LINFOMIIntroduzioneNel tessuto linfoide non c una patologia neoplastica benigna ma solo maligna. Quindi la lesione reattiva linfoide o reattivo o neoplastica maligna, quindi non esistono entit benigne. un capitolo difficile costituito da una grande quantit di cellule diverse luna dallaltra.Non sappiamo moltissimo delle tappe maturative, se avviene in pi tappe. Dal momento che la patologia neoplastica nelle nostre latitudini prevalentemente a carico degli elementi B. Per questo stato molto studiato ed quello che subisce le maggiori alterazioni morfologiche basta vedere tutte le modificazioni a cui va incontro quando si attiva. Infattti inizialmente non presenta ergastoplasma mentre una volta attivatosi in plasmacellula diventa ricchissimo di ergastoplasma. Per fare ci si deve passare attraverso tappe di trasformazione arrivando ad una cellula, la plasmacellula che non pi in grado di riprodursi ma capace di produrre immunoglobuline.Il capitolo dei linfomi complicato perch il principio su cui si basa la linfoma genesi ancora oscuro che per prevede una trasformazione successiva a step subentranti, successivi, di alterazioni geniche.Il linfocita viene alterato e d delle figlie minimamente alterate che spesso vengono mandate in apoptosi. Per se la modificazioni riguarda alcuni aa si hanno delle cellule figlie vitali che non creano problemi e che non vanno in apoptosi. Se questo processo si perpetua p volte si finir con un elemento che profondamente alterazo rispetto alla cellula di originie questo elemento magari trova nel suo percorso vitale un virus con EBV, un agente patogeno x o una noxa patogena che ne determina limmortalizzazione. Quindi una linfoma genesi con molte modificazioni successive e infine una immortalizzazione determinata anche dallevento patogeno intercorrente. Quindi dire che il linfoma determinato da un determinato patogeno difficile da accettare perch partecipa alla modificazione e non determina il linfoma. Limmortalizzazione un processo che pu avvenire in qualunque momento dellevoluzione di un elemento linfoide. Allora se linfoma vuol dire la ripetizione di un elemento alterato allora ci saranno tante espressioni istologiche del linfoma. Quindi essendoci tante tappe ci sono tanti momenti nella quale pu avvenire limmortalizzazione e di conseguenza abbiamo le manifestazioni pi diverse del linfoma. Quindi si avranno aspetti istologici di linfoma diversi luno dagli altri. La complicazione sta anche nel fatto che c un cambiamento della modificazione bioogica biochimica dal momento che si acquistano dei recettori e se ne perdono altri e a morfologia uguale ci possono essere delgi elementi che hanno o no alcuni recettori. Quindi linfomi che hanno morfologia uguale possono essere malignit che hanno un decorso una clinica una prognosi diversa. Il comparto staminale fatto da elementi che sono uguali sia per quanto riguarda lelemento T immaturo che lelemento B immaturo. Le cellule hanno tutte la stessa faccia, lo stesso aspetto.Hanno una caratteristica recettorialit specifica che fa fare la diagnosi,il TDT terminal dinucleotidil transferasi. Quindi queste cellule sono positive a questo marcatore che se positivo ci permette gi di dire linfoma linfoblastico cio linfoma da precursori e poi si vedr se B o T. Dopodiche da questi elementi immaturi vengono fuori elementi che via via maturano. Ad esempio per il compartimento T vengono fuori degli elementi cellulari sempre piccoli e nucleolati che hanno un insieme di recettori T4 e T8 sono quindi contemporaneamente helper e suppressor poi maturandosi si distingueranno nelle due filiere che poi vanno a colonizzare gli organi linfoidi.Gli elementi B maturano fino a diventare il picocolo elemneto maturo B che si trova nel sangue circolante e che non stato ancora contattato dallantigene quindi il classico tipico linfocita circolante rotondo nel sangue. Questo elemento poi va a colonizzare gli organi linfoidi secondari e viene contattato dallantigene, c lattivazione\selezione allinterno del centro germinativo e si trasforma una volta attivato a livello del mantello diventa un piccolo linfocita con un nucleo inciso. A livello del centro germinativo invece subisce queste trasformazioni: Diventa un elemento grande con tanti nucleoli Poi un altro elemento ancora pi grande Poi infine raggiunta la sua maturit immunofenotipica ritorna un elemento piccolo sempre con nucleo inciso Poi va verso due strade: Plasmacellula Cellula B della memoria che ritorna a essere un piccolo linfocita uguale a quello del sangue circolante.Tutti questi elementi hanno delle caratteristiche morfologiche differenti che si indagano con: ematossilina eosina: morfologia immunoistochimica: immunofenotipocos a tutte queste tappe si pu mettere letichetta maligno al momento che ognuna di queste tappe si immortalizza.Dobbiamo quindi cercare di capire da quale tappa nato il linfoma perch se io dico soltanto che sono piccoli linfociti incisi pu essere:mantellare ( prognosi migliore del marginale)centro germinativomarginalehanno infatti la stessa morfologia ma tre prognosi completamente diverse.Quindi gli step dobbiamo fare sono: Vedere se presente la malignit (lassioma da ricordare : se larchitettura del linfonodo sovvertita, molto probabilmente maligno) Poi se gli elementi che compongono il parenchima linfonodale sono tutti uguali la diagnosi di malignit praticamente certa. Cercare con limmunoistochimica le caratteristiche di queste cellule.

