Roberto PolignanoS.A. Medicina Vascolare PO PalagiAzienda Sanitaria Firenze

Ischemia critica degli arti inferiori eTerapia con prostanoidi

L’AOP colpisce il 12–20% della popolazioneamericana di età superiore ai 65 anni.Nonostante l’alta prevalenza ed irischi cardiovascolari che ne conseguono,solo il 25% dei pazienti viene sottoposto atrattamento adeguato

Becker GJ, et Al. J Vasc Interv Radiol. 2002;13:7-11

Selvin E et al, From NHANES, Circulation. 2004

L’AOP è un marker di malattia ats sistemica.

I pazienti con AOP presentano un rischio di morire per eventi cardiovascolari 4-5 volte superiore rispetto a quelli senza AOP

(Hirsch et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation. 2006;113:e463-e654; Newman AB, Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index. JAMA. 1993;270:487-489; Levy PJ. Epidemiology and pathology of peripheral arterial disease. Clin Cornerstone. 2002;4:1-15)

CONSENSUS DOCUMENT per la definizione di ISCHEMIA CRITICA degli arti inferiori

• dolore ischemico a riposo, di persistente ricorrenza, che richiede trattamento analgesico adeguato e continuativo per oltre 2 settimane, con valori di pressione sistolica alla caviglia < 50mmHg e/o alle dita del piede < 30mmHg

• ulcera o gangrena del piede o delle dita del piede con pressione sistolica alla caviglia < 50mmHg o pressione sistolica delle dita del piede < 30mmHg

ACC/AHA Guidelines, JACC 2006

CLIPrognosi grave

Il 25% dei Pazienti con CLI muoiono entro un anno e il 60% entro 5 anni

Jämsén TS et Al. J Vasc Surg. 2003

TASC II Eur J Vasc Endovac Surg 2007

L’ats colpisce comunementeL’ats colpisce comunemente

più di un distretto arteriosopiù di un distretto arterioso 29.9%24.7%

3.8% 11.8%

3.3%

7.4%

19.2%

PAD

MIStroke

Data from CAPRIE study (n=19,185). Figure adapted from Coccheri S. Eur Heart J 2002; 4 (Suppl B): B46-B49

Adapted from Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:381–386

Severely symptomatic

Time (years))0 2 4 6 8 10 12

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

Surv

ival

Symptomatic

Asymptomatic

Normal

Curve di sopravvivenza nell’AOP

Spesso il primo sospetto può essere confuso dal momento che solo il 10% dei pazienti con AOP descrivono i segni classici della claudicatio intermittent. Circa il 40% non sa descrivere la tipologia di dolore e il rimanente 50% ha una varietà di sintomi diversi dalla classica claudicatio

Hirsch AT. JAMA. 2001

Criqui MH. Circulation. 1985;71:516-522)

Soprattutto nella popolazione anziana, ipomobile o disabile, più di 2/3 dei pazienti non riferiscono sintomi significativi

McDermott MM. Circulation. 2000

Hirsch et al. Circulation 2006

SottodiagnosticataDiagnosi tardiva

Accesso non codificatoPercorso non organizzato

Questionario FADOI Toscana CLI Landini IJM 2010

CLI: una patologia «orfana»

Arrivano precocemente alla tua osservazione?

Necessità di diagnosi precoce della PAD mediante sensibilizzazione di MMG e del la popolazione tramite mass media etc.

