Lupus Eritematoso
-
Upload
franchesca-salcedo -
Category
Education
-
view
366 -
download
10
description
Transcript of Lupus Eritematoso
Equipo #3
Lupus: LOBO
Eritematoso: ROJO
La lesión de la piel semejaba la
mordedura de un lobo
Lupus Eritematoso
¨Es una enfermedad autoinmune de
presentación aguda, subaguda o crónica,
no organoespecífica, pero que afecta
especialmente a la piel, que evoluciona
por brotes, de etiología desconocida¨
Reconocida 7 siglos Los primeros estudios al principio
de siglo XIX Fue descrita por primera vez por
Hipócrates 400 años A.C. 1934, Paul O’ Leary:
• LEC
Localizado
Diseminado
1979, Sontheimer:
• Crónico
• Agudo
• Subagudo.
Distribución mundial
Afecta principalmente la raza negra
Se presenta con una alta incidencia en
mujeres en edad reproductiva
La relación mujer y hombre es 9:1
Durante los años 1966-2004 se diagnosticaron
un total de 3,239 casos
• 2,715 F
• 524 M
Rango de edad 30-40 años
• 6 lactantes
El tipo más frecuente: LECD
*Rev Dominicana, Vol31.N.2 julio-Dic 2004
Dra. Gabriela Prado.- Martha Miniño
Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso cutáneo
• Lupus eritematoso cutáneo agudo Localizado Generalizado
• Lupus eritematoso cutáneo subagudo• Lupus eritematoso cutáneo crónico
Subtipos:• LE profundo• LE con paniculitis• Asociado a sabañones y lesiones perniótica• LE túmido• LE ampollar
Conceptos:
• Inmunidad: es la capacidad del sistema inmunitario de
responder a sustancias extrañas, mediada por un
conjunto de moléculas, células y tejidos.
• Autoinmunidad: es el estado del sistema inmunitario
caracterizado por la respuesta a los antígenos
propios, que se producen cuando fracasan los
mecanismos de autotolerancia.
Cont…Conceptos:
• Hipersensibilidad inmediata: es la responsable de las enfermedades alérgicas y dependiente de la IgE.
• Hipersensibilidad retardada: es en la que la inflamación y la activación de macrófagos dependiente de células T causa lesión tisular.
Cont…Conceptos:
• Respuesta TH1: es un patrón de respuesta de linfocitos T, mediada por los fagocitos, -l secreción de IL-12-estimula la actividad microbicida de los fagocitos, la producción de anticuerpos IgG y la proliferación y diferenciación de células T CD8+.
• Respuesta TH2: se caracteriza por la producción de IL-4, por parte de los linfocitos T, y produce la diferenciación hacia células TH2, las cuales secretan citocinas responsables de antagonizar y regular la respuesta TH1.
Existen cuatro fases secuenciales
indispensable para la expresión clínica de la
enfermedad:
1. Herencia de genes de susceptibilidad
2. Inducción de autoinmunidad
3. Expansión de los procesos autoinmunes
4. Inducción de lesión inmunológica
1.Genético
• Es 10 veces más frecuente en los familiares de pacientes con LE.
• Mayor concordancia entre gemelos.
• Se asocia con antígenos HLA clase II.
• Se asocia con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento.
• Factor de necrosis tumoral y genes mediadores de la apoptosis.
2.Fase de inducción• Aparición de linfocitos T autorreactivos
• Los mecanismos responsables (desencadenados por factores ambientales): Hay presentación de péptidos crípticos durante la
apoptosis.
La expresión aberrante de moléculas de antígeno leucocitario humano HLA-DR.
Falta de los mecanismos de tolerancia tímicos centrales o periféricos..
La simulación molecular inducido por la infección.
3.Fase de expansión
• Amplificación de la respuesta autoinmune y se asocia
con una respuesta impulsadas por antígenos.
• La población de linfocitos B produce autoanticuerpos.
• Los anticuerpos están dirigidos contra antígenos
nucleares y citoplasmáticos:
Nucleosomas (anticuerpos anti-DNA y antihistonas)
Empalmosomas (anti-Sm y anti-RNP)
Moléculas Ro y La (anti-Ro y anti-La)
4.Inducción de lesión inmunológica
• Anuncia la instalación de la enfermedad clínica y está representado por la lesión inmunológica.
• Es atribuíble a la acción de los Ac y complejos inmunes que se forman.
• Pueden provocar lesiones tisulares mediante procesos como la muerte celular directa, activación celular, la opsonización y bloqueo de la función de las moléculas efectoras.
