Scompenso cardiaco a

frazione di eiezione conservata

Palmanova 14 marzo 2009

Dott.ssa G. FazioGemona del Friuli

Anamnesi

• a 58 ♂• Artigiano• Peritonite a 13 anni• Tonsillectomia a 26 a • Obesità: altezza 170 peso103 kgr • Ipertensione arteriosa da 10 anni ( in terapia con

calcioantagonista e ace-inibitore) • Diabete tipo II da 10 anni complicato da

neuropatia sensitivo motoria ( in terapia con Glibomet)

• Dislipidemia

Anamnesi

• 1\03\04 : – piccolo intervento chirurgico in anestesia

spinale ( asportazione di neoformazione benigna prepuzio)

– esami pre - operatori normali (tranne glicemia 206 mg/dl, col tot. 280 mg/dl, trigliceridi 223 mg/dl, Hb glicosilata 11.3 %)

– Rx torace: normale – ECG: sostanzialmente normale (rs EAS)– PA 150/80

Anamnesi

• 13\04\04 in PS :– Comparsa da 3 giorni di edema

periorbitatio sx interpretato come puntura d’insetto e posto in terapia antibiotica con amoxicillina

– febbre 38°– dispnea ingravescente a riposo

Presentazione in PS:

Trattenuto in osservazione in AdE:

• Tachipnea , decubito ortopnoico

• Torace: crepitii bilaterali

• Cuore: III tono all’ascoltazione

• Arti: edemi declivi

• Sat. 02 82% in a.a

• Temperatura di 38°

Esami ematochimici

• GB 13.000• Creatinina 1 mgr/ dl• PCR 132• FT4 TSH normali

• Eq AB: pH 7.37, PCO2 40, PO2 46

Decorso

Miglioramento iniziale con

– CPAP( ben tollerata ) – antibiotico-terapia – rapidamente apiretico

Trasferito in Medicina con ladiagnosi di insuff respiratoriaacuta in corso di sepsi (ARDS?)

Decorso

Medicina dopo 12 ore

– Sofferente– Tachicardico , 3° tono– PA 220\110– Apiretico– Ipossia corretta con 02 ad alto flusso – Edemi declivi

ECG• Tachicardia sinusale

• EAS

• tracciato normale per il resto

RX Torace: non evidenti alterazioni pleuro polmonari parenchimali in atto. Cuore globoso con accentuazione del profilo ventricolare sx. Minimo ispessimento della trama bronco vascolare in sede ilare

Ecocardiogramma

• Vengono eseguiti 2 esami a distanza di 48 ore ………….

Pessime finestre ecocardiografiche •FE % stimabile 60%•Dec onda E 170•Vel E 1,1•Vel A 0,7 •Atrio sx diam M Mode 4,9 cm•Funzione sistolica e diastolica apparentemente normali, non evidenti alterazioni valvolari

Decorso

• Paziente ipossico, sofferente • Rx torace:

– Presenza di opacità da versamento pleurico a carico del seno costofrenico di sx

– Tenue addensamento parenchimale in sede ilo-parailare bilaterale compatibile con l’esistenza di edema interstizio alveolare

– Ili ingrossati a morfologia vascolare

Complicanza

• Il 26-4-04 comparsa di tumefazione localizzata alla coscia sx :– eco e TAC coscia: edema del vasto laterale

e piccola raccolta di tipo liquido corpuscolato 3x4 cm

• Drenaggio

Ipotesi diagnostiche

• Sepsi con insufficienza respiratoria ?

• Scompenso cardiaco da disfunzione diastolica?

• Embolia polmonare in corso di infezione ?

Decorso

• Esclusa embolia polmonare con TAC spirale che evidenzia piccola falda di versamento pleurico bilaterale

• Toracentesi esplorativa: trasudato

Decorso

Prosegue con CPAP + AB

Terapia convenzionale scompenso

Terapia convenzionale scompenso

• Ace inibitore

• Diuretico furosemide e kanrenoato

• Calcioantagonista

• Alla dimissione aggiunge beta bloccante

Dimissione

• Calo ponderale di circa 17 Kg !

• Saturazione in aria ambiente 96%

• In compenso emodinamico

• Classe NHYA 2

• Rx torace : nettamente migliorato

Prove di funzione respiratoria : lieve sindrome restrittiva ( compatibile con il versamento )

Follow up • 4\5\04

– in compenso emodinamico– in compenso metabolico

• Ecocardio di controllo :– FE 60% spessori parietali ai limiti sup di norma – flusso transmitralico apparentemente normale – Atrio sx di dimensioni ai limiti sup di norma – PAP non valutabili

Caso concluso

Caso concluso?

