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Linee Guida PEG 2016_Layout 1 02/11/16 12:22 Pagina 1

AssociazioneItaliana OperatoriSanitarIStomaterapia

Linea guidasulla gestioneinfermieristicadella PEG/PEJ

in pazienti adulti

Giugno 2016

AssociazioneItaliana OperatoriSanitarI diStomaterapia

Associazione Nazionale OperatoriTecniche Endoscopiche

Associazione Nazionale Infermieridi Gastroenterologia e Associati


Finito di stampare nel settembre 2016,per i caratteri di Editpress S.r.l., Castellalto (TE)


PRESENTAZIONE

di Gabriele RoveronPresidente AIOSS

e di Cinzia RivaraPresidente ANOTE/ANIGEA

Considerati i numerosi coinvolgimenti inambito clinico, nei quali lo stomaterapi-sta è chiamato alla consulenza, in qualitàdi esperto, nella prevenzione e nel trat-tamento delle lesioni cutanee peristomali– considerata la scarsa disponibilità di ri-ferimenti di pratica clinica basata suprove di efficacia, in seno alla GestioneInfermieristica della Gastrostomia (PEG)e della Digiunostomia (PEJ), l’AIOSS –Associazione tecnico scientifica degliOperatori Sanitari in Stomaterapia, instretta collaborazione con l’ANOTE-ANI-GEA - Associazione Nazionale degli in-fermieri Operatori TecnicheEndoscopiche, ha inteso, sotto la guidaesperta di un prestigioso Centro StudiEvidence Based, pianificare e imple-mentare un percorso di definizione dellemigliori Raccomandazioni di Comporta-mento nell’assistenza infermieristica allapersona con PEG o PEJ.

Siamo convinti che disporre, per detti in-terventi assistenziali, di una “cassetta diattrezzi” che contenga informazioni eraccomandazioni sulle possibili modalitàoperative, garantisca:

All’infermiere un orientamento certo•su azioni appropriate nella preven-zione, cura e salvaguardia della sa-lute;

Alla persona con PEG/PEJ di espri-•mere consapevolmente le propriepreferenze;Alle ASL di compiere scelte razionali•in rapporto agli obiettivi e alle prioritàlocali.

Auspichiamo che questa “cassetta di at-trezzi” possa divenire a disposizione ditutti gli infermieri, giacché è del ruolonormato del professionista “fare la cosagiusta nel modo giusto”.


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1. INTRODUZIONE

1.1 Oggetto della linea guida

L'alimentazione artificiale, in molte condizionipatologiche, si è resa necessaria per assicu-rare un adeguato apporto nutrizionale e per-mettere una migliore qualità di vita. Lasomministrazione dei nutrienti può avvenireper via enterale, se vi è una parziale o totaleconservazione della funzionalità dell’appa-rato digerente, o per via parenterale sequest’ultimo non può essere utilizzato. La Nutrizione Enterale (NE), ovvero l'introdu-zione di sostanze nutritive nel tratto gastroin-testinale tramite sonda, può esseresomministrata attraverso cavità naturali (at-traverso un Sondino Naso-Gastrico - SNG) ostomi (aperture create artificialmente tra unacavità interna e la superficie cutanea) comu-nicanti con lo stomaco (gastrostomia) o conil digiuno (digiunostomia). Per la formazione di una gastrostomia o di-giunostomia si può ricorrere a varie tecniche:chirurgica, endoscopica e radiologica. La linea guida a cui si fa riferimento in questodocumento riguarda la gestione delle sondenutritive gastriche e digiunali inserite con l’au-silio della tecnica endoscopica e denominateGastrostomia Endoscopica Percutanea (PEGo Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) eDigiunostomia Endoscopica Percutanea (PEJo Percutaneous Endoscopic Jejunostomy). La PEG e PEJ permettono, anche a domici-lio, una NE a lungo termine in quelle personeche presentano dei deficit nutritivi, o sono arischio di malnutrizione, per la difficoltà a nu-trirsi normalmente (disfagia conseguente amalattie cerebrovascolari o neurologiche,neoplasie della testa e del collo, traumi fac-ciali) o per la presenza di condizioni clinichee patologie che sono caratterizzate da ele-vato catabolismo (ustioni, fibrosi cistica,traumi). La Gastro-Digiunostomia Endoscopica Per-cutanea (ossia il posizionamento di unasonda digiunale attraverso una Gastrostomia

Endoscopica Percutanea) e la PEJ sono in-dicate nelle gastroparesi, nel reflusso gastro-esofageo, nella resezione gastrica, nellapancreatite, in caso di elevato rischio di aspi-razione, in caso di intolleranza all’alimenta-zione gastrica.

1.2 Scopo della linea guida

Supportare gli infermieri nell’assistenza al pa-ziente con PEG/PEJ agendo con efficacia ba-sandosi su evidenze scientifiche. Gliinfermieri possono così assicurare un’assi-stenza appropriata, sicura ed efficiente negliinteressi dell’individuo e della comunità.

1.3 Obiettivi specifici

Assistere al meglio il paziente per prevenireo minimizzare le complicanze durante la fasedi formazione della PEG/PEJ, nel periodo dipermanenza della sonda gastrica o digiu-nale, durante l’utilizzo della sonda per la som-ministrazione della formula nutritiva e dellaterapia farmacologica e durante la sua sosti-tuzione.

1.4 Utilizzatori della linea guida

Tutti gli infermieri che assistono pazienti conPEG/PEJ nelle UO di area medica, chirurgicae terapia intensiva. Gli infermieri che pre-stano servizio presso le sale operatorie, i ser-vizi di endoscopia digestiva, gli ambulatoriper nutrizione artificiale, ambulatori per per-sone stomizzate, ambulatori di gastroentero-logia. Tutti gli infermieri che lavorano neiservizi territoriali o a domicilio.

1.5 Come usare la linea guida

Le linee guida non sono fatte per elaboraredegli standard di cura o di assistenza mapossono costituire una fonte per aiutare il


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professionista ad assumere delle decisioniappropriate riguardo ad una particolare pro-cedura o piano d’assistenza. Secondo il mo-dello decisionale accettato oggi, le evidenzescientifiche, su cui si basano le linee guida,costituiscono parte integrante, insieme con lecondizioni cliniche, le preferenze del pa-ziente, le risorse sanitarie disponibili e lacompetenza clinica del professionista, delprocesso decisionale clinico. Le raccomandazioni contenute in questalinea guida possono essere utilizzate per lagestione delle PEG e PEJ ma anche per legastrostomie e digiunostomie confezionatechirurgicamente. Sono ricavate da evidenzescientifiche ed esperienze cliniche di espertinel settore. Una parte significativa di evi-denze sono di basso livello poiché, in alcunisettori o per alcuni aspetti dell’assistenza,non vi sono studi clinici sperimentali o anali-tici che possano fornire evidenze di alto li-vello.

Le raccomandazioni sono raggruppate perquesito clinico (5 quesiti) e sono distribuite insezioni riguardanti:

preparazione del paziente alla proce-1dura PEG/PEJ e monitoraggio peri pro-cedurale,medicazione dello stoma, gestione della2sonda, somministrazione della formulanutritiva e dei farmaci, prevenzione deglierrori di somministrazione,gestione delle complicanze precoci e3tardive della PEG/PEJ,addestramento del paziente e/o del care4giver nella gestione della sonda nutritivae nella somministrazione della miscelanutritiva e dei farmaci,sostituzione della sonda gastrostomica5e digiunale.

Al termine di ogni sezione è riportata la rela-tiva bibliografia.

In questa linea guida non sono presenti rac-comandazioni che riguardino:

l’inserimento o l’utilizzo della sonda•naso-gastrica (SNG), la procedura di confezionamento della•PEG e PEJ,la nutrizione enterale e in particolare la•selezione dei candidati, il tipo di sondanutritiva, la formula nutritiva, la modalitàdi somministrazione e le complicanzegastro-intestinali.

2 PROCESSO SEGUITO PER L’ELABO-RAZIONE DELLA LINEA GUIDA

L’idea di elaborare una linea guida riguar-dante la gestione delle PEG/PEJ è stata lan-ciata dall’associazione ANOTE/ANIGEA nel2012 ed è stata raccolta dall’associazioneAIOSS. L’Associazione Nazionale Operatori Tecni-che Endoscopiche (ANOTE) e l’AssociazioneNazionale Infermieri di Gastroenterologia eAssociati (ANIGEA) raccolgono infermieriche operano nei centri di endoscopia dige-stiva, broncologica, urologica, otoiatrica, or-topedica, ginecologica, ecc.

L’associazione ANOTE/ANIGEA si è costituitanel 1988 con lo scopo di promuovere inizia-tive, a livello politico-sanitario, per la tutelagiuridico-professionale degli operatori endo-scopici non medici con il riconoscimentodelle effettive responsabilità emergenti dalleattività svolte in collaborazione con il medicoendoscopistaL'Associazione Italiana Operatori Sanitari diStomaterapia (AIOSS) è nata nel 1982 e rac-coglie professionisti che svolgono la loro at-tività nel settore della cura, assistenza eriabilitazione alla persona con stomia e/o in-continenza. Il progetto comune è iniziato con la defini-zione dell’argomento e con la costituzione diun gruppo di lavoro formato da componentidelle due associazioni. Facevano parte delgruppo persone con competenze clinichema anche con esperienza nella valutazionecritica della letteratura e nella metodologia di


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sviluppo delle linee guida. L’intero gruppo dilavoro ha potuto approfondire le proprie co-noscenze e competenze nella valutazionecritica degli studi clinici attraverso un corsodi 2 giornate appositamente organizzato daesperti nel settore.

Si è proceduto pertanto alla formulazione deiquesiti di ricerca con il metodo PICOM, all’in-dividuazione delle parole chiave e all’elabo-razione delle stringhe di ricerca. Per laricerca sistematica della letteratura sonostate interrogate 2 banche dati primarie (ME-DLINE e CINAHL) e 4 banche dati seconda-rie (Cochrane Library, US National GuidelineClearinghouse e Joanna Briggs Institute,Centro EBN di Bologna) tra il 2012 e il 2015.La ricerca bibliografica ha riguardato la let-teratura primaria e secondaria pubblicata dal2000 al 2015, sono stati inclusi tutti gli studisperimentali, analitici e descrittivi di serie dicasi e case report in lingua inglese, francese,tedesca, spagnola, portoghese e italiana. Si è continuato quindi con la selezione deglistudi secondo la rilevanza clinica e la perti-nenza ai quesiti e infine sono stati recuperatii testi originali degli articoli.

Nelle fasi strategiche della formulazione deiquesiti, nella ricerca bibliografica e nella va-lutazione metodologica degli studi, il gruppodi lavoro si è avvalso della supervisione edegli strumenti di valutazione sviluppati dalCentro Studi EBN di Bologna.

Dopo la revisione degli studi sia dal punto divista della correttezza metodologica che deirisultati, si è proceduto ad assegnare ad ognistudio un livello di prova secondo il sistemadi grading scelto dal gruppo di lavoro. A pro-posito di questo, il gruppo ha deciso, dopodiverse valutazioni, di utilizzare il sistema digradazione delle raccomandazioni elaboratodal SIGN (Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork) che permette di assegnare ungrado di raccomandazione anche all’opi-nione del gruppo di esperti che compongonoil gruppo di lavoro qualora non sia possibile

ricavare delle evidenze scientifiche dalla re-visione della letteratura.

Una volta proceduto alla sintesi delle provedi efficacia, si sono formulate le raccoman-dazioni assegnando ad ognuna un grado diforza. Al termine delle raccomandazioni si riportanole fonti e il livello di evidenza. La versione finale della linea guida è il risul-tato della revisione, della prima bozza, di ungruppo di esperti, esterni al gruppo di lavoro,che ha contribuito a definire e validare le rac-comandazioni che non erano basate su evi-denze. Una Consensus Conferencesuccessiva con rappresentati delle maggiorisocietà scientifiche del settore, sia medicheche infermieristiche, e di associazioni di pa-zienti, ha contribuito ulteriormente a validareil lavoro svolto. Durante l’incontro sono statiaffrontati, con domande a risposta libera, tuttii punti che non erano supportati da evidenzescientifiche di alto livello.

Le modifiche alle raccomandazioni apportatedagli esperti e dai pazienti durante la Con-sensus Conference sono indicate con unasterisco (*) e un riferimento alla fine del ca-pitolo.

Questa linea guida è stata pubblicata per laprima volta nel 2016 e il gruppo di lavoro pro-cederà al suo aggiornamento ogni 3 anni.Lo sviluppo della linea guida è stato suppor-tato economicamente dalle associazioni pro-fessionali che hanno dato vita al progetto.Non vi sono stati contributi finanziari da sog-getti terzi né pubblici, né privati.

3 DISSEMINAZIONE DELLA LINEA GUIDA

La versione finale di questa linea guida verràpresentata a tutti gli iscritti delle 2 associa-zioni professionali promotrici del progetto du-rante il convegno nazionale. Eventi formativispecifici saranno organizzati per la presenta-


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zione del lavoro a gruppi di professionisti chelavorano a contatto con persone portatrici diPEG e PEJ. Tutte le associazioni presenti allaConsensus Conference pubblicheranno sulloro sito web la versione finale di questa lineaguida.

4 GRUPPO DI LAVORO

I componenti del gruppo di lavoro sono elen-cati nella tabella seguente. Non sono stati ri-scontrati conflitti di interesse per i membridel gruppo.