ClassificazioneNessuno ci chieder mai le classificazioni dei linfomi se non lultima che quella che utilizzata da circa venti anni. Lultima classificazione prima si chiamava REAL oggi la classificazione dellorganizzazione mondiale della sanit. Questo perch lOMS elabora e verifica tutto lelaborato nei vari centri di studio in tutte le patologie dopodich se la cosa va bene lo elabora come suo elaborato che serve da base per i patologi da quel momento in poi. pi un elenco della varie entit linfoma tose che una vera e propria classificazione. Il principio molto semplice infatti si distinguono: Linfomi a cellule B Linfomi a cellule T Linfomi di Hodgkin ( che una novit di questa classificazione. una malignit linfoide che ha una strana morfologia sul vetrino. Pu simulare qualcosa di reattivo granulomatoso per alcuni suoi aspetti e risale ai primi dell 800 per nessuno aveva il coraggio di definirlo linfoma per cui prima veniva chiamato granuloma maligno o malattia di Hodgkin. Non era mai stata inserita in nessuna classificazione. Era una malattia a se. Quindi lOMS la prima che la inserisce). In ogni gruppo si distinguono linfomi che nascono dai precursori ovvero dal gruppo di cellule indifferenziate e linfomi che nascono da tutti gli elementi maturi definiti periferici.Ogni malignit ha una sua identit. [la classificazione OMS dei linfomi stata fatta da una equipe di ematologi(clinici) e anatomo patologi di modo da poter creare una classificazione che permettesse il dialogo fra le diverse figure]

Si pu cercare di raggrupparle in qualche modo come per la dimensione cellulare: a piccoli linfociti (che corrisponde alla leucemia linfatica cronica) a grandi linfociti Si possono suddividere sulla sede di origine: Nodali Extranodali Cerebrali Del tratto gastroenterico (soprattutto T)Si possono suddividere sul versante clinico in: Aggressivi: disturbano molto di pi. Sono quelli a grandi cellule quindi quelli delle cellule del settore immaturo. Hanno una crescita esuberante violenta e colpiscono organi vitali come midollo e mediastino o un encefalo o un fegato. Cmq quanto pi aggressivi sono e quanto pi hanno capacit proliferante tanto pi sono sensibili alla terapia. Hanno anche unalta percentuale di casi che addirittura guariscono per chemioterapia. (la radioterapia si utilizza meno). Indolenti: che va avanti piano piano che non fa grandi masse e non incide in modo drammatico sulla vita del paziente ma che non ha capacit di guarire. Fatto da cellule piuttosto piccole. Non si parla con questi linfomi di guarigione. Permettono una sopravvivenza anche lunga ma il paziente non si toglier mai il linfoma di dosso. Hanno la brutta abitudine nellarco degli anni di trasformarsi in un linfoma aggressivo. In questo caso la prognosi diversa rispetto a quello che nasce direttamente aggressivo. Nasce su un soggetto che ha gi subito una chemio per lungo tempo e quindi ci che nasce nasce su una serie di elementi che sono gi diventati chemio resistenti.Quindi laggressivit non ha un significat biologico perch quelli pi aggressivi sono pi curabili.

