATHIOPRINA

1. Estudios del NIH: CYC demostró una tendencia a ser mejor en preservar función renal que la AZA aunque a 5 años no alcanzó valor estadísticamente significativo

2. Dos análisis de tratamiento de NL no demostraron ninguna diferencia significativa entre CYC y AZA

3. Un estudio retrospectivo reciente demostró que a largo plazo el resultado final de pacientes con GNPD tratados con AZA fue mejor que con CYC

4. Como la CYC es el tratamiento estándar para NL, probablemente no vamos a tener estudios comparativos entre AZA y CYC

CICLOSPORINA A

1. ESTUDIOS NO CONTROLADOS: Eficacia de CSA en NL especialmente en pacientes resistentes o dependientes de corticoides

2. ESTUDIOS CLINICOS CONTROLADOS: CSA + PDN vs CYC oral en niños con GNPDL demostró eficacia similar

3. No hay estudios comparativos de CYC vs CSA en adultos

4. la CSA puede ser una opción en pacientes que no pueden tolerar otros citotóxicos por citopenia.

MICOFENOLATO DE MOFETILO

1. Estudio Clínico Controlado: MMF vs CYC oral seguido de AZA en GNPDL demostró igual eficacia a los 12 meses. A los 36 meses reveló una alta tasa de recaídas renales en el grupo de MMF

2. MMF es mejor que AZA o pulsos cada 4 meses de CYC como tratamiento de mantenimiento para GNPD

3. La ausencia de datos a largo plazo que demuestren igual eficacia que la terapia convencional con CYCIV, limita su uso como droga de primera línea para la GNPD severa.

INMUNOABSORCIÓN E IVIg

INMUNOABSORCIÓN1. La plasmaferesis no ha demostrado beneficio adicional en nefritis lúpica severa

2. La inmunoabsorción usando proteína A del Estafilococo o columnas de C1q puede ser útil para LES refractario

INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA1. Puede ser tan efectiva como la CYC IV para mantener remisión en GPDL

2.IVIg puede ser usada en pacientes con NL refractarios a tratamiento convencional

3. Su alto costo y la posibilidad de desarrollar nefropatía por sucrosa limita su uso en NL

OTRAS MODALIDADES TERAPEUTICAS

BLOQUEO DE MOLECULAS COESTIMULADORAS : Anticuerpos monoclonales anti-CTLA4-Ig y anti-CD40L

TOLERANCIA DE CELULAS B: LJP394

1. Estudio fase III de eficacia de LJP394 en prevenir las recaídas renales en 230 pacientes con LES y GN III,IV,V

2. Pacientes con alta afinidad en el suero de IgG para el epitope de DNA de LJP394: Reducción significativa del número de recaídas renales, prolongación del tiempo de recaída renal, y menos inmunosupresores a 76 semanas comparado con placebo.

TERAPIA ADYUVANTE EN NL

1. Hipertensión arterial y proteinuria: Control intenso de la TA y la proteinuria es fundamental en el manejo de la NL: Inhibidores de la ECA

2. Estas drogas no han sido apropiadamente evaluadas en pacientes con NL

3. Estudios no controlados sugieren beneficio en pacientes con HTA y proteinuria.

4. Si la proteinuria no responde puede usarse el antagonista del receptor de Angiotensina II

5. Tratar la hiperlipidemia para proteger a las pacientes de la aterosclerosis