Antonini Mario Infermiere Stomaterapista ed esperto in wound care; Ambulatorio Stomie e Le-sioni Cutanee Croniche. USL Centro Toscana.

Barbierato Maria Infermiera stomaterapista ed esperta in wound care presso l’ambulatorio perstomizzati dell’Azienda Ospedaliera di Padova.

Calandrino Vita Infermiera esperta, Ce.R.I.Stom. (Centro di Riferimento Infermieristico Stomiz-zati). USL Centro Toscana.

Canese Giancarlo Infermiere dirigente esperto in stomaterapia. La Spezia.

ChiurazziFernando Lucio

Staff Nurse presso Dorset HealthCare University NHS Foundation Trust, Dorset,UK.

Coniglio Gesualdo Referente Infermieristico Ambulatori Stomizzati e Centri di Distribuzione prote-sica, Consulente in Stomaterapia; Dipartimento Cure Primarie. AUSL Ferrara.

Gentini Gabriele Infermiere esperto in stomaterapia; coordinatore dell’Area Multidisciplinare Spe-cialistica del P.O. di Portoferraio, USL Nord Ovest Toscana.

Marchetti Mara Infermiera esperta in Uroriabilitazione; tutor didattico del Corso di Laurea in In-fermieristica Università Politecnica delle Marche, Ancona.

Minucci Andrea Responsabile infermieristico Area Materno Infantile, P.O. Misericordia di Gros-seto USL Sud Est - Toscana

Nembrini Laura Infermiera esperta in tecniche endoscopiche e stomaterapia, Clinica San CarloPaderno Dugnano; Care Manager ADI.

Neri Vanessa Infermiera esperta in stomaterapia, lavora presso la Neurochirurgia Sub Inten-siva Post- Operatoria, IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino-IST. Genova.

Roveron Gabriele Infermiere esperto in stomaterapia, Direzione delle Professioni Sanitarie. AziendaULSS di Rovigo.

Trovato Paola Infermiera esperta in stomaterapia e wound care, Azienda Ospedaliero-Univer-sitaria S. Anna. Cona, Ferrara.


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5. GRUPPO DI ESPERTI

Si ringraziano gli esperti (endoscopisti, nutri-zionisti, infermieri di endoscopia e assistenzadomiciliare) che hanno contribuito a revisio-nare, migliorare e dare un valore aggiuntoalle raccomandazioni. Si ringraziano inoltre irappresentanti di alcune delle maggiori or-

ganizzazioni mediche, infermieristiche e dipazienti che hanno partecipato alla Consen-sus Conference fornendo degli spunti di ri-flessione e contribuendo a migliorare questalinea guida.

Gli esperti e i rappresentanti delle associa-zioni sono elencati nella tabella sottostante.

Avanzolini Andrea Dirigente medico chirurgia generale, Azienda USL della Romagna. Emilia-Ro-magna. Rappresentante della Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale (SICCR)

Barbieri Mauro Infermiere esperto; AUSL FerraraContin Lorenzo Infermiere esperto e coordinatore infermieristico SIAD 1, ULSS 16 Padova

Del Piano Mario Direttore dell’UO di Gastroenterologia, Ospedale Maggiore della Carità di No-vara.

Ferraresso Chiara Infermiera esperta, Centrale Operativa Territoriale ULSS 16, Padova

Galassi Paola Consigliere della Società italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE);opera presso il Servizio di Dietetica e Nutrizione, Azienda AUSL Romagna. Emi-lia Romagna.

Gallitelli Livia Medico Responsabile del Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica presso Cli-nica San Carlo di Paderno Dugnano (MI); ASST Santi Paolo e Carlo Borromeo.

Ianiro Gianluca Dirigente medico gastroenterologo del Policlinico “Gemelli” di Roma. Rappre-sentante della Società Italiana di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva(SIGE);

Iori Giorgio Infermiere di gastroenterologia ed endoscopia digestiva presso l’ArcispedaleSanta Maria Nuova (Istituto in tecnologie avanzate e modelli assistenziali in on-cologia / I.R.C.C.S.); referente regionale dell’Emilia Romagna dell’AssociazioneNazionale Operatori Tecniche Endoscopiche e dell’Associazione Nazionale In-fermieri di Gastroenterologia e Associati (ANOTE/ANIGEA)

Magri Miriam Infermiera esperta, consigliere dell’Associazione Italiana Infermieri di Area On-cologica (AIIAO).

Meggiato Tamara Gastroenterologa dell’ospedale "Santa Maria della Misericordia", ULSS 18, Ro-vigo

Orlandoni Paolo Medico Chirurgo, segretario Nazionale SINuC (Società Italiana di Nutrizione Cli-nica e Metabolismo) e Responsabile UOSD Nutrizione Clinica-Centro RegionaleNAD, INRCA-IRCCS. Ancona


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6 ABBREVIAZIONI ED ACRONIMI

AACN American Association of Critical- Care NursesACI Agency for Clinical InnovationAHRQ Agency for Healthcare Research and QualityAORN Association of periOperative Regi- stered NursesASGE American Society for Gastrointesti- nal EndoscopyASHP American Society of Health-System PharmacistsASPEN American Society for Parenteral and Enteral NutritionBBS Buried Bumper SyndromeBSG British Society of GastroenterologyCC Consensus ConferenceCDC Centers for Disease Control and PreventionFC Frequenza CardiacaFR Frequenza RespiratoriaGENCA Gastroenterological Nurses College of Australia

GPP Good Practice PointJBI Joanna Briggs InstituteJCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations NE Nutrizione EnteraleNED Nutrizione Enterale DomiciliareNICE National Institute for Health and Cli- nical ExcellenceNNNG National Nurses Nutrition GroupNPSA National Patient Safety AgencyPA Pressione ArteriosaPEG Percutaneous Endoscopic GastrostomyPEJ Percutaneous Endoscopic Jejuno- stomyPHMB Polyhexamethylene Biguanide SCCM Society of Critical Care MedicineSENPE Sociedad Española de Nutritión Pa- renteral y EnteralSNG Sonda Naso-GastricaSpO2 Saturazione periferica di OssigenoTC Temperatura CorporeaUO Unità Operativa

Piergentili Federica Infermiera esperta, componente del gruppo di studio di ricerca ANIARTI(Associazione Nazionale Infermieri di Area Critica); infermiera, SITRO, UslUmbria1, Perugia.

Rinaldi Mariella Rappresentante dell’Associazione Italiana sulla Nutrizione Artificiale Domi-ciliare Pediatrica (ANADP)

Rivara Cinzia Presidente dell’Associazione Nazionale Operatori Tecniche Endoscopichee Associazione Nazionale Infermieri di Gastroenterologia e Associati(ANOTE/ANIGEA); ASL TO4, Presidio Ospedaliero Cirie' (TO).

Sidoli Oreste Infermiere esperto in Nutrizione Artificiale, Wound Care e Stomaterapia.Coordinatore Infermieristico Aziendale UOS Nutrizione Artificiale - AziendaUSL di Parma.

Spallanzani Gianni Rappresentante dell’Associazione Italiana sulla Nutrizione Artificiale Domi-ciliare Pediatrica (ANADP)

Tesei Letizia Infermiera esperta, rappresentante dell’Associazione Nazionale InfermieriMedicina Ospedaliera (ANIMO).

Villani Roberto Dino Responsabile della “UOC di Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del Pa-vimento Pelvico” presso il Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo. Rappresen-tante della Società Italiana di Chirurgia (SIC)


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7 GLOSSARIO

Biodisponibilità del farmaco Misura in cui un farmaco entra nel circolo sistemico otte-nendo così l’accesso al sito di azione. La biodisponibilità èdeterminata in base alla concentrazione della sostanza neiliquidi corporei o all’intensità della risposta farmacologica.

Biofilm batterico Un biofilm è una comunità strutturata di cellule battericheracchiuse in una matrice polimerica autoprodotta ed adesaad una superficie inerte o vivente. Questa struttura consentealle colonie batteriche di resistere naturalmente agli agentiantimicrobici.

Bottone gastrostomico Sonda gastrica, per nutrizione enterale, a basso profilo: laparte terminale esterna si trova a livello della cute. Permettemaggiore libertà di movimento, si mimetizza bene sotto i ve-stiti, può essere utile a quelle persone la cui sonda si dislocamolto facilmente. Questo tipo di sonda viene utilizzataquando il tratto fistoloso è ben consolidato e per sostituire lasonda di primo impianto.

Bumper interno (vedi anche sistema di ancoraggio interno) Sistema di ancoraggio interno della sonda nutritiva che ne

impedisce la rimozione accidentale e riduce le perdite; puòessere rigido o collassabile.

Buried Bumper Syndrome Rara complicanza della PEG/PEJ caratterizzata dall’accre-scimento esuberante della mucosa gastrica o digiunale cheingloba il bumper interno della sonda seppellendolo ap-punto nella parete. L’ipertrofia della mucosa è molto proba-bilmente dovuta alla ulcerazione creata da una eccessivatensione tra i fissatori interno ed esterno che permettono l’an-coraggio della sonda gastrica o digiunale.

Capnometria Misurazione non invasiva della concentrazione dell’anidridecarbonica (CO2) presente nell’aria espirata.

Consensus Conference Metodologia per rispondere a quesiti relativi all’efficacia, airischi e alle applicazioni cliniche di interventi biomedici o disanità pubblica, oggetto di specifiche controversie nella pra-tica clinica, orientandone anche la ricerca futura. Si realizzaattraverso la produzione di rapporti di valutazione della let-teratura scientifica, discussi da una “Giuria” composta daprofessionisti sanitari e da altre figure professionali e sociali.

Digiunostomia Formazione di una fistola tra il digiuno e la parete addomi-nale creata chirurgicamente o per via endoscopica.

Digiunostomia endoscopica percutanea o Percutaneous Endoscopic Jejunostomy (PEJ) Formazione di una fistola tra il digiuno e la parete addomi-

nale con l’aiuto di un endoscopio.


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Farmacocinetica Branca della farmacologia che studia il metabolismo el’azione dei farmaci con particolare riguardo al tempo di as-sorbimento, la durata d’azione, la distribuzione nel corpo,la biotrasformazione e il metodo di escrezione.

Farmacodinamica Branca della farmacologia che studia gli effetti del farmacosull'organismo.

Gastrostomia Fistola tra stomaco e la parete addominale creata chirurgi-camente o per via endoscopica.

Gastrostomia endoscopica percutanea o Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG)Formazione di una fistola tra lo stomaco e la parete addomi-nale con l’aiuto di un endoscopio.

Ipergranulazione Sviluppo eccessivo di tessuto consistente in un esubero difibroblasti e cellule endoteliali con una struttura simile al tes-suto di granulazione sano ma in eccesso rispetto alla norma.La presenza di questo tessuto può aumentare il rischio di in-fezione. Può essere dovuto a:

• prolungata infiammazione causata da infezione o persi-stenza di fibre irritanti

• ripetuto o continuo trauma minore o attrito esterno • uso di medicazioni occlusive che creano un ambiente

ipossico inducendo la produzione di un numero maggioredi vasi sanguigni immaturi

• squilibrio tra la sintesi e la lisi del collagene.Jain Score Scala costituita da 3 variabili (eritema, edema ed essudato)

che permette di discriminare tra infiammazione e infezionedella cute peristomale della gastrostomia/digiunostomia. Èstata ideata da un gruppo di medici e descritta nell’articoloi cui rifermenti bibliografici sono:

Jain NK, Larson DE, Schroeder KW et al. Antibiotic prophy-laxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. A prospec-tive, randomized, double-blind clinical trial. Ann Intern Med1987; 107: 824–8.

Passaporto clinico Insieme di informazioni cliniche (patologie, farmaci assunti,presidi presenti), su supporto cartaceo o elettronico, di facileconsultazione che aiuta il personale sanitario e non ad as-sumere corrette decisioni in caso di urgenza/emergenza.

Peritonismo Sindrome reattiva peritoneale non sostenuta da una flogosidel peritoneo che presenta gli stessi segni dello shock edella peritonite. È caratterizzato da dolore e talvolta da feb-bre, vomito, paresi intestinale.

Polyhexamethylene Biguanide (PHMB) La poliesanide è una sostanza antimicrobica che agisce


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a livello della parete batterica distruggendola e permet-tendo la perdita del citoplasma. Possiede infatti una ca-pacità di interazione elettrostatica aspecifica con le pareticellulari.

In associazione con Betaina possiede la capacità di disgre-gare il biofilm batterico.

Push and pull technique Tecnica che permette di mantenere libero il bumper internodella sonda ed evitare la Buried Bumper Syndrome.

Si effettua tirando verso l’esterno e spingendo verso l’internola sonda per qualche cm.

Red flag alert Comparsa di segni o sintomi clinici che devono allertare ilpersonale sanitario ad intervenire rapidamente perché pos-sono indicare la presenza di complicanze gravi.

Safe track technique Tecnica che aiuta ad individuare il sito ottimale per la ga-strostomia e la prevenzione della fistola gastro-colica .

Si inserisce un ago, collegato ad una siringa da 20 ml, attra-verso la parete addominale nel sito PEG preselezionato.

Si fa avanzare lentamente l’ago attraverso la parete addo-minale e si mantiene la siringa in aspirazione.