Non sono comunque dei criteri classificativi quindi la cosa pi importante quella di tenere a mente questo elenco dell OMS.La classificazione dell OMS segue molti parametri e per questo viene chiamata multiparametrica: Morfologia (aspetto istologico delle cellule) Fenotipo (B;T;NK) Laspetto immunofenotipico ovvero i recettori espressi nelle cellule. Per cui il linfoma mantellare ha delle caratteristiche di laboratorio diverse dal marginale. Biologia molecolare ovvero le alterazioni geniche dove possibile. Quindi ci vuole un supporto di biologia molecolare perch a parit di morfologia trovare unalterazione genica o non trovarla fondamentale per il paziente perch a seconda delle modificazioni che si possono riscontrare si possono avere delle risposte terapeutiche differenti.Fare una diagnosi di linfoma oggi costa tantissimo ma non ci possiamo permettere di non farla.A tutto questo per importatne allegare il dato clinico. Nella WHO non esiste un principio classificativo basato sulla prognosi perch la prognosi oggi vista come un principio che viene influenzato da tutta una serie di tasselli come let del paziente, la clinica del paziente, i dati di laboratorio. Oggi un linfoma uguale in due individui pu non comportarsi in modo identico come prognosi. Perch ci possono essere situazioni intercorrenti in due pazienti che fa variare notevolmente la prognosi. Oggi si fa strada in modo molto importante la terapia biologica. Alcune cellule ad esempio hanon una chemio resistenza che va indicata. I linfomi B sono circa l80% delle nostre diagnosi e il LH sono una piccola parte e i linfomi T sono il 10 % e sono delle entit particolari che hanno un gruppo di studio che si dedica quasi esclusivamente a queste che sono prevalentemente cutanei.[Allora allesame non ci chiederanno tutto quello che ha detto lei. Ci serve come struttura di base. Questo perch un capitolo talmente grandenon ci richiedono lo sforzo mnemonico di ricordarci tante cose. Per almeno il concetto generale su cui si basa questo capitolo si che serve per fare diagnosi e per indirizzare il paziente e non per fare diagnosi precisa di un determinato linfoma. Quello che ci chiede al capitolo dei linfomi allesame vedere come ci orientiamo dentro per riuscire a capire se sappiamo le complessit di questo grosso capitolo.]Comuque sia si dividono in due grossi gruppi hodgkin e non hodgkin.Nellambito dei non Hodgkin ci sono i cosiddetti indolenti e gli aggressivi (dal punto di vista clinico). Unaltra strategia di suddivisione dei non Hodgkin quindi portebbe essere quella di dividerli a livello morfologico a piccole cellule, cellularit intermedia e a grandi cellule che in qualche modo si ritrova anche nella classificazione dellOMS. Il senso principale per quello di suddividere per gli indolenti dagli aggressivi soprattutto per i risvolti clinici con questo concetto di aggressivit e prognosi che si detto prima.Differenze fra linfomi e leucemiaNella classificazione dellOMS abbiamo quelle che nascono da precursori che che viene chiamato linfoma o leucemia da precursori\ linfoblastica (sia nei T che per i B). Linfoma utilizzato dal patologo la leucemia la diagnosi fatta dallematologo sulla stessa malignit da cellule isolate del midollo o del sangue periferico. Lunica differenza questa. Perch i linfomi che nascono dai precursori invadono in prima battuta il midollo emopoietico salvo nel bambino in cui c il timo e si sviluppano anche qui. In questultimo caso linteressamento contemporaneo fra midollo e timo. Comunque sono costituiti dalla stessa cellula dipende da chi viene fatta la diagnosi. Questo discorso vale solo per quelle da precursori.Nella leucemia linfatica cronica\ linfoma a piccoli linfociti il discorso non vale e qui il distretto primariamente interessato quello midollare (nella maggior parte dei casi). Pu quindi anche andare nella milza e nel linfonodo, soprattutto nelle fasi avanzate e quindi essere considerato un linfoma. Quindi se nella prima fase non c un interessamento ematico riscontrato dallematologo il patologo interessato a parlare di linfoma. Quindi il concetto diverso perch nel primo caso abbiamo un interessamento midollo organi extramidollari contemporaneo. Nellambito della patologia i linfomi di tutta la patologia neoplastica maligna non sono pi di un 5-6-% ma purtroppo una categoria che ancora importante come causa di morte. la quinta causa di morte per neoplasia. Sono inoltre anche complicati come diagnosi. EpidemiologiaQuello che stato dimostrato che il capitolo dei linfomi in crescita come incidenza. Questo anche perch molte malignit anaplastiche sono state dimostrate come linfomi facendo impennare lincidenza che poi per si poi stabilizzata in una costante crescita. Ad un aumento di incidenza comunque la mortalit non si sta alzando perch conoscendo meglio queste patologie la terapia migliorata. Questi soggetti per hanno una depressione immunitaria e quindi la chemio da un ulteriore colpo al sistema immunitario del paziente. Incidono moltissimo quindi le superinfezioni. Quindi dobbiamo distinguere la mortalit per malattia e quella per eventi subentranti. Inoltre questi schemi terapeutici possono far si che i soggetti sviluppino altre neoplasie secondarie. Quindi per questo si parla di alta mortalit di queste patologie per queste conseguenze e sequele pesanti che porta con se. Si parla di 100 casi su 100000 abitanti.

