Equipo #3

Lupus: LOBO

Eritematoso: ROJO

La lesión de la piel semejaba la

mordedura de un lobo

Lupus Eritematoso

¨Es una enfermedad autoinmune de

presentación aguda, subaguda o crónica,

no organoespecífica, pero que afecta

especialmente a la piel, que evoluciona

por brotes, de etiología desconocida¨

Reconocida 7 siglos Los primeros estudios al principio

de siglo XIX Fue descrita por primera vez por

Hipócrates 400 años A.C. 1934, Paul O’ Leary:

• LEC

Localizado

Diseminado

1979, Sontheimer:

• Crónico

• Agudo

• Subagudo.

Distribución mundial

Afecta principalmente la raza negra

Se presenta con una alta incidencia en

mujeres en edad reproductiva

La relación mujer y hombre es 9:1

Durante los años 1966-2004 se diagnosticaron

un total de 3,239 casos

• 2,715 F

• 524 M

Rango de edad 30-40 años

• 6 lactantes

El tipo más frecuente: LECD

*Rev Dominicana, Vol31.N.2 julio-Dic 2004

Dra. Gabriela Prado.- Martha Miniño

Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso cutáneo

• Lupus eritematoso cutáneo agudo Localizado Generalizado

• Lupus eritematoso cutáneo subagudo• Lupus eritematoso cutáneo crónico

Subtipos:• LE profundo• LE con paniculitis• Asociado a sabañones y lesiones perniótica• LE túmido• LE ampollar

Conceptos:

• Inmunidad: es la capacidad del sistema inmunitario de

responder a sustancias extrañas, mediada por un

conjunto de moléculas, células y tejidos.

• Autoinmunidad: es el estado del sistema inmunitario

caracterizado por la respuesta a los antígenos

propios, que se producen cuando fracasan los

mecanismos de autotolerancia.

Cont…Conceptos:

• Hipersensibilidad inmediata: es la responsable de las enfermedades alérgicas y dependiente de la IgE.

• Hipersensibilidad retardada: es en la que la inflamación y la activación de macrófagos dependiente de células T causa lesión tisular.

Cont…Conceptos:

• Respuesta TH1: es un patrón de respuesta de linfocitos T, mediada por los fagocitos, -l secreción de IL-12-estimula la actividad microbicida de los fagocitos, la producción de anticuerpos IgG y la proliferación y diferenciación de células T CD8+.

• Respuesta TH2: se caracteriza por la producción de IL-4, por parte de los linfocitos T, y produce la diferenciación hacia células TH2, las cuales secretan citocinas responsables de antagonizar y regular la respuesta TH1.

Existen cuatro fases secuenciales

indispensable para la expresión clínica de la

enfermedad:

1. Herencia de genes de susceptibilidad

2. Inducción de autoinmunidad

3. Expansión de los procesos autoinmunes

4. Inducción de lesión inmunológica

1.Genético

• Es 10 veces más frecuente en los familiares de pacientes con LE.

• Mayor concordancia entre gemelos.

• Se asocia con antígenos HLA clase II.

• Se asocia con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento.

• Factor de necrosis tumoral y genes mediadores de la apoptosis.

2.Fase de inducción• Aparición de linfocitos T autorreactivos

• Los mecanismos responsables (desencadenados por factores ambientales): Hay presentación de péptidos crípticos durante la

apoptosis.

La expresión aberrante de moléculas de antígeno leucocitario humano HLA-DR.

Falta de los mecanismos de tolerancia tímicos centrales o periféricos..

La simulación molecular inducido por la infección.

3.Fase de expansión

• Amplificación de la respuesta autoinmune y se asocia

con una respuesta impulsadas por antígenos.

• La población de linfocitos B produce autoanticuerpos.

• Los anticuerpos están dirigidos contra antígenos

nucleares y citoplasmáticos:

Nucleosomas (anticuerpos anti-DNA y antihistonas)

Empalmosomas (anti-Sm y anti-RNP)

Moléculas Ro y La (anti-Ro y anti-La)

4.Inducción de lesión inmunológica

• Anuncia la instalación de la enfermedad clínica y está representado por la lesión inmunológica.

• Es atribuíble a la acción de los Ac y complejos inmunes que se forman.

• Pueden provocar lesiones tisulares mediante procesos como la muerte celular directa, activación celular, la opsonización y bloqueo de la función de las moléculas efectoras.

Otros factores:

• Hormonales:

El predominio en mujeres

Inicio frecuente en períodos cercanos a la menarquia,

durante el embarazo o en el período posparto

su relación con anticoceptivos orales (estrógeno)

Se ha demostrado que los estrógenos aumentan la

producción de anticuerpos y deprimen la inmunidad celular.