La presenza di aria aspirata nella siringa senza simultaneadocumentazione endoscopica dell'ago nel lume gastricosuggerisce la frapposizione di un’ansa intestinale tra lo sto-maco e la parete addominale.

Sistema di ancoraggio esterno (flangia) Costituito da un disco, triangolo, quadrato (a seconda della

casa produttrice) che impedisce alla sonda o al tubo ga-strico o digiunale di cadere all’interno del viscere.

Insieme con il sistema di ancoraggio interno mantiene lasonda nutritiva nella posizione corretta e ne impedisce la di-slocazione.

Sistema di ancoraggio interno Sistema di ancoraggio interno della sonda nutritiva che neimpedisce la rimozione accidentale e riduce le perdite; puòessere rigido o collassabile.

Sonda o tubo gastrostomico Presidio medico-chirurgico costituito da un tubo in siliconeo poliuretano utilizzato per la nutrizione enterale ed inseritonello stomaco attraverso la gastrostomia.

Sonda digiunale Presidio medico-chirurgico costituito da un tubo in siliconeo poliuretano utilizzato per la nutrizione enterale e inseritonel digiuno attraverso la digiunostomia.

Stoma Apertura artificiale che mette in comunicazione una cavitàcon la superficie corporea sia per drenare verso l’esterno li-quidi corporei, sia a scopo nutritivo.


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8 SISTEMA DI GRADING

9 RACCOMANDAZIONI

9.1 Sezione 1

RACCOMANDAZIONI SULLA PREPARA-ZIONE DEL PAZIENTE ALLA PROCEDURAPEG/PEJ E SUL MONITORAGGIO PERIPROCEDURALE

9.1.1 Preparazione del pazientealla procedura PEG/PEJ

Paziente a digiuno da almeno 6 ore; il di-giuno per i liquidi come acqua, the ecaffè si riduce a 2 ore1-3. Ogni istituzione può fare riferimento alleproprie linee guida o protocolli (forza diraccomandazione D-GPP).

Tutte le linee guida delle diverse conteedella Gran Bretagna consigliano di man-tenere a digiuno il paziente 6 ore primadella procedura PEG/PEJ per permet-tere lo svuotamento dello stomaco senza

LIVELLO DI EVIDENZA1++

Metanalisi di alto livello, revisioni siste-matiche di RCT o RCT con basso ri-schio di bias

1+ Metanalisi ben condotte, revisioni si-stematiche di RCT, o RCT con bassorischio di bias

1- Metanalisi, revisioni sistematiche diRCT , o RCT con alto rischio di bias

2++

Revisioni sistematiche di alta qualitàdi studi di coorte o caso-controllo;studi di coorte o caso-controllo di altaqualità con bassissimo rischio di er-rore sistematico o occasionale e conuna alta probabilità che la relazionesia causale

2+ Studi di coorte o caso-controllo bencondotti con bassissimo rischio di er-rore sistematico o occasionale e unamoderata probabilità che la relazionesia causale

2- Studi di coorte o caso-controllo conalto rischio di errore sistematico o oc-casionale e un significativo rischio chela relazione non sia causale

3 Studi non analitici (per es. case report,serie di casi)

4 Opinioni di esperti, consenso formale

GRADO DI RACCOMANDAZIONEA Evidenza da almeno 1 metanalisi, re-

visione sistematica o RCT con livellodi evidenza 1++ e direttamente ap-plicabile alla popolazione target; uncorpo di evidenze consistente instudi di livello 1+ direttamente appli-cabile alla popolazione target e chedimostrano una complessiva consi-stenza di risultati

B Corpo di evidenze che includonostudi di livello 2++, direttamente ap-plicabili alla popolazione target eche dimostrano una consistenza dirisultati complessiva; evidenza estra-polata da studi di livello 1++ o 1+

C Corpo di evidenze che includonostudi con livello di evidenza 2+ e di-rettamente applicabili alla popola-zione target e che dimostrano unacomplessiva consistenza di risultati;evidenza estrapolata da studi di li-vello 2++

D Evidenza di livello 3 o 4; evidenzaestrapolata da studi di livello 2+;Consensus Conference

D(GPP)

Raccomandazione per la buona pra-tica (GPP: Good Practice Point) èuna raccomandazione per la mi-gliore pratica basata sull’esperienzadel gruppo di sviluppo delle lineeguida


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però fornire livelli di evidenza1,2. Le linee guida della European Society forClinical Nutrition and Metabolism (Löser,2005)4 e varie revisioni bibliografiche(Rahnemai-Azar, 20145; Simons, 20136)consigliano di rispettare 8 ore di digiunoprima della procedura.

La prevenzione delle infezioni del sitochirurgico si basa su alcuni capisaldi diseguito elencati.

• Profilassi antibiotica che deve es-sere fatta 30 minuti prima della proce-dura7-10 (forza della raccomandazioneA).

Questa raccomandazione è sostenutadalle linee guida dei Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC) del 20097,dell’American Society of Health-SystemPharmacists (ASHP) del 20138, del-l’American Society for GastrointestinalEndoscopy (ASGE) del 20159 e dallametanalisi Cochrane del 201310 che for-niscono livelli di evidenza 1+.

• Igiene orale: l’uso della Clorexidinaorale (conc. 0,12%, 0,2%, 2%) riduce lacarica batterica orale11-14 (forza della rac-comandazione B).

La raccomandazione è supportata da di-verse revisioni sistematiche riguardantila prevenzione delle infezioni polmonariin pazienti sottoposti a ventilazione mec-canica: l’applicazione di soluzioni di Clo-rexidina locale per la pulizia orale riducela carica batterica e previene le polmo-nite (Shi, 201311; Pileggi, 201112;D’Amico, 200913; Beraldo, 200814)anche del 40%11.Il semplice spazzolamento dentale siamanuale che meccanico non riduce leinfezioni polmonari (Alhazzani, 201315).Si è traslato alla popolazione di interessele conclusioni di questi studi con livellodi evidenza 1+.

• La tricotomia preoperatoria va fattase i peli interferiscono con l’intervento e,se dovesse essere fatta, completarla im-mediatamente prima della procedurapreferibilmente con un rasoio elettrico7

(forza della raccomandazione A).

È una procedura fortemente raccoman-data dalla linea guida dei CDC del 1999per la prevenzione dell’infezione del sitochirurgico7.

• Applicazione delle precauzionistandard per la prevenzione delle infe-zioni, delle usuali norme di buona prassiper la preparazione asettica del campooperatorio e per il lavaggio preoperatoriodelle mani.

Per ridurre il rischio di pungere il colondurante la procedura è opportuno che ilpaziente si trovi in posizione anti-Trende-lenburg16,17 (forza della raccomanda-zione D-GPP).

La prevenzione della fistola gastro-colo-cutanea si basa soprattutto sulla correttaesecuzione della procedura della PEG edella “safe track technique”. La posturaanti-Trendelenburg viene suggerita daun case report (Sorokin, 2014)16 e dal-l’opinione di un esperto (Lynch, 2004)17

(livello di evidenza 3).

Durante la procedura si raccomanda dimonitorare FC, PA, SpO2, TC regolar-mente per rilevare precocemente segnidi scadimento delle condizioni clinichedel paziente18, e, quando la struttura lopermetta, rilevare la capnometria inquanto permette di ridurre le compli-canze come apnea e ipossiemia durantela sedazione16,19,20 (forza della raccoman-dazione C).

L’uso del capnografo, durante la seda-zione con Propofol, ha un livello di evi-denza buono secondo la linea guida


12

dell’American Society for Parenteral andEnteral Nutrition (ASPEN) del 200919 edella Association of periOperative Regi-stred Nurses (AORN)16. Per l’ASGE il be-neficio della capnografia è ancora nonchiaro20.

Al termine della procedura registrare lamodalità di inserimento della sonda ga-strostomica/digiunale, il tipo di sonda uti-lizzato e grandezza, la modalità diancoraggio interno ed esterno, la quan-tità di acqua presente nel bumper in-terno, la modalità di rimozione (pertrazione o per via endoscopica), la lun-ghezza della sonda alla cute, se sonopresenti punti di sutura o di ancoraggio,la posizione della punta della sonda ga-strica (stomaco, duodeno, digiuno). Re-gistrare inoltre qualsiasi problemamanifestatosi durante la procedura19,21

(forza della raccomandazione D).

La raccomandazione è scaturita dallaConsensus Conference (CC) e da altriesperti che hanno elaborato le lineeguida ASPEN (Bankhead, 2009)19 e delNational Nurses Nutrition Group (NNNG,2013)21 (livello di evidenza 4) .

Mantenere la sonda gastrostomica o di-giunale a caduta, dopo il posiziona-mento, per permettere ladecompressione gastrica o intestinale eper rilevare eventuali complicanze post-procedurali*.

Si consiglia di utilizzare una check listoperatoria per rammentare tutte le con-dizioni da rispettare nella fase pre-pro-cedurale: identificazione della persona,consenso informato, digiuno, accessovenoso periferico, profilassi antibiotica,gestione della terapia anticoagulante/an-tiaggregante, igiene orale, tricotomia,

posizione del paziente.

Al termine della procedura, oltre a regi-strare le caratteristiche della sonda inse-rita, le modalità di inserimento e leeventuali complicanze, come racco-mandato precedentemente, si consigliadi rilasciare al paziente un “Passaportoclinico”*, da portare sempre con sé, chelo aiuti a rammentare di quale tipo di pre-sidio è portatore e con quali caratteristi-che ma, al contempo, permetta alpersonale sanitario di recuperare le in-formazioni necessarie per intervenire incaso di necessità. Il “Passaporto clinico” deve contenereinformazioni riguardanti il paziente(nome e cognome, data di nascita, indi-rizzo, recapito telefonico, lingua), la per-sona da contattare in caso di necessità,allergie, gruppo sanguigno, patologie,tipo di dispositivo utilizzato per NE,sede, calibro, lunghezza della sondaalla cute, tipo di fissaggio interno, gradodi riempimento del fissatore interno sesgonfiabile, data di inserimento. Altre in-formazioni riguardano i numeri telefonicidel medico, o di altro personale sanita-rio, o dei servizi sanitari da contattare incaso di necessità.

9.1.2 Monitoraggio del paziente al ter-mine della procedura e nelle 72 oresuccessive

Si raccomanda di controllare la FC, PA,TC, FR, SpO2, presenza di dolore, nau-sea e il grado di sedazione ogni 15 mi-nuti per le prime 3 ore. Se il paziente è stabile rilevare i parame-tri vitali ogni 30 minuti per le successive3 ore.Se il paziente continua ad essere stabilemonitorare i parametri vitali ogni 6 ore

* Le indicazioni contrassegnate dall’asterisco individuano dei suggerimenti scaturiti dalla ConsensusConference (CC).


13

per le successive 12 ore.Se il paziente è stabile continuare peraltre 72 ore e quando richiesto22,23 (forzadella raccomandazione D-GPP).

Per rilevare precocemente segni di com-plicanze severe che possono compariredopo il posizionamento della PEG, siraccomanda di fare riferimento ai “redflag alerts” individuati dal National Pa-tient Safety Agency (NPSA), un’agenziainglese che attraverso gli eventi senti-nella e gli eventi avversi denunciati al si-stema sanitario nazionale (NHS) elaboradegli strumenti per migliorare la sicu-rezza dei pazienti22.

I segni a cui fa riferimento la NPSA sono:

1. dolore severo che non rispondeagli analgesici usati di routine o cheaumenta quando si inizia ad utiliz-zare la sonda per eseguire lavaggio infondere liquidi;2. sanguinamento in atto (piccoleperdite ematiche sono normali dopola procedura e possono richiedereuna medicazione adeguata), fuoriu-scita di liquido gastrico o della mi-scela nutritiva dallo stoma;3. improvvisa modificazione dei pa-rametri vitali e delle condizioni clini-che, 4. cambiamento del livello di co-scienza o del comportamento.

La raccomandazione è proposta dalgruppo di lavoro (livello di evidenza 4) ebasata sui report della NPSA inglese.Per quanto riguarda la frequenza di os-servazione e rilevazione dei parametri vi-tali dopo la procedura PEG/PEJ, sirimanda anche alle procedure vigentinelle proprie istituzioni.

Si raccomanda di interrompere qualsiasitipo di somministrazione attraverso lasonda gastrica e di informare immedia-

tamente il medico qualora si osservasseuno qualsiasi dei segni appena descritti3,21-23 (forza della raccomandazione D-GPP).

La raccomandazione è basata sulle rac-comandazioni della NPSA britannica del201022 e sull’opinione di esperti delNNNG (2013)21 (livello di evidenza 3).

Si raccomanda di controllare ogni giornola posizione della sonda gastrostomicao digiunale servendosi della lunghezzadella sonda esterna allo stoma o delsegno indelebile apposto e confrontarlocon la misura segnalata sulla documen-tazione clinica dopo il posizionamento.Controllare giornalmente il sito di uscitadella sonda per rilevare segni di infiam-mazione, infezione, ipergranulazione,danni da pressione o da perdite. Docu-mentare ogni segno rilevato e il tratta-mento intrapreso21,24,25 (forza dellaraccomandazione D-GPP).

La raccomandazione è suggerita daesperti che hanno elaborato le lineeguida NNNG del 201321, della regioneVeneto sulla Nutrizione Enterale Domici-liare (NED)24 e della National Institute forHealth and Clinical Excellence (NICE)del 200625. L’aggiornamento del 2013della linea guida NICE non ha apportatoalcuna modifica a questa raccomanda-zione26.