Fattori eziologiciLevento scatenante che determina la immortalizzazione di questi elementi con il problema massa linfoma tosa che cresce potebbe essere: Virus molto spesso che sanno alterare la sequenza biologica cellulare: EBV che collegato a varie neoplasie quindi non specifico del linfoma. Si trova ad esempio in: Neoplasie delle prime vie aeree come faringe, cavo orale Linfoma di Burkitt africano LH di cui si sta discutendo il ruolo HTLV HCV virus che stato dimostrato essere ematotropo e linfotropo. Queste infezioni spesso non accompagnate da linfocitosi midollare e sono per di tipo B (gammapatie e crioglobulinemie). Quindi facilit non solo linsorgenza di epatocarcinoma ma anche di linfomi di tipo B. H. Pylori un attore principale da riconoscere e da combattere laddove ci sia un linfoma gastrico. Non linfoma genetico ma una spia indicativa del comparto linfoide della mucosa gastrica e crea uno sviluppo del comparto B che per la solita causa X sconocsciuta da luogo allo sviluppo di un linfoma. Quando viene fatta diagnosi di linfoma gastrico si vuole sapere se c o no HP perch la prima tappa terapeutica di un certo tipo di linfoma gastrico lantibiotico terapia mirata contro HP. stato infatti dimostrato che il linfoma si riduce. Se ricompare un altro fattore per si pu riavere unespansione ecco perch questi pazienti poi vengono monitorati con biopsie successive. Immunodeficienze che un terreno molto fertile per linfomi: HIV Chemioterapia Alterata immunit: linfoma T raro che nasce nei pazienti con malattia celiaca. il linfoma T enteropatico. Di solito non ci sono delle grosse alterazioni endoscopiche per fatta la biopsia si riscontra un linfoma T gamma- delta Tossici ambientali: pesticidi; fumo ; alcool. venuto fuori che ci sono delle sostante favorenti lo sviluppo di singole entit linfomatose.Quindi non sappiamo la eziologia. La patologia comunque prevede la soppressione di oncosoppressori dal momento che le cellule immortalizzano e questo crea una proliferazione senza limiti e una incapacit di corretta differenziazione immunologica quindi la cellula si stoppa in un determinato stadio del suo sviluppo. La cosa pi importante quella di riuscire a studiare quali mutazioni caratterizzano le entit (esempio che fa sempre: linfoma di Burkitt con un certo tipo di mutazione per la quale c una certa terapia e linfoma tipo Burkitt con senza mutazione il quale non risponder a quella terapia). Come alterazioni si possono trovare: Amplificazioni Delezioni (il gene scompare) Altri tipi di mutazioni Servono per distinguere anche se si tratta di un linfoma o di una iperplasia follicolare. Oggi si parla anche infatti di linfoma follicolare in situ ovvero 3-4 cellule neoplastiche nellambito di un follicolo reattivo. Altri casi possono essere: Linfoma mantellare (quello a piccoli linfociti del mantello) ha una traslocazione specifica che produce la citina D1 che si pu guardare e vedere nelle cellule con limmunoistochimica. Linfoma anaplastico??? (linfoma T) con la proteina chimerica NTMA?? Con la traslocazione 2-5Tutto questo si pu valutare facendo: Una sorta di omogeneizzato cellulare che poi correndo su dei film particolari dar la caratterizzazione delle varie alterazioni genetiche del genoma delle patologie (Western Blot). Immunoistochimica andando a vedere se c una particolare proteina prodotta Fish che uno studio con sonde specifiche marcate con la fluorescenza.Le forme pi frequenti e che si devono diagnosticare sono: Linfoma diffuso a grandi cellule B la forma pi frequente in assoluto (la prof lo contesta perch il linfoma a cellule B visto come un cassetto in cui uno mette tutte le cellule grandi senza saperne la provenienza. Infatti gi stato diviso topograficamente ad esempio nella donna il linfoma a grandi cellule mediastinico con sclerosi unentit a se stante con prognosi sua. Quindi se si va a smembrare poi dobbiamo rivedere un attimo qeusto concetto). Linfoma centro follicolare (nasce dal centro germinale). Linfoma mantellare (il mantello la corona di piccoli linfociti che sta attorno al