Otros factores:
• Hormonales:
El predominio en mujeres
Inicio frecuente en períodos cercanos a la menarquia,
durante el embarazo o en el período posparto
su relación con anticoceptivos orales (estrógeno)
Se ha demostrado que los estrógenos aumentan la
producción de anticuerpos y deprimen la inmunidad celular.
Factores ambientales:
• La relación entre la exposición a la luz solar y el inicio o exacerbación del LE.
Desenmascaran un estado de autoinmunidad produciendo la liberación de autoantígenos desde los queratinocitos dañados produciendo apoptosis.
Desencadenan un patrón aberrante de expresión de autoantígenos.
Cont…
• Factores ambientales
Los expresión de estos Ag permitirá que los Ac que
normalmente se encuentran en el interior de las células se
activen produciendo lesiones tisulares mediante lisis del
complemento o procesos de citotoxicidad.
Afecta a las células T cutáneas
Cont… factores ambientales
Relación entre infección por virus y bacterias y la exacerbación del LE • Los virus actúan induciendo la expresión de Ac y
autoantígenos que aumentan un proceso de apoptosis: Rubeola
Citomegalovirus
Epstein-Barr
Cont…
La exposición a metales:• cadmio, mercurio, oro, sílice, pesticidas, polvinilo
entre otros.
Implantes de silicona
Desnutrición proteico-calórica.
Papel del tabaco:
• Las aminas aromáticas lupogénicas.
• La enfermedad cutánea responde en menor grado
al Tx.
Papel desempeñado por los fármacos:
• Lupus inducido por fármacos (Antihistona)
• Algunos fármacos inducen la aparición de diversas
manifestaciones.
Hidroclorotiazida
Bloqueantes de los
canales del calcio
Inhibidores de la enzima
convertidora de
angiotensina
Terbinafina
Piroxicam
D-penicilamina
Sulfonilúreas
Oxprenolol
Oro por vía parenteral
Griseofulvina
Naproxeno
Espirolactona
Interferón B
Ranitidina
Fármacos que inducen o exacerba las
manifestaciones clínicas de LES: • Procainamida
• Hidralazina
• Isoniacida
• Clorpromacina
• Fenitoína
• Minociclina
• COL-3
Es una enfermedad
inflamatoria crónica de
naturaleza autoinmune y de
causa desconocida,
caracterizada por la
afectación de múltiples
órganos y sistemas y por la
presencia de ANA.
Blefaritis. Conjuntivas
eritematosas Hemorragia.
Iritis. Epiescleritis. Derrame y
desprendimiento retinal. Glaucoma. Ceguera.
Artralgias
Tenosinovitis
Miositis
Necrosis aséptica
Peritonitis aséptica
Vasculitis con perforación o hemorragia
Enteropatía
Pancreatitis
Hepatomegalia
PericarditisMiocarditisEndocarditis de Liebman-Sack Enfermedad coronaria
• Vasculitis• Trombosis• Anticuerpos antifosfolípidos
Hematuria con cilindruria Proteinuria Síndrome nefrótico Hipertensión arterial Insuficiencia renal
• Clase I-normal
• Clase II-mesangial
• Clase III-glomerulonefritis proliferativa segmentaria y focal
• Clase IV-glomerulonefritis proliferativa difusa
• Clase V-glomerulonefritis membranosa
• Clase VI-esclerosis glomerular
Enfermedad pulmonar primaria:
• Alteración de la función respiratoria
• Pleuritis
• Neumonitis aguda
• Neumonitis crónica
• Neumopatía intersticial
• Pulmón encogido
• Hemorragia pulmonar
• Hipertensión pulmonar
Enfermedad secundaria:
• Infección
• Toxicidad por fármacos
Primarias:• SDR orgánico cerebral
• Convulsiones
• Trastornos emocionales
• Parálisis de los nervios craneales
• Parálisis de los nervios periféricos
• SDR de Guillan-Barré
• Meningitis aséptica
• Mielopatía transversa
• Corea
• Ataxia cerebral
• Infarto cerebral
• Hemorragia intracraneal
Secundarias :• Infección
• Hipertensión arterial
• Fármacos
• Uremia
En el LES los cambios en la piel son parte de un alteración mucho más diseminada.
20% no presentan lesiones
20% presentan lesiones de LECD, pero sin cicatrización.
ESPECIFICAS
-Fotosensibilidad.-Erupción en Alas Mariposa.-Erupción discoide.-Alopecía difusa y cicatrizal.-Pápulas y placas anulares.-Placas túmidas.-Poiquilodermia.-Nódulos codos.-Induración cuello.