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25. National Institute for Health and Clinical Ex-cellence. Nutrition support in adults: oral nu-trition support, enteral feeding andparenteral nutrition. NICE Clinical Guideline32. London 2006.

26. National Institute for Health and Clinical Ex-cellence. Nutrition support in adults. Evi-dence update 46. NICE Clinical Guideline32. London 2013.


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9.2 Sezione 2

RACCOMANDAZIONI SULLA MEDICA-ZIONE DELLO STOMA, GESTIONE DELLASONDA, SOMMINISTRAZIONE DELLAFORMULA NUTRITIVA E DEI FARMACI,PREVENZIONE DEGLI ERRORI DI SOMMI-NISTRAZIONE.

9.2.1 Medicazione dello stoma e ge-stione della sonda gastrostomica e di-giunale

Si raccomanda di posizionare il fissatoreesterno della sonda a 0,5 cm dal pianocutaneo per non creare eccessiva ten-sione tra i 2 fissatori, interno ed esterno,e ridurre il rischio di ischemia, necrosi,infezione e BBS (questa distanza do-vrebbe permettere al paziente di ese-guire confortevolmente un inspirioprofondo).D’altro canto non deve esistere troppadistanza tra il fissatore esterno e il pianocutaneo per permettere l’apposizionedella parete gastrica a quella addomi-nale e la formazione della fistola gastro-cutanea, per evitare un eccessivomovimento della sonda con allarga-mento dello stoma e perdite dallo stomastesso1-5 (forza della raccomandazioneD).

La raccomandazione è scaturita dallaCC e suggerita dalle linee guida del-l’Agency for Clinical Innovation (ACI) eGastroenterological Nurses College ofAustralia (GENCA) del 20141, del NNNGdel 2012-132,3, della regione Veneto sullaNED del 20104 e della BSG (Westaby,2010)5. La scelta di 0,5 cm rappresenta un com-promesso tra coloro che suggerisconouna distanza di 1-3 mm tra il bumperesterno e la cute (Tuna 20136; Best,20047) e coloro che propongono una di-stanza di 10-15 mm (Catangui, 20148;Haywood, 20129; Bumpers, 200310; Gen-

çosmanoğlu, 200311) per prevenire ilBBS.

Si raccomanda di evidenziare o segna-lare, con un pennarello indelebile, ilpunto di uscita della sonda dalla pareteaddominale per rilevare, durante i con-trolli giornalieri, eventuali dislocazione11

(forza della raccomandazione C).

La raccomandazione deriva dalla lineaguida ASPEN del 200912 riguardante lanutrizione nella pratica clinica ed è sup-portata da studi con livello di evidenza2+.

Si raccomanda di medicare il punto diuscita della sonda gastrica o digiunaledopo 24 ore dal posizionamento con so-luzione salina e garza sterili per rimuo-vere qualsiasi secrezione o materialepresente attorno alla sonda; se neces-sario coprire lo stoma con una garza ste-rile (da apporre sotto il bumper esterno)per assorbire eventuali perdite. La deter-sione con soluzione sterile va fatta ognigiorno per la prima settimana3,4,12-14. Con-trollare lo stoma giornalmente per rile-vare segni di infiammazione, infezione,danni da pressione, escoriazioni e iper-granulazione. Documentare il segno rile-vato e il trattamento3,4,13 (forza dellaraccomandazione D).

La raccomandazione deriva da suggeri-menti, opinioni di esperti (livello di evi-denza 4) contenuti nelle linee guidaNNNG del 20133, della regione Venetosulla NED del 20104, della ASPEN del200912, della NICE del 200613 e del-l’ANOTE del 200914.

Dopo 7-10 giorni, quando il tratto fisto-loso si sta ormai consolidando, è possi-bile detergere il sito di uscita dellasonda, dopo aver allentato il fissatoreesterno se necessario, con acqua cor-rente e sapone non profumato e ipoaller-


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genico e utilizzando un panno pulito de-stinato a questo uso. Dopo aver sciacquato e asciugato si ri-porta il fissatore esterno nella correttaposizione.Apporre una medicazione sotto il bum-per esterno, e sostituirla quando neces-sario, se persistono delle perdite inmodo da mantenere la cute peristomalepulita e asciutta3,4,13-15. Non utilizzare creme o polveri attornoallo stoma che possono favorire la for-mazione di un ambiente umido e la pro-liferazione di agenti patogeni3,16 (forzadella raccomandazione D).

La raccomandazione è basata sull’opi-nione di esperti (livello di evidenza 4)che hanno redatto le linee guida NNNGdel 20133, della regione Veneto sullaNED del 20104, dell’ANOTE del 200914,della NICE del 200613 e dell’ESPEN del200515. Altri autori (SENPE, 201116, Fang, 200717

e Tracey, 200618) suggeriscono di porrela medicazione sopra il fissatore esternoper non creare eccessiva tensione traquest’ultimo e la cute: in effetti la medi-cazione si appone per assorbire even-tuali perdite peristomali e, se il fissatoreesterno è a 5 mm dalla cute e la medi-cazione non è troppo spessa, si puòmetterla sotto il bumper.

Si raccomanda di ruotare la sonda ga-strostomica di 360°, dopo le prime 24ore dal posizionamento, per rompereeventuali aderenze1,3,16 quindi si ripete lamanovra almeno 1 volta alla settimana14e non più di 1 volta/die1,3,8,13 per control-lare la libertà della sonda e prevenire ilBBS (forza della raccomandazione D).

La raccomandazione si basa sull’opi-nione di esperti (livello di evidenza 4).

Si raccomanda di non ruotare la sonda digiu-nale3,13,16 (forza della raccomandazione D).


Per prevenire il BBS, oltre a ruotare lasonda, si raccomanda di spingereverso lo stomaco la sonda gastrica per2-3 cm, dopo aver allentato il fissatoreesterno, e quindi di ritirarla gentilmenteverso l’esterno fino ad incontrare unaminima resistenza che indica l’appog-gio del bumper interno sulla parete ga-strica.La manovra va ripetuta almeno 1 voltaalla settimana ma non più di 1 volta algiorno dopo i primi 7-10 giorni, quandoil tratto fistoloso si sta ormai consoli-dando3,4,7,13 (forza della raccomanda-zione D).


Se si utilizza una sonda gastrica il cuibumper interno è costituito da un pallon-cino, si raccomanda di gonfiarlo conacqua bidistillata per prevenire la forma-zioni di concrezioni saline che potreb-bero alterarne il funzionamento e con laquantità raccomandata dal fabbri-cante10,16,18,19 (forza della raccomanda-zione D).


Si raccomanda di controllare 1 volta allasettimana il grado di riempimento delpalloncino (per evitare dislocazioni acci-dentali della sonda), la limpidezza dellasoluzione (per evidenziare delle possibiliperdite).Sostituire, in quell’occasione, completa-mente il liquido di gonfiaggio con altrasoluzione distillata10,13,18 (forza della rac-comandazione D).



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9.2.2 Quando iniziare la nutrizioneenterale dopo la procedura PEG/PEJ

Si può iniziare la NE in sicurezza 4 oredopo la procedura PEG/PEJ in as-senza di complicanze3,5,8,12.20,21 (forzadella raccomandazione A).

Una revisione sistematica con metana-lisi (Bechtold, 2008)20 conclude che ini-ziare la nutrizione enteraleprecocemente (dopo 4 ore dal posizio-namento della PEG) rappresenta un’al-ternativa sicura rispetto all’intervallostandard di 12-24 ore pur notando unaumento del volume gastrico residuonel primo giorno (livello di evidenza1++). Un livello di evidenza 1+ assegnala linea guida elaborata dalla British So-ciety of Gastroenterology (BSG) del20105.Nella linea guida ASPEN del 200912 sisostiene che è possibile iniziare l’ali-mentazione dopo 2 ore dal posiziona-mento della PEG negli adulti e dopo 6ore nei pazienti pediatrici: in questocaso la raccomandazione è sostenutada studi con livello di evidenza 2++ o2+.

Iniziare con 50 ml di acqua biologica-mente pura per valutare il comfort delpaziente e rilevare precocemente segniche possono indicare il mal posiziona-mento della sonda nutritiva8,9,21.Osservare il paziente, durante le primeore di nutrizione, per rilevare eventualisegni del “red flag alerts”22, già descrittiin precedenza, che indicano la pre-senza di una complicanza (forza dellaraccomandazione D-GPP).

La raccomandazione è basata su opi-nioni di esperti e sulle segnalazionidella NPSA del 201022.

9.2.3 Come somministrare la miscela

nutritiva e garantire la pervietà dellasonda gastrica e digiunale

Prima di iniziare la somministrazionedella miscela nutritiva, accertarsi che lasonda gastrostomica o digiunale sianella posizione corretta controllando chela lunghezza della parte esterna (rileva-bile dalla taratura presente sulla sondastessa o dal segno indelebile apposto inmancanza di una taratura del tubo) cor-risponda a quella segnalata dopo il po-sizionamento3,4,13,14,18 (forza della racco-mandazione D).

Questa raccomandazione si basa susuggestioni (livello di evidenza 4) conte-nute anche in alcune linee guida (NNNGdel 20133, regione Veneto sulla NED del20104, ANOTE del 200914 e NICE del200613).

Si raccomanda l’impiego di guanti mo-nouso per la somministrazione della NE8

e la sostituzione del set di somministra-zione della miscela nutritiva ogni 24ore4,12 (forza della raccomandazione A).

L’adesione alle precauzioni standard el’uso di guanti monouso è fortementeraccomandato dalla regione Venetosulla NED del 20104 e dalla linea guidaASPEN (2009)12 per la preparazione e lasomministrazione della soluzione nutri-tiva (livello di evidenza 1+). Per la con-servazione e somministrazione dellamiscela nutritiva si faccia riferimento alledisposizioni locali e alle indicazioni delleditte produttrici.

Si raccomanda di irrigare la sonda nutri-tiva con 15-30 ml di acqua naturale bat-teriologicamente pura ogni 4-6 ore (sel’alimentazione è continua), dopo ognibolo alimentare, dopo la somministra-zione di farmaci e dopo il controllo delvolume gastrico residuo per prevenirel’ostruzione della sonda12,16. Porre parti-


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colare attenzione alle sonde digiunaliche sono di calibro inferiore rispetto allegastriche (forza della raccomandazioneB).

La raccomandazione è ricavata dallelinee guida ASPEN del 200912 e SENPEdel 201116 con livello di evidenza 2++.

Usare acqua sterile per irrigare la sondanutritiva, per la diluizione dei farmaci inpazienti critici o immunodepressi spe-cialmente se vi sono dubbi sulla sicu-rezza dell’acqua potabile12 (forza dellaraccomandazione D).


Si raccomanda di implementare un pro-tocollo per mantenere la pervietà dellasonda gastrica o digiunale nelle personesottoposte a restrizione idrica23 (forzadella raccomandazione C).

La raccomandazione è ricavata da unostudio clinico quasi sperimentale nonrandomizzato (Matsuba et a, 2007)23 (li-vello di evidenza 2+) condotto in pazientiricoverati in terapia intensiva e alimentatiattraverso SNG. L’implementazione di unprotocollo e l’addestramento dello staffinfermieristico ha permesso la riduzionesignificativa delle ostruzioni del SNG inpazienti sottoposti a restrizione idrica. Leconclusioni di questo studio sono statetraslate nei pazienti con PEG/PEJ.

9.2.4 Come prevenire il reflusso el’inalazione del contenuto gastrico ecome gestire il volume gastrico resi-duo

Per prevenire il reflusso e l’inalazione delcontenuto gastrico è opportuno che, du-rante l’alimentazione, il paziente abbia iltorace sollevato di 30°-45° (meglio l’incli-nazione più elevata) rispetto alla posi-

zione supina (posizione semi seduta osemi Fowler), se non ci sono controindi-cazioni cliniche, e mantenere quella po-sizione per almeno 1 ora al termine dellasomministrazione del bolo nutri-tivo1,12,14,16,18,21,25,26,27 (forza della racco-mandazione A).

Questa raccomandazione è sostenutafortemente dalla linee guida ASPEN del200912 e dal documento di consensodella Sociedad Española de NutritiónParenteral y Enteral (SENPE) del 201116.L’Agency for Clinical Innovation (ACI) eGastroenterological Nurses College ofAustralia (GENCA) del 20141 assegnanoun livello di evidenza minore. Uno studio clinico quasi sperimentale(Metheny, 2010)25 ha potuto rilevare unariduzione significativa dell’incidenza dipolmoniti da aspirazione dopo aver im-plementato un protocollo che prevedevail sollevamento della testa del pazientedi almeno 30°, l’uso di una sonda nutri-tiva a livello intestinale e un algoritmo perla gestione di un elevato residuo ga-strico, in pazienti ventilati meccanica-mente e sottoposti a NE in una UO diterapia intensiva.Questa raccomandazione è riconfer-mata dalla linea guida ASPEN e dellaSociety of Critical Care Medicine(SCCM) del 201627 come misura deter-minante per la prevenzione del reflussogastrico e per la polmonite da ingestioneinsieme con altri accorgimenti come laNE post-pilorica (moderato-alto livello dievidenza), l’uso di farmaci procinetici inpazienti ad alto rischio di inalazione(basso livello di evidenza) e l’igiene oralecon Clorexidina (livello di evidenza 1+).