centro germinativo). Il tutto nasce dallosservazione di anni passati dove il linfoma a piccoli linfociti una parte andavano bene e una parte andavano male avendo una prognosi molto peggiore a parit diet e clinica. Questo perch una cosa il linfoma a piccoli linfociti della leucemia linfatica cronica che costituito da linfociti ancora non contattati dallantigene. Quindi hanno una loro biologia. Unaltra il linfoma che nasce da piccoli linfociti della corono che gi hanno incontrato lantigene e che sarebbero le cellule del mantello. La clinica sovrapponibile: Splenomegalia Micropoliadenopatia Interessamento midollarePer la leucemia linfatica cronica (la prima) vive molto a lungo mentre quella del mantellare non pi di tre anni. E gli schemi terapeutici saranno quindi completamente diversi.

Linfoma marginale (la zona marginale una zona che nel linfonodo normale non si vede praticamente ed quellarea che stanno nella corticale fra i follicoli. sempre formata da cellule B). Questa zona molto visibile nei linfonodi a seguito di una infezione virale perch una cellula che reagisce molto contro i virus e quindi allo stimolo virale. Questa zona importantissima nel tessuto linfoide extranodale. importante per i linfomi extranodali. Sono invece molto meno frequenti nel linfonodo. Il linfoma marginale che nasce nel linfonodo ha una prognosi totalmente diversa dal linfoma che nasce extranodale sempre a cellule B della zona marginale. Qui entra il concetto di microambiente che giustificherebbe questo comportamento differente. Questo linfoma di relativamente recente classificazione. Sono elementi piccoli ovvero piccoli linfociti. Pi rari sono i linfomi che nascono in periferia e qui c tutto il campo dei linfomi che interessano la dermatologia e il settore della otorinolaringoiatria (fosse nasali e rinofaringe).I linfomi in generale incidono a qualunque et. Va fatta per una certa distinzionie a seconda delle varie entit linfoma tose. I linfomi da precursori prediligono le.? Il linfomi da precursori la terza patologia neoplastica come incidenza nel bambino, quindi sono molto importanti in queste et. Si trovano anche nelle altre et. I linfomi a cellule piccole prediligono let anziana ovvero dai 50 anni in poi per fortuna perch essendo indolenti e risentendo poco dei trattamenti e garantendo una discreta sopravvivenza possono essere gestiti facilmente. Altri linfomi come quelli del centro germinativo (quello follicolare) sono pi dellet media. Il Burkitt invece giovanile. I linfomi a grandi cellule incidono in tutte le et della vita. I linfomi T tranne il linfoblastico sono dellet adulta avanzata tranne qualche forma particolare anche dellet giovanile. Quindi sapere a che et siamo serve molto per facilitare la diagnosi.Morfologia e caratteristiche dei linfomi pi frequentiLa diagnosi si fa, parlando di linfonodo e linfoma nodale, deve essere preso il campione bene senn non possibile analizzarlo perbene. La meglio sarebbe analizzare il linfonodo per intero mente lagobiopsia pu far fare diagnosi di linfoma per qualche volta con tale prelievo difficile.LINFOMI DA PRECURSORISia con cellule B che con cellule T rappresentano due categorie ben presentiLeucemia acuta\linfoma linfoblasticoSono tipi di linfomi che colpiscono soprattutto let giovanile, let pediatrica molto colpita da questo tipo di linfoma leucemia.Infatti il midollo emopoietico un po il primo organo che in prima battuta o seconda battuta viene coinvolto da queste neoplasie. Anche se nasce un linfoma T nel timo invade molto velocemente anche il midollo considerando che nellet prettamente pediatrica il midollo la sede anche tipica delle cellule T e quindi chiaro che venga coinvolto molto velocemente e spesso quasi esclusivamente.La leucemia acuta tende a coinvolgere gli organi santuario:SNC, gonadi. Soprattutto il SNC quello su cui riporre pi attenzionie perch quello pi aggredito e in effetti in questi pazienti viene fatta una terapia preventiva sullinvasione cerebrale.La cosa che caratterizza questa malignit : Monomorfismo cellulare come per tutte le