LINEE GUIDA PER IL MONITORAGGIO -...

Dipartimento Tutela della Salute

Politiche Sanitarie

Regione Calabria

LINEE GUIDA PER IL MONITORAGGIO

E IL CONTROLLO DELLrsquoATTIVITArsquo DI

RICOVERO OSPEDALIERO PER ACUTI

2

INTRODUZIONE

Il sistema di remunerazione a DRG (Diagnosis Related Group) se da una parte promuove

lrsquoefficienza operativa e lrsquoequitagrave distributiva dallrsquoaltra puograve generare incentivi tali da determinare in

assenza di un efficace sistema di controllo lrsquoaumento dei ricoveri non appropriati e il trasferimento

di prestazioni verso i livelli assistenziali piugrave intensivi e remunerativi

Nel corso degli ultimi anni sono stati messi a punto una serie di strumenti in grado di identificare i

bisogni assistenziali che possono essere soddisfatti con piena efficacia e sicurezza per il paziente

attraverso lrsquoofferta di prestazioni in regime di ricovero diurno o ambulatoriale o day service al posto

della tradizionale degenza ordinaria Non a caso il DLgs n 229 del 1999 fa riferimento

allrsquoappropriatezza quale componente strutturale dei livelli essenziali di assistenza (LEA) anche per

rispondere al principio dellrsquoeconomicitagrave nellrsquoimpiego delle risorse

In base a tale principio egrave stata prevista lrsquoesclusione dalle prestazioni erogate di quelle tipologie di

assistenza che in presenza di altre forme assistenziali volte a soddisfare le medesime esigenze non

garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalitagrave di organizzazione ed erogazione (art

1 comma 7 lett C DLgs n 229 del 1999) ed egrave stata definita a livello nazionale per le prestazioni

di ricovero una lista di 43 DRG considerati laquoad alto rischio di inappropriatezza in regime

ordinarioraquo( Allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001) per i quali egrave possibile il trattamento dei

pazienti in regimi assistenziali alternativi a minor impiego di risorse senza pregiudicarne la qualitagrave

o lrsquoefficacia Il provvedimento ha inoltre assegnato alle Regioni il compito di indicare una soglia di

ammissibilitagrave ovvero la quota parte dei ricoveri riferibili a tali DRG che egrave possibile erogare in

regime di degenza ordinaria sulla base di rilevazioni locali

Attualmente sono in corso i lavori della Commissione nazionale per la definizione e

lrsquoaggiornamento dei LEA istituita con DM del 25 febbraio 2004 che prevedono ulteriori

indicazioni in materia di appropriatezza organizzativa

Nellrsquoambito del progetto ldquoMattoni SSNrdquo sono stati ampliati e approfonditi molti aspetti relativi alla

misurazione e incentivazione dellrsquouso appropriato dellrsquoospedale

Il Patto per la Salute 2010-2012 nel ribadire la necessitagrave di perseguire lrsquoefficienza la qualitagrave e

lrsquoappropriatezza dellrsquoassistenza sanitaria anche ai fini del raggiungimento dellrsquoequilibrio

economico introduce un ampio set di indicatori fra cui alcuni specificamente destinati al

monitoraggio dellrsquoappropriatezza organizzativa aggiornando anche la lista di DRG ad alto rischio

di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario

Esistono due differenti approcci allo studio dellrsquoappropriatezza uno di tipo clinico e uno di

carattere organizzativo

Lrsquoappropriatezza clinica prende in considerazione le indicazioni alleffettuazione di prestazioni

sanitarie relative a specifici interventi o procedure diagnostiche egrave la cosiddetta appropriatezza

specifica che tende a stabilire se un determinato intervento sanitario egrave stato eseguito con un

margine sufficientemente largo tra benefici e rischi Il percorso per la valutazione

dellrsquoappropriatezza clinica egrave complesso e puograve avvalersi di una serie di strumenti quali Linee Guida

Audit clinici percorsi clinici formalizzati o ldquoClinical pathwaysrdquo1

Lrsquoappropriatezza organizzativa considera il livello assistenziale - ricovero ospedaliero ordinario o

diurno prestazione di specialistica ambulatoriale o di medicina di base - nel quale un determinato

caso diagnostico o terapeutico viene affrontato Si parla in questo caso di appropriatezza generica

con specifico riferimento alle modalitagrave di organizzazione e di erogazione dellrsquoassistenza

Lrsquoappropriatezza generica puograve essere valutata a partire dalla cartella clinica o dalla Scheda di

Dimissione Ospedaliera (SDO) attraverso lrsquoimpiego di sistemi di controllo analitici come ad

esempio le metodologie PRUO2 APPRO

3 il Disease Staging

4 o il MAAP

5 per i quali si rimanda

alle trattazioni specifiche

Il DM 10122009 di recente emanazione in materia di controlli sulle cartelle cliniche specifica i

criteri per lrsquoindividuazione delle prestazioni ospedaliere a rischio di inappropriatezza fra cui

3

lrsquoelevata variabilitagrave e lrsquoelevato impatto economico del volume di erogazione e fissa la percentuale

minima di cartelle cliniche che devono obbligatoriamente essere controllate a tale scopo

La Regione Calabria in materia di controlli inerenti lrsquoattivitagrave di ricovero ospedaliero ha emanato

nel corso degli anni una serie di provvedimenti

Con la DGR n 591 del 8 luglio 2002 sono state definite le percentualisoglie di ammissibilitagrave per

lerogazione in regime di ricovero ordinario dei 43 DGR a rischio di inappropriatezza di cui

allrsquoAllegato 2C del DPCM 29 novembre 2001 ldquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzardquo

Con la DGR n 3162005 e con la successiva DGR n 9262005 sono state emanate le linee guida

per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati

Con la DGR n 491 del 3 agosto 2009 egrave stato approvato il provvedimento per la non acquisibilitagrave

in regime di ricovero presso gli erogatori privati accreditati delle prestazioni definite nellAllegato

2C al DPCM 29112001 e successive modifiche e le prestazioni di cui alle DGR n 541 del 4

agosto 2008 e n 726 del 6 ottobre 2008 trasferite definitivamente in altro regime assistenziale

Con specifico riferimento agli erogatori privati accreditati la successiva DGR n 89 del 12

febbraio 2010 ha trasferito definitivamente in regime di assistenza ambulatoriale le prestazioni

definite nell Allegato 2C al DPCM 29112001 e le prestazioni di cui alle DGR n 541 del 4

agosto 2008 e n 726 del 6 ottobre 2008

Con il Decreto del Commissario ad acta n 25 del 16 novembre 2010 egrave stato recepito lrsquoaccordo

concernente lrsquoaggiornamento delle linee guida per la codifica delle informazioni cliniche della

SDO approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 29 aprile 2010 e nello stesso

Decreto sono state individuate le prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza per le quali

effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche e corrispondenti SDO in aggiunta al 10

dei controlli giagrave previsti dalla legge n 3882000

Con il Decreto ndeg 7 del 4012011 del Dirigente Generale del Dipartimento Tutela della salute della

Regine Calabria egrave stato recepito il Decreto del Ministero della Salute n 135 del 8 luglio 2010

concernente lrsquointegrazione delle informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera

regolata dal DM n 380 del 27 ottobre 2000

Il Piano di razionalizzazione e riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale di cui alla Delibera

di Giunta Regionale n845 del 16122009 ha previsto nelle ASP e nelle AO lrsquoattivazione di una

funzione specifica dedicata alla verifica dellrsquoappropriatezza utilizzando risorse professionali

dedicate allo scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sullrsquoefficienza

lrsquoappropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero nonchegrave garantire

la corretta compilazione delle SDO e la loro corrispondenza con le cartelle cliniche in attuazione

alla normativa vigente

Alla luce delle disposizioni regionali attualmente vigenti in materia ed in considerazione

dellrsquoavvicendarsi delle modifiche introdotte dalle nuove normative nazionali e regionali si rende

necessaria una rivisitazione ed integrazione delle linee guida giagrave operanti nel sistema dei controlli

dellrsquoattivitagrave sanitaria sia interni che esterni e delle tipologie di prestazioni da sottoporre a verifica

con la finalitagrave anche di garantire su tutto il territorio la omogeneitagrave nellrsquoapplicazione della

normativa nazionale e regionale in materia e consentire lrsquoadozione tempestiva di azioni correttive

nei casi di ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali

Inoltre ai fini dellrsquoimplementazione della qualitagrave e dellrsquoappropriatezza delle prestazioni di

assistenza ospedaliera e allo scopo anche di indurre gli erogatori a migliorare i controlli interni

sono previsti effetti sanzionatori per eventuali ldquocomportamenti opportunisticirdquo

Ersquo noto infatti che un sistema di controllo efficiente egrave parte integrante del sistema di

programmazione sanitaria regionale e deve poter incidere in modo significativo sullrsquouso appropriato

delle risorse sulla confrontabilitagrave della casistica a livello regionale e sulla riduzione del contenzioso

tra gli organi di governo regionaliASP e le strutture eroganti

Lrsquoobiettivo finale egrave quello di ridurre il ricorso alla ospedalizzazione tuttrsquoora elevato nella nostra

regione a favore di altre modalitagrave assistenziali altrettanto efficaci e meno onerose

4

SISTEMI DI CONTROLLO

Il Sistema di Controllo egrave rivolto a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate che

erogano prestazioni di ricovero ospedaliero

Sono previste due modalitagrave di controlli

1Controlli ed analisi sugli archivi SDO

2Controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO

I controlli e lrsquoanalisi sugli archivi SDO sono finalizzati alla verifica della qualitagrave e della

completezza del tracciato SDO e al monitoraggio dellrsquoattivitagrave a consuntivo attraverso

lrsquoelaborazione di un set di idonei indicatori e costituiscono la base per la selezione della casistica da

sottoporre al successivo controllo analitico di secondo livello da effettuarsi sulla SDO e sulla

cartella clinica o direttamente in reparto con un medico referente o con il responsabile dellrsquounitagrave

operativa

Per entrambe le modalitagrave di controllo sono previsti due livelli

controllo interno da parte degli erogatori sul proprio erogato

controllo esterno da parte della Regione su tutti gli erogatori e da parte delle aziende

sanitarie sugli erogatori privati territorialmente di competenza

Di seguito sono contenuti gli indirizzi per lrsquoeffettuazione rispettivamente dei controlli ed analisi

sugli archivi SDO e dei controlli analitici sulle cartelle cliniche e relative SDO

LIVELLI ORGANIZZATIVI

Ersquo necessario prevedere in ciascuna Azienda Sanitaria Provinciale e Azienda Ospedaliera in staff

alla Direzione Aziendale una Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di

Ricovero al fine di dare concreta attuazione al sistema di verifica e controllo disegnato con le

presenti Linee guida e di uniformare il relativo assetto organizzativo in tutto il territorio regionale

Detta struttura affidata ad un dirigente medico con comprovata esperienza nel settore egrave

specificamente deputata al coordinamento delle attivitagrave di controllo ed egrave funzionalmente collegata

con il competente Settore Ospedaliero del Dipartimento Tutela della Salute

Ciograve con il duplice scopo di portare a regime un sistema di reporting periodico sullrsquoefficienza e

sullrsquoappropriatezza clinica e organizzativa delle prestazioni di ricovero ospedaliero rese da tutti gli

erogatori pubblici e privati accreditati e di promuovere azioni correttive in caso di scostamento dai

valori standard individuati

Bibliografia

1 1 Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN 13 Analisi dellrsquoappropriatezza clinica ldquoMisura dellrsquoappropriatezza dei percorsi

clinicirdquo consultabile al sito httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_5_documenti_documento_2_fileAllegatopdf

2 manuale consultabile al sito httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm

3 Fortino A Lispi L Ministero della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria Materia E Di Domenicantonio

R Baglio G Agenzia di Sanitagrave Pubblica della Regione Lazio - La valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri in Italia

con il metodo APPRO - Roma Giugno 2002 consultabile al sito

httpwwwsalutegovitimgsC_17_pubblicazioni_1001_allegatopdf

4 Fiorini M Cavazza M Virgilio G Louis DZ Taroni F - Il Disease Staging per la valutazione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri

ospedalieri lrsquoesperienza della Regione Emilia-Romagna consultabile al sito

httpasrregioneemiliaromagnaitwcmasraree_di_programmagovernoclinicogr_funpr_profilistpr_ricoveripubblicazionidisease