Per prevenire il reflusso e l’inalazione delcontenuto gastrico, durante l’alimenta-zione, nelle persone che non possonotollerare la posizione semi Fowler (peres. per una lesione midollare) adottare laposizione anti Trendelenburg12,16 (forza


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della raccomandazione D).La raccomandazione è contenuta nellalinea guida ASPEN del 200912 e SENPEdel 201116 e supportata da opinioni diesperti.

Per prevenire la nausea, la distensioneaddominale, il reflusso e le possibili con-seguenti complicanze respiratorie dainalazione (attenzione alla comparsa ditosse, dispnea, cianosi) valutare la ca-pacità di svuotamento gastrico, control-lare il volume residuo (per chi ha unaPEG o una gastrostomia chirurgica) ogni4 ore nelle prime 48 ore di NE continuao prima di ogni bolo nell’alimentazioneintermittente12,14 (forza della raccoman-dazione D).

La raccomandazione è supportata dallalinea guida ASPEN 200912 e basata suopinioni di esperti. Questa raccomanda-zione è stata modificata dall’ultima lineaguida ASPEN-SCCM del 201627 sulla NEnei pazienti critici: si suggerisce infatti dinon utilizzare di routine il volume residuogastrico come indicatore di intolleranzaalla NE e quindi di non interrompere laNE se il ristagno è <500 ml in assenza dialtri segni di intolleranza (livello di evi-denza basso).

Se il volume gastrico residuo è accetta-bile (150-200 ml) si possono allungaregli intervalli di controllo a 6-8 ore12,18,21


La raccomandazione è basata su opi-nioni di esperti.

Il ristagno gastrico va valutato durante iprimi giorni di infusione della NE, fino ache viene raggiunta la massima velocitàd’infusione, successivamente il ristagnoandrà valutato ogni volta che le condi-zioni cliniche del paziente facciano sup-porre un rallentamento dellosvuotamento gastrico27.

Non basare la tolleranza alla NE sola-mente sulla valutazione routinaria del vo-lume residuo gastrico ma anche sullecondizioni cliniche, sul passaggio di fla-tus e feci, su esami radiologici, sulla pre-senza di distensione o doloreaddominale27. Non interrompere la NE nei pazienti cri-tici se il residuo gastrico è <500 ml in as-senza di altri segni di intolleranza27 (forzadella raccomandazione C).

La raccomandazione è supportata dallalinea guida ASPEN-SCCM del 201627 eha un livello di evidenza basso.

Valutare il rischio di aspirazione nellepersone critiche in UO di cure intensivee provvedere a ridurlo in modo proat-tivo25,27 (forza della raccomandazione D).

I fattori da prendere in considerazioneper identificare i pazienti a rischio sono:incapacità di proteggere le vie respira-torie, presenza di un SNG, ventilazionemeccanica, età >70 anni, ridotto livellodi coscienza, scarsa igiene orale, ridottorapporto infermiere-paziente, posizionesupina, deficit neurologici, reflusso ga-stro-esofageo, NE intermittente27.

Uno studio clinico quasi sperimentale(Metheny, 2010)25 ha potuto rilevare unariduzione significativa dell’incidenza dipolmoniti da aspirazione dopo aver im-plementato un protocollo che prevedevail sollevamento della testa del pazientedi almeno 30°, l’uso di una sonda nutri-tiva a livello intestinale e un algoritmo perla gestione di un elevato residuo ga-strico, in pazienti ventilati meccanica-mente e sottoposti a NE in una UO diterapia intensiva.

Controllare il ristagno gastrico con aspi-razione manuale effettuata lentamente eutilizzando una siringa capiente (almenoda 30 ml) e adatta al diametro della


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sonda gastrica: una eccessiva tensionenegativa può far collabire quest’ultima,in particolare se di piccolo calibro e dimateriale collassabile, e può creare unvuoto eccessivo all’interno del viscere4,29


La raccomandazione è basata su opi-nioni di esperti (livello di evidenza 4).

Il ristagno gastrico prelevato deve sem-pre essere reintrodotto nello stomaco ameno che non sia ematico o biliare4,12. Larestituzione del ristagno gastrico è utileper mantenere la glicemia e ionemia nelrange della normalità29 e per non depau-perare l’organismo di enzimi digestivi.Per quanto riguarda i tempi di controllodel volume residuo gastrico e per le mo-dalità di restituzione dello stesso, unavolta verificata la capacità di svuotamentogastrico, fare riferimento alle indicazionicliniche o alle procedure aziendali18 (forzadella raccomandazione D-GPP).

9.2.5 Modalità di somministrazionedella terapia farmacologica attraversoPEG/PEJ

La somministrazione di farmaci attra-verso le sonde utilizzate per la nutrizioneenterale, può favorire la comparsa dicomplicanze sia relative alla funzionalitàdella sonda (occlusione) sia legate allaloro interazione con altre sostanze me-dicamentose e ai componenti della for-mula nutritiva. Queste interazionipossono alterare la farmacocinetica e lafarmacodinamica dei principi attivi equindi modificarne la biodisponibilitàcon gravi conseguenze per il paziente.

Le seguenti raccomandazioni sono for-mulate per mantenere l’effetto terapeu-tico desiderato dei farmaci somministratiattraverso una PEG o PEJ e per preve-nire l’occlusione della sonda.

Si raccomanda di non aggiungere i far-maci alla miscela nutritiva4,12,31-33 (forzadella raccomandazione C).

La raccomandazione è tratta dalla lineaguida ASPEN del 200912 e ripresa daaltri ricercatori. L’evidenza era basata sustudi classificati 2+.

Si raccomanda di somministrare i far-maci separatamente per evitare (1) il ri-schio di interazione, sia fisica chechimica, tra i medicamenti stessi maanche con la soluzione nutritiva, (2)l’ostruzione della sonda nutritiva e (3)l’alterazione della risposta terapeu-tica4,12,24,31,32 (forza della raccomanda-zione C). La raccomandazione è tratta dalla lineaguida ASPEN del 200912 e BSG del200324. L’evidenza è basata su studiclassificati 2+.

Preferire le preparazioni farmaceuticheliquide se disponibili e se appropriate.Solo le formulazioni solide a rilascio im-mediato possono essere frantumate, finoa ridurle in polvere, e sciolte in acqua tie-pida batteriologicamente pura per lasomministrazione. Le capsule di gelatinapossono essere aperte per sommini-strarne il contenuto dopo averlo scioltoin acqua12,24,32 (forza della raccomanda-zione C).

La raccomandazione è basata sulle lineeguida ASPEN del 200912 e della BSG del200324.

In uno studio in vitro (Ruzsíková, 2015)34

si sono confrontati diversi metodi di fran-tumazione delle preparazioni farmacolo-giche solide per trovare quello chegarantisse la minore dispersione del far-maco per la somministrazione attraversoun SNG. Il metodo che ha dato i miglioririsultati è rappresentato dalla frantuma-zione del farmaco in un mortaio, l’ag-


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giunta di 10 ml di acqua nel mortaiostesso, il trasferimento della soluzione inuna siringa e somministrazione direttaattraverso la sonda nutritiva. L’aggiuntadi altri 10 ml di acqua per sciacquare ilmortaio e la successiva somministra-zione attraverso la sonda garantisconouna minore dispersione del farmaco e unbuon lavaggio della sonda stessa. L’ap-plicazione di questa tecnica può esseretraslata alla sonda gastrostomica o di-giunale.

Interrompere la NE prima della sommini-strazione dei farmaci e irrigare la sondacon almeno 15 ml di acqua tiepida. Di-luire appropriatamente i farmaci sia informa solida che liquida usando una si-ringa pulita e della misura giusta (≥ 30ml). Irrigare nuovamente la sonda ente-rale con almeno 15 ml di acqua alla finedella somministrazione tenendo contoanche del bilancio idrico del paziente.Ripetere la procedura per i farmaci suc-cessivi. Dopo aver somministrato tutti ifarmaci irrigare la sonda un’ultima voltacon la stessa quantità di acqua usataprecedentemente. Ritardare la ripresadella NE di 30 minuti o 1 ora, quando èopportuno, per evitare di alterare la bio-disponibilità dei farmaci4,12,32 (forza dellaraccomandazione A).

La raccomandazione è ricavata dallalinea guida ASPEN 2009 sulla NE12 ed èbasata su studi con livello di evidenza1++ e 1+.

Si raccomanda di utilizzare presidi me-dico-chirurgici contrassegnati dalla dici-tura “for oral use only” (”per solo usoorale”) per misurare e somministrare far-maci attraverso una sonda nutritiva12


Misura precauzionale per prevenire er-rori di somministrazione della miscelanutritiva. Si veda anche capitolo succes-

sivo su questo tema.

Si raccomanda di consultare un farma-cista quando ad un paziente con NE ar-tificiale devono essere somministrati deifarmaci attraverso la stessa via di som-ministrazione5,12,32 (forza della raccoman-dazione D-GPP)

La raccomandazione si basa su sugge-rimenti provenienti dalle linee guidaASPEN del 200912.

L’implementazione di un protocollo perla preparazione e somministrazione difarmaci a persone con sonde nutritive siè dimostrato efficace per ridurre gli erroridi somministrazione33,35 (forza della rac-comandazione C).

La raccomandazione è basata su 2 studiquasi sperimentali (livello di evidenza2+) condotti in Olanda all’interno di unoprogramma più vasto (CAREFUL study)che si propone di ridurre gli errori disomministrazione dei farmaci in pazientianziani e in trattamento multifarmaco.Stuijt et al. (2013)33 hanno implementatoun nuovo protocollo per la prevenzionedegli errori nella somministrazione deifarmaci in pazienti disfagici ricoverati incase di riposo. Il protocollo prevedeva:(1) il coinvolgimento di medici e farma-cisti per la scelta della formulazione far-maceutica e della modalità disomministrazione, (2) la formazione delpersonale infermieristico sulla modalitàdi somministrazione corretta dei farmacidotandolo anche di un vademecum ta-scabile contenente i farmaci più comu-nemente prescritti e il modo più sicuroper la loro preparazione somministra-zione. In uno studio precedente con-dotto da Idzinga et al. (2009)35 venivaapplicato quasi lo stesso protocollo main pazienti sottoposti a NE. In entrambigli studi si riducevano significativamentegli errori di somministrazione dei farmaci.


22

9.2.6 Prevenzione degli errori nellasomministrazione della NE e dei far-maci.

Si raccomanda di utilizzare i presidi me-dico-chirurgici appositamente studiatiper la NE che hanno cateteri, raccordi esistemi di somministrazione diversi daquelli parenterali, per prevenire errori re-lativi alla scorretta via di somministra-zione36-39 (forza della raccomandazioneD-GPP).

La Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations (JCAHO)36 e laNational Patient Safety Agency37 hannofornito delle raccomandazioni per evitareerrori di connessione tra vie di sommini-strazione enterali e parenterali che pos-sono verificarsi soprattutto quando ilpaziente viene trasferito in altra strutturaassistenziale, quando si cambia l’am-biente lavorativo o quando aumenta lostress. Nel frattempo anche in Italia siprendeva atto del problema con un’ordi-nanza del Ministero della Salute del201238 che raccomandava l’uso di di-spositivi medici per NE conformi aglistandard europei indicati nella normatecnica UNI EN 1615 in materia di "Ca-teteri e dispositivi di nutrizione enteralemonouso e loro connettori - Progetta-zione e prove" del 200139.

Nel 2014 e 2015 la JCAHO e la NPSAaggiornarono le raccomandazioni suquesto argomento, di seguito riportate,in attesa dell’implementazione dellenuove tipologie di presidi per NE36,37.

Tracciare l’origine del catetere o•della sonda prima di connettere o ri-connettere qualsiasi sistema di infu-sione, soprattutto quando si cambiaambiente di lavoro o servizio. Que-sto compito deve costituire parte in-tegrante del processo di consegna.Si possono utilizzare diversi sistemi

per evitare errori di connessionecome il controllo insieme con unaltro collega o con un coach o il si-stema mnemonico STAR (acronimodi Stop, Think, Act, Review).Posizionare le sonde e i cateteri,•che hanno scopi diversi, in differentie standardizzate direzioni: le lineeIV sono dirette verso la testa, le lineeenteriche verso i piedi, questo èmolto importante in particolare neineonati.Quando sono presenti più linee in-•fusive etichettare le vie infusive siaa livello delle connessioni prossimaliche distali per evitare errori di con-nessione.Assicurare l’implementazione di•pratiche sicure nella somministra-zione di farmaci ad alto rischiocome l’uso di cateteri ad unico lumee senza altre vie d’accesso, il dop-pio controllo indipendente da partedi 2 persone per la somministra-zione di farmaci per via intratecale,epidurale o arteriosa. Non usare siringhe con connes-•sione luer per somministrare farmacio formula nutritiva per via enterale,usare le siringhe previste solo peruso orale o i device appositamentepredisposti per questo utilizzo.Non usare sistemi di connessioni o•pompe per infusione IV per la nutri-zione enterale.Eliminare l’uso di adattatori tempo-•ranei non appena possibile.Non forzare le connessioni ed evi-•tare le soluzioni alternative: possonoindicare che quelle connessioni nondevono essere fatte.Controllare i segni vitali immediata-•mente dopo aver completato qual-siasi connessione.Educare e addestrare lo staff assi-•stenziale prima di usare qualsiasi si-stema di somministrazione econnessione.


