Casi clinici scompenso cardiacoCongresso SIMMG, Siracusa 3-4 giugno 2005

Caso 1

Una donna di 64 anni si ricovera per facile affaticabilità

Peggioramento dei sintomi nelle ultime due settimane, dopo un episodio febbrile

Soffre di diabete da cinque anni, in terapia con metformina

Un ictus senza esiti motori tre anni prima

Broncopatia cronica da molti anni con periodiche riacutizzazioni autunnali

Obiettivamente:

dispnea dopo normali attività fisiche (lavarsi)

succulenza pretibiale bilaterale

soffio carotideo a sinistra

PA 150/90

rantoli basilari più evidenti a destra e ronchi diffusi

glicemia basale 154

creatininemia 1.3

AST/ALT 69/102

Hb 10.1

GR 4.1

MCV 67

Rx torace:ombra cardiaca ingranditaiperdiafania di entrambi i campi polmonariseni liberi

Ecocardiogramma:

atrio sinistro cm 4.2

ventricolo sinistro, diametro diastolico cm 4.9, sistolico cm 3.1, frazione di eiezione 56%

spessore diastolico del setto cm 1.2

Approfondendo meglio la storia clinica, la paziente riferisce una sensazione di “gonfiore diffuso” e di frequente sonnolenza che non ricorda nei mesi precedenti

TC encefalo compatibile con quadro multinfartuale

Cortisolo libero urinario nei limiti della norma

TSH 36 mUI

Inizia terapia con levo tiroxina 25 ug/die, con successivi incrementi sino a 75 ug

Al controllo dopo un mese, discreto miglioramento dei sintomi e scomparsa degli edemi

Caso 1: ipotiroidismo, alterato rilasciamento

Caso 2

Un uomo di 69 anni si ricovera per dispnea dopo attività fisica, che nelle ultime due settimane si èaccentuata e compare anche dopo una breve passeggiata

Ipertensione arteriosa nota da dieci anni, in terapia con irbesartan e amlodipina

Due anni fa sindrome coronarica acuta (non vi èdocumentazione sicura)

Obiettivamente:

classe funzionale NYHA III

ortopnea

edemi declivi

rantoli alle basi polmonari

distensione delle giugulari

PA 150/90

AST/ALT: 160/210

bilirubina 1.6, diretta 0.9

creatinina 1.7, azotemia 74

Rx torace:

ingrandimento dell’ombra cardiaca

congestione bilaterale

seno costofrenico di destra obliterato

Ecocardiogramma:

Atrio sinistro cm 5.3

Ventricolo sinistro: diastole cm 6.2, sistole cm 5.1, frazione di eiezione 35%

Doppler mitralico: picco E 1.21, picco A 0.47, rapporto E/A 2.57, tempo di rilasciamento isovolumetrico 20 ms, tempo di decelerazione 117 ms

Caso 2

Quadro ecocardiografico compatibile con disfunzione sistolica e riempimento ventricolare di tipo restrittivo, con aumento della pressione telediastolica

Caso 3

Una donna di 72 anni, in sovrappeso, ex forte fumatrice, si presenta in Pronto Soccorso con dispnea a riposo ed edemi decliviLa figlia riferisce che tale sintomatologia si èaccentuata da circa una settimanaLa paziente soffre di ipertensione arteriosa e diabete

E’ in trattamento antipertensivo da oltre 10 anni (lisinopril, doxazosin) e da 8 anni assume terapia ipoglicemizzante orale (metformina)Da due settimane, per un dolore all’anca destra da coxartrosi inveterata, assume FANS (diclofenac100 mg/die per os)

L’esame obiettivo evidenzia:–dispnea a riposo con ortopnea; –PA 180/95 mmHg;–toni cardiaci ritmici a FC 100/min, soffio olosistolico 3L alla base;–distensione giugulare;–rantoli polmonari bilaterali e ronchi sparsi su tutto l’ambito, bilateralmente;–edemi alle gambe bilaterali;–BMI 30,2;–dolore alla mobilizzazione passiva della coxo-femorale destra