QUESTIONARIO FADOI QUESTIONARIO FADOI TOSCANA CLI 2010TOSCANA CLI 2010

QUESTIONARIO FADOI QUESTIONARIO FADOI TOSCANA CLI 2010TOSCANA CLI 2010

                                                                

Tassi x 100.000 residenti per DRG 113 (Amputazione per Tassi x 100.000 residenti per DRG 113 (Amputazione per disturbi circolatori eccetto amputazioni arto superiore e dita disturbi circolatori eccetto amputazioni arto superiore e dita piede) e 114 (Amputazione arto superiore e dita piede per piede) e 114 (Amputazione arto superiore e dita piede per malattie dell’app. circolatorio) – anno 2005malattie dell’app. circolatorio) – anno 2005

Regione Regione DRG 113 DRG 113 DRG 114 DRG 114

Piemonte Piemonte 11,2 11,2 3,98 3,98

Lombardia Lombardia 13,2 13,2 6,42 6,42

Liguria Liguria 15,9 15,9 4,43 4,43

Emilia RomagnaEmilia Romagna 14,3 14,3 6,25 6,25

Veneto Veneto 14,6 14,6 4,42 4,42

Toscana Toscana 9,8 9,8 2,65 2,65

ITALIA ITALIA 11,6 11,6 5,58 5,58

Piemonte 12,21 Lazio 9,28

Valle d'Aosta 12,03 Abruzzo 13,03

Lombardia 14,57 Molise 17,62

P.A. Bolzano 18,01 Campania 12,54

P.A. Trento 9,09 Puglia 12,91

Veneto 7,38 Basilicata 13,01

Friuli V.G. 14,27 Calabria 10,89

Liguria 16,17 Sicilia 16,64

Emilia Romagna 11,84 Sardegna 8,97

Toscana 7,33 Umbria 15,85

Marche 12,66 ITALIA 12,20

Tasso x 100.000 residenti di ospedalizzazione Tasso x 100.000 residenti di ospedalizzazione per amputazione dell’arto inferiore in per amputazione dell’arto inferiore in pazienti diabetici – anno 2007pazienti diabetici – anno 2007

Fonte: http://www.ministerosalute.it/ricoveriOspedalieri/ricoveriOspedalieri.jsp Fonte: http://www.ministerosalute.it/ricoveriOspedalieri/ricoveriOspedalieri.jsp

Dati di attività DRG 113 sui Dati di attività DRG 113 sui ricoveri per acuti in regime ricoveri per acuti in regime ordinario in Italia - anno 2010ordinario in Italia - anno 2010

Average and cumulative 1-year and 2-year costs ($) per patient, associated with hospitalizations for vascular reasons in the United States.

Mahoney E M et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:642-651

Copyright © American Heart Association

TUTTI I PAZIENTI CON ISCHEMIA CRITICA TUTTI I PAZIENTI CON ISCHEMIA CRITICA necessitano di necessitano di

@diagnosi precoce e accuratadiagnosi precoce e accurata

@approccio multidisciplinareapproccio multidisciplinare

@piano terapeutico integratopiano terapeutico integrato

@follow-up preordinatofollow-up preordinato

PERCORSO STRUTTURATO E CONDIVISOPERCORSO STRUTTURATO E CONDIVISOcon presa in carico del pazientecon presa in carico del paziente, massima integrazione tra , massima integrazione tra le varie figure professionali e chiara identificazione dei compitile varie figure professionali e chiara identificazione dei compiti

DISEASE MANAGEMENT CLIDISEASE MANAGEMENT CLI

Percorso strutturato e condiviso

• Coinvolgendo le Società Scientifiche: FADOI,SIAPAV e SICVE

• Creando percorsi locali ed in rete fra loro• Organizzando il Day Service per evitare il più possibile

lunghi ricoveri• Strutturando il percorso su 3 livelli:• Livello I (MMG), Livello II (Medicina Vascolare)

Livello III (Chirurgia Vascolare)• Percorsi bidirezionali

                                                                

Creazione del Creazione del networknetwork toscano della CLI: la toscano della CLI: la dimensione collaborativadimensione collaborativa I nodi della reteI nodi della rete

Rete Cooperativa Toscana

Rete basata sulle CHIRURGIE VASCOLARI presenti sul territorio regionalecollegate in maniera strutturata con le MEDICINE INTERNE-ANGIOLOGIA

a loro volta collegate in maniera strutturata ai MMG della zona di competenza

MMGMMG Medico del DEAMedico del DEA SpecialistiSpecialisti DiabetologiDiabetologi