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Comunicare ai pazienti o caregiver•che devono chiedere allo staff cli-nico quando ritengano che ci sia ilbisogno di connettere o sconnettereinfusioni o sistemi di infusione. Nondevono cercare di connettere osconnettere questi sistemi lorostessi. Al proprio domicilio il pa-ziente o il caregiver deve essere ad-destrato all’uso dei sistemi diinfusione e alle manovre di connes-sione e sconnessione e devono di-mostrare le loro competenze (forzadella raccomandazione D-GPP).

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9.3 Sezione 3

RACCOMANDAZIONI SULLA GESTIONEINFERMIERISTICA DELLE COMPLICANZEPIU’ FREQUENTI RELATIVE ALLA PROCE-DURA DI POSIZIONAMENTO PEG/PEJ

9.3.1 Sanguinamento

Le procedure della PEG/PEJ sono con-siderate ad alto rischio di sanguina-mento1,2 e per questo, prima dellamanovra, è importante che si adottinodelle precauzioni per quei pazienti che,per svariate ragioni, assumono terapiaanticoagulante o antiaggregante.

Diverse organizzazioni internazionalihanno elaborato delle linee guida per lagestione della terapia a cui si può fare ri-ferimento in questi casi1,2. L’infermiere,nella fase preparatoria all’intervento diposizionamento della PEG/PEJ, ha ilcompito di accertarsi che siano state se-guite le prescrizioni mediche riguardantiquesto aspetto della terapia (vedi racco-mandazioni della sezione 1 riguardantila preparazione del paziente).

9.3.2 Perdite peristomali

Le perdite attraverso lo stoma (conte-nuto gastrico, formula nutritiva, farmaci)

possono essere favorite da:allargamento dello stoma a causa di1trazione laterale della sonda3,4, dascorretto fissaggio della sondastessa6-8 o da perdita di peso delpaziente8,9

insufficiente gonfiaggio del bumper2interno7,8

rottura del bumper interno8 o dege-3nerazione della sonda (fessura-zione, presenza di bolle)5

aumento della pressione addomi-4nale per tosse cronica, costipa-zione5,6,10

eccessivo ristagno gastrico105Buried Bumper Syndrome (BBS)5,106

Il trattamento si basa quindi su:

fissaggio accurato della sonda in1modo da evitare trazioni laterali (ti-rare il bumper interno versol’esterno in modo che si appoggialla parete gastrica e quindi fissareil bumper esterno a 5 mm dal pianocutaneo addominale), evitare bru-sche trazioni e movimenti scorrettidurante l’utilizzo della sondastessa4-8,11,12, rivedere il regime die-tetico8

controllo regolare del palloncino e2gonfiarlo correttamente secondo leindicazioni del fabbricante5,7,8

sostituzione della sonda8 e controllo3della data di posizionamento dellasonda e il tempo di permanenza perun’eventuale sostituzione prima chedegeneri5prevenzione della costipazione5,8,4controllo medico della tosse8

controllo regolare del ristagno ga-5strico per monitorare la capacità disvuotamento dello stomaco, consi-derare l’utilizzo di farmaci procine-tici13, prendere in considerazione ilposizionamento di una sonda postpilorica se il problema persistesse5,8

in caso di BBS rivolgersi al medico6


26

curante per sostituire la sonda non sostituire la sonda con una di7maggior calibro3,10 (forza delle rac-comandazioni D).

9.3.3 Infiammazione peristomale

L’infiammazione peristomale (segni esintomi: calore, eritema, escoriazione,presenza di siero giallo o ematico, do-lore) può essere causata da mal posizio-namento della sonda gastrica odigiunale, da eccessiva tensione tra i fis-satori interno ed esterno o, al contrario,da eccessiva lassità tra i 2 fissatori5, dalcontatto con il contenuto gastrico o conmedicazioni umide lasciate in sedetroppo a lungo8.

Risolvere il problema e proteggere la cuteirritata con medicazioni non occludentiche mantengano la cute pulita e asciutta5,si può applicare un film o crema bar-riera5,8, assicurarsi che la medicazionevenga sostituita frequentemente8 (forzadella raccomandazione D).Una recente revisione sistematica dellaletteratura scientifica che metteva a con-fronto le medicazioni tradizionali con lemedicazioni avanzate sul trattamentodelle lesioni cutanee peristomali ha sta-bilito che le medicazioni erano equipa-rabili per quanto riguarda l’efficacia.Nelconfrontare invece gli impacchi di camo-milla e l’applicazione di idrocortisone,per trattare l’infiammazione, ha con-cluso che i primi risolvono il problema inun tempo più breve14 (forza della racco-mandazione B).

9.3.4 Infezione peristomale

La cute peristomale infiammata può co-stituire un buon terreno per la replica-zione di microrganismi patogeni dandoorigine ad un’infezione.

La prevenzione primaria dell’infezioneperistomale si basa sulla profilassi anti-biotica pre procedurale, sulla gestionecorretta dello stoma e della sonda ga-strostomica o digiunale (detersione re-golare del sito, mantenere asciutta lacute peristomale e mancanza di ten-sione tra i fissatori interno edesterno)6,10,15-17.

Per quanto riguarda la gestione della te-rapia antibiotica nelle procedure endo-scopiche o chirurgiche si può fareriferimento alle linee guida elaborate davari organismi sia nazionali che interna-zionali: Sistema Nazionale Linee Guida(SNLG) 17 del 201155, American Societyfor Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)del 201518, Scottish Intercollegiate Gui-delines Network (SIGN) del 201419, Ame-rican Society of Health-SystemPharmacists (ASHP) del 201320, Centersfor Disease Control and Prevention(CDC) 199921.

La prevenzione secondaria si basa sullarilevazione precoce dei segni/sintomid’infezione quali eritema, pus, essudatoin aumento e maleodorante, dolore. Lostoma tende ad ingrandirsi, possonocomparire lesioni cutanee e febbre. Sullelesioni possono instaurarsi biofilm batte-rici.

Valutazione diagnostica e trattamento:

registrazione e comunicazione della•sintomatologia al medico curante esclusione di fenomeni allergici, a•materiale impiegato per la medica-zione o al presidio stesso, o infiam-matori causati da perditeperistomali o da cattivo posiziona-mento della sonda5

utilizzo di una scala di valutazione•della gravità dell’infezione (es: ilJain Score22)* (vedi allegato 2)detersione della cute peristomale•


27

con soluzioni anche contenenti an-tisettici come poliesanide (PHMB)che aiuta a disgregare anche i bio-film battericiseguire le indicazioni del medico se•l’infezione non regredisse e se si in-dividuasse il microrganismo respon-sabile con tampone cutaneo5 (forzadelle raccomandazioni D).

9.3.5 Lesioni da pressione

Se si osservassero delle lesioni da pres-sione attorno al fissatore esterno: control-lare la posizione del fissatore esterno,controllare la documentazione per accer-tarsi della sua precedente posizione, con-siderare i cambiamenti nel peso corporeo,riaggiustare il fissatore a 5 mm dall'ad-dome, ruotare regolarmente la sonda; sesi è in presenza di un bottone gastrosto-mico accertarsi che sia in situ e inserire iltubo della dimensione corretta5,8,23 (forzadella raccomandazione D).

9.3.6 Ipergranulazione peristomale

L’ipergranulazione peristomale è dovutaad eccessiva umidità, eccessiva frizionedella sonda sullo stoma per la lassità delsistema di fissaggio5,6,16,17,24-26.E’ caratterizzata da tessuto esuberantepresente attorno allo stoma di colorerosso e fragile, facilmente sanguinante,può essere presente dell’essudato e do-lore, può facilmente infettarsi17,24,26.La prevenzione dell’ipergranulazione siottiene mantenendo pulita e asciutta lacute peristomale detergendo accurata-mente la zona almeno una volta/die se èpresente essudato, minimizzando la fri-zione della sonda sullo stoma assicuran-dola meglio5,26,28 (forza dellaraccomandazione D).

Per il trattamento dell’ipergranulazioneseguire le indicazioni previste dal punto1 e quindi procedere con le raccoman-dazioni successive se non si ottenesseromiglioramenti (forza delle raccomanda-zioni D).

Utilizzare delle medicazioni non oc-1clusive come la schiuma di poliure-tano espanso sotto il fissatoreesterno per ridurre l’edema e l’iper-granulazione, sostituire la medica-zione a seconda delle necessità;controllare l’efficacia del trattamentodopo 1 settimana5,8. Aggiungere un altro strato di2schiuma di poliuretano espanso (aquello già utilizzato) per crearemaggiore pressione se non si hannorisultati dopo 1 settimana5,24,27,28.Detergere con prodotti antimicrobici3come il PHMB la cute peristomale eutilizzare medicazioni a base dischiuma di poliuretano espanso im-pregnate di PHMB per gestireun’eventuale infezione8,28. Utilizzare delle medicazioni impre-4gnate di soluzione salina al 20%29,30

ogni 2 ore8 o spargere del sale dacucina sopra la lesione e, dopo 10minuti, sciacquare e asciugare31. Lamedicazione ipertonica haun’azione osmotica: riduce l’edemae inibisce la crescita batterica. L’usodel sale direttamente sul tessutoipergranuleggiante non provoca do-lore; porre attenzione al tempo dicontatto poiché potrebbe ulcerare itessuti31. Se i trattamenti precedenti non5avessero conseguito alcun risultatosi potrà ricorrere, dopo prescrizionemedica, all’utilizzo di corticosteroidiad uso topico secondo la posologiaindicata dal medico5

Altre opzioni possono essere la cau-6

* Le indicazioni contrassegnate dall’asterisco individuano dei suggerimenti scaturiti dalla Consensus Conference (CC).


28

terizzazione del tessuto esuberantecon nitrato d’Ag (è un trattamentodoloroso per il paziente e deve es-sere utilizzato da personaleesperto)8,26,28 o il riposizionamentodella gastrostomia28.

Le raccomandazioni sono supportatedalle linee guida di NNNG riguardanti lagestione della gastrostomia del 20135 eACI-GENCA del 20148 con livello di evi-denza 4.

Warriner e coll. (2012) hanno trattato lacomplicanza, in una popolazione adultacon gastrostomia, con una medicazionein schiuma di poliuretano impregnata diPHMB, sostituita giornalmente, otte-nendo la guarigione in 8 pazienti (33%)dopo 2 settimane e in altri 6 pazientidopo 6 settimane di trattamento (58%)28. Tanaka e coll. (2013), non avendo a di-sposizione delle medicazioni impregnatedi soluzione salina ipertonica, hanno uti-lizzato del sale direttamente sul tessutoipergranuleggiante 1 volta/die in una po-polazione pediatrica (8) con gastrosto-mia. La guarigione è avvenuta in tutti icasi in un intervallo di tempo compresotra 3 giorni a 2 mesi. in caso di recidivasi riprendeva il trattamento31. Queste serie di casi forniscono livelli dievidenza 3.

9.3.7 Occlusione della sonda gastro-stomica/digiunale

L’occlusione della sonda gastrostomicao digiunale può dipendere dalla visco-sità della formula nutritiva, dalle caratte-ristiche della sonda (le sonde in siliconesi occludono e degradano più facilmentedi quelle in poliuretano), dalla prolifera-zione di microrganismi all’interno dellume, da irrigazioni insufficienti e da unascorretta somministrazione dei farmaci3,23,35.

L’occlusione della sonda gastrostomicao digiunale si previene:

irrigando la sonda sia prima che•dopo la somministrazione della for-mula nutritiva e dei farmaci 3,6,15,16

irrigando la sonda durante la NE•continua ogni 4 ore con 15-30 ml diacqua35

somministrando un farmaco alla•volta e irrigando la sonda tra unasomministrazione e l’altra34,35

diluendo opportunamente i farmaci•con acqua o scegliendo dei prepa-rati già in forma liquida (è preferibileutilizzare gli elisir o le sospensioni)3,8,9,15,16,33,35

non miscelando i farmaci alla for-•mula nutritiva13,35.

In caso di occlusione della sonda si pos-sono applicare le seguenti raccomanda-zioni in ordine di comparizione (forzadelle raccomandazioni D).

Irrigare il tubo con acqua tiepida1con una leggera pressione 9,16,23,30-

35; provare anche con la tecnica“push and pull” (ripetere più voltecioè ad aspirare e lavare) e poiaspirare senza forzare eccessiva-mente8; oppure provare a spre-mere, massaggiare delicatamentela sonda tra pollice e indice prima dieffettuare il lavaggio8,57.Se il metodo precedente fallisse2usare una soluzione di NaHCO3 allaconcentrazione di 8,4%16,35.Se fallisse anche il metodo prece-3dente utilizzare enzimi pancreatici(dopo prescrizione medica) sciolti in5 ml di acqua tiepida a cui si ag-giunge una soluzione diNaHCO33,15,34,35 chiudendo la sondaper 5-10 minuti15,23,34,35,36,38; questometodo deve essere applicato dapersonale esperto o opportuna-mente istruito.


29

Se i metodi precedenti fallissero si4può tentare di disostruire la sondautilizzando gli spazzolini apposita-mente costruiti a questoscopo3,23,34,35.Non utilizzare bevande gassate o5succo di mirtillo poiché la loro aci-dità può denaturare le proteine fa-cendole aderire ancora di più allepareti della sonda consolidandocosì il materiale che la oc-clude6,8,35,36.