_stagehtm

5

ARES Agenzia Regionale Sanitaria - Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera ndash Appropriatezza definizioni e metodo

MAAP Regione Puglia consultabile al sito

5

httpwwwsalutegovitimgsC_22_AttivitaMattoni_14_documenti_documento_4_fileAllegatopdf

LINEE DI INDIRIZZO PER CONTROLLI ED ANALISI SUGLI ARCHIVI SDO

6

La prima fase del sistema di controllo egrave la messa a regime di un flusso informativo di qualitagrave

controllata delle informazioni relative alla totalitagrave dei ricoveri ospedalieri attraverso la corretta

compilazione trasmissione e accettazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) La scheda di dimissione ospedaliera rappresenta lo strumento di base per la raccolta delle informazioni relative a ogni paziente dimesso

dagli istituti di ricovero pubblici e privati accreditati

costituisce una rappresentazione sintetica e fedele della cartella clinica e consente la raccolta

sistematica economica e di qualitagrave controllabile delle informazioni anagrafiche e cliniche

rilevanti che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente

egrave parte integrante della cartella clinica e ne assume il medesimo valore medico-legale egrave un ldquoatto

pubblico dotato di rilevanza giuridica la cui corretta compilazione obbliga la responsabilitagrave

del medicordquo

contiene le informazioni necessarie per lrsquoattribuzione del DRG e per lrsquoindividuazione della tariffa

relativa a ogni ricovero

costituisce lrsquounico titolo per lrsquoaccesso alla remunerazione

La compilazione della SDO deve avvenire nel rigoroso rispetto delle istruzioni contenute nel

disciplinare tecnico di cui al DM 27102000 n 380 integrato dal DM Ministero della Salute n

1352010 recepito dalla Regione Calabria con il Decreto del Dirigente Generale del Dipartimento

Tutela della salute ndeg 7 del 4012011

La codifica delle informazioni contenute nella SDO deve essere effettuata in conformitagrave alle Linee

Guida per la codifica di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 recepito con Decreto del

Presidente della Giunta Regionale in qualitagrave di Commissario ad acta ndeg 25 del 16112010

La responsabilitagrave della corretta compilazione e codifica della SDO compete al medico che dispone

la dimissione il quale deve apporre la propria firma sulla SDO

Al Direttore sanitario dellrsquoIstituto di cura compete la verifica della corretta compilazione della SDO

e della completezza e congruitagrave delle informazioni in essa riportate

ACCESSO ALLE PRESTAZIONI DI RICOVERO

- Ricovero ordinario non programmato (urgente) lrsquoaccesso alle prestazioni avviene per il tramite

del sistema di urgenza-emergenza (SUEM 118) oppure viene disposto dal medico di guardia al

Pronto Soccorso previa attivitagrave di triage

- Ricovero ordinario programmato lrsquoaccesso alle prestazioni puograve avvenire mediante apposita

proposta compilata sul ricettario SSN dal medico di assistenza primaria (MMG e PLS) o dallo

specialista ambulatorialeospedaliero Il ricovero puograve essere effettuato immediatamente o

differito con inserimento del paziente nella lista dei ricoveri programmati della specifica

struttura

- Ricovero in Day Hospital e Day Surgery lrsquoaccesso alle prestazioni avviene mediante proposta

redatta sul modulario del SSN direttamente dai medici ospedalieri eo universitari e dai medici

delle case di cura private accreditate previa valutazione del paziente

7

NOTIFICA DI RICOVERO

Struttura pubblica

Il ricovero viene registrato dallUfficio accettazione che ha il compito di compilare la prima sezione

della SDO ovvero i dati del ricovero e i dati anagrafici del paziente identificato attraverso idoneo

documento di riconoscimento e tessera sanitaria dei quali egrave fatto obbligo estrarre copia da inserire

nella cartella clinica

Struttura privata accreditata

Il ricovero deve essere notificato alla struttura dellrsquoAzienda Sanitaria deputata al controllo esterno

entro le ore 1000 del giorno successivo a quello cui si riferisce il ricovero stesso lrsquoeventuale

programmazione drsquointerventi drsquoelezione eo ricoveri nei giorni festivi comporta lrsquoobbligo di notifica

entro le ore 1000 del giorno non festivo immediatamente precedente

La notifica di ricovero egrave possibile anche a mezzo fax (o altra forma di trasmissione informatica

concordata e certificata) fermo restando i termini della notifica stessa e comunque con lrsquoobbligo di

far pervenire la documentazione originale entro le 48 ore dallrsquoavvenuto ricovero Ersquo fatto obbligo

estrarre copia del documento di riconoscimento e della tessera sanitaria del paziente da inserire


NB Le tipologie di prestazioni da erogare devono essere solo quelle relative alle specialitagrave per cui sussiste

lrsquoaccreditamento e nei limiti dei posti letto accreditati senza possibilitagrave alcuna di fluttuazione tra i posti

dello stesso raggruppamento funzionale (AFO) tale limitazione non egrave operante per comprovata necessitagrave o

per specifiche motivazioni cliniche che assumono carattere di eccezionalitagrave al fine di garantire la continuitagrave

assistenziale nei confronti del paziente e la tutela del sanitario responsabile

Lrsquoinosservanza di tali disposizioni comporta il mancato riconoscimento dellrsquoepisodio di ricovero stesso ai

fini della remunerazione

GESTIONE DEL FLUSSO SDO

Struttura pubblica

La struttura di degenza deve inviare allrsquoUfficio preposto per la registrazione dei dati la SDO relativa

al ricovero entro tre giorni dalla dimissione Dopo il completamento delle procedure di registrazione

e di accettazione delle informazioni sui ricoveri la Direzione medica di presidio attribuisce ad ogni

record accettato e validato (intendendo per tale il record che ha positivamente superato il controllo

sulla completezza formale dei dati previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il

relativo DRG e la corrispondente tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla Struttura

aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero Le cartelle cliniche devono essere

inoltrate dopo la dimissione allrsquoArchivio generale qualora per continuitagrave assistenziale si renda

necessario custodirle in reparto lrsquoarchiviazione temporanea e la gestione della documentazione

sanitaria avviene sotto la responsabilitagrave del Direttore di struttura


Ersquo fatto obbligo alla casa di cura privata accreditata di far pervenire le SDO alla struttura aziendale

deputata al controllo esterno entro e non oltre il giorno 5 del mese successivo a quello cui si

riferiscono le prestazioni rese ai pazienti dimessi ivi compresi i neonati sani

I dati devono essere registrati su supporto informatico secondo il tracciato record tempo per tempo

definito a livello regionale

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La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere accompagnata da un documento

compilato in duplice copia in cui viene specificato il numero dei records registrati il mese di

riferimento e la dichiarazione di responsabilitagrave

Dopo il completamento delle procedure di registrazione e di accettazione delle informazioni sui

ricoveri la struttura di controllo esterno attribuisce ad ogni record accettato e validato (intendendo

per tale il record che ha positivamente superato il controllo sulla completezza formale dei dati

previsti per la SDO certificato dal dirigente responsabile) il relativo DRG e la corrispondente

tariffa tempo per tempo vigente ed invia il tracciato alla struttura di Monitoraggio e Controllo delle

attivitagrave di ricovero

Trasmissione dati

Dopo la vidimazione delle SDO ad opera della struttura aziendale di monitoraggio e controllo delle

attivitagrave di ricovero il file contenente tutte le SDO del mese di riferimento viene inoltrato al

Dipartimento Tutela della Salute entro il 10 del mese successivo ed entro il 31 gennaio dellrsquoanno

successivo i dati dellrsquoultimo mese dellrsquoanno

Fanno eccezione le SDO relative a ricoveri il cui iter diagnostico egrave condizionato dalla lettura di

referti ancora non consegnati La trasmissione dei dati tempestiva e completa deve essere

accompagnata da un documento in cui vengono specificati il periodo di riferimento il numero dei

files e il numero dei records registrati distinti per singola struttura

MODALITAgrave DI COMPILAZIONE E TRASMISSIONE DELLE FATTURE DA PARTE DELLE

STRUTTURE PRIVATE ACCREDITATE

Al fine di garantire il puntuale rispetto di quanto contrattualizzato in termini di spesa volumi e

tipologia di prestazioni acquistate le case di cura private accreditate nellrsquoemettere le fatture per le

prestazioni effettuate mensilmente a favore dellrsquoutenza dovranno attenersi scrupolosamente alle

seguenti direttive

la casa di cura prima dellrsquoemissione della fattura deve ricevere dalla struttura aziendale di

controllo esterno la comunicazione contenente lrsquoesatta valorizzazione delle prestazioni

erogate nel mese di riferimento tale importo egrave quello da indicare nella fattura

la fattura cosigrave determinata deve pervenire alla stessa struttura che previa accettazione

mediante lrsquoapposizione della data e di un visto la trasmette allrsquoUfficio protocollo generale

per lrsquoacquisizione e gli adempimenti successivi

la struttura aziendale deve acquisire agli atti copia della fattura con gli estremi di

acquisizione

le modalitagrave attinente alla liquidazione e i termini di pagamento dei corrispettivi restano

espressamente disciplinati nel contratto per la definizione dei rapporti giuridici ed economici

tra le Aziende Sanitarie e i soggetti erogatori di prestazioni di assistenza ospedaliera

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INDICATORI PER IL MONITORAGGIO DELLrsquoATTIVITArsquo DI RICOVERO OSPEDALIERO

La seconda fase di controllo riguarda il controllo sistematico sugli archivi SDO mediante

lrsquoelaborazione di specifici indicatori allo scopo di uniformare lrsquoattivitagrave di monitoraggio dei ricoveri

evidenziare lrsquoeventuale insorgenza di fenomeni distorsivi e adottare azioni correttive nei casi di

ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali e regionali

Il controllo sistematico sugli archivi SDO viene effettuato

- dalla Struttura aziendale di Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero sugli erogatori

pubblici e privati territorialmente di competenza

- dal Nucleo Operativo Regionale su tutti gli erogatori

Il monitoraggio effettuato dalla competente struttura aziendale deve prevedere lrsquoelaborazione degli

indicatori di cui al successivo punto 1

Il relativo report deve essere inviato con cadenza trimestrale al Dipartimento Tutela della salute

della Regione e contestualmente divulgato agli erogatori Tale adempimento rappresenta obiettivo

gestionale ed elemento di valutazione dei Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere

Il monitoraggio dellrsquoattivitagrave di ricovero di tutti gli erogatori avviene da parte del Dipartimento

Tutela della Salute della Regione attraverso lrsquoelaborazione degli indicatori di cui al successivo

punto 2

Il relativo report viene pubblicato sul sito della Regione Calabria e inviato alle Aziende Sanitarie e

Ospedaliere

1 - INDICATORI PER IL MONITORAGGIO AZIENDALE (per singolo erogatore)

a Completezza e qualitagrave della rilevazione

- Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione

- Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure

b Attivitagrave

- Dimessi per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day

hospitalsurgery)

- Giornate di degenza per singola struttura di degenza e regime di ricovero (ordinario e day

hospitalsurgery)

- Degenza media per singola struttura di degenza

- Peso medio per singola struttura di degenza

- Primi 10 DRG per singola struttura di degenza

- Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola struttura di degenza

c Efficacia e appropriatezza

- Percentuale di dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici

- Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti

- Degenza media pre-operatoria

- Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni

10

d Controllo esterno

- Casi di trasferimento ad altro Istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i

primi due giorni di ricovero

- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno 2-8 giorni e 9-30 giorni

- Percentuali di casi complicati

- DRG anomali

- Neonati sani Neonati totali

2 -INDICATORI PER IL MONITORAGGIO REGIONALE

a Completezza e qualitagrave della rilevazione per gruppi di erogatori (pubblici e privati accreditati) e

singolo erogatore



b Attivitagrave per singolo erogatore

- Dimessi per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)

- Giornate di degenza per regime di ricovero (ordinario e day hospitalsurgery)

- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG

- Indice di occupazione di turnover e di rotazione

- Indicatori di attivitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee

c Complessitagrave

- Peso medio per erogatore

- Peso medio per singola disciplina

- Indice di case-mix per singolo erogatore

- Indice di case-mix per singola disciplina

- Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline

omogenee

d Efficienza

- Degenza media per erogatore

- Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee

- Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore

- Degenza media standardizzata per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e

per discipline omogenee

- Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore

- Indice comparativo di performance (ICP) per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per

discipline omogenee

11

e Efficacia e appropriatezza per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per

discipline omogenee

- Percentuale di dimessi con DRG medico da reparto chirurgico

- Rapporto casi con DRG medico o non medico su casi con DRG chirurgico


- Dimessi con DRG medico da reparti chirurgici



f Appropriatezza clinica per erogatore per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline

omogenee

- Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in regime ordinario

da reparti chirurgici

- Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico

- Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico

- Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG medico

- Ricoveri con degenza oltre la soglia sul totale dei ricoveri in regime ordinario con DRG

medico di pazienti con etagrave =gt65 anni

- Parti cesarei sul totale dei parti

- Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia

- Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)

- Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)

g Domanda e mobilitagrave per tutti i residenti in Regione e per i residenti nelle singole Aziende

sanitarie

- Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce drsquoetagrave

- Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale

- Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale

h Controllo esterno



- Ricoveri ripetuti 0-1 giorno e 2-8 giorni e 9-30 giorni

- Percentuali di casi definiti complicati

- Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi

- DRG anomali


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GLOSSARIO DEGLI INDICATORI MINISTERIALI

ACCESSO

Giornata registrata in regime di day hospital Il numero medio di accessi egrave determinato dal rapporto tra il numero di

accessi complessivamente registrati ed il numero dei pazienti dimessi nel regime di DH

ATTIVITA Tipologia di assistenza ospedaliera comprende i ricoveri per acuti quelli di riabilitazione e la lungodegenza

separatamente sono descritti i neonati sani (afferenti al DRG 391)

CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA (OLTRE IL VALORE SOGLIA)

Qualunque caso la cui durata di degenza si discosti in maniera statisticamente significativa da quella dellinsieme degli

altri pazienti attribuiti allo stesso DRG

CASO CHIRURGICO

Ricovero attribuito ad un DRG chirurgico (v)

COMPLICAZIONE O COMORBILITA (CC)

Nella logica del grouper (v) lrsquoinsieme di condizioni cliniche determinate in modo specifico per ciascuna diagnosi

principale insorte rispettivamente durante il ricovero o in precedenza ad esso e che prolungano la durata della degenza

di almeno un giorno nel 75 dei casi

DAY HOSPITAL (DH)

Regime di ricovero per acuti o riabilitativo che si caratterizza per la presenza di tutte le seguenti condizioni

- si tratta di ricovero o ciclo di ricoveri programmatoi

- egrave limitato ad una sola parte della giornata e non ricopre quindi lrsquointero arco delle 24 ore dal momento del ricovero

- fornisce prestazioni multiprofessionali eo plurispecialistiche che necessitano di un tempo di esecuzione che si

discosta in modo netto da quello necessario per una normale prestazione ambulatoriale

DEGENZA MEDIA Rapporto fra numero di giornate di degenza erogate a un determinato insieme di pazienti e numero dei pazienti stessi

DEGENZA MEDIA STANDARDIZZATA PER IL CASE-MIX Rappresenta il numeratore nella formula dellICP Costituisce il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero

qualora la composizione per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dellintera casistica

regionale (che rappresenta il valore di riferimento) In altre parole egrave una degenza media attesa calcolata relativamente ai

soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato Sono escluse dal calcolo le dimissioni in day hospital i casi

medici di un giorno i pazienti deceduti o trasferiti ad altro istituto per acuti gli outliers (ovvero i casi che presentano

una degenza di durata superiore al Trim Point) le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (56) neuroriabilitazione

(75) lungodegenza (60) psichiatria (40) terapia intensiva (49) pensionanti (67) detenuti (97) unitagrave spinale (28)

neonati sani

DEGENZA MEDIA ldquoTRIMMATArdquo (ENTRO IL VALORE SOGLIA) Degenza media specifica per DRG calcolata su tutti i pazienti attribuiti ad un determinato DRG esclusi i casi anomali

per durata della degenza

DEGENZA PRE-OPERATORIA Degenza compresa tra il giorno dellrsquointervento (escluso) e il giorno dellrsquoammissione al ricovero

DIAGNOSIS RELATED GROUP (DRG)

Categoria di pazienti ospedalieri definita in modo che essi presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedano per

il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere Per assegnare ciascun paziente ad uno specifico DRG sono

necessarie le seguenti informazioni la diagnosi principale di dimissione tutte le diagnosi secondarie tutti gli interventi

chirurgici e le principali procedure diagnostiche e terapeutiche letagrave il sesso e la modalitagrave di dimissione La versione

utilizzata a partire dallrsquoanno 2006 egrave la 19a)

DRG CHIRURGICO DRG determinato dalla presenza di un intervento chirurgico o di altra procedura ldquosignificativardquo (intesa come tale dal

sistema di classificazione DRG) in relazione ad una specifica diagnosi principale

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DRGs COMPLICATI (C) Questo indicatore che serve ad individuare la sovracodifica delle diagnosi non egrave influenzato dalla tipologia della

casistica proprio perchegrave come riferimento utilizza esclusivamente i casi attribuiti a DRG omologhi Oltre alle selezioni

comuni sono state considerate le sole dimissioni in regime ordinario

DRGs MALDEFINITI (C)

Sono stati finora individuati quattro DRG per i quali egrave prevista una elevata remunerazione che si possono formare in

seguito a manipolazione opportunistica della scheda oppure a causa di errori od imprecisioni nella codifica di diagnosi

eo interventi si tratta dei DRG 468 476 e 477 che vengono chiamati maldefiniti e corrispondono a

DRG 468 Intervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principale

DRG 476 Intervento chirurgico alla prostata non correlato con la diagnosi principale

DRG 477 Intervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principale

DRG NON CLASSIFICABILE DRG non individuato come medico o chirurgico dal sistema di classificazione i DRG della MDC 15 (malattie e

disturbi del periodo neonatale) e i DRG anomali (469 470)

DRGs OMOLOGHI

ldquoFamiglierdquo di DRG per i quali si puograve avere come variabile di assegnazione la presenza di Complicazioni eo

Comorbilitagrave

DURATA DELLA DEGENZA (in regime di ricovero ordinario)

Numero di giornate comprese fra la data del ricovero di un paziente e la data della sua dimissione la durata di degenza

dei pazienti ricoverati e dimessi nello stesso giorno egrave considerata pari a una giornata

GIORNATA DI DEGENZA Periodo di 24 ore durante il quale un posto letto egrave occupato

GROUPER

Software che assegna ogni caso al corrispondente DRG ovvero che utilizzando come input i dati clinici rilevati dalla

scheda di dimissione produce come output un numero a tre caratteri che identifica il DRG corrispondente

INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP)

Esprime lrsquoefficienza in termini di degenza media di un ospedale in rapporto allrsquoefficienza media di un insieme di

ospedali di riferimento con analoga composizione della casistica valori di ICP inferiori a 1 esprimono una degenza

media inferiore rispetto a quella attesa valori superiori a 1 esprimono una degenza media superiore rispetto a quella

attesa

INDICE DI CASE-MIX (ICM)

Esprime la complessitagrave dei casi trattati da un ospedale in rapporto alla complessitagrave media di un insieme di ospedali di

riferimento (es lrsquoinsieme degli ospedali regionalinazionali) cfr anche allegato n2 alle linee di guida n 195 (GU

290695 n 150)

INDICE DI OCCUPAZIONE DEI POSTI LETTO (IOPL)

Esprime il tasso di utilizzo dei posti letto o indice di occupazione media (IOM) dei posti letto considera le giornate di

degenza effettivamente coperte rispetto alle giornate di degenza teoricamente possibili

INDICE DI ROTAZIONE (IR)

Iindica il numero di pazienti che ruotano sullo stesso letto in un anno e rappresenta una misura dellrsquointensitagrave drsquouso di un

posto letto

INTERVENTI CHIRURGICI

Si intendono quelle procedure (v) riportate nella Classificazione degli interventi chirurgici e delle procedure

diagnostiche e terapeutiche identificate come Operating room procedures nella classificazione ICD-9-CM

ISTITUTI PRIVATI

Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alla seguente tipologia

-casa di cura privata accreditata

-casa di cura privata non accreditata

14

ISTITUTI PUBBLICI

Vengono considerati tali gli istituti appartenenti alle seguenti tipologie

- ospedale costituito in azienda ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni

- ospedale a gestione diretta presidio della USL ai sensi dellrsquoart 4 del DLgs 50292 e modificazioni

- policlinico universitario (art 39 legge 83378)

- istituto di ricovero e cura a carattere scientifico pubblico o privato (art 42 legge 83378)

- ospedale classificato o assimilato (art 41 legge 83378)

- istituto sanitario privato qualificato presidio USL (art 43 legge 83378)

- ente di ricerca (art 40 legge 83378)

MAJOR DIAGNOSTIC CATEGORY (MDC)

Ciascuno dei gruppi di diagnosi (25 nella decima revisione) che costituiscono larchitettura di base del sistema di

classificazione DRG ciascun gruppo comprende tutte le diagnosi correlate ad un determinato criterio di rilevanza

clinica (anatomico o eziologico)

NEONATI SANI

I neonati presenti in ospedale a causa dellrsquoevento ldquonascitardquo ed afferenti al DRG 391

OMNICOMPRENSIVITArsquo DELLA TARIFFA (C)

Lindicatore di omnicomprensivitagrave della tariffa esprime la percentuale dei ricoveri chirurgici in regime ordinario

preceduti da un ricovero di tipo medico di durata inferiore a 4 giorni o accessi avvenuto nello stesso Presidio con

finestra temporale 0-30 giorni sul totale dei dimessi in regime ordinario con DRG chirurgico La finestra temporale egrave

calcolata come differenza tra le due date di ammissione Questo indicatore il cui andamento puograve essere influenzato da

diversi fattori mira ad individuare i casi in cui la fase diagnostica venga effettuata in un ricovero precedente al ricovero

chirurgico e tariffata a parte

PESO RELATIVO

Indicatore associato a ciascun DRG che evidenzia il rapporto fra il costo medio dello specifico DRG ed il costo medio

del caso medio (calcolato su tutti i DRG) I pesi relativi italiani corrispondenti alla 24 versione dei DRG sono riportati

nel DM 18122008

PROCEDURA

Termine che comprende sia gli interventi chirurgici (v) sia le procedure diagnostiche o terapeutiche non di sala

operatoria queste ultime possono o meno influenzare lattribuzione dei DRG

REGIME DI RICOVERO

Distingue tra il ldquoRICOVERO ORDINARIOrdquo ed il ldquoRICOVERO IN DAY HOSPITALrdquo (v)

RICOVERI DI LUNGODEGENZA Sono i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alla disciplina LUNGODEGENTI (codice 60 nei modelli di

rilevazione del Sistema informativo sanitario)

RICOVERI DI RIABILITAZIONE

Sono identificati tali sia i ricoveri di pazienti dimessi da reparti appartenenti alle discipline UNITArsquo SPINALE (codice

28 nei modelli di rilevazione del Sistema informativo sanitario) RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE

(codice 56) NEURORIABILITAZIONE (codice 75) sia i ricoveri effettuati in istituti di sola riabilitazione (esclusa la

LUNGODEGENZA codice disciplina 60)

RICOVERI PER ACUTI

Sono tutti i casi dimessi da reparti diversi da quelli classificati come riabilitativi (v) o di lungodegenza (v) sono

esclusi inoltre i neonati sani

RICOVERI RIPETUTI 0-1 GIORNO (C)

Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio con finestra

temporale 0-1 giorno sul totale dei dimessi

Vengono considerate le sole dimissioni in regime ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di

ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente Questo indicatore individua il frazionamento artificioso del

ricovero o una riacutizzazione della patologia legata alla qualitagrave del precedente trattamento od anche problemi di


15

RICOVERI RIPETUTI 2-8 GIORNI (C)

Esprime la percentuale di re-ricoveri (cioegrave di ricoveri susseguenti il primo) avvenuti nello stesso Presidio ed attribuiti

alla stessa MDC con finestra temporale 2-8 giorni sul totale dei dimessi Si considerano le sole dimissioni in regime

ordinario la finestra temporale egrave la differenza tra la data di ammissione e la data di dimissione del ricovero precedente

