Lo scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata:

questo sconosciuto

Dr. S. Ravagnan

Definizioni di Scompenso cardiaco

• Condizione nella quale il cuore non è in grado di scaricare il suo contenuto adeguatamente (Sir Thomas Lewis, 1933)

• Condizione nella quale il cuore nonostante una soddisfacente pressione di riempimento non è in grado di mantenere una circolazione adeguata per i bisogni del corpo (Paul Wood, 1950)

• L’insufficienza cardiaca è una sindrome clinica, risultato di un disordine funzionale o strutturale cardiaco che compromette la capacità del ventricolo di riempirsi con o di espellere il sangue (ACC/AHA, 2005)

• L’insufficienza cardiaca è una sindrome contraddistinta da segni e sintomi caratteristici in presenza di evidenza oggettiva di un’anomalia strutturale e funzionale cardiaca a riposo (ESC, 2008)

Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica

• Il danno cardiaco, strutturale o funzionale che sia, compromette la capacità del ventricolo di riempirsi e/o di espellere il sangue

• Quindi l’insufficienza cardiaca può avere una fisiopatologia– DIASTOLICA – SISTOLICA

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, Circulation 2005

IC sistolica si manifesta con un aumento del volume telesistolico e, per conseguenza, aumento della pressione telediastolica. La curva è spostata sulla destra e non dimostra segni di riduzione della distensibilità ventricolare

IC diastolica il volume telediastolico rimane invariato anche se la pressione aumenta; di conseguenza la curva è spostata sopra, dimostrando segni di riduzione della distensibilità ventricolare

Fuster V, O’Rourke R A, Walsh R A, Poole-Wilson P, Hurst’s The Heart 12° ed., McGraw-Hill 2008

Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica

Fisiopatologia – Fattori • DIASTOLICA• Cardiopatie ipertrofiche

– Ipertensione – Cardiomiopatia

ipertrofica– Cardiomiopatia

restrittiva• Amiloidosi• Sarcoidosi• Emocromatosi

– Fibrosi – Età– Anomalie del miocardio

• SISTOLICA• Coronaropatia

• Infarto• Ischemia

– Ipertensione– Valvulopatie

• Ostruttive• Regurgitanti

– Cardiomiopatia dilatativa non-ischemica

• Ereditaria• Infiltrativa• Tossica/ farmaci• Virale; Chagas• Disordini del metabolismo

– Anomalie del ritmo

Scompenso cardiaco diastolico: malattia distinta o bias di selezione?

Prog Cardiovasc Dis 2007;49:275-83

Diagnosi Differenziale in Pazienti con FE normale

• Diagnosi errata di SC

• Calcolo non accurato della FE

• Cardiopatia ipertensiva

• Valvulopatie

• Cardiopatia Restrittiva (infiltrativa): amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi

• Pericardite costrittiva

• Disfunzione sistolica del VS episodica o reversibile: crisi ipertensiva, ischemia

miocardica acuta

• SC associato con alte richieste metaboliche (stati di alta portata): anemia, tirotossicosi, fistole arterovenose

• Pneumopatie Croniche con SC “destro”

• Ipertensione Polmonare associata con alterazioni del circolo polmonare

• Mixoma Atriale

• Disfunzione Diastolica di origine non determinata

• Obesità

Clinica – Prevalenza

IC Diastolica (%) IC Sistolica (%)

Sintomi

Dispnea da sforzo 85 96

Dispnea parossistica notturna 55 50

Ortopnea 60 73

Esame obiettivo

Distensione giugulare 35 46

Rantoli 72 70

Itto spostato 50 60

S3/S4 45/45 65/66

Epatomegalia 15 16

Edema 30 40

Zile M R, Brutsaert D L., Circulation 2002 (modificato)

Ecocardiografia

Parametri Disfunzione Sistolica Disfunzione Diastolica

Frazione eiezione Riduzione FE (<45%) FE conservata (>45%-50%)

Grandezza e forma ventricolo

Vsx grande V.Sx normale

Cinesi ventricolare Parete ventricolare sottile Parete ipertrofica (atri grandi)

Rimodellamento Rimodellamento eccentrico Rimodellamento concentrico

Ipertrofia Insufficienza mitrale moderata

No insufficienza mitrale

Struttura e funzionalità valvolare

Ipertensione polmonare Ipertensione polmonare

Tratti di efflusso Aumento pressione di riempimento V.Sx

Aumento pressione di riempimento V.Sx

HFnlEF: EcocardiografiaHeart 2006;92:712-18

Laboratorio – BNP • I livelli di BNP correlati

– Stress della parete Vsx– Frazione di Eiezione – Classificazione funzionale

(NYHA)

• Le linee guida attuali Europee e Americane suggeriscono l’uso per la conferma o l’esclusione della diagnosi

Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007

Maisel A S et al., N Engl J Med 2002

NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SC DIASTOLICO SECONDO LA

SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA

• Segni e sintomi di SC

• Funzione sistolica VS normale o lievemente ridotta (FE > 50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2)

• Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione invasiva (PTDVS > 16 mmHg o mPCW > 12 mmHg) o non- invasiva col TDI ( E/E’ > 15 ) o ulteriori valutazioni ( Doppler flusso mitralico e

venoso polmonare, indice di massaVS, volume atriale sinistro, evidenza ECG di FA, peptidinatriuretici atriali )

“How to diagnose diastolic heart failure : a consensus statement on the diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO Associations of ESC. Eur H J 2007

TERAPIA

Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003

SCC con Funzione sistolica VS conservata

SCC con Funzione sistolica VS conservata

Inclusione End-Points Durata Farmaco

CHARM SCC, età>70 Mortalità 1 a. CandesartanFE>40% osp

PEP-CHF SCC, etàe>70 Mortalità 2 a. PerindoprilFE>40% osp

I-PRESERVE SCC, età>60 Mortality 2 a. IrbesartanFE>45% CV osp

TOP CAT SCC Mortalità 3 a. Ant. Aldost.FE>45% osp

CHARM-Preserved: outcome CHARM-Preserved: outcome primario morte primario morte CV o ricovero per CV o ricovero per

SCCSCC

0 1 2 3 anniNumber at risk

Candesartan 1514 1458 1377 833 182

Placebo 1509 1441 1359 824 195

3.50

10

20

30Placebo

Candesartan

5

15

25

HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118Adjusted HR 0.86, p=0.051

%

366 (24.3%)333 (22.0%)

Terapie Raccomandate per uso di Routine :•Trattamento dei fattori di rischio (ipertensione) con terapia in accordo con le attuali linee guida•Controllo della frequenza ventricolare in tutti i pazienti•Farmaci per tutti i pazienti -

•Diuretici•Farmaci per pazienti selezionati –

•ACEI•ARBs•Beta-Bloccanti•Digitale

•Rivascolarizzazione coronarica in pazienti selezionati•Ripristino/mantenimento del ritmo ove indicato

Terapia Stadio C(FE normale con Sintomi)

grazie per l’attenzione