I° Livello Sospetto clinico

Selezione:AnamesiEsame obiettivo Doppler CW /ABI

se disponibile

Modalità di accesso :Modalità di accesso :DirettoDirettoMediato da Richiesta prioritaria entro 72 oreMediato da Richiesta prioritaria entro 72 oreTriage infermieristico telefonicoTriage infermieristico telefonico

DAY SERVICE DI MEDICINA VASCOLARE DAY SERVICE DI MEDICINA VASCOLARE II° LIVELLOII° LIVELLO

Apertura più giorni alla Apertura più giorni alla settimana settimana

Telefono dedicato con Telefono dedicato con orario continuatoorario continuato

Agenda CUP riservata Agenda CUP riservata a prenotazione a prenotazione direttadiretta

Assistenza Assistenza infermieristicainfermieristica

Medico Internista con Medico Internista con competenze competenze vascolari/Angiologovascolari/Angiologo

Chirurgo Vascolare Chirurgo Vascolare (presente o in (presente o in consulenza diretta)consulenza diretta)(III livello)(III livello)

Valutazione clinicaValutazione clinica ConfermaConfermaDiagnostica:Diagnostica: ABIABI ECD ECD Radiologia: Angio Radiologia: Angio

TC/ Angio RMNTC/ Angio RMN

Valutazione internistica per stabilire la complessità del casoValutazione internistica per stabilire la complessità del caso

PROGRAMMAZIONE DIRETTA DI FOLLOW-UPPROGRAMMAZIONE DIRETTA DI FOLLOW-UP

DAY SERVICE DI DAY SERVICE DI MEDICINA VASCOLARE : Funzioni terapeutico-gestionaliMEDICINA VASCOLARE : Funzioni terapeutico-gestionali

Cogestione con il Cogestione con il Chirurgo Vascolare Chirurgo Vascolare

Terapia medica di Terapia medica di base e terapia con base e terapia con prostanoidi(Iloprost)prostanoidi(Iloprost)

Possibilità di ricovero Possibilità di ricovero ospedaliero ospedaliero

Tests di Screening per l’Aterosclerosi

Tecniche di imagingTecniche di imagingIndicazioni di lesione suscettibile a Indicazioni di lesione suscettibile a

rivascolarizzazionerivascolarizzazione (ECD)(ECD) Angio TCAngio TC CE-MRACE-MRA Angiografia(interventistica)Angiografia(interventistica)

Chirurgia Vascolare

openopenopenopenendovendovendovendov

ibrideibrideibrideibride

in team con cardiologi ein team con cardiologi eradiologi intervenzionistiradiologi intervenzionisti

Rivascolarizzazioni

Trattamento medico della ischemia critica

1) Controllo del dolore

2) Trattamento topico adeguato di ulcere e gangrene (+ terapia antibiotica sistemica)

3) Trattamento antitrombotico e della coesistente patologia cardiovascolare

4) Terapia con Prostanoidi ev (Iloprost)

5) Altre terapie

ISCHEMIA CRITICA (scelta terapeutica)

• QUANDO LA TERAPIA MEDICA?– mancanza di “run off” (eventualmente con

simpaticectomia o stimolatore)– rifiuto del Paziente di sottoporsi ad altre tecniche– condizioni generali del Paziente– gravità delle lesioni e/o arto non funzionale

(eventualmente associata ad altre tecniche)– in attesa dei procedimenti diagnostici– come supporto di altre tecniche terapeutiche– dopo il fallimento di tentativi di rivascolarizzazione o l’impossibilità di procedere ad una PTA

ISCHEMIA CRITICA

nessun Paziente deve essere amputato senza un preventivo

bilancio angiografico e solo dopo aver escluso la possibilità di eseguire una procedura di rivascolarizzazione

Eur J Vasc Surg. 1993 Mar;7(2):223. Second European Consensus Document on chronic critical leg Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemiaischemia

TERAPIA MEDICA

• prostanoidi• antiaggreganti• anticoagulanti• trombolitici• vasodilatatori• ossigenoterapia iperbarica

analgesici trattamento topico antibiotici

TransAtlantic Inter-Society Consensus(TASC) 2007: Use of prostanoids in critical limb

ischemia

• …“Patients who have a viable limb in whom revascularization procedure are impossible, carry a poor chance of success or have previously failed, and particulary when the alternative is amputation, may be treated with prostanoids.”