La correlazione clinica e la finestra temporale ridotta ad una settimana fanno presupporre che molti dei re-ricoveri

individuati da questo indicatore siano evitabili

TASSO GREZZO DI OSPEDALIZAZIONE Ersquo il rapporto tra il numero di dimessi residenti in un certo ambito territoriale (regione Azienda USL comune ecc) e la

stessa popolazione residente per mille abitanti Vengono esclusi i neonati sani

TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO

Se effettuato con il metodo diretto rappresenta la media ponderata dei tassi specifici di ospedalizzazione per etagrave in cui

per ogni etagrave i coefficienti di ponderazione sono ottenuti da una popolazione tipo scelta come riferimento Il tasso di

ospedalizzazione standardizzato serve ad eliminare leffetto della diversa composizione per etagrave delle popolazioni su cui

egrave calcolato rendendo cosigrave possibile il confronto fra tassi riferiti a popolazioni differenti Il calcolo dei dimessi non

comprende i neonati sani

VALORE SOGLIA (TRIM POINT) Valore al di sopra o al di sotto del quale i casi sono considerati ldquoanomali per durata della degenzardquo (vedi alla voce

CASI ANOMALI PER DURATA DELLA DEGENZA)

(C) Indicatori di controllo Vengono calcolati considerando i soli ricoveri a carico del Servizio Sanitario Nazionale (Onere di

degenza=001002003) ed escludendo le dimissioni dalle discipline di riabilitazione (056) neuroriabilitazione

(075) lungodegenza (060) psichiatria (040) unitagrave spinale (028) e i neonati sani

16

LINEE DI INDIRIZZO PER I CONTROLLI ANALITICI

SULLE CARTELLE CLINICHE E SDO

PREMESSA

I controlli analitici sulle cartelle cliniche sono relativi agli aspetti di completezza della

documentazione sanitaria e di rispetto dellrsquoappropriata erogazione delle prestazioni con particolare

riferimento al setting assistenziale e allrsquoesatta codifica nella SDO delle prestazioni stesse

I controlli sullrsquoattivitagrave di ricovero sono rivolti a tutte le strutture sanitarie pubbliche e private

accreditate che svolgono attivitagrave di ricovero

Ersquo di fondamentale importanza il ruolo che riveste il sistema informativo quale fonte degli

indicatori da utilizzare per orientare gli interventi sulla base di specifiche criticitagrave e per individuare

possibili aree di comportamento opportunistico o comunque non corretto

Considerando la complessitagrave del processo di valutazione dei ricoveri una delle maggiori criticitagrave

del sistema egrave data dalla necessitagrave che le attivitagrave di controllo siano attuate secondo modalitagrave

uniformi

Per tale motivo egrave previsto un doppio sistema di controllo che include i controlli analitici interni e i

controlli analitici esterni

I Controlli analitici interni vengono effettuati da parte delle strutture ospedaliere di ricovero

sia pubbliche che private accreditate sulla propria attivitagrave di ricovero attraverso la revisione delle

cartelle cliniche e relative SDO dei dimessi dalla struttura di appartenenza I controlli interni sono

da considerarsi obiettivi vincolanti delle Aziende SanitarieOspedaliere e delle strutture private

accreditate che erogano ricoveri la cui responsabilitagrave ricade sul Direttore Generale delle Aziende e

sul Legale rappresentante delle strutture private accreditate

I Controlli analitici esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoAzienda Sanitaria Provinciale

(ASP) sulle strutture private accreditate che insistono sul proprio territorio sia da parte della

Regione su tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di ricovero nel suo ambito

con la finalitagrave di verificare la corretta attuazione delle attivitagrave previste e come forma di tutela verso

inadempienze nel controllo interno o verso eventuali comportamenti opportunistici evidenziati

dallrsquoanalisi degli archivi SDO I controlli esterni rispondono anche alla necessitagrave di certificare la

correttezza dei pagamenti in relazione allrsquoattivitagrave erogata e pertanto rivestono anche il ruolo di

verifica del corretto uso delle risorse aziendali a fronte del pagamento delle prestazioni sanitarie

Il sistema pertanto poggia fondamentalmente sullrsquoautovalutazione da parte delle strutture di

ricovero che vengono responsabilizzate e coinvolte direttamente nellrsquoattivitagrave di valutazione e sul

ruolo di vigilanza e controllo da parte della Regione al fine di ridurre il rischio di comportamenti

opportunistici finalizzati ad una maggiore retribuzione del ricovero o a giustificare ricoveri

altrimenti inappropriati o ad altro

VOLUMI DEI CONTROLLI ANALITICI

Il Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009

(GU n 122 del 27052010) ldquoControlli sulle cartelle clinicherdquo recepito dalla Regione Calabria

con Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 prevede che le Regioni

assicurino per ciascun soggetto erogatore

un controllo analitico annuale di almeno il 10 delle cartelle cliniche ai sensi dellrsquoart79 della

legge 6 agosto 2008 n133 sulla base dei protocolli esplicitati nelle presenti linee di indirizzo

un controllo analitico esteso alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le prestazioni periodicamente

individuate dalla Regione come ad alto rischio di inappropriatezza in base ai parametri definiti

17

nel decreto stesso e che dal 2011 deve essere effettuato in misura aggiuntiva al 10 del punto

precedente

COMPETENZA DEI CONTROLLI

Ersquo necessario che i Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera e il Legale

rappresentante delle strutture private accreditate assicurino la funzione di controllo analitico al

proprio interno tenendo conto della rilevanza quantitativa e qualitativa che questa funzione di

controllo ha assunto sia per dettato normativo sia per lrsquoapporto conoscitivo nel merito della qualitagrave

delle prestazioni erogate

Tale funzione di controllo egrave demandata a dirigenti medici con formazione ed esperienza in questo

ambito (esperienza di governo clinico conoscenza del sistema dei DRG esperienza di codifica

delle SDO conoscenza dei percorsi assistenziali conoscenza del PRUO formazione sulle funzioni

di controllo attitudine alla supervisione assenza di conflitto di interessi)

In ogni struttura di ricovero deve essere presente presso la Direzione medica di presidio un

Nucleo Operativo di Controllo Interno funzionalmente afferente alla Struttura Aziendale di

Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero i cui dirigenti medici hanno il compito di

controllo interno presso la struttura stessa

Nelle Aziende Sanitarie Provinciali egrave istituita una Struttura di Controllo Esterno funzionalmente

afferente alla Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero deputata

ai controlli esterni sulle strutture private accreditate che insistono nel proprio ambito territoriale

I dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo hanno inoltre il compito di

redigere i report periodici ed annuale dellrsquoattivitagrave svolta

programmare incontri con i Responsabili delle unitagrave operative di degenza dei presidi

ospedalieriDirettori sanitari delle strutture private accreditate al fine di analizzare le

criticitagrave rilevate e pianificare azioni di miglioramento

partecipare agli incontri periodici programmati indetti dalla Struttura Aziendale di

Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero al fine di condividere gli indirizzi

operativi

La Struttura Aziendale di Monitoraggio e Controllo delle Attivitagrave di Ricovero ha il compito di

individuare situazioni di inappropriatezza particolarmente significative da approfondire con

ulteriori rilevazioni mirate

redigere il piano annuale per i controlli analitici da effettuarsi nellrsquoanno successivo

programmare incontri periodici con i dirigenti medici dei Nuclei Operativi di Controllo al

fine di condividere gli indirizzi operativi

I Nuclei di Controllo devono essere dotati di risorse informatiche e strumentali sufficienti a

perseguire gli obiettivi stabiliti e di eventuale personale sanitario eo amministrativo di supporto

I Direttori Generali di ciascuna Azienda SanitariaOspedaliera devono validare e trasmettere al

competente ufficio regionale per il tramite del responsabile della Struttura aziendale di

Monitoraggio e Controllo delle attivitagrave di ricovero

entro il 31 dicembre il Piano annuale dei controlli che riporti tutte le attivitagrave da svolgere nel

corso dellrsquoanno successivo

entro il 30 aprile il report annuale sulle attivitagrave di controllo effettuate ed i risultati ottenuti

nel corso dellrsquoanno precedente

La trasmissione dei suddetti Piani rappresenta obiettivo gestionale ed elemento di valutazione dei

Direttori Generali delle Aziende SanitarieOspedaliere

18

Il Dipartimento Tutela della Salute provvederagrave ad istituire con successivo atto il Nucleo Operativo

Regionale di Controllo (NORC) deputato al controllo esterno su tutti gli erogatori

19

MODALITAgrave OPERATIVE DI ESECUZIONE DEI CONTROLLI ESTERNI

I controlli esterni vengono effettuati sia da parte dellrsquoASP sulle strutture private accreditate che

insistono sul proprio territorio sia da parte della Regione su tutte le strutture pubbliche e private

accreditate che erogano prestazioni di ricovero nellrsquoambito territoriale

Gli aspetti generali relativi alle modalitagrave operative di esecuzione dei controlli esterni sono cosigrave

sintetizzati

1 Le visite ispettive devono essere effettuate dopo opportuno preavviso alla struttura sanitaria in

modo che sia assicurata la presenza del Direttore Sanitario della struttura stessa o di un suo

delegato e del Responsabile della compilazione e codifica della SDO

2 La comunicazione deve essere scritta con allegato lelenco delle cartelle cliniche oggetto della

verifica e notificata a mezzo fax o altra forma di trasmissione concordata

3 Le risultanze dellattivitagrave di controllo devono essere registrate su apposito verbale che riporti

almeno i seguenti dati essenziali

a numero identificativo della cartella clinica

b tipologia di controllo

c esito (confermatomodificato)

d descrizione delle modifiche apportate

4 Il verbale di controllo deve essere redatto in duplice copia e sottoscritto da entrambe le parti

una copia rimane alla struttura e lrsquoaltra agli atti dellrsquoAzienda Sanitaria presso la competente

struttura organizzativa di controllo

5 La struttura puograve accettare i rilievi effettuati e motivati oppure non accettarli sottoscrivendo

nello stesso verbale le controdeduzioni necessarie per la risoluzione del contenzioso

6 Qualora la struttura accetti i rilievi mossi provvederagrave alla rettifica dei codici di diagnosi e

procedureinterventi e al reinvio del file corretto

7 La competente struttura aziendale di ldquoCoordinamento del monitoraggio e del controllo delle

attivitagrave assistenzialirdquo trasmette trimestralmente entro il 15 maggio il 15 agosto il 15

novembre e il 15 febbraio dellanno successivo al competente settore del Dipartimento Tutela

della Salute un report esplicativo delle risultanze dei controlli

TIPOLOGIE DI CONTROLLI

I controlli analitici sulle cartelle cliniche e corrispondenti SDO sono di tre tipologie

1 controlli di qualitagrave della cartella clinica per verificare la corretta tenuta e completezza della

documentazione sanitaria

2 controlli di appropriatezza organizzativa finalizzati a valutare se il livello assistenziale di

erogazione delle prestazioni sia quello piugrave appropriato ossia quello che consente un uso piugrave

efficiente delle risorse

3 controlli di congruitagrave finalizzati a valutare la correttezza della compilazione delle SDO cioegrave

la corretta codifica delle variabili anagrafiche e amministrative delle diagnosi degli interventi e

procedure e la corrispondenza tra quanto accaduto durante il ricovero e registrato nella cartella

clinica e quanto segnalato e codificato nella SDO a fini della corretta attribuzione dei DRG e

della puntuale determinazione degli importi tariffari

Per ogni tipologia di controllo il campione deve essere estratto con criterio di casualitagrave fino al

raggiungimento della percentuale complessiva di almeno il 10 annuo dei ricoveri effettuati da

ciascun erogatore secondo i protocolli riportati Sullo stesso ricovero puograve essere effettuato piugrave di un

tipo di controllo (ad esempio il controllo mirato di congruitagrave e il controllo casuale di

appropriatezza)

20

Di tutti i controlli effettuati deve essere tenuta traccia registrando gli estremi per lrsquoidentificazione

del ricovero il controllo eseguito e il relativo risultato del controllo

VARIABILI OGGETTO DI CONTROLLO

Lrsquoeffetto atteso da tutte le attivitagrave di controllo egrave quello di indurre nel tempo un effettivo

miglioramento delle procedure di ricovero nelle strutture di degenza di disincentivare

comportamenti opportunistici e di incentivare il perseguimento dellappropriatezza e degli obiettivi

di programmazione sanitaria aziendale e regionale Le attivitagrave di controllo esterno potranno avere

ricadute economico-finanziarie sulle strutture erogatrici inadempienti

Al fine di assicurare lrsquoomogeneitagrave nellrsquoapplicazione dellrsquoattivitagrave di controllo mirato vengono di

seguito fornite indicazioni per la selezione della documentazione sanitaria

1 TENUTA E COMPLETEZZA DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA

La compilazione delle cartelle cliniche deve essere la piugrave completa e corretta possibile e i dati

registrati devono essere leggibili Una carente qualitagrave e incompletezza di informazioni delle cartelle

cliniche puograve infatti limitare una corretta analisi in sede di controllo

La documentazione sanitaria deve ottemperare ai requisiti di cui alla DGR n 369 del 18 giugno