• Luglio 2004: – Rapido incremento ponderale di circa 10 Kg– Accentuazione della dispnea da sforzo– Comparsa di edemi declivi

Nuovo ricovero in medicina

Perché nuovamente in scompenso ?

• Ha assunto correttamente la terapia

• Non elementi patologici nuovi

• Non segni di infezione in atto

• E’ “solo” uno scompenso diastolico ?

Decorso

• Rapido miglioramento clinico:– Calo ponderale di 5 kg – Valori pressori controllati– Classe NHYA 2 ,in politerapia ( diuretico ,

aceinibitore , betabloccante (37 mg di carvedilolo calcioantagonista , ipoglicemizzante)

– Creatinina :1,5

Cosa fare ?

• Eco dobutamina ?• Scintigrafia miocardica?• Osservazione?• Altro ?

Cosa fare ?

• In considerazione dei fattori di rischio chiediamo l’esecuzione di coronarografia:

Stenosi critica 70% di IVP e cdx a livello distale , vaso esile , senza altra patologia significativa FE 59%.

Caso concluso?

Caso concluso?

• Nuovo ricovero agosto 2005

– gastroenterite– nuovo episodio di scompenso

nonostante avesse incrementato il diuretico ed assunto pochi liquidi

– rapida risposta alla terapia convenzionale

Tac ad alta definizione

• Non lesioni diffuse o focali in ambito parenchimale con regolare calibro delle strutture bronchiali

Caso concluso?

• Ricovero marzo 2006– Nuovo episodio di scompenso – Nei giorni precedenti febbre nel quadro di una

s. di tipo influenzale e comunque a partenza non identificata ( colture neg. PCR 56)

– Peggiora l’ insuff renale che resterà stabile . creatinina 2,1 mgr/dl

– Iperuricemia

Follow up: controlli seriati

• 2-12-2008• PA controllata • Peso stabile • classe NHYA 2• Emoglobina glicata normale

Terapia attuale

• Nessuna modificazione rispetto alla terapia instaurata in precedenza

Ecocardiogamma attuale

Atrio sx 32 ml

Doppler tissutale dell’anello mitralico componente Em ridotta

QUESITI

1. stabilire la diagnosi

2. definire la sindrome

3. stabilire la causa

4. identificare le comorbilita’ significative e i fattori precipitanti

5. quali altri accertamenti sono utili per una gestione “globale” ?

6. è necessario identificare e correggere l’ischemia ?

7. quale trattamento ?

8. quale gestione e follow up ?

STABILIRE LA DIAGNOSI

Il paziente ha uno scompenso?

• Segni e sintomi congruenti• Rx torace• ECG• Ecocardiogramma : FE % normale sia

precocemente che nell’arco del tempo , minima IVS alt E/A, ingrandimento atriale: è suff.?

• TAC spirale • Tac ad alta definizione• Prove spirometriche • Non eseguito BNP(non disponibile).

Definire la sindrome

Funzione diastolica Parametri indispensabili

Ventricolo sx Volume TD

Volume TS

FE calcolata con i volumi

Valvola mitrale Velocità picco onda E

Velocità picco onda A

Durata onda A

Deceleration time di E

Tempo di rilasciamento isovolumetrico

Vene polmonari Velocità di picco di S

Velocità di picco onda D

Rapporto S/D

Durata ondaA reverse

Funzione diastolica Parametri utili

FEVS normale

FEVS ridottacon parametri non univoci

Flusso venoso polmonare non valutabile

Velocità di picco Ea (TDI su anulus mitralicosu SIV e Pl

E/Ea

Vp

E/Vp

Ecocardiogramma: valutazione di parametri possibili

Definire la sindrome

• Inquadramento in classe funzionale

Definire la sindrome

Stabilire la causa

• Estrema fragilità del paziente : intervento , infezioni anche banali

• DD con embolia polmonare e patologia polmonare

Identificare le comorbilita’significative e i fattori precipitanti

• Buona compliance alla terapia• Infezioni• Diabete tipo II• Obesità • Ipertensione • Insuff renale • Iperuricemia • Dislipidemia

Quali altri accertamenti sono utili per una gestione “globale” ?

• Coronarografia: è necessario identificare e correggere l’ischemia

Quale trattamento ?

• Trattamento simile allo scompenso sistolico ?

Quale gestione e follow up ?

• Ricoveri ripetuti

• Accessi regolari all’ambulatorio come per i pazienti con FE % depressa ?

• Counseling

Scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata

Qualunque sia il suo carattere manifesto,ogni cosa mantiene Il suo mistero:sia ciò che apparesia ciò che è nascosto