Se l’occlusione fosse dovuta a prolifera-zione micotica occorre sostituire lasonda*.

9.3.8 Dislocazione della sonda ga-strostomica o digiunale

La dislocazione della sonda gastrosto-mica può avvenire in 3 direzioni: puòuscire dallo stoma, può spostarsi versol’esofago o, al contrario, può migrareverso il piloro e duodeno e ostruire iltratto di efflusso gastrico. In quest’ultimocaso possono comparire segni di occlu-sione intestinale come vomito, dolore, di-stensione addominale.La dislocazione si previene controllandoperiodicamente il grado di tenuta del fis-satore esterno, la lunghezza della sondaesterna (controllare se corrisponde aquella registrata dopo il posizionamento)e il grado di riempimento del fissatore in-terno se si tratta di un palloncino10,16,23,39.

In caso di rimozione accidentale dellasonda gastrostomica o digiunale si rac-comanda quanto segue:

se il tratto fistoloso fosse maturo (se•sono trascorse almeno 4 settimanedalla procedura o 6 settimane nelle

persone defedate e immuno-com-promesse), personale formato puòprovare a reinserire la sonda o so-stituirla con un’altra, se disponibile,inserendola senza forzare per noncreare false vie. Nel caso non fossedisponibile una sonda gastrosto-mica inserire un catetere di Foleyper impedire la chiusura della fistolain attesa di recuperare una sondaadatta (non utilizzare quest’ultimoper la NE); attendere il personaleesperto per confermare la correttaposizione della sonda e riprenderequindi la NE3,16,46 (forza della racco-mandazione D).se il tratto fistoloso non fosse maturo•o se si dislocasse la sonda digiu-nale occorre contattare al più prestoil medico o il personale esperto delservizio domiciliare/territoriale (chia-mando il numero telefonico fornitodal personale al momento della di-missione) o, nel caso non fosse di-sponibile nessuno dei referentisopracitati, rivolgersi al più vicinoPronto Soccorso8. La sostituzionedella sonda, in questo modo, verràcondotta in ambiente protetto e saràpossibile controllarne endoscopica-mente o radiologicamente la posi-zione e prevenire così complicanzecome la peritonite3,41 (forza dellaraccomandazione D).

Nel caso la sonda fosse migrata verso ilpiloro o il duodeno provare ad allentareil fissatore esterno, scuffiare quello in-terno (se si tratta di sonda sostitutiva enon con bumper fisso) e ritirare la sonda,quindi ricuffiare il bumper interno e fis-sare quello esterno a 5 mm dal piano cu-taneo. Per gli accertamenti successivimisurare e registrare la porzione esternadella sonda e/o apporre un segno sulla



30

sonda per segnalare la posizione cor-retta. Se la manovra non avesse suc-cesso contattare il medico o il personaleesperto16,23,42 (forza della raccomanda-zione D-GPP).

9.3.9 Buried Bumper Syndrome

La sindrome del bumper interno incarce-rato o Buried Bumper Syndrome (BBS)si pensa sia dovuta alla eccessiva ten-sione tra i fissatori interno ed esternodella sonda gastrostomica che provo-cano ischemia e necrosi dell’epitelio ga-strico con la conseguente migrazionedel fissatore interno nella parete ga-strica; altri fattori concausali possono es-sere la malnutrizione, la scarsaguarigione della ferita, un eccessivo au-mento di peso e un fissatore interno ri-gido (in poliuretano)4,10,15,43,44.

La prevenzione del (BBS) si basa su:

mantenere la distanza tra i fissatori•interno ed esterno della sonda ga-strostomica tale che non sia in ten-sione e che il fissatore esterno siaappoggiato alla cute ma che lasciun gioco dentro-fuori di almeno0,5cm3,4,45 (forza della raccomanda-zione D),ruotare giornalmente la sonda di•360° e, se non è possibile, almenouna volta/settimana; spingere e ti-rare la sonda di 3-4 cm, dopo averallentato il fissatore esterno, unavolta/die (quindi fissare nuovamenteil bumper esterno nella posizioneiniziale controllando anche se la lun-ghezza esterna della sonda corri-sponde a quella registratainizialmente 5,6,11,16,46,47 (forza dellaraccomandazione D).

I segni che possono indicare la pre-senza del BBS sono:

perdite di liquidi dallo stoma,•immobilità del catetere, •segni di infezione sulla cute peristo-•male come edema ed eritema,dolore addominale o resistenza alla•somministrazione della NE o dei far-maci3,6,10,12,15,33,43,44,47,48.

In presenza di BBS occorre rimuovere lasonda gastrostomica: se il bumper in-terno è collassabile si può provare la ri-mozione per trazione esterna, negli altricasi si deve ricorrere al personale me-dico che vi provvederà endoscopica-mente o chirurgicamente4,25,43,47.

9.3.10 Polmonite da aspirazione

La polmonite da aspirazione del conte-nuto gastrico può comparire sia durantela procedura di confezionamento dellagastrostomia/digiunostomia che in se-guito.

Si può prevenire l’inalazione del conte-nuto gastrico seguendo le seguenti indi-cazioni:

digiuno pre-procedurale6, •igiene orale9, •mantenere una posizione semi se-•duta di 30-45° durante l’alimenta-zione e la somministrazione difarmaci e mantenerla anche per 1ora dopo la fine della NE6,9,36; percoloro che non possono assumerequesta posizione preferire la posi-zione anti Trendelenburg49; per i pa-zienti ventilati artificialmentecontrollare che la cuffia del tubo en-dotracheale (ET) o della cannula tra-cheostomica sia gonfiata adeguata-mente (20-25 mm Hg)49,non somministrare troppo veloce-•mente il bolo alimentare, se l’alimen-tazione è discontinua, per nonindurre reflusso gastrico*,


31

controllo del volume residuo ga-•strico9 (forza delle raccomandazioniD).

9.3.11 Fascite necrotizzante

La fascite necrotizzante è una compli-canza rara ma grave della PEG. Sonomaggiormente a rischio i pazienti an-ziani, malnutriti, diabetici e che presen-tano infezioni e alterazioni del sistemaimmunitario23,33,50,51. Si manifesta con eri-tema ed edema sempre più vasti, febbreelevata, cellulite, enfisema sottocutaneofino ad avere una reazione bollosa conshock settico33.

Per prevenire la fascite necrotizzante ènecessario ridurre i fattori di rischio unodei quali si pensa sia la eccessiva tra-zione tra il fissatore interno ed esternodella sonda. Quindi si raccomanda dimantenere il fissatore esterno a 0,5 mmdal piano cutaneo10,23,51 (forza della rac-comandazione D).

9.3.12 Fistola gastro-colica

La fistola gastro-colica è dovuta allapuntura del colon (spesso trasverso) in-terposto tra lo stomaco e la parete addo-minale, durante la procedura diposizionamento della PEG, o la gradualeerosione del colon da parte della sonda.Fattori di rischio: insufficiente insuffla-zione gastrica, precedenti interventi chi-rurgici che hanno richiesto unalaparotomia che causa formazione diaderenze e non permette una sufficienteilluminazione12,15.

Si manifesta con perforazione o ostru-zione del colon, dolore addominale, per-

dita di feci dalla gastrostomia o diarreacontenente la soluzione nutritiva15,33,53-55.

La prevenzione è basata, durante la pro-cedura PEG sulla corretta selezione deipazienti, sul sollevamento del torace delpaziente e sull’adesione alle proceduredi sicurezza durante le manovre di inse-rimento della PEG (transilluminazionedella parete addominale, visione endo-scopica del dito o ago sulla cute, “safetrack technique”) e sulla corretta ge-stione della PEG dopo la procedura spe-cialmente nelle prime 4 settimanedurante la maturazione del tratto fisto-loso15,40.

Questa complicanza viene spesso rile-vata durante la prima sostituzione dellasonda gastrostomica poiché, se lasonda viene sostituita a domicilio, lanuova sonda verrà inserita direttamentenel colon e non nello stomaco. Se non cisi accorge dell’errato posizionamento esi riprende la NE il paziente presenteràdiarrea e disidratazione51.In presenza di questa complicanzaoccorre rimuovere la sonda ga-strica33,52.

9.3.13 Peritonite

Si manifesta con distensione addomi-nale, dolore, febbre e leucocitosi ed ècausata dal passaggio del contenutogastrico o della soluzione nutritiva dallostoma nella cavità peritoneale33,51. Questo evento può verificarsi quando lafistola gastro-cutanea non è maturaossia le pareti gastrica e addominalesono separate e non ancora fuse traloro51. Questa complicanza può peròmanifestarsi anche quando la fistola èmatura56.



32

La prevenzione si basa su:

corretta gestione della sonda ga-•strostomica per facilitare la matura-zione della fistola e prevenire ladislocazione della sonda, corretta procedura di sostituzione•della sonda, successive al primoimpianto, con tratto fistoloso maturoche prevede di non forzare mai l’in-serimento della nuova sonda pernon danneggiare lo stoma e quindil’integrità della fistola,adozione dei vari sistemi di con-•ferma della posizione della nuovasonda,seguire la procedura raccomandata•in caso di dislocazione accidentaledella sonda gastrostomica primadella maturazione della fistola.

Per poter intervenire tempestivamente ilpersonale sanitario, coinvolto nell’assi-stenza al paziente con PEG, e il pazienteo il caregiver devono saper riconoscereprecocemente i segni/sintomi di perito-nismo56:

dolore addominale, iperestesia, rea-•zione di difesadistensione addominale, gonfiore•diarrea, nausea o vomito•oliguria•assenza di flatus o di borborigmi o•incapacità di evacuare8.

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35

9.4 Sezione 4

RACCOMANDAZIONI SULL’ADDESTRA-MENTO DEL PAZIENTE E/O DEL CAREGI-VER NELLA GESTIONE DELLA SONDAENTERALE E NELLA SOMMINISTRA-ZIONE DELLA MISCELA NUTRITIVA E DEIFARMACI.

Addestrare i pazienti, prima della dimis-sione, e/o i loro caregiver, a:

gestire le sonde gastrostomiche e•digiunali, aver cura della cute peristomale per•prevenire complicanzericonoscere i segni e i sintomi del-•l’infezione, dell’ipergranulazione edel BBSriconoscere segni e sintomi che•possono indicare la presenza dicomplicanze.

Fornire ai pazienti o caregiver delle istru-zioni scritte, riguardo gli argomentisopra riportati, che devono essere sem-plici, chiare e incisive, meglio se suppor-tate da foto e diagrammi se possibilenella lingua del paziente.Fornire i pazienti e caregiver di unasonda di ricambio da utilizzare in casodi dislocazione e dei contatti telefonicida utilizzare in caso di bisogno1-4 (forzadella raccomandazione D).

La raccomandazione è supportata dasuggerimenti delle linee guida della re-gione Veneto del 20102 e della BSG del20033 e della revisione sistematica delJoanna Briggs Institute del 20094 cheforniscono livelli di evidenza 4.

Informare i pazienti e i caregiver chequando compare uno dei segni di allerta(dolore alla nutrizione, dolore prolungatoo severo dopo la procedura, sanguina-mento fresco, perdita esterna di liquidigastrici) occorre interrompere immedia-

tamente la nutrizione o la somministra-zione di farmaci, contattare il personaleattraverso il numero telefonico apposita-mente fornito per un controllo urgente5-7

(forza della raccomandazione D-GPP).

Provvedere alla educazione dei pazientie caregiver riguardo la cura dei denti: lapulizia dei denti o della bocca (se eden-tulo) va fatta 2 volte/die con spazzolinoe dentifricio (soprattutto per chi ha unostato di salute compromesso e/o il livellodi coscienza alterato)8-10 (forza della rac-comandazione D).

Comunicare ai pazienti o ai caregiverche devono chiamare lo staff clinico, du-rante il ricovero, quando ritengano checi sia il bisogno di connettere o sconnet-tere infusioni o sistemi di infusione. Nondevono cercare di connettere o sconnet-tere questi sistemi loro stessi per non in-correre in errori riguardanti le vie disomministrazione11-15 (forza della racco-mandazione D-GPP).

Al proprio domicilio il paziente o il care-giver deve essere addestrato all’uso deisistemi di infusione e alle manovre diconnessione e sconnessione e devonodimostrare le loro competenze11-15 (forzadella raccomandazione D-GPP).

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9.5 Sezione 5

RACCOMANDAZIONI SULLA SOSTITU-ZIONE DELLA SONDA GASTROSTOMICAE DIGIUNALE IN CONDIZIONI STANDARDE METODI PER CONFERMARNE LA COR-RETTA POSIZIONE

La sonda gastrostomica o digiunale nonva sostituita prima che il tratto fistolosonon si sia consolidato (almeno 4 setti-mane) per ridurre il rischio di inserire lanuova sonda nella cavità peritoneale1-7

(forza della raccomandazione D).Sostituire la sonda tenendo conto dellatempistica indicata dal produttore oquando se ne ravvisi la necessità (im-possibilità di ripristinare la pervietà in se-guito a occlusione, deterioramento,comparsa di complicanze altrimenti nonrisolvibili, sostituzione con device abasso profilo, dislocazione acciden-tale)5,6,8 (forza della raccomandazioneD).