2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie

della Regione Calabriardquo

I ricoveri le cui cartelle cliniche non soddisfano i requisiti individuati eo che non sono chiaramente

rappresentative del percorso di cura del paziente sono oggetto di contestazione e possono non

essere remunerati

La verifica della tenuta e completezza della documentazione egrave oggetto di controllo e viene

considerata al fine del raggiungimento della soglia del 10 dei controlli

La verifica della completezza della documentazione clinica puograve anche essere oggetto di

autovalutazione da parte delle stesse unitagrave operative di ricovero mediante una apposita checklist

trasmettendone lrsquoesito alla Direzione medica di presidio I medici del Nucleo di Controllo

effettueranno un controllo a campione al fine di valutare il livello di affidabilitagrave di questa

autovalutazione

2 CONTROLLI DI CONGRUITAgrave DELLE SDO

Per la verifica della corretta codifica delle SDO si fa riferimento al Manuale ldquoClassificazione delle

Malattie e dei Traumatismi degli Interventi Chirurgici e delle Procedure Diagnostiche e

Terapeuticherdquo versione italiana della ICD-9-CM ndash edizione 2007

Per la corretta selezione di diagnosi e interventiprocedure si deve fare riferimento alle linee guida

dellrsquoAccordo Stato-Regioni del 29 aprile 2010 Rep Atti n 64CSR ldquoAggiornamento delle linee

guida per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera

(SDO) di cui allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002rdquo recepito con Decreto del Commissario

ad Acta n 25 del 16 novembre 2010

Il ricovero deve essere valutato nel suo complesso soffermandosi sulla corretta individuazione e

codifica della diagnosi principale e delle procedure effettuate sullrsquoeffettiva esistenza di

complicanze etc

In generale si possono distinguere verifiche su

Corrispondenza fra informazioni contenute in cartella clinica e SDO

Corretta scelta dei codici ICD-9-CM

Corretta sequenza dei codici di diagnosi e di proceduraintervento

21

Congruitagrave tra diagnosi e proceduraintervento

Congruitagrave tra la codifica ed il DRG ottenuto

I ricoveri con errori di codifica di diagnosi eo di procedure vengono valorizzati in base al DRG

attribuito con la corretta codifica

DRG anomali (DRG 469 e DRG 470) - valutazione della qualitagrave della codifica

Il DRG 469 ldquodiagnosi principale non valida come diagnosi di dimissionerdquo egrave generato quando il

codice utilizzato per la diagnosi principale anche se accettato come valido dal Grouper

(software di attribuzione dei DRG ndash 3M_Grouper) non egrave sufficientemente specifico da

determinare lrsquoassegnazione ad altro DRG

Il DRG 470 ldquonon attribuibile ad altro DRGrdquo viene assegnato quando errori nella codifica di

variabili della SDO utilizzate dal programma (etagrave sesso tipo di dimissioni diagnosi e

procedure) non permettono lrsquoattribuzione ad uno specifico DRG

Sono oggetto di controllo interno di congruenza sul 100 dei ricoveri sia in regime ordinario che in

DH

Effetti economici dei controlli esterni la tariffa saragrave pari a euro zero se il ricovero non egrave

attribuilbile ad altro DRG in quanto la diagnosi principale estremamente generica o la carenza di

informazioni necessarie inficiano la corretta codifica

DRG incoerenti (DRG 468 477 476) - valutazione della congruitagrave della codifica

DRG 468 ldquointervento chirurgico esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo

DRG 477 ldquointervento chirurgico non esteso non correlato con la diagnosi principalerdquo

DRG 476 ldquointervento chirurgico sulla prostata non correlato con la diagnosi principalerdquo

Tali DRG esprimono incongruenze di codifica e vengono attribuiti in caso di errori di scrittura della

codifica o di errori di codifica della diagnosi principale eo dellrsquointervento chirurgico una

correzione dellrsquoerrore rende possibile una correlazione tra diagnosi principale ed intervento

chirurgico e di conseguenza una corretta attribuzione del DRG Sono da ritenersi congrui allorchegrave

rispecchiano situazioni cliniche particolari e non routinarie in cui il paziente presenta durante lo

stesso ricovero problemi medici e chirurgici concomitanti non correlati fra loro


DH

Effetti economici dei controlli esterni tali ricoveri saranno valorizzati alla tariffa del DRG

riattribuito con la corretta codifica

DRG complicati

La proporzione di DRG con complicanze eo comorbiditagrave puograve essere indice di una elevata

complessitagrave della casistica trattata ma puograve riflettere anche fenomeni di ldquosovracodificardquo delle

diagnosi secondarie

Il controllo egrave diretto alla verifica dei codici di diagnosi complicanti il ricovero e che comportano

lrsquoattribuzione del ricovero stesso a un DRG piugrave remunerativo senza evidenza di maggior consumo

22

di risorse assistenziali associabili alla presenza della complicanza stessa Ciograve al fine di

disincentivare eventuali tentativi di codifica opportunistica allrsquointerno della coppia DRG

complicato-non complicato verso il DRG con complicanze Lrsquoinserimento della complicanza

inoltre puograve essere utilizzato per trasformare un DRG ad elevato rischio di inappropriatezza in un

DRG che non egrave a rischio di decurtazione tariffaria I DRG complicati vanno pertanto

opportunamente valutati per lrsquoeffettiva corrispondenza con lrsquoevento registrato in cartella clinica

I ricoveri a ciclo diurno sempre programmati e finalizzati al trattamento della patologia descritta in

diagnosi principale non possono essere attribuiti a un DRG complicato in quanto la presenza di

condizioni complicanti non consentirebbe il trattamento in tale regime

Sono esclusi dal controllo i ricoveri

urgenti con DRG chirurgico

di pazienti deceduti

di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero

Effetti economici dei controlli esterni

I ricoveri ordinari attribuiti a un DRG complicato e non riconosciuti come tali saranno

remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato

I ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento) e i ricoveri diurni attribuiti a un

DRG complicato saranno sempre remunerati alla tariffa del DRG omologo non complicato

Ricoveri soggetti ad omnicomprensivitagrave della tariffa

Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico precedenti ad un

ricovero ordinario chirurgico (programmato) effettuati entro i 30 giorni precedenti

Il controllo egrave finalizzato ad identificare i ricoveri effettuati per lrsquoerogazione di prestazioni

strettamente e direttamente correlate al ricovero principale preventivamente erogate al paziente

dalla medesima struttura che esegue il ricovero

Ricoveri ordinari di 1 giorno e ricoveri diurni di 1 accesso con DRG medico successivi a un

precedente ricovero ordinario con DRG chirurgico effettuati entro 30 giorni


direttamente correlate al ricovero principale effettuate a completamento delliter diagnostico eo

terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico


di pazienti trasferiti ad altro istituto di ricovero o provenienti da altro istituto di ricovero

per radioterapia e chemioterapia

di pazienti sottoposti a specifici protocolli terapeutici documentati

di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico per controindicazioni (codice V641)

Effetti economici dei controlli esterni entrambi i ricoveri devono essere considerati come ldquounico

episodio di ricoverordquo ai fini della remunerazione e saranno valorizzati a tariffa omnicomprensiva

che saragrave pari a quella della pratica con ricovero ordinario chirurgico

Ricoveri ripetuti

Il controllo dei ricoveri ripetuti egrave finalizzato ad approfondire i motivi che a fronte di un episodio

unico di malattia hanno comportato piugrave ricoveri dello stesso paziente che avvengono in un

intervallo di tempo (tra la dimissione e la successiva riammissione) inferiore o uguale ad un

23

massimo di 30 giorni effettuati nella stessa struttura sanitaria e attribuiti alla stessa Categoria

Diagnostica Principale (MDC)

Lrsquoesame delle cartelle cliniche e relative SDO deve accertare lrsquoeffettiva esistenza di particolari

condizioni cliniche ed eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un

ulteriore ricovero oppure se le riammissioni sono dovute a motivazioni organizzative per il

completamento del percorso diagnostico-terapeutico o a pregresse dimissioni intempestive o a

fenomeni di frammentazione orientati a moltiplicare inappropriatamente le prestazioni

Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoabbattimento tariffario previsto per i ricoveri successivi al primo viene effettuato secondo lo

schema seguente

Ricovero ripetuto con finestra temporale 2-8 giorni abbattimento della tariffa DRG

specifica del 50

Calcolo della finestra temporale data di ammissione del ricovero ripetuto ndash data di

dimissione del ricovero precedente compresa tra 2 e 8 giorni


specifica del 20



Non egrave esclusa la totale non remunerazione di un ricovero ripetuto se per lo stesso dopo valutazione

della cartella clinica non viene accertata lrsquoeffettiva esistenza di particolari condizioni cliniche ed

eventuali motivazioni oggettive che hanno reso necessario il ricorso ad un ulteriore ricovero

Sono esclusi dallrsquoabbattimento tariffario i ricoveri


diurni con DRG chirurgico




di pazienti provenienti da altro istituto di ricovero

Ricoveri per radioterapia o per chemioterapia o per controllo clinico con diagnosi principale

di neoplasia

Il ricovero programmato per eseguire radioterapia o chemioterapia o controllo clinico deve riportare

in diagnosi principale il codice V (codice V580 per la radioterapia e V581 per la chemioterapia

codice V671 per visita di controllo successiva a radioterapia e V672 per visita di controllo

successiva a chemioterapia) e in diagnosi secondaria il codice della neoplasia che costituisce

lrsquoindicazione della terapia

La prestazione deve essere effettuata normalmente in regime di day hospital o di assistenza

ambulatoriale in relazione al protocollo terapeutico adottato

Le visite di follow-up devono essere considerate attivitagrave ambulatoriali e valorizzate di conseguenza

Ulteriori DRG a rischio di incongruenza

Sono oggetto di controllo esterno di congruenza con la finalitagrave di rilevare e prevenire eventuali

comportamenti opportunistici i ricoveri attribuiti a DRG particolarmente remunerativi e a DRG

di alta complessitagrave con degenza breve o ripetuti nello stesso anno

24

3 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI ORDINARI

Si definiscono inappropriati i ricoveri ordinari per lrsquoesecuzione di interventi o procedure che

possono essere eseguiti ad un livello assistenziale meno complesso (day hospital day surgery

ambulatorio) con identico beneficio per il paziente e con minor impiego di risorse La definizione di

inappropriatezza cui si fa riferimento egrave quella di inappropriatezza generica od organizzativa

I controlli analitici di appropriatezza organizzativa sui ricoveri ordinari vengono effettuati

avvalendosi del Protocollo di Revisione dellrsquoUtilizzo dellrsquoOspedale (PRUO) manuale adulti -

edizione 2002 e per i ricoveri di pazienti pediatrici di etagrave inferiore a 14 anni manuale pediatrico -

edizione 2002 Entrambe le versioni sono riportate sul sito web

httpwwwsanitafvgitarsspecializzaprogrammicovegnoManualshtm

Il PRUO egrave uno strumento che consente di classificare ogni giornata di degenza dei ricoveri che

avvengono nellrsquoospedale per acuti come appropriata o inappropriata Nellrsquoottica del PRUO una

giornata di ricovero egrave appropriata se in essa si fa uso delle competenzerisorse proprie ed esclusive

dellrsquoospedale per acuti e se il loro utilizzo egrave tale da garantirne unrsquoadeguata concentrazione nel

tempo Lrsquoappropriatezza dei ricoveri sottoposti a controllo viene definita valutando lrsquoappropriatezza

delle singole giornate di ricovero tramite i criteri del PRUO

Lo strumento PRUO non egrave applicabile ai ricoveri che avvengono nei reparti di terapia intensiva

UTIC neonatologia ostetricia psichiatria fisiatria fisioterapia e lungodegenza inoltre sono

esclusi dai controlli analitici di appropriatezza i ricoveri di pazienti trasferiti o deceduti