INESPECIFICAS
-Erupciones liquenoides.-Eritema Polimorfo.-Vasculitis.-Vasculopatia.-Esclerodactilia.-Nódulos Reumatoides.-Calcinosis cutis.-Alopecias.-Mucinosis.-Anectoderma/cutis laxa.-Eritema anular.-Urticaria.-Ampollares.-Sweet-like.-Ulcera pierna.-Acantosis nigricans.
placas eritematosas,
ligeramente infiltradas
con pequeñas
escamas.
Son más comunes en
la cara
Pueden ser muy
extensas y sin atrofia.
-Infertilidad.-Deficiencia progesterona.-Abortos espontáneos.-Maduración irregular placenta.-Óbitos.-Pre-eclampsia HELLP.-Riesgo > APP.-Riesgo > Sind Sheeham.-> riesgo muerte fetal.-> riesgo hemorragia, muerte materna.
*Obligatorio Cesárea.
*PPF: OTB, DIU, barrera, ritmo, minidosis.
-Multiorgánica.-RN hijos madres LES,
conectivopatias.-Anti-Ro, Anti-La (+).-Bloqueo A-V.-Lesiones cutáneas tipo LE
Subagudo.-Trombocitopenia-Anemia hemolítica, Coombs (+).-Leucopenia.-Esplenomegalia.-Neumonitis. -Hipocalcemia.-Mielopatía.-Retraso del crecimiento. -Paso transplacentario anticuerpos
antifosfolípidos
-LEC.
-LES > fulminante.
-má frecuente 5-7 a y
11-14 a.
-Agudo
-Dx diferencial:
DM
AR
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Artritis reumatoide Esclerodermia Dermatomiositis SDR de Sjogren
(asociado a eritema anular)
Tiroiditis autoinmune Colitis ulcerosa Miastemia gravis Lique plano
Alopecía areata Sarcoidosis Porfiria cutánea tarda SDR de sweet Psoriasis Dermatitis herpetiforme Acantosis nigricans Deficit del complemento Pénfigo Gota
La coexistencia es rara SIDI (síndrome de respuesta inmunológica
constitucional) La relación etiopatogénica es intrigante Es difícil diagnósticarlo por la dualidad clínica y
serológica, la prueba de elisa es fálso positivo en en LES La inmunosupresión que provoca el VIH mejora la
sintomatología de LES El tratamiento antiviral exacerban las lesiones de LES El tratamiento del LES hace al paciente más vulnerable a
las infecciones
Puede existir lesiones de liquen plano que
simulen un LE
Puede coexistir ambas patologías
Lo diferencia la inmunofluorescencia
directa• Revela la presencia de Ac contra el Agespecífico
de liquen plano
El curso es crónico
La causa más común de muerte es por
fracaso renal y lesiones vasculares del
SNC.
El rango de supervivencia es de 10 años
es de 90%.
No se asocia a cicatrización, salvo que se
complique con una infección
Evolución crónica• que se correlaciona con la actividad del LES.
Puede ser localizado
o generalizado
• Localizado:
Generalmente en la cara
No compromete los
plieges nasolabiales
Puede abarcar frente,
mentón y región cervical
en V y asociarse con una
tumefacción severa
Puede ser localizado o generalizado Afectan con mayor frecuencia la cara, el cuero
cabelludo(60%), las orejas, el área cervical en V y la superficie extensoras de los brazos
Es raro en forma de alas de mariposa En áreas perioral se resuelven con un patron
acneiforme de cicatrices deprimidas
Alopecía no cicatrizal difusa Linfadenopatías generalizadas Teleangiectasias de los pliegues periungulares Fenómeno de Raynaud Lesiones cutáneas de LECA y LECS Lesiones cutáneas no específicas de LE
• Vasculitis• Anemia de causa incierta• Leucopenia marcada• Falsos positivos de VDRL• Títulos elevados de ANA• Anticuerpos anti-DAN de cadena única• Hipergammaglobulinemia• Eritrosedimentación elevada• Prueba de banda lúpica en piel de aspecto normal• Nivel de receptores solubles de IL-2 elevadas
LE asociado a sabañones y lesiones pernióticas.
Historia clínica
Examen físico
Laboratorios
Histopatología
Inmunohistoquímica
Prueba de la banda lúpica
Microscopía electrónica
1. Erupción en Alas de Mariposa.2. Erupción discoide.3. Fotosensibilidad.4. Ulceras orales.5. Artritis.6. Serositis.7. Alteraciones renales.8. Alteraciones neurológicas.9. Alteraciones hematológicas.10. Alteraciones inmunes.11. Anticuerpos antinucleares.
-LABORATORIO Bh-VSG-EGO.-Bioquímica.
-ANA-Anti-ADNds-C3-C4.PT-PTT-TC-VDRL.