Chest 2012

• …“Patients with critical limb ischemia and rest pain unable to undergo revascularization, we suggest the use of prostanoids (Grade 2C)

PGE1-Alprostadil(azioni)

• azione vasodilatatoria• aggregazione piastrinica• attivazione dei leucociti neutrofili e monociti• blocca il rilascio di enzimi litici e radicali liberi• azione anti-infiammatoria, antagonista della

bradichinina• stimola la crescita delle cellule epidermiali• Incrementa la tcPO2

PGE1 - Alprostadil(dosaggi e durata)

• dosi:– 60 mcg in 250-500ml S.F. in 2-3 ore e.v.– 40 mcg in 250ml S.F. x 2 in 2 ore e.v.– fino a 120 mcg al di’ e.v.– 10-20mcg/h/d i.a.

• durata:– da 3 a 4 settimane

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 3

PGE1-Alprostadil(risultati nello stadio II)

Metanalisi su 18 studi

…patients with intermittent claudication seem to benefit from administration (intravenous or intra-arterial) of PGE1 by a significant improvement of their walking capacity…

Creutzig – Vasa 2004

PGE1-Alprostadil(risultati nello stadio III-IV)

Guarigione dell’ulcera PgE1 47,8%placebo 25,2%

Metanalisi su 254 pazienti

Amputazioni maggioria 6 mesi di follow up PgE1 22,6%

placebo 36,2%

PGE1-Alprostadil(risultati)

• conservazione dell’arto (1-2 anni):– buoni (rientro in 2 stadio): 60-70% (associato eventualmente a

blocco peridurale, profundoplastica [Gruss 1997])– intermedi (amputazioni parziali): 28-32%– negativi (amputazioni maggiori): 12-20%

• effetti sul dolore a riposo (5-47gg.):– scomparsa 27%– diminuzione sensibile 43%– riduzione modesta o nulla 30%

• effetti sulle lesioni trofiche (4 settimane):– guarigione completa 18-33%– guarigione parziale 42-52%

PGI2 - ILOPROST(azioni)

PGI2 - ILOPROST(dosi e durata)

• ILOPROST (PGI2): 0.5-2 ng/kg/min per infusione di 6 ore, per 4 settimane, 1 ciclo all’anno • Schemi alternativi:

• 0.5-1.5 ng/kg/min in infusione e.v con pompa peristaltica 2 volte al giorno per 6 ore, per 2 settimane

• 0.5 -1.5 ng/kg/min in infusione e.v, con pompa peristaltica, per 16 ore al giorno, per 1 settimana (0.05 mg in 6 ore)

• 0.05-0.1 mg/24 ore in siringa elastomerica per 1 settimana, più cicli all’anno

• ILOPROST (PGI2): 0.5-2 ng/kg/min per infusione di 6 ore, per 4 settimane, 1-2 cicli all’anno

• Si passa da 0.5 a 2ng o alla dose max tollerata gradualmente ogni mezzora

• 1 fiala da 0,5ml contenente 0,05mg di principio attivo diluito in 250ml di fisiologica

PGI2 - ILOPROST(schema classico)

Iloprost (80 paz.) vs Placebo (71 paz.)