In particolare egrave da considerarsi appropriato il ricovero ordinario

di una sola giornata (con o senza pernottamento) se la giornata di ammissione risulta appropriata

secondo la valutazione con PRUO ed egrave presente una situazione clinica o sociale che giustifica il

regime di ricovero

di 2-3 giornate se almeno due giornate di ammissione o di degenza risultano appropriate

secondo la valutazione con PRUO

con degenza superiore ai 3 giorni se almeno due giornate di degenza risultano appropriate e la

durata della degenza egrave inferiore o uguale al valore soglia DRG specifico

con degenza superiore al valore soglia DRG specifico se almeno due giornate di degenza

risultano appropriate prima del valore soglia e almeno una giornata di degenza risulta

appropriata dopo tale valore

Possono essere considerate nei criteri di override (scavalcamento) positivo le situazioni di

particolare fragilitagrave del paziente che devono essere chiaramente documentate in cartella clinica

I ricoveri da sottoporre al controllo di appropriatezza mirata devono riguardare preferibilmente i

seguenti casi

Ricoveri attribuiti a DRG dellrsquoAllegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001

Con Decreto del Commissario ad Acta per il Rientro dal disavanzo sanitario del 21 giugno 2011 n

47 sono stati definiti e tariffati gli accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) di pacchetti

ambulatoriali complessi (PAC) e di prestazioni semplici trasferendo quindi in regime di erogazione

ambulatoriale i 43 DRG dellrsquoAll 2C del DPCM 29112001

Il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli atti della cartella clinica di condizioni

cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione in regime ambulatoriale

o day service

25


i ricoveri qualora risulti non presente o non adeguata la motivazione in cartella clinica

saranno remunerati con le relative tariffe indicate nel decreto del Commissario ad Acta

del 21 giugno 2011 n 47

Ricoveri attribuiti ad altri DRG ad elevato rischio di inappropriatezza

Il Patto della Salute 2010-2012 individua allrsquoallegato B una lista di DRG ad elevato rischio di

inappropriatezza in aggiuntamodifica ai 43 DRG del punto precedente (con riferimento alla

versione DRG 24) per i quali sono stati determinati i valori soglia di ammissibilitagrave nel decreto del

Commissario ad Acta del 22102010 n 18 Il controllo egrave finalizzato alla verifica per ogni singolo

erogatore della percentuale di ricoveri che superano la soglia DRG specifica stabilita a livello

regionale

Tale controllo egrave obbligatorio se i casi per singolo produttore eccedono le soglie consentite


i DRG entro il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave sono remunerati a tariffa DRG

specifica del ricovero ordinario quelli oltre il valore percentualesoglia di ammissibilitagrave

sono remunerati a tariffa di day hospital pari a un solo accesso

Ricoveri ordinari di 1 giorno (con o senza pernottamento)

Sono ricoveri potenzialmente inappropriati il controllo egrave finalizzato ad accertare la presenza negli

atti della cartella clinica di condizioni cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso

possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche ad un

livello assistenziale meno complesso (OBI DH ambulatorioetc)

La valutazione egrave orientata a determinare i motivi di inappropriatezza al fine di mettere in atto azioni

di miglioramento


con DRG chirurgico


di dimessi dalla Medicina drsquoUrgenza

di neonati sani


di pazienti con dimissioni volontarie


di pazienti non sottoposti ad intervento chirurgico o altra procedura per controindicazioni

(codice V641)

Effetti economici dei controlli esterni per i ricoveri individuati come opportunistici la

valorizzazione del ricovero saragrave determinata dallrsquoapplicazione delle tariffe vigenti per la

remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale relativamente a quelle erogate e

documentate nella cartella clinica

26

Ricoveri ordinari brevi di 2-3 giorni

Sono ricoveri potenzialmente inappropriati che possono dissimulare prestazioni di day hospital o

ambulatoriali o inutili prolungamenti della degenza per ottenere la remunerazione del DRG a tariffa

ordinaria


cliniche o motivazioni oggettive che non hanno reso possibile lrsquoerogazione dellrsquointervento

chirurgico eo delle procedure diagnostico-terapeutiche in altro setting assistenziale

Lrsquoappropriatezza del ricovero viene definita valutando lrsquoappropriatezza delle singole giornate di

degenza tramite i criteri del PRUO


con DRG chirurgico





Effetti economici dei controlli esterni il riscontro di inappropriatezza determineragrave una diversa

valorizzazione economica derivante

dal trasferimento delle prestazioni in regime diurno con remunerazione degli accessi ritenuti

congrui

dal trasferimento delle prestazioni in regime di assistenza ambulatoriale con applicazione

delle tariffe vigenti per la remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale

relativamente a quelle erogate e documentate nella cartella clinica

Ricoveri ordinari con degenza oltre il valore soglia (outliers)

Il controllo egrave finalizzato ad individuare eventuali tendenze ad allungare fittiziamente la durata di

degenza per ottenere il pagamento aggiuntivo ldquopro dierdquo rispetto alla tariffa ordinaria Tali ricoveri

sono appropriati solo se il prolungamento della degenza egrave determinato da patologie concomitanti o

complicanti la diagnosi principale documentate in cartella clinica con la registrazione il

monitoraggio clinico e losservazione medica dello stato di ldquopaziente a rischiordquo

Effetti economici dei controlli esterni Lrsquoincremento totale oltre la soglia potragrave essere al massimo

pari alla tariffa del ricovero ordinario per cui la tariffazione totale del singolo caso non puograve

superare il doppio della tariffa ordinaria Qualora le giornate di degenza oltre la soglia non saranno

confermate si riterragrave corretta la remunerazione del DRG reso entro il valore soglia e alla tariffa

ordinaria con conseguente non remunerazione della quota aggiuntiva ldquopro dierdquo

Trasferimenti ad altro istituto di ricovero

Il controllo dei ricoveri in regime ordinario relativi a pazienti trasferiti presso altro istituto di cura

per acuti deve essere rivolto principalmente ai casi trasferiti entro la seconda giornata al fine di

individuare tendenze a trasferimenti inappropriati assicurandosi in tal modo la tariffa prevista ldquodi

trasferimentordquo pari a due volte la tariffa DRG specifica per i soli DRG medici

Ricoveri urgenti

Il controllo analitico delle cartelle cliniche egrave finalizzato a verificare leffettivo carattere urgente di

tali ricoveri ordinari e lrsquoazione di filtro effettuata dal Pronto Soccorso al fine di implementare

ulteriori tipologie di accesso alle prestazioni della struttura (OBI Medicina drsquourgenza etc)

27

4 CONTROLLI DI APPROPRIATEZZA SUI RICOVERI IN DAY HOSPITAL E DAY SURGERY

Il ricovero in regime di day hospital si configura come un ricovero programmato costituito da

accessi singoli o ripetuti limitati alle sole ore diurne che fornisce prestazioni multiprofessionali e

plurispecialistiche che non possono essere erogate a livello ambulatoriale per complessitagrave o

rischiositagrave delle prestazioni o percheacute richiedono sorveglianza od osservazione medica eo

infermieristica protratta e continuativa nellrsquoarco della giornata

Il controllo si effettua sui ricoveri attribuiti ai seguenti DRG

DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397

La DGR n 726 del 6 ottobre 2008 stabilisce per questi DRG lrsquoattivazione del day service quale

modalitagrave alternativa al ricovero e definisce i criteri di appropriatezza per lrsquoaccesso al ricovero in

day hospital che devono essere utilizzati per i controlli

DRG 006 039 162

La DGR n 541 del 4 agosto 2008 stabilisce per questi DRG il regime ambulatoriale quale modalitagrave

alternativa al ricovero

Criteri di appropriatezza condizioni di particolare fragilitagrave del paziente chiaramente documentate

in cartella clinica

5 CONTROLLI OBBLIGATORI SULLA TOTALITAgrave DELLE CARTELLE CLINICHE

Il Decreto del Commissario ad Acta n 25 del 16 novembre 2010 ha individuato le prestazioni ad

alto rischio di inappropriatezza per le quali effettuare i controlli sulla totalitagrave delle cartelle cliniche

e corrispondenti SDO in aggiunta al 10 giagrave previsto

Ricoveri non programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 2 giorni

Valutazione con il PRUO delle giornate di ricovero preoperatorie per rilevare i motivi ed avviare

eventuali azioni correttive

Ricoveri programmati con DRG chirurgici con degenza preoperatoria gt 1 giorno



Ricoveri per interventi di frattura al femore con intervento dopo 2 giorni



28

Parti cesarei DRG 370 e 371

Con il Decreto del Commissario ad acta n 26 del 16 novembre 2010 di approvazione del riassetto

dei punti nascita egrave stato anche stabilito di tenere conto dellrsquoindicatore di appropriatezza espressso

dalla percentuale dei parti cesarei sul totale dei parti cosigrave definito

40 per lrsquoanno 2011



Il controllo dei ricoveri per parto cesareo egrave finalizzato a

identificare variabili che sono importanti per controllare alcune delle cause dellrsquoelevato ricorso

al taglio cesareo (dati epidemiologici percentuali di tagli cesarei elettivi e ripetuti richieste di

tagli cesarei da parte delle donne)

valutare la necessitagrave di ricorso al parto cesareo attraverso la verifica delle diagnosi riportate

sulla SDO dalle quali si evince la condizione di rischio che costituisce indicazione al parto

cesareo

individuare il peso dei fattori non clinici che inducono allrsquoeccessivo ricorso alla procedura

chirurgica

promuovere un appropriato ricorso al parto con taglio cesareo

Sulla base della revisione della documentazione clinica si procederagrave a classificare il ricovero in base

alla causa che ha determinato la procedura

1 motivato da problematica fetale

2 motivato da problematica della madre

3 motivato da pregresso parto cesareo (codice 65421)

4 senza menzione dellrsquoindicazione (codice 66970 e 66971)

5 documentazione clinica incompleta

Valutazione Sono da considerarsi evitabili i ricoveri riconducibili ai punti 4 e 5 per i quali saranno

previsti abbattimenti tariffari in base a quanto previsto dallrsquoAccordo della Conferenza Unificata del

16122010 pubblicata sulla GU ndeg13 del 18012011

29

NORMATIVA SDO E CONTROLLI ANALITICI CARTELLA CLINICA E RELATIVE SDO

Normativa Nazionale

Decreto del Ministero della Sanitagrave 28 dicembre 1991 Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera

Decreto del Ministero della Sanitagrave 26 luglio 1993 Disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli

istituti di ricovero pubblici e privati e regole per la codifica delle informazioni

Linee di guida n 195 in Gazzetta ufficiale 29 giugno 1995 n150 del Ministero della Sanitagrave

Dipartimento programmazione elaborate in applicazione del Decreto ministeriale 14 Dicembre 1994

relativo alle Tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera al paragrafo 6 viene disciplinato il sistema

dei controlli

Decreto del Ministero della Sanitagrave 27 ottobre 2000 n 380 ldquoRegolamento recante norme concernenti

laggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e

privatirdquo

Art 88 comma 2 della Legge 23 dicembre 2000 n 388 ldquole regioni assicurano per ciascun soggetto

erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle

corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di valutazione Lrsquoindividuazione

delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di campionamento rigorosamente casualirdquo

(Sostituito da art79 L1332008)

DPCM del 29 novembre 2001 ldquo Definizione dei Livelli essenziali di assistenzardquo che con lrsquo Allegato

2C individua i 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario e

stabilisce che le Regioni definiscano le soglie di accettabilitagrave e con lrsquoAllegato 31 individua gli indicatori

del livello ospedaliero

Accordo Stato-Regioni 6 giugno 2002 (Rep Atti n 1457) ldquoApprovazione delle Linee Guida per la

codifica delle informazioni cliniche contenute nella SDOrdquo

Accordo Stato-Regioni 16 dicembre 2004 ldquoGestione della fase transitoria di adozione della versione

italiana 2002 della International Classification of diseases 9th revision ndash Clinical Modification

(ICD9CM) ai fini della compilazione della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)rdquo