neoplasie, per fatto da strani elementi che sono di taglia piccola/intermedia che sono abbastanza chiari (il monomorfismo cromatico in patologia spesso un segno che sta proliferando un unico tipo di cellule) Citoplasma che si vede malissimo e non si colora ed otticamente vuoto Nucleo povero di cromatina non hanno dei grossi nucleoli anzi spesso hanno micro nucleoli o nucleoli non visibili Profilo nucleare delle cellule irregolare, un po pi regolare negli elementi B menntre irregolare nellimmunofenotipo T Attivit mitotica estremamente elevataLa biopsia osteomidollare fatta dal prelievo osteomidollare fatta sulla cresta iliaca posteriore dellindividuo di solito a destra. Prima il midollo veniva esaminato con laspirato midollare che veniva fatto sullo sterno. Ed era traumatizzante per il paziente. La sensazione del paziente era quella di essere pugnalato. A tutto questo venivano associate complicanze perch per riuscire a tirare fuori del midollo dallo sterno lago doveva andare di traverso. Nelle persone anziane era pericoloso perch per decalcificazione ossea lo sterno era molto molle e quindi andava dosata molto bene la pressione con cui si agiva. La biopsia osteomidollare ha risolto molte problematiche perch: Il paziente non vede quello che succede alle sue spalle e quindi a livello psicologico aiuta Hanno imparato a fare una buona anestesiaQuindi la BOM stata una ottima soluzione per lanalisi delle patologie che riguardano lematologo perch fa vedere il tessuto emopoietico nel suo microambiente. anche importante per la stadiazione di molte neoplasie come il microcitoma polmonare. Nel linfoma da precursori il midollo lorgano principale.Come esempio si potrebbe dire che un quadro composto da: Mancanza di adipociti Tessuto compatto MonocromaticoMi fa pensare ad una neoplasia. La neoplasia che pi di tutti mi da un asspetto cos compatto ed omogeneo questa sia per B che per T.Le chiavi diagnostiche sono: Un anticorpo che mi caratterizza il fenotipo CD20 per le B e CD3 per le T. TDT (terminal dinucleotidil transferasi) che un marcatore dei linfoblasti (quindi dei precursori) LINFOMA A CELLULE MATURELinfoma B centro follicolare un linfoma molto frequente. dellet medio avanzata. Si pu trovare sia nei linfonodi che in tutto il territorio extranodale. un mimic??? delliperplasia follicolare dove anche nella iperplasia midollare pi clamorosa un po di tessuto normale lo ritroviamo neoplasia follicolare tende a cancellare tutta larchitettura midollare con la presenza unicamente di noduli. Le cellule del centro follicolo sono morfologicamente varie: Cellule con nucleo inciso piccole Cellule rotonde con nucleo rotondo e grosse con dei nucleoli sparpagliatiIl linfoma nascer da una o da tutte e due queste cellule. Il linfoma fatto da cellule piccole incise, Grado I, ha una prognosi nettamente migliore rispetto a quello fatto da cellule grandi. Detto Grado III mentre quello misto Grado II. Quidni la distinzione sulla tipologia di cellule importante. importante testare la proteina Bcl-2 ovvero la proteina anti apoptotica perch il follicolo reattivo negativo mentre quello neoplastico positivo. Per capita anche che alcuni linfomi centro follicolari a grandi cellule sono Bcl-2 negativi. Viene considerato indolente. Ha un andamento infido perch magari risponde inizialmente bene alla terapia con il paziente che sta bene per anni e poi c una recidiva. Quindi ha un andamento ondulante tipico di questa neoplasia. Ci possono essere anche delle selezioni cellulari (durante la terapia??) che possono portare allo sviluppo di una neoplasia pi aggressiva. Quindi un linfoma che nasce follicolare di Grado II negli anni pu diventare follicolare e diffuso e selezionarsi come clone a cellule grandi.Nel linfonodo abbiamo tante strutture rotondeggianti di varie dimensioni appiccicate. Non si riconosce una corona di piccoli linfociti e sono dei noduli abbastanza chiari. La caratteristica tissutale per differenziarlo dal follicolo reattivo lo studio della trama reticolinica. La trama reticolinica fa da supporto ai follicoli e