Factores ambientales:

• La relación entre la exposición a la luz solar y el inicio o exacerbación del LE.

Desenmascaran un estado de autoinmunidad produciendo la liberación de autoantígenos desde los queratinocitos dañados produciendo apoptosis.

Desencadenan un patrón aberrante de expresión de autoantígenos.

Cont…

• Factores ambientales

Los expresión de estos Ag permitirá que los Ac que

normalmente se encuentran en el interior de las células se

activen produciendo lesiones tisulares mediante lisis del

complemento o procesos de citotoxicidad.

Afecta a las células T cutáneas

Cont… factores ambientales

Relación entre infección por virus y bacterias y la exacerbación del LE • Los virus actúan induciendo la expresión de Ac y

autoantígenos que aumentan un proceso de apoptosis: Rubeola

Citomegalovirus

Epstein-Barr

Cont…

La exposición a metales:• cadmio, mercurio, oro, sílice, pesticidas, polvinilo

entre otros.

Implantes de silicona

Desnutrición proteico-calórica.

Papel del tabaco:

• Las aminas aromáticas lupogénicas.

• La enfermedad cutánea responde en menor grado

al Tx.

Papel desempeñado por los fármacos:

• Lupus inducido por fármacos (Antihistona)

• Algunos fármacos inducen la aparición de diversas

manifestaciones.

Hidroclorotiazida

Bloqueantes de los

canales del calcio

Inhibidores de la enzima

convertidora de

angiotensina

Terbinafina

Piroxicam

D-penicilamina

Sulfonilúreas

Oxprenolol

Oro por vía parenteral

Griseofulvina

Naproxeno

Espirolactona

Interferón B

Ranitidina

Fármacos que inducen o exacerba las

manifestaciones clínicas de LES: • Procainamida

• Hidralazina

• Isoniacida

• Clorpromacina

• Fenitoína

• Minociclina

• COL-3

Es una enfermedad

inflamatoria crónica de

naturaleza autoinmune y de

causa desconocida,

caracterizada por la

afectación de múltiples

órganos y sistemas y por la

presencia de ANA.

Blefaritis. Conjuntivas

eritematosas Hemorragia.

Iritis. Epiescleritis. Derrame y

desprendimiento retinal. Glaucoma. Ceguera.

Artralgias

Tenosinovitis

Miositis

Necrosis aséptica

Peritonitis aséptica

Vasculitis con perforación o hemorragia

Enteropatía

Pancreatitis

Hepatomegalia

PericarditisMiocarditisEndocarditis de Liebman-Sack Enfermedad coronaria

• Vasculitis• Trombosis• Anticuerpos antifosfolípidos

Hematuria con cilindruria Proteinuria Síndrome nefrótico Hipertensión arterial Insuficiencia renal

• Clase I-normal

• Clase II-mesangial

• Clase III-glomerulonefritis proliferativa segmentaria y focal

• Clase IV-glomerulonefritis proliferativa difusa

• Clase V-glomerulonefritis membranosa

• Clase VI-esclerosis glomerular

Enfermedad pulmonar primaria:

• Alteración de la función respiratoria

• Pleuritis

• Neumonitis aguda

• Neumonitis crónica

• Neumopatía intersticial

• Pulmón encogido

• Hemorragia pulmonar

• Hipertensión pulmonar

Enfermedad secundaria:

• Infección

• Toxicidad por fármacos

Primarias:• SDR orgánico cerebral

• Convulsiones

• Trastornos emocionales

• Parálisis de los nervios craneales

• Parálisis de los nervios periféricos

• SDR de Guillan-Barré

• Meningitis aséptica

• Mielopatía transversa

• Corea

• Ataxia cerebral

• Infarto cerebral

• Hemorragia intracraneal

Secundarias :• Infección

• Hipertensión arterial

• Fármacos

• Uremia

En el LES los cambios en la piel son parte de un alteración mucho más diseminada.

20% no presentan lesiones

20% presentan lesiones de LECD, pero sin cicatrización.

ESPECIFICAS

-Fotosensibilidad.-Erupción en Alas Mariposa.-Erupción discoide.-Alopecía difusa y cicatrizal.-Pápulas y placas anulares.-Placas túmidas.-Poiquilodermia.-Nódulos codos.-Induración cuello.

INESPECIFICAS

-Erupciones liquenoides.-Eritema Polimorfo.-Vasculitis.-Vasculopatia.-Esclerodactilia.-Nódulos Reumatoides.-Calcinosis cutis.-Alopecias.-Mucinosis.-Anectoderma/cutis laxa.-Eritema anular.-Urticaria.-Ampollares.-Sweet-like.-Ulcera pierna.-Acantosis nigricans.

placas eritematosas,

ligeramente infiltradas

con pequeñas

escamas.