Accordo Stato-Regioni 23 marzo 2005 Intesa ai sensi dellarticolo 8 comma 6 della legge 5 giugno 2003 n 131in attuazione dellarticolo 1 comma 173 della legge 30 dicembre 2004 n 311rdquo che prevede al art 4 comma 1 lettera b che le Regioni e le Province autonome adottino ldquoentro il 30 settembre 2005 i provvedimenti per promuovere il passaggio dal ricovero ordinario al ricovero diurno ed il potenziamento di forme alternative al ricovero ospedaliero con il conseguimento di una riduzione dellassistenza ospedaliera erogata garantendo entro lanno 2007 il mantenimento dei tassi di ospedalizzazione per ricoveri ordinari e per ricoveri in regime diurno entro il 180 per mille abitanti residenti di cui quelli in regime diurno di norma pari al 20 precisando gli obiettivi intermedi per gli anni 2005 e 2006 oggetto di verificardquo al art 4 comma 1 lettera c che le stesse assicurino ldquoadeguati programmi di assistenza domiciliare integrata di assistenza residenziale e semiresidenziale extraospedalierardquo

Decreto del Ministero della Salute 21 novembre 2005 ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione

adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera e per la

remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo

Decreto Del Presidente Del Consiglio Dei Ministri 5 marzo 2007 Modifica del decreto del Presidente del

Consiglio dei Ministri 29 novembre 2001 recante laquoDefinizione dei livelli essenziali di assistenzaraquo (GU

Serie Generale n 104 del 7 maggio 2007)

Art 79 comma 1-septies del Decreto Legge 25 giugno 2008 n 112 convertito con modificazioni

dalla Legge 6 agosto 2008 n 133 ldquoAl fine di realizzare gli obiettivi di economicitagrave nellutilizzazione delle

risorse e di verifica della qualitagrave dellassistenza erogata secondo criteri di appropriatezza le regioni

30

assicurano per ciascun soggetto erogatore un controllo analitico annuo di almeno il 10 per cento delle

cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformitagrave a specifici protocolli di

valutazione Lindividuazione delle cartelle e delle schede deve essere effettuata secondo criteri di

campionamento rigorosamente casuali Tali controlli sono estesi alla totalitagrave delle cartelle cliniche per le

prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza individuate delle regioni tenuto conto di parametri definiti con

decreto del Ministro del lavoro della salute e delle politiche sociali dintesa con il Ministero delleconomia e

delle finanzerdquo

Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 18 dicembre 2008

ldquoAggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute

nella scheda di dimissione ospedaliera e per la remunerazione delle prestazioni ospedaliererdquo che sancisce

sancisce che le informazioni di carattere clinico contenute nella SDO devono essere codificate utilizzando la

Classificazione internazionale delle malattie dei traumatismi degli interventi chirurgici e delle procedure

diagnostiche e terapeutiche versione italiana 2007 della International Classification of Diseases - 9th

revision - Clinical Modification (ICD9CM) a partire dai dimessi del 1 gennaio 2009 Ai fini della

remunerazione egrave adottata la versione 24 del sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere Diagnosis

Related Groups (DRG)

Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 Patto per la Salute 2010-2012

Decreto del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali del 10 dicembre 2009 (GU n

122 del 27052010) Controlli sulle cartelle cliniche

Accordo Stato-Regioni 29 aprile 2010 (Rep Atti n 64CSR) ldquoAggiornamento delle linee guida per la

codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO) di cui

allrsquoAccordo Stato-Regioni del 6 giugno 2002 rep atti n 1457rdquo

Decreto del Ministero della Salute del 8 luglio 2010 n 135 ldquoRegolamento recante integrazione delle

informazioni relative alla scheda di dimissione ospedaliera regolata dal decreto ministeriale 27 ottobre 2000

n 380rdquo

Accordo Conferenza Unificata 16 dicembre 2010 (Rep Atti n 137CU) ldquoLinee di indirizzo per la

promozione ed il miglioramento della qualitagrave della sicurezza e dellrsquoappropriatezza degli interventi

assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del taglio cesareordquo (GU n 13 del 18 gennaio 2011)

Normativa Regionale

DGR n 930 del 26 novembre 2000 ldquoIstituzione Nuclei operativi regionali ed aziendali di controllo

sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditatirdquo

DGR n 549 del 19 giugno 2001 ldquoModifica deliberazione Giunta Regionale del 26 novembre 2000 n 930rdquo

che stabiliva ldquodi attivare i nuclei di controllo aziendali e regionalirdquo e che ldquole attivitagrave di controllo delle

aziende sanitarie sullrsquooperato degli erogatori di prestazioni ospedaliere pubblici e privati accreditati e

sulle attivitagrave di rilevazione e valorizzazione delle prestazioni sanitarie rese ivi compresa lrsquoappropriatezza

delle prestazioni stesse sono immediatamente operative ed in continuitagrave con le attivitagrave di controllo finora

esercitate dalle aziende stesserdquo

DGR n 591 del 8 luglio 2002 ldquoSoglie di ammissibilitagrave per i 43 DRG di cui allallegato 2C del DPCM

del 29 novembre 2001

DGR n 316 del 15 marzo 2005 ldquoPrimi indirizzi alle aziende sanitarie e ospedaliere per la predisposizione

del piano attuativo locale per il triennio 2005-2007 e del bilancio economico preventivo annuale e

pluriennale per gli anni 2005-2007rdquo con le linee guida per lrsquoesercizio dellrsquoattivitagrave di controllo sulla

attivitagrave ospedaliera degli erogatori pubblici e privati

DGR n 926 del 24 ottobre 2005 ldquoIntesa Stato-Regioni 23 marzo 2005 ndash Art 4 Razionalizzazione della

rete ospedaliera ndash lettera b)rdquo che con lrsquoallegato A disciplina lrsquoattivitagrave si controllo sullrsquoattivitagrave ospedaliera

degli erogatori pubblici e privatirdquo

DGR n 331 del 1 giugno 2007 ldquoTariffe prestazioni Assistenza Ospedaliera 2007rdquo

31

DGR n 358 del 17 maggio 2008 ldquoApprovazione linee-guida regionali per lrsquoattivitagrave di Osservazione Breve

Intensiva (OBI) Determinazione della tariffa di remunerazione dellrsquoattivitagrave e definizione degli adempimenti

correlati ai flussi informativirdquo

DGR n 541 del 4 agosto 2008 ldquoIndividuazione assegnazione risorse per garantire i LEA ndash Indirizzi per la

programmazione anno 2008rdquo che tra le altre cose pone tra gli adempimenti obiettivi inderogabili a carico

delle aziende sanitarie e ospedaliere ldquoil controllo analitico per ciascun erogatore e secondo criteri di

campionamento casuali di almeno il 10 delle cartelle cliniche e delle corrispondenti SDO in conformitagrave a

specifici protocolli di valutazione dei ricoveri effettuati nelle strutture pubbliche e privaterdquo e prevede il

passaggio al regime ambulatoriale degli interventi di cataratta liberazione del tunnel carpale

riparazione monolaterale di ernia inguinale e riparazione monolaterale di ernia crurale

DGR n 726 del 6 ottobre 2008 ldquoInterventi per la promozione dellrsquoappropriatezza dei ricoveri ospedalieri

Linee guida per il corretto funzionamento dei posti letto di assistenza ospedaliera a ciclo diurno

Istituzione del modello organizzativo del Day Servicerdquo

DGR n 18 del 29 gennaio 2009 ldquoAdozione aggiornamento sistema di classificazione ICD-9-CM 2007

e versione 240 del sistema CSM-DRGrdquo

Legge Regionale n11 del 30 aprile 2009 ldquoRipiano del disavanzo di esercizio per lrsquoanno 2008 ed accordo

con lo Stato per il rientro dai disavanzi del servizio sanitario regionalerdquo che con Art 3 (Appropriatezza delle

prestazioni) comma 2 dispone lrsquoapprovazione da parte della Giunta Regionale del ldquoRegolamento dellrsquouso

dellrsquoospedalerdquo (individuazione delle prestazioni per le quali il ricovero in regime ordinario day hospital e

day surgery egrave considerato inappropriato istituzione presso ogni ASP e AO del ldquoServizio ispettivo di

verifica e di controllordquo e la regolamentazione delle ldquoattivitagrave da esercitare sia in ambito pubblico che privato

mediante la valutazione di almeno il 20 delle cartelle cliniche dei pazienti che hanno usufruito delle

prestazionirdquo

DGR n 369 del 18 giugno 2009 ldquoApprovazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle

strutture sanitarie della Regione Calabriardquo che comprende i Requisiti della documentazione sanitaria

(cartella clinica consenso informato e scheda unica di terapia)rdquo

DGR n 491 del 3 agosto 2009 ldquoAccordo Regione AIOP norme attuative ed annullamento delibera

della Giunta Regionale del 30 giugno 2009 n 370 ndash provvedimenti per lrsquoacquisizione di prestazioni di

ricovero ospedaliero presso gli erogatori privati accreditati per lrsquoanno 2009rdquo

DGR n 585 del 10 settembre 2009 ldquoPiano di riqualificazione e riorganizzazione del SSR ai sensi

dellart 1 comma 180 della legge 13122004 n311

DGR n 752 del 18 novembre 2009 Piano di rientro dal disavanzo del Servizio Sanitario Regionale

Modifiche ed integrazioni al documento approvato con Delibera di Giunta Regionale 11 ottobre 2009 n

585

DGR n 845 del 16 dicembre 2009 Piano di rientro del Servizio Sanitario Regionale della Calabria -

Approvazione di documento sostitutivo di quello approvato con DGR n 7522009 - Autorizzazione alla

stipula dellaccordo ex art 1 comma 180 L 3112004 ad integrazione e modifica del documento adottato

in precedenza con DGR n 585 del 10 settembre 2009 e n 752 del 18 novembre 2009

DGR n 908 del 23 dicembre 2009 Accordo per il Piano di rientro del servizio sanitario regionale della

Calabria ex art 1 Comma 1809 L3112004 sottoscritto tra il Ministero delleconomia e delle finanze il

Ministro della salute ed il Presidente della Regione Calabria il 17 Dicembre 2009-Approvazione

DGR n 89 del 12 febbraio 2010 ldquoAdempimenti di cui al punto 6 del piano di Rientro del Servizio

Sanitario Regionale ndash DGR del 16 dicembre 2009 n 845 ndash Prestazioni ospedaliere da privato ndash

Riproposizione a seguito della verifica da parte dei Ministeri competentirdquo

DGR n 490 del 2 luglio 2010 ldquoAdempimenti di cui al piano di rientro del servizio sanitario regionale ndash

DGR del 16 Dicembre 2009 n 845 ndash Obiettivo specifico S1 ldquoRiorganizzazione della rete ospedalierardquo

Decreto del Presidente GR n 12 del 6 ottobre 2010 ldquoDeterminazione delle tariffe delle prestazioni di

assistenza ospedaliera elibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 punto 7rdquo

32

Decreto del Presidente GR n 25 del 16 novembre 2010 ldquoLinee guida per il processo di compilazione e

controllo Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) Obiettivo G I 33rdquo

Decreto del Presidente GR n 26 del 16 novembre 2010 ldquoRiassetto della rete dei punti nascita a

seguito di valutazione del rischio clinico dei singoli punti nascita Obiettivo S412rdquo

Decreto del Dirigente Dipartimento Sanitagrave ndash Settore Area LEA n 7 del 04 gennaio 2011 ldquo

Integrazione delle informazioni relative alla Scheda di dimissione ospedaliera regolata dal DM 27

ottobre 2000 n 380 Attuazione del Decreto del Ministero della Salute 8 luglio 2010 n 135rdquo

Azienda Sanitaria Ospedaliera

Istituto Ospedaliero

INDICATORE VALORE

Frequenza degli errori logico-formali riscontrati in fase di acquisizione

Numero medio di diagnosi e di interventiprocedure

Dimessi per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)

Giornate di degenza per singola Unitagrave operativa di degenza e regime di ricovero (ordinario e Day hospital Surgery)

Degenza media per singola Unitagrave operativa di degenza

Peso medio per singola Unitagrave operativa di degenza

Primi 10 Drg per singola Unitagrave operativa di degenza

Indice di occupazione di turnover e di rotazione per singola unitagrave operativa di degenza

Percentuale di Dimessi con DRG medico dai reparti chirurgici

Percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti

Degenza media pre-operatoria

Percentuale di interventi per frattura di femore operati entro 2 giorni

Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed in particolare entro i primi due giorni di ricovero