di solito nel follicolo compatta ovvero una sorta di rete un cui stanno inserite le cellule. Nel follicolo reattivo che si espande liperplasia si accompagna alla trama reticolinica che quindi si allarga con laumentare delle cellule. La proliferazione neoplastica invece distrugge questa struttura. Per quanto riguardala disposizione degli istiociti troviamo anche qui cellule dentritiche tutte attaccate come a formare una rete (nelle forme reattive/in condizioni normali??). Nel follicolo neoplastico si completamente dissolta la rete. Sono tutte caratteristiche che si indagano sia nella diagnosi sicura sia per i dubbi. Il linfoma pu anche essere diffuso. Quindi oggi nella diagnosi importante indicare la percentuale della follicolarit e la percentuale dell0aspetto diffuso perch questo sposta la progosi andando verso un linfoma a grandi cellule quindi una maggiore malignit. Maggiore la diffusione peggiore la prognosi. Inoltre il passaggio da follicolare a diffuso si accompagna anche ad un aumento dellattivit proliferativa e aumenta la malignit. Linfoma mantellare (il mantello chiamato anche la corona) Inizialmente faceva un corpo unico con quello a piccoli linfociti definito LLC dallematologo. La clinica la stessa e coinvolge il midollo, milza (splenomegalia non particolarmente grave), linfonodi non particolarmente voluminosi ma in multiple stazioni ed un linfoma che legato alla traslocazione 11-14 che produce la ciclina D1 che noi ritroviamo con limmunoistochimica. un linfoma che ha come marcatore il CD5 che un marker di cellule T ma nel comparto neoplastico B si esprime come espressione aberrante genica sia nel linfoma mantellare sia in quello a piccoli linfociti B (LLC). Queste due forme hanno per il CD23 che le differenzia.Larchitettura pu essere multipla e molteplice con tre varianti morfologiche: Essendo mantellare pu iniziare come una espansione della corona del follicolo (quindi mantello) e poi espandendosi tende a soffocare il centro germinativo che poi piano piano si ritira Forma nodulare si verifica quando il centro germinativo non c pi ed diventato un nodulo di elementi mantellari Forma diffusa (interessamento diffuso di tutto il linfonodo)Le problematiche per cui utile fare la distinzione sono:Il linfoma a piccole cellule che interessa tutto il linfonodo pu essere sia una leucemia linfatica cronica che un mantellare per le prognosi sono totalmente diverse 3-4 anni di sopravvivenza nel mantellare 10 anni nella LLC. Lattivit proliferativa nel mantellare inizia dal 20% mentre nel LLC non arriva al 10%.Nella forma nodulare DD con quella del centro germinativoIn tutti questi casi dobbiamo indagare con limmunoistochimica.

Linfoma a piccoli linfociti\LLCPu essere presente un linfonodo totalmente sovvertito a tappeto senza vaiazioni cromatiche. Le variazioni sono date da zone pi scure che sono i piccoli linfociti e zone pi chiare in cui ci sono sempre i linfociti ma pi grandi. Di solito lattivit proliferativa si concentra nelle zone pi chiare che sono chiamate aree di accrescimento nelle quali sono zone con elementi grandi che devono essere segnalati in presenza di linfoma.Un infatti problema del linfoma a piccoli linfociti la selezione di un clone ad alta malignit che clinicamente la sindrome di Richter (linfoma a piccoli linfociti che dopo qualche anno si trasforma in un linfoma a grandi cellule). Le grandi cellule hanno lo stesso immunofenotipo delle piccole originarie. Questa sindrome si sospetta in pazienti che hanno ormai da anni una LLC che improvvisamente sviluppano delle masse retro peritoneali quindi si fa la biopsia e si vede che un linfoma a grandi cellule. Probabilmente non molto trattabile perch paziente in la con gli anni che comunque anche se blanda ha gi fatto una chemioterapia quindi meno resistente ad unulteriore aggressione terapeutica.Nel midollo di una LLC abbiamo una aggressione midollare minore di quella di un linfoma linfoblastico perch gli adipociti sono ancora presenti anche se in certe parti sono sostituite, spinte, emarginate dagli elementi linfoidi.