Son más comunes en

la cara

Pueden ser muy

extensas y sin atrofia.

-Infertilidad.-Deficiencia progesterona.-Abortos espontáneos.-Maduración irregular placenta.-Óbitos.-Pre-eclampsia HELLP.-Riesgo > APP.-Riesgo > Sind Sheeham.-> riesgo muerte fetal.-> riesgo hemorragia, muerte materna.

*Obligatorio Cesárea.

*PPF: OTB, DIU, barrera, ritmo, minidosis.

-Multiorgánica.-RN hijos madres LES,

conectivopatias.-Anti-Ro, Anti-La (+).-Bloqueo A-V.-Lesiones cutáneas tipo LE

Subagudo.-Trombocitopenia-Anemia hemolítica, Coombs (+).-Leucopenia.-Esplenomegalia.-Neumonitis. -Hipocalcemia.-Mielopatía.-Retraso del crecimiento. -Paso transplacentario anticuerpos

antifosfolípidos

-LEC.

-LES > fulminante.

-má frecuente 5-7 a y

11-14 a.

-Agudo

-Dx diferencial:

DM

AR

Enfermedad mixta del tejido conectivo

Artritis reumatoide Esclerodermia Dermatomiositis SDR de Sjogren

(asociado a eritema anular)

Tiroiditis autoinmune Colitis ulcerosa Miastemia gravis Lique plano

Alopecía areata Sarcoidosis Porfiria cutánea tarda SDR de sweet Psoriasis Dermatitis herpetiforme Acantosis nigricans Deficit del complemento Pénfigo Gota

La coexistencia es rara SIDI (síndrome de respuesta inmunológica

constitucional) La relación etiopatogénica es intrigante Es difícil diagnósticarlo por la dualidad clínica y

serológica, la prueba de elisa es fálso positivo en en LES La inmunosupresión que provoca el VIH mejora la

sintomatología de LES El tratamiento antiviral exacerban las lesiones de LES El tratamiento del LES hace al paciente más vulnerable a

las infecciones

Puede existir lesiones de liquen plano que

simulen un LE

Puede coexistir ambas patologías

Lo diferencia la inmunofluorescencia

directa• Revela la presencia de Ac contra el Agespecífico

de liquen plano

El curso es crónico

La causa más común de muerte es por

fracaso renal y lesiones vasculares del

SNC.

El rango de supervivencia es de 10 años

es de 90%.

No se asocia a cicatrización, salvo que se

complique con una infección

Evolución crónica• que se correlaciona con la actividad del LES.

Puede ser localizado

o generalizado

• Localizado:

Generalmente en la cara

No compromete los

plieges nasolabiales

Puede abarcar frente,

mentón y región cervical

en V y asociarse con una

tumefacción severa

Puede ser localizado o generalizado Afectan con mayor frecuencia la cara, el cuero

cabelludo(60%), las orejas, el área cervical en V y la superficie extensoras de los brazos

Es raro en forma de alas de mariposa En áreas perioral se resuelven con un patron

acneiforme de cicatrices deprimidas

Alopecía no cicatrizal difusa Linfadenopatías generalizadas Teleangiectasias de los pliegues periungulares Fenómeno de Raynaud Lesiones cutáneas de LECA y LECS Lesiones cutáneas no específicas de LE

• Vasculitis• Anemia de causa incierta• Leucopenia marcada• Falsos positivos de VDRL• Títulos elevados de ANA• Anticuerpos anti-DAN de cadena única• Hipergammaglobulinemia• Eritrosedimentación elevada• Prueba de banda lúpica en piel de aspecto normal• Nivel de receptores solubles de IL-2 elevadas

LE asociado a sabañones y lesiones pernióticas.

Historia clínica

Examen físico

Laboratorios

Histopatología

Inmunohistoquímica

Prueba de la banda lúpica

Microscopía electrónica

1. Erupción en Alas de Mariposa.2. Erupción discoide.3. Fotosensibilidad.4. Ulceras orales.5. Artritis.6. Serositis.7. Alteraciones renales.8. Alteraciones neurológicas.9. Alteraciones hematológicas.10. Alteraciones inmunes.11. Anticuerpos antinucleares.

-LABORATORIO Bh-VSG-EGO.-Bioquímica.

-ANA-Anti-ADNds-C3-C4.PT-PTT-TC-VDRL.