2ng/kg/min x 6h/die per 28gg

UK severe limb ischemia study group 1991

PGI2 - ILOPROST(risultati)

• conservazione dell’arto a 6 mesi [Staben 1996]

– 84% stadio III– 70% stadio IV

• effetti sulle lesioni trofiche: [Breuer 1995]

– completa o parziale 60% vs 27% (a 6 sett)

• effetti sul dolore (5-14gg): [Arosio 1998]

– scomparsa o riduzione sensibile 45-60%

Paz. vivi ad 1 anno senza amputazione trattati con Iloprost

responders

no responders

79,3%

31,4%

Duthois 2003

Transcutaneous Oxygen and Carbon Dioxide Levels with Iloprost Administration in Diabetic Critical Limb

Ischemia Elio Melillo - Vascular and Endovascular Surgery 2006

…Predictions of failure based on elevated tcPCO2 (>53 mm Hg) were more efficient

than relying on depressed tcPO2 (LR 10.7 vs 3.6); success was almost certain when tcPO2 was >23 mm Hg (LR = 17.8)…

Controindicazioni

• Scompenso cardiaco• Infarto miocardico negli ultimi sei mesi• Coronaropatie ed aritmie cardiache rare• Valvulopatie (stenosi aortica e mitralica)• Ipotensione severa• Ipertensione arteriosa grave• BPCO grave• Emorragie in atto o condizioni di aumentato rischio emorragico

(Ulcera gastrica, traumi)• Epatopatie acute o croniche scompensate• Particolare precauzione in pazienti con insufficienza renale

(cretinina>1.5ml/dl)

• Flushing, cefalea, nausea e vomito• Ipotensione, dolori addominali crampiformi,

diarrea, sudorazione, astenia, sensazione di calore

• Dolori crampiformi ai polpacci, artralgie, parestesie, senso di stanchezza, ipertermie, febbre, senso di freddo, stato confusionale, agitazione, apatia, ipertensione arteriosa, tachicardia, aritmia

• Adverse effects occurred in 19.4% (PGE1) and 30.6% Adverse effects occurred in 19.4% (PGE1) and 30.6% (iloprost) of patients (iloprost) of patients

Effetti Collaterali

•Prostaglandins LeukotEssentFatty Acids.2004 Jun;70(6):503-9. Prostaglandins LeukotEssentFatty Acids.2004 Jun;70(6):503-9. Microcirculation and tolerability following i.v. infusion of PGE1 and Microcirculation and tolerability following i.v. infusion of PGE1 and iloprost: a randomized cross-over study in patients with critical iloprost: a randomized cross-over study in patients with critical limb ischemia.limb ischemia.SchellongSSchellongS, , AltmannEAltmannE, , RogattiWRogattiW..

Iloprost: effetti collaterali Iloprost: effetti collaterali (Alprostadil )(Alprostadil )

Drug information 2011

Prostanoidi: controllo parametriProstanoidi: controllo parametri• Prima del trattamento visita Cardiologica ed esami ematici• A.B.I., ecodoppler, tpcO2• Valutazione chirurgico-vascolare ed algologica

• Controllo pressione e frequenza prima durante e dopo il trattamento

• Nei primi 15-20 min di infusione controllo della velocità di infusione (regolatore di flusso) e posizionamento del braccio

• Osservazione della vena sede dell’infusione

• Analgesici e riduzione della dose o della velocità dell’infusione in caso di cefalea, riduzione negli altri casi

• In caso di trattamento domiciliare, il primo giorno in D.H.• Graduale mobilizzazione dopo l’infusione per 30-60’

PROCEDURE OPERATIVETerapia domiciliare con Iloprost e

pompa infusionale dedicata (INFONDE®)

Day Service e Riabilitazione

CONCLUSIONE

PERCORSO ASSISTENZIALE della CLI PERCORSO ASSISTENZIALE della CLI sfruttamento di una RETE MULTISPECIALISTICA:sfruttamento di una RETE MULTISPECIALISTICA:

Sensibilizzazione e diagnosi precoceSensibilizzazione e diagnosi precoce

Presa in carico “globale” del PazientePresa in carico “globale” del Paziente

Attesa di un miglioramento della qualitàAttesa di un miglioramento della qualità

della vita, del tasso di amputazioni e deidella vita, del tasso di amputazioni e dei

costicosti

ISCHEMIA CRITICAConclusioni