Ricoveri ripetuti 0-1 giorno

Ricoveri ripetuti 2-8 giorni


Percentuali di casi complicati

DRG anomali

Neonati sani Neonati totali

Indicatori di monitoraggio aziendale per singolo erogatore ospedaliero



INDICATORE VALORE



Dimessi in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery

Dimessi in regime di ricovero Day hospital surgery

Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario

Giornate di degenza in regime di ricovero ordinario e Day hospital surgery

Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg

Indice di occupazione posto letto

Indice di turnover

Indice di rotazione

Peso medio per erogatore

Peso medio per singola disciplina

Indice di case-mix per singolo erogatore

Indice di case-mix per singola disciplina

Indicatori di complessitagrave per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee

Degenza media per erogatore

Degenza media per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee

Degenza media standardizzata per Case mix per erogatore

Degenza media standardiz per Case mix per gruppi di erogatori (pubblico e privato) e per discipline omogenee

Indice comparativo di performance (ICP) per singolo erogatore





Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dei dimessi in Regime ordinario da reparti chirurgici

Ricoveri diurni di tipo diagnostico sul totale dei ricoveri diurni con DRG medico

Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico

Ricoveri brevi 2-3 giorni sul totale dei ricoveri in Regime ordinario con DRG medico

Ricoveri con degoltre soglia sul totale dei ricoveri in reg ordinario con DRG medico di pazgt 65 anni e oltre

Parti cesarei sul totale dei parti

Interventi di colecistectomia laparoscopica sul totale di interventi di colecistectomia

Tasso di ospedalizzazione std per tonsillectomia (per 100000 ab)

Tasso di ospedalizzazione grezzo per prostatectomia (TURP) (per 100000 ab)

Tassi di ospedalizzazione per tipo e per regime di ricovero sesso e fasce detagrave

Mobilitagrave ospedaliera extra-regionale (valore assoluto dei dimessi)

Mobilitagrave ospedaliera infra-regionale (valore assoluto dei dimessi)

Casi di trasferimento ad altro istituto di cura complessivamente ed entro i primi due giorni di ricovero





Rapporto fra casi complicati e totale dei casi attribuiti ai DRG omologhi

DRG anomali


Indicatori di monitoraggio regionale per singolo erogatore ospedaliero

2

INTRODUZIONE

Il sistema di remunerazione a DRG (Diagnosis Related Group) se da una parte promuove

lrsquoefficienza operativa e lrsquoequitagrave distributiva dallrsquoaltra puograve generare incentivi tali da determinare in

assenza di un efficace sistema di controllo lrsquoaumento dei ricoveri non appropriati e il trasferimento

di prestazioni verso i livelli assistenziali piugrave intensivi e remunerativi

Nel corso degli ultimi anni sono stati messi a punto una serie di strumenti in grado di identificare i

bisogni assistenziali che possono essere soddisfatti con piena efficacia e sicurezza per il paziente

attraverso lrsquoofferta di prestazioni in regime di ricovero diurno o ambulatoriale o day service al posto

della tradizionale degenza ordinaria Non a caso il DLgs n 229 del 1999 fa riferimento

allrsquoappropriatezza quale componente strutturale dei livelli essenziali di assistenza (LEA) anche per

rispondere al principio dellrsquoeconomicitagrave nellrsquoimpiego delle risorse

In base a tale principio egrave stata prevista lrsquoesclusione dalle prestazioni erogate di quelle tipologie di

assistenza che in presenza di altre forme assistenziali volte a soddisfare le medesime esigenze non

garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalitagrave di organizzazione ed erogazione (art

1 comma 7 lett C DLgs n 229 del 1999) ed egrave stata definita a livello nazionale per le prestazioni

di ricovero una lista di 43 DRG considerati laquoad alto rischio di inappropriatezza in regime

ordinarioraquo( Allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001) per i quali egrave possibile il trattamento dei

pazienti in regimi assistenziali alternativi a minor impiego di risorse senza pregiudicarne la qualitagrave

o lrsquoefficacia Il provvedimento ha inoltre assegnato alle Regioni il compito di indicare una soglia di

ammissibilitagrave ovvero la quota parte dei ricoveri riferibili a tali DRG che egrave possibile erogare in

regime di degenza ordinaria sulla base di rilevazioni locali

Attualmente sono in corso i lavori della Commissione nazionale per la definizione e

lrsquoaggiornamento dei LEA istituita con DM del 25 febbraio 2004 che prevedono ulteriori

indicazioni in materia di appropriatezza organizzativa

Nellrsquoambito del progetto ldquoMattoni SSNrdquo sono stati ampliati e approfonditi molti aspetti relativi alla

misurazione e incentivazione dellrsquouso appropriato dellrsquoospedale

Il Patto per la Salute 2010-2012 nel ribadire la necessitagrave di perseguire lrsquoefficienza la qualitagrave e

lrsquoappropriatezza dellrsquoassistenza sanitaria anche ai fini del raggiungimento dellrsquoequilibrio

economico introduce un ampio set di indicatori fra cui alcuni specificamente destinati al

monitoraggio dellrsquoappropriatezza organizzativa aggiornando anche la lista di DRG ad alto rischio

di inappropriatezza se erogati in regime di ricovero ordinario

Esistono due differenti approcci allo studio dellrsquoappropriatezza uno di tipo clinico e uno di


Lrsquoappropriatezza clinica prende in considerazione le indicazioni alleffettuazione di prestazioni

sanitarie relative a specifici interventi o procedure diagnostiche egrave la cosiddetta appropriatezza

specifica che tende a stabilire se un determinato intervento sanitario egrave stato eseguito con un

margine sufficientemente largo tra benefici e rischi Il percorso per la valutazione

dellrsquoappropriatezza clinica egrave complesso e puograve avvalersi di una serie di strumenti quali Linee Guida

Audit clinici percorsi clinici formalizzati o ldquoClinical pathwaysrdquo1

Lrsquoappropriatezza organizzativa considera il livello assistenziale - ricovero ospedaliero ordinario o

diurno prestazione di specialistica ambulatoriale o di medicina di base - nel quale un determinato

caso diagnostico o terapeutico viene affrontato Si parla in questo caso di appropriatezza generica

con specifico riferimento alle modalitagrave di organizzazione e di erogazione dellrsquoassistenza

Lrsquoappropriatezza generica puograve essere valutata a partire dalla cartella clinica o dalla Scheda di

Dimissione Ospedaliera (SDO) attraverso lrsquoimpiego di sistemi di controllo analitici come ad

esempio le metodologie PRUO2 APPRO

3 il Disease Staging

4 o il MAAP

5 per i quali si rimanda

alle trattazioni specifiche

Il DM 10122009 di recente emanazione in materia di controlli sulle cartelle cliniche specifica i

criteri per lrsquoindividuazione delle prestazioni ospedaliere a rischio di inappropriatezza fra cui

3



















































4












operativa



















Bibliografia











_stagehtm

5



5



6










del medicordquo























struttura




7


Struttura pubblica























Struttura pubblica

















8










Trasmissione dati














seguenti direttive








acquisizione




9

















punto 2


Ospedaliere





b Attivitagrave


hospitalsurgery)


hospitalsurgery)










10

d Controllo esterno





- DRG anomali




singolo erogatore






- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG



c Complessitagrave






omogenee

d Efficienza








discipline omogenee

11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



3



















































4












operativa



















Bibliografia











_stagehtm

5



5



6










del medicordquo























struttura




7


Struttura pubblica























Struttura pubblica

















8










Trasmissione dati














seguenti direttive








acquisizione




9

















punto 2


Ospedaliere





b Attivitagrave


hospitalsurgery)


hospitalsurgery)










10

d Controllo esterno





- DRG anomali




singolo erogatore






- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG



c Complessitagrave






omogenee

d Efficienza








discipline omogenee

11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



4












operativa



















Bibliografia











_stagehtm

5



5



6










del medicordquo























struttura




7


Struttura pubblica























Struttura pubblica

















8










Trasmissione dati














seguenti direttive








acquisizione




9

















punto 2


Ospedaliere





b Attivitagrave


hospitalsurgery)


hospitalsurgery)










10

d Controllo esterno





- DRG anomali




singolo erogatore






- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG



c Complessitagrave






omogenee

d Efficienza








discipline omogenee

11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



5



6










del medicordquo























struttura




7


Struttura pubblica























Struttura pubblica

















8










Trasmissione dati














seguenti direttive








acquisizione




9

















punto 2


Ospedaliere





b Attivitagrave


hospitalsurgery)


hospitalsurgery)










10

d Controllo esterno





- DRG anomali




singolo erogatore






- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG



c Complessitagrave






omogenee

d Efficienza








discipline omogenee

11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



6










del medicordquo























struttura




7


Struttura pubblica























Struttura pubblica

















8










Trasmissione dati














seguenti direttive








acquisizione




9

















punto 2


Ospedaliere





b Attivitagrave


hospitalsurgery)


hospitalsurgery)










10

d Controllo esterno





- DRG anomali




singolo erogatore






- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG



c Complessitagrave






omogenee

d Efficienza








discipline omogenee

11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



7


Struttura pubblica























Struttura pubblica

















8










Trasmissione dati














seguenti direttive








acquisizione




9

















punto 2


Ospedaliere





b Attivitagrave


hospitalsurgery)


hospitalsurgery)










10

d Controllo esterno





- DRG anomali




singolo erogatore






- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG



c Complessitagrave






omogenee

d Efficienza








discipline omogenee

11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



8










Trasmissione dati














seguenti direttive








acquisizione




9

















punto 2


Ospedaliere





b Attivitagrave


hospitalsurgery)


hospitalsurgery)










10

d Controllo esterno





- DRG anomali




singolo erogatore






- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG



c Complessitagrave






omogenee

d Efficienza








discipline omogenee

11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



9

















punto 2


Ospedaliere





b Attivitagrave


hospitalsurgery)


hospitalsurgery)










10

d Controllo esterno





- DRG anomali




singolo erogatore






- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG



c Complessitagrave






omogenee

d Efficienza








discipline omogenee

11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



10

d Controllo esterno





- DRG anomali




singolo erogatore






- Degenza media

- Peso medio

- Primi 30 DRG



c Complessitagrave






omogenee

d Efficienza








discipline omogenee

11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



11


discipline omogenee








omogenee













sanitarie




h Controllo esterno






- DRG anomali


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ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




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ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



12


ACCESSO








CASO CHIRURGICO






DAY HOSPITAL (DH)














neonati sani












13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



13













DRGs OMOLOGHI


Comorbilitagrave





GROUPER







attesa




290695 n 150)






posto letto




ISTITUTI PRIVATI




14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



14

ISTITUTI PUBBLICI













NEONATI SANI









PESO RELATIVO



nel DM 18122008

PROCEDURA



REGIME DI RICOVERO









RICOVERI PER ACUTI










15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



15




















16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



16



PREMESSA











uniformi































17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



17


precedente

























operativi


















18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



18



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



19






sintetizzati







































appropriatezza)

20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



20




















essere remunerati







autovalutazione












complicanze etc





21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



21














DH















DH



DRG complicati



diagnosi secondarie



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















32










INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



22





























terapeutico


urgenti

con DRG chirurgico









Ricoveri ripetuti




23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



23









schema seguente


specifica del 50




specifica del 20














di neoplasia













24























regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



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regime di ricovero











seguenti casi








o day service

25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





26




ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














28














cesareo


chirurgica












29


Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























30







delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















31























prestazionirdquo











585















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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



25











regionale












di miglioramento


con DRG chirurgico



di neonati sani





(codice V641)





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ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




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DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














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cesareo


chirurgica












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Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























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delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















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prestazionirdquo











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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



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ordinaria







con DRG chirurgico








congrui




















Ricoveri urgenti




27








DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














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cesareo


chirurgica












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Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























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delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















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prestazionirdquo











585















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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



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DRG 564 134 183 184 206 243 294 299 301 369 397




DRG 006 039 162




in cartella clinica














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cesareo


chirurgica












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Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























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delle finanzerdquo


















n 380rdquo




Normativa Regionale



















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prestazionirdquo











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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





INDICATORE VALORE







Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

Indice di rotazione

































DRG anomali



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cesareo


chirurgica












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Normativa Nazionale







dei controlli



privatirdquo

























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n 380rdquo




Normativa Regionale



















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prestazionirdquo











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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





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Degenza media

Peso medio

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Indice di turnover

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DRG anomali



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Normativa Nazionale







dei controlli



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n 380rdquo




Normativa Regionale



















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INDICATORE VALORE


















DRG anomali





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Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

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Normativa Regionale



















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DRG anomali





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Degenza media

Peso medio

Primi 30 Drg


Indice di turnover

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Degenza media

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Degenza media

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