-Test Coombs.Panel Lúpico Anti-Ro, La, Sm, Histonas.Otras Anti-VIH, HBs-ag, HVC, cultivos, PPD,TGA, tipificación y Rh, prueba embarazo, etc.-Rx Tórax.-EKG.-Fondo ojo.-Otros: Neurología, Ginecología, Examen micológico.

Anticuerpos especificidad definida.

Confirman diagnóstico clínico y clasificación.

Determinan actividad y pronóstico

enfermedad.

Pueden (–) con Tx u otros.

90%.

Indicadores actividad lúpica y alto riesgo

nefritis.

Hipocomplementemia, banda lúpica, mal

pronóstico.

Otros: A. Reumatoide,Hashimoto, Graves,

Waldeströn, EMTCM, AR, ES, Enf. Hepática

autoinmune, Sjögren, infecciones crónicas,

senectud.

Anti-Ro (SS-A)

Anti-La (SS-B)

Anti-Sm

Anti-U1 RNP

Anti- U2 RNP

Anti-Jo.

LES 90-95%

ES 50-70%

AR 30-50%

Sjögren 50%

Polimiositis 30%

AR Juvenil 25%

Hepatitis cr act. 50%

Mononucleosis Inf. 5-20%

Lepra Lepromatosa 5-20%

Vasculitis 5-20%

Endocarditis Bact S. 5-20%

Los que presentan compromiso sistémico• Anemia • Leucopenia• Trombocitopenia• Aceleración de la eritrosedimentación• Hipergammaglobulinemia• Proteinuria• Hematuria• Cilindruria• Creatinina y BUN séricos elevados• hipocomplementemia

• ANA (30-40%)

• Anti-DNA de cadena única

• Anti-Ro-SS-A

• Anti-La-SS-B

• Anemia

• VDRL ®

• Reaginina plasmática rápida ®

• FR (+)

• Hipocomplementemia

• Aumento de las gammaglobulinas

• Leucopenia

1. Manejo clínico.

2. Manejo psicológico.

3. Terapia medicamentosa.

4. Fisioterapia y rehabilitación.

5. Cirugía.

Medidas generales:

Uso ropa adecuada, gafas, sombrero,

cierre ventanas, uso filtros ventanas,

cambios conductas laborales.

Suplemento de vitamina D.

UV aumentan el daño de la piel LE.

Se aplica en toda área foto-expuesta.

Depende del tipo LE, estadio, actividad,

daño acumulado.

-AINES VO, IL, tópico.

-Antipalúdicos VO.

-Esteroides VO, IV, Pulsos IV, IT.

-Citotóxicos VO, Pulsos IV, IM, IT.

-Agentes biológicos IV.

AINES Inhiben prostaglandinas. Salicilatos Aspirina.

• Profenos.• Indometacina.• Fenacos.• Inhibidores COX2.

Aumentan riesgos desarrollo complicaciones: • Renales, TGI, transaminitis, fotosensibilidad, retención

líquidos,, HT, meningitis aséptica

-Regimen I Esteroides orales

-Regimen 2 Esteroides IV

-Regimen 3 Esteroides + Citotóxicos

Cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina.

Acciones inmunológicas:• Bloqueo proceso antigénico al aumentar Ph citoplasmático,

inhibición actividad NK, estimulación mitogénica, impiden formación y disuelven complejos inmunes.

Efectos anti-inflamatorios:• Inhibición fosfolipasa A & C, antagonistas prostaglandinas,

estabilización membranas lisosomales, disminuyen liberación fibronectina, bloqueo superóxidos.

Cont..

Examen oftalmlógicos previos y 3/6

meses.

Toxicidad ocular Depósitos

corneales, keratopatía, halos alrededor

fuentes luz, fotofobia.

Retinopatía.

Inducen apoptosis. Inhibición factores inflamatorios. Disminución estabilidad citoquinas, COX2.

• Prednisona, prednisolona, dexametasona, deflazacort.

• Prednisolona, dexametasona.

0.25-0.5 mg/kg/d.

-CITOXICOS:

Ciclofosfamida, Azatioprina, Metotrexato,Micofenolato Mofetil,

Adriamicina.

-AGENTES BIOLOGICOS: Infliximab.

Dapsona. Talidomida. Clofazimina. Citarabina. Inmunófilos Tacrolimus,

pimecrolimus,rapamicina. Mizoribine. Sales de oro. Simvastatinas. Complejos vitamínicos. Enelapril Simvastatina

Retinoides. Hormonas

danazol,Testosterona, DHEA, Tamoxifeno. Bromocriptina.

Gammaglobulinas. Levamisol. Interferón. Timosina y timectomía. Bloqueadores FNT-a,

Anakira. ATB.