•Hb: 9.8 g/dl

•Creatininemia 1.9 mg/dl

•Sodio: 137 mEq/l

•Potassio 5.2 mEq/l

•Glicemia 190 mg/dl

•TSH: 2.7

•Colesterolemia totale 280 mg/dl

•LDL 120 mg/dl

•TG 250 mg/dl

•HbA1c: 7.5%

•Glicosuria assente

•Albuminuria assente

Rx torace:

iperdiafania enfisematica e addensamento perilare

ECG: IVS

BNP 210 pg/ml

Valsalva

Doppler mitralico

tempo di rilasciamento isovolumetrico: 60 ms

rapporto E/A:base 1.4, durante Valsalva 0.76

Sospende FANS e metformina

Aggiunge furosemide ev, insulina, enalapril e doxazosin

Caso 3

“pseudonormale”

Caso 4

Un uomo di 58 anni si ricovera per febbre elevata (39°), insorta quattro giorni prima, e notevole dispnea a riposo

E’ affetto da miocardiopatia dilatativa post ischemica (un infarto miocardico in sede anteriore quattro anni prima, trattato con angioplastica)

Assume warfarin, lisinopril, digossina

Obiettivamente:

ortopnea

classe funzionale III

oliguria

tosse con escreato mucoso

febbre di tipo remittente accompagnata da brividi

glicemia 135

creatininemia 1.2

AST/ALT 52/46

VES 95

sedimento urinario con 40 leucociti

diuresi 24 ore: 800 ml

Rx torace:

ombra cardiaca ingrandita nelle sezioni di sinistra, addensamento parechimale alla base polmonare destra

Valsalva

Ecocardiogramma:

Atrio sinistro cm 6

Ventricolo sinistro, diametro diastolico cm 7.3, sistolico cm 6.8, frazione di eiezione 24%

Doppler mitralico con normale pattern di riempimento, che tuttavia durante manovra di Valsalva diviene patologico, da alterato rilasciamento (quadro “pseudonormale”)

Terapia con lisinopril, digossina, furosemide ev, enoxaparina e ceftriaxone per una settimana

Caso 4

“pseudonormale”

Caso 5

Un uomo di 68 anni si ricovera per edemi declivi e oliguria

Soffre di insufficienza renale cronica da cinque anni, in terapia dietetica

Diabete mellito in trattamento insulinico, noto da otto anni

Broncopatia cronica ostruttiva da molti anni

Obiettivamente:

edemi declivi bilaterali

fegato palpabile, di consistenza aumentata

presenza di terzo tono cardiaco

murmure aspro su tutto l’ambito polmonare

diuresi 500 ml/die

glicemia 343

creatinina 2.7

GR 3.2, Hb 8.6

AST/ALT 37/44

Na 129, K 5.6

Rx torace

accentuazione della trama bronchiale

congestione più evidente a destra

ECG: IVS

Ecocardiogramma

Atrio sinistro cm 4.2

Ventricolo sinistro diastole cm 4.6, sistole cm 2.5, setto interventricolare mm 13, frazione di eiezione 54%

Doppler mitralico:

picco E 1.45

tempo di decelerazione 1.29 ms

tempo di rilasciamento isovolumetrico 10 ms

Dopo due mesi di terapia con lisinopril, furosemide, bisoprololo

Doppler mitralico:

picco E 0.82 m/s, picco A 1.23 m/s, rapporto E/A 0.67

Tempo di decelerazione 224 ms

rilasciamento isovolumetrico 88 ms

Caso 5

restrittivo

CLASSIFICAZIONE NYHA

• CLASSE I– nessuna limitazione– l’attività fisica

abituale non provoca sintomi

• CLASSE II– lieve limitazione

dell’attività fisica– benessere a riposo– palpitazioni, dispnea o

angina per sforzi abituali• CLASSE III

– grave limitazione dell’attività fisica

– benessere a riposo– sintomi presenti per

attività inferiori a quelle abituali

• CLASSE IV– sintomi a riposo o per

attività minima