Le grandi cellule sono ancora un capitolo in studio sul significato di questi elementi. Dire grande cellula significa una descrizione morfologica per la grande cellula si pu trovare in tante tappe della proliferazione linfoide: Centro germinativo, quindi linfomi a grandi cellule che si sviluppano nel centro germinativo Extrafollicolare ovvero la via che prende il linfocita in una trasformazione diretta verso la plasmacellula senza passare per il centro germinativo. Sarebbe importante capire se il linfoma che vediamo a grandi cellule B ha le caratteristiche del centro germinativo o extrafollicolare perch la prognosi diversa. Pi sensibile quelle del centro germinativo alla terapia. Per fare diagnosi si pu giocare su un pannello di anticorpi che per hanno un significato relativo e quindi in questo caso dobbiamo andare pi a indagini di tipo molecolare quindi andare a vedere alterazioni geniche specifiche.

Linfoma anaplastico a grandi cellule T CD30+Grande importanza a livello pediatrico e dermatologico. Ha una morfologia e uno sviluppo nel linfonodo sembrava una metastasi. Si sviluppa a cordoni. Sono cellule estremamente grandi e pleomorfe molto stipate fra loro come un epitelio che molto spesso si sviluppa nel linfonodo inserendosi nei seni linfatici come le metastasi. Inoltre ha una positivit per un antigene epiteliale di membrana, EMA +?????. Pu nascere nei linfonodi ma pu anche essere un linfoma cutaneo. Anche qui la prognosi fra le due espressioni cliniche totalmente diversa. molto aggressivo quando nodale , poco aggressivo e molto trattabile se cutaneo. Inoltre vi la produzione di una proteina chimerica per una fusione genica e in quello aggressivo pediatrico questa proteina, ALC,si pu vedere con limmunoistochimica e rappresenta un fattore prognostico molto positivo.

Linfoma di Burkitt (dice inutile parlarne, non so per quale motivo????) comunque un linfoma a cellule B del centro germinativo ce ne sono due varianti quella africana e quella nostrana variamente collegate allinfezione da EBV. Nella nostrana EBV+ non supera il 30-40% mentre nellafricana quasi 100%. Let di insorgenza diversa. Da noi et avanzata lafricana infantile. Inoltre dobbiamo indagare se ad una morfologia tipo Burkitt corrisponde il linfoma di Burkitt importante perch la risposta terapeutica totalmente deversa e ci vuole la biologia molecolare per vedere se c una alterazione del gene che codifica per c-myc.

La stadiazione dei linfomi (da vedere sulle sbob libro etc quello che volete) una tappa importante della diagnostica che prepara per la scelta terapeutica. Si utilizza quella di Ann Arbor della quale importante suddividere fra primo e secondo stadio con terzo e quarto perch cambia la prognosi. Questa classificazione pi calibrata sul linfoma di Hodgkin perch il linfoma si diffonde in maniera prevedibile ovvero inizia da una parte e diffonde su stazioni linfonodali sempre successive. LNH tende a essere pluristazionale. Una delle stazioni importanti la BOM.

Linfoma composito significa nello stesso linfonodo due entit linfoma tose diverse. Ad esempio LH e LNH contemporaneamente oppure due LNH contemporaneamente. Ecco perch va levato il linfonodo per intero perch questa dualit con lagobiopsia non si pu vedere.Il linfoma della zona grigia sono delle entit linfoma tose non identificate in cui le cellule esprimono antigeni molteplici, una sorta di chimera per cui ci pu essere un LH che ha tutte le caratteristiche delle cellule B quando il LH non deve esprimere marcatori B.