-Test Coombs.Panel Lúpico Anti-Ro, La, Sm, Histonas.Otras Anti-VIH, HBs-ag, HVC, cultivos, PPD,TGA, tipificación y Rh, prueba embarazo, etc.-Rx Tórax.-EKG.-Fondo ojo.-Otros: Neurología, Ginecología, Examen micológico.
Anticuerpos especificidad definida.
Confirman diagnóstico clínico y clasificación.
Determinan actividad y pronóstico
enfermedad.
Pueden (–) con Tx u otros.
90%.
Indicadores actividad lúpica y alto riesgo
nefritis.
Hipocomplementemia, banda lúpica, mal
pronóstico.
Otros: A. Reumatoide,Hashimoto, Graves,
Waldeströn, EMTCM, AR, ES, Enf. Hepática
autoinmune, Sjögren, infecciones crónicas,
senectud.
Anti-Ro (SS-A)
Anti-La (SS-B)
Anti-Sm
Anti-U1 RNP
Anti- U2 RNP
Anti-Jo.
LES 90-95%
ES 50-70%
AR 30-50%
Sjögren 50%
Polimiositis 30%
AR Juvenil 25%
Hepatitis cr act. 50%
Mononucleosis Inf. 5-20%
Lepra Lepromatosa 5-20%
Vasculitis 5-20%
Endocarditis Bact S. 5-20%
Los que presentan compromiso sistémico• Anemia • Leucopenia• Trombocitopenia• Aceleración de la eritrosedimentación• Hipergammaglobulinemia• Proteinuria• Hematuria• Cilindruria• Creatinina y BUN séricos elevados• hipocomplementemia
• ANA (30-40%)
• Anti-DNA de cadena única
• Anti-Ro-SS-A
• Anti-La-SS-B
• Anemia
• VDRL ®
• Reaginina plasmática rápida ®
• FR (+)
• Hipocomplementemia
• Aumento de las gammaglobulinas
• Leucopenia
1. Manejo clínico.
2. Manejo psicológico.
3. Terapia medicamentosa.
4. Fisioterapia y rehabilitación.
5. Cirugía.
Medidas generales:
Uso ropa adecuada, gafas, sombrero,
cierre ventanas, uso filtros ventanas,
cambios conductas laborales.
Suplemento de vitamina D.
UV aumentan el daño de la piel LE.
Se aplica en toda área foto-expuesta.
Depende del tipo LE, estadio, actividad,
daño acumulado.
-AINES VO, IL, tópico.
-Antipalúdicos VO.
-Esteroides VO, IV, Pulsos IV, IT.
-Citotóxicos VO, Pulsos IV, IM, IT.
-Agentes biológicos IV.
AINES Inhiben prostaglandinas. Salicilatos Aspirina.
• Profenos.• Indometacina.• Fenacos.• Inhibidores COX2.
Aumentan riesgos desarrollo complicaciones: • Renales, TGI, transaminitis, fotosensibilidad, retención
líquidos,, HT, meningitis aséptica
-Regimen I Esteroides orales
-Regimen 2 Esteroides IV
-Regimen 3 Esteroides + Citotóxicos
Cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina.
Acciones inmunológicas:• Bloqueo proceso antigénico al aumentar Ph citoplasmático,
inhibición actividad NK, estimulación mitogénica, impiden formación y disuelven complejos inmunes.
Efectos anti-inflamatorios:• Inhibición fosfolipasa A & C, antagonistas prostaglandinas,
estabilización membranas lisosomales, disminuyen liberación fibronectina, bloqueo superóxidos.
Cont..
Examen oftalmlógicos previos y 3/6
meses.
Toxicidad ocular Depósitos
corneales, keratopatía, halos alrededor
fuentes luz, fotofobia.
Retinopatía.
Inducen apoptosis. Inhibición factores inflamatorios. Disminución estabilidad citoquinas, COX2.
• Prednisona, prednisolona, dexametasona, deflazacort.
• Prednisolona, dexametasona.
0.25-0.5 mg/kg/d.
-CITOXICOS:
Ciclofosfamida, Azatioprina, Metotrexato,Micofenolato Mofetil,
Adriamicina.
-AGENTES BIOLOGICOS: Infliximab.
Dapsona. Talidomida. Clofazimina. Citarabina. Inmunófilos Tacrolimus,
pimecrolimus,rapamicina. Mizoribine. Sales de oro. Simvastatinas. Complejos vitamínicos. Enelapril Simvastatina
Retinoides. Hormonas
danazol,Testosterona, DHEA, Tamoxifeno. Bromocriptina.
Gammaglobulinas. Levamisol. Interferón. Timosina y timectomía. Bloqueadores FNT-a,
Anakira. ATB.