La raccomandazione è basata su opi-nioni di esperti. Alcuni autori e associa-zioni consigliano di sostituire la sondaenterale regolarmente ogni 3-6 mesi4,10-

43 per prevenire complicanze come il de-terioramento della sonda stessa, ilmalfunzionamento del palloncino chepuò facilitare la dislocazione, il BBS. Nonvi sono tuttavia evidenze scientifiche chesupportino la sostituzione routinaria dellasonda piuttosto che secondo le neces-sità nella prevenzione delle compli-canze8,14: in effetti varie linee guidasostengono che la durata di una sondadipende soprattutto da come viene ge-stita5,6,8.

Prima della sostituzione programmatadelle sonde nutrizionali tenere a digiunoil paziente per 2 ore per i liquidi, per 4ore per la NE. Somministrare i farmaciessenziali secondo la prescrizione delmedico tenendo presente che alcuni di


37

questi (inibitori della pompa protonica)possono modificare il pH gastrico7,10


Si raccomanda che la prima sostituzioneprogrammata, quella successiva alprimo impianto, venga condotta in am-biente protetto in modo che la sondavenga rimossa nel modo corretto, nelcaso il bumper interno non fosse collas-sabile, e posizionata nella cavità correttae non ci sia la possibilità di creare falsevie che potrebbero portare al passaggiodelle secrezioni gastriche o della formulanutritiva nella cavità peritoneale congravi complicanze infettive. Per le digiu-nostomie e le gastro-digiunostomieanche le sostituzioni successive devonoessere eseguite in ambiente protetto(forza della raccomandazione D).

La raccomandazione è supportata daopinioni di esperti. Alcuni studi hanno di-mostrato che anche se la sostituzioneviene fatta con tratti fistolosi gastro-cuta-nei maturi si possono provocare compli-canze gravi come la peritonite15.

Se la fistola gastrostomica è ben conso-lidata, dopo 1 mese dal primo impianto,la sostituzione è una manovra sicura chepuò essere eseguita anche a domicilioda infermieri che hanno compiuto unpercorso di addestramento apposito4-6


La manovra di sostituzione deve esserecondotta avendo un buon controllo sul-l’inserimento della nuova sonda all’in-terno del tratto fistoloso gastro-cutaneo,forzando il meno possibile e soprattuttoconfermando la presenza della sondanello stomaco9.

Il gold standard per confermare la cor-retta posizione della sonda dopo la so-stituzione è la radiografia con mezzodi contrasto idrosolubile o l’endosco-

pia5,6,16,17 (forza della raccomanda-zione A).

La raccomandazione è supportata dallerevisioni sistematiche della American As-sociation of Critical-Care Nurses (AACN)del 200916, di Simons e Abdallah del201217, dell’ACI-GENCA del 20145, diCollins e coll. del 20136.

Non sempre è possibile ricorrere ai 2metodi riportati precedentemente so-prattutto a domicilio del paziente, quindici si deve affidare ad altri sistemi per ac-certare la posizione della sonda. Si rac-comanda di utilizzare, a questo scopo,una combinazione dei metodi sotto in-dicati5,6,16,17 (forza della raccomanda-zione D).

I metodi suggeriti per confermare la po-sizione corretta di una sonda gastrosto-mica sono:

aspirazione del contenuto gastrico•(potrebbe essere impossibile otte-nerlo ma questo non sta a indicareche la sonda non sia correttamenteposizionata)5,6,16,18,17,19,20 (forza dellaraccomandazione D);misurazione del pH del contenuto•gastrico che dovrebbe essere ≤ 5(questo metodo potrebbe esserefalsato dalla impossibilità di aspirareil contenuto gastrico, dall’assun-zione di farmaci inibitori dellapompa protonica, che fanno au-mentare il pH gastrico, e dalla pre-senza di soluzione nutritiva)1,5,6,7,16,17

(forza della raccomandazione D);irrigazione della sonda con 30-50 ml•di acqua sterile senza incontrare re-sistenze, provocare dolore o perditeperistomali5,6,20 (forza della racco-mandazione D);controllo della lunghezza della parte•esterna della sonda (non applica-bile ai device a basso profilo)5,6,16,17


38

(forza della raccomandazione D);rotazione della sonda e movimento•dentro-fuori per assicurarsi che simuova liberamente5,6 (forza dellaraccomandazione D);controllo radiologico con mezzo di•contrasto se vi fossero dubbi sullaposizione della sonda o anchequando, per portare a termine lamanovra, si sia dovuto forzare o ri-correre a diversi tentativi 5,6,7,16,19,20,21


Le raccomandazioni sono basate so-prattutto su revisioni sistematiche dellaAmerican Association of Critical-CareNurses (AACN) del 200916 e di Simons eAbdallah del 201217, sulle linee guidaACI-GENCA 20145, del Sax Institute delNuovo Galles del Sud del 20136 e delNNNG del 20167.

Non utilizzare il test dell’aria insufflata at-traverso la sonda e l’ascolto dei borbo-rigmi prodotti poiché è inaffidabile datoche risulta difficile distinguere se i bor-borigmi provengano dallo stomaco odall’intestino5,6,16 (forza della racco-mandazione B).

La raccomandazione è supportata dallerevisioni sistematiche della AACN del200916, dalle linee guida ACI-GENCA del20145 e del Sax Institute del Nuovo Gal-les del Sud del 20136.

Si raccomanda di interpellare il medicoo il personale esperto se la manovra disostituzione della sonda gastrostomicafosse stata difficoltosa, ossia se si fos-sero incontrate delle resistenze nell’inse-rimento e non si riuscisse ad aspirare ilcontenuto gastrico e a lavare la sonda ose il paziente avvertisse dolore19 (forzadella raccomandazione D).

Documentare la procedura di sostitu-zione della sonda enterale riportando il

tipo di sonda e il diametro, la grandezzadel palloncino cuffiato, il pH dell’aspirato(se lo si è misurato), la lunghezza dellasonda esterna allo stoma e qualsiasi pro-blema riscontrato durante la manovra7,21


Fornire al paziente o al caregiver unaguida scritta sottolineando le possibilicomplicanze (dolore, distensione addo-minale, resistenza alla somministrazionedella soluzione nutritiva, difficoltà nelruotare o compiere il movimento dentro-fuori della sonda) e indicando chiara-mente le azioni da intraprendere nelcaso insorgessero, soprattutto se si trat-tasse della prima sostituzione. Fornireinoltre un contatto telefonico e istruzionisu come comportarsi se la sonda do-vesse dislocarsi. Procurare una sondagastrostomica di rimpiazzo dello stessodiametro di quella appena sosti-tuita2,5,6,7,14,15,18,20,22,24 (forza della racco-mandazione D).

In allegato 2 è possibile consultare unaprocedura per la sostituzione dellasonda gastrostomica con palloncino econ fistola gastro-cutanea consolidata(>4 settimane dal confezionamento dellaPEG).

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24. National Patient Safety Agency . RapidResponse Report NPSA/2010/RRR010:early detection of complications after ga-strostomy. London 2010.


40

Allegato 1

ESEMPIO DI SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLA CUTE PERISTOMALEE PER DISCRIMINARE TRA INFIAMMAZIONE E INFEZIONE PERISTOMALE

JAIN SCORE PER LE COMPLICANZE CUTANEE DELLA PEG

Eritema Edema Essudato

0Assente

0Assente

0Assente

1< 5 mm

1<10 mm

1Sieroso

26-10 mm

211-20 mm

2Siero - ematico

311-20 mm

3 > 20 mm

3Ematico

4> 20 mm

4Purulento

Se il punteggio complessivo (dato dalla somma dei punteggi parziali delle singole variabili) è• < 8: detergere la cute peristomale con acqua tiepida e applicare una crema barriera• ≥ 8 o in presenza di essudato purulento: medicare secondo indicazioni mediche

È tratta dall’articolo di Jain e al. pubblicatonel 1987 e riportato in calce, che hanno ela-borato questo score per descrivere la gravitàdella complicanza e per distinguere propriotra infiammazione e infezione della gastrosto-mia poiché potrebbe essere diversa l’eziolo-gia e quindi il trattamento.

Riferimento bibliografico: Jain NK, Larson DE, Schroeder KW, etal. Antibiotic prophylaxis for percutane-ous endoscopic gastrostomy. A pro-spective, randomized, double-blindclinical trial. Ann Intern Med 1987; 107:824–8.


41

Allegato 2

PROCEDURA PER LA SOSTITUZIONE DELLA SONDA GASTROSTOMICACON PALLONCINO E CON FISTOLA GASTRO-CUTANEA CONSOLIDATA(> 4 SETTIMANE DAL CONFEZIONAMENTO DELLA P.E.G.)

AZIONE

Prima di iniziare la procedura prendere notadelle registrazioni delle precedenti sostitu-zioni che possono fornire informazioni ri-guardanti le complicanze o difficoltàincontrate durante la manovra, il range delpH dell'aspirato gastrico e la durata nor-male della sonda.(forza della raccomandazione D)

Raccogliere il materiale occorrente prima diarrivare al letto del paziente o a casa; con-trollare l’integrità dei presidi, la data di sca-denza, ricordare al paziente la procedura,assicurarsi che le precauzioni universalivengano mantenute durante l'intera proce-dura.

Il materiale necessario comprende: sonda gastrostomica con marchio CE•sonde di diverso calibro: una più pic-•cola e una più grande di quella usata incaso di modificazioni dello stoma;confezione contenente i materiali di•base per medicazione;guanti non sterili;•lubrificante idrosolubile;•2 siringhe sterili (tra 5 e 20 ml, come•raccomandato dai produttori) per sgon-fiare e cuffiare il palloncino;acqua distillata per gonfiare il palloncino;•misuratore di pH, marchiato CE;•2 siringhe per gavage da 60 ml per•controllare la posizione della sondanello stomaco e per eseguire delle irri-gazioni (assicurarsi di avere gli adatta-

RAZIONALE

Per minimizzare le complicanze durante laprocedura

Per assicurare che non vi siano interruzionidurante la manovra

Per avere a disposizione tutto il necessarioper compiere una manovra sicura e senzainterruzioni


42

tori giusti per quel tipo di sonda)acqua batteriologicamente pura per irri-•gazioni.

Assicurarsi che il paziente sia a digiuno da2 ore per i liquidi, da 4 ore per la NE. I farmaci essenziali dovrebbero essere som-ministrati a meno che ci sia una prescri-zione medica che permetta di posticiparli. (forza della raccomandazione D)

Prima della manovra è consigliato non som-ministrare farmaci che possano alterare ilpH dell’aspirato gastrico come gli inibitoridella pompa protonica.(forza della raccomandazione D)

Per la sostituzione della sonda gastrosto-mica seguire le precauzioni standard e letecniche di asepsi.

Spiegare la procedura al paziente

Far in modo che il paziente assuma la posi-zione migliore per evidenziare la gastrosto-mia

Aprire la confezione contenente il materialeper medicazioni su una superficie pulita e ri-porvi tutto il resto del materiale dopo averaperto le confezioni

Preparare una siringa con acqua distillataper essere pronti a gonfiare il palloncino

Controllare la funzionalità della nuova sondaprima della sostituzione:

controllare la mobilità del sistema di fis-•

Per minimizzare il rischio di perdite gastri-che che possano impedire una buona vi-sione dello stoma e danneggiare la cuteperistomale.

Per permettere al pH gastrico di ritornare avalori più bassi e per aiutare a confermare ilcorretto posizionamento della sonda.

Per minimizzare il rischio di infezioni e/odanni al paziente e al personale

Per assicurarsi che abbia compreso e averela sua collaborazione

Per assicurare una posizione confortevole alpaziente e per permettere una chiara visionedello stoma e della sonda

Per ridurre il rischio di contaminazione deipresidi e per assicurare la continuità dellamanovra

Per assicurare una manovra senza interru-zioni

Per verificare l’integrità della sonda e perprepararla all’inserimento


43

saggio muovendo la sonda su e giùchiudere il foro terminale della•sondagonfiare e sgonfiare il palloncino con•acqua distillatalubrificare la punta della sonda con un•lubrificante idrosolubile

(forza della raccomandazione D)

Pulire la gastrostomia se necessario•Allontanare il fissatore esterno dall’ad-•domeLubrificare lo stoma•Mobilizzare la sonda con un movimento•dentro fuoriPrendere nota della misura che indica•la lunghezza della sonda, se ancora vi-sibile, all’uscita dall’addome


Controllare il pH dell’aspirato gastrico primadi rimuovere la vecchia sonda: usare la si-ringa appropriata, aspirare una piccolaquantità di secrezione gastrica ed eseguireil test

Rimuovere la sonda se si è ottenuto un pHche conferma la corretta posizione dellasonda:

Usare la siringa vuota per sgonfiare il•palloncinoSconnettere la siringa e appoggiarla•sull’area sporca dello spazio dedi-cato alla manovra e non sull’area pu-litaMettendo una mano sull’area peristo-•male, con l’altra mano rimuovere deli-catamente la sonda.


Attenzione ai traumi che si possono verifi-care durante la manovra di rimozionespesso dovuti a incompleto svuotamentodel palloncino.

Per rimuovere qualsiasi briglia presente nello stomaPer valutare la direzione del tratto fistoloso epossibili deviazioni

Per avere indicazioni sulla lunghezza chedeve avere esternamente la nuova sonda

Per confermare la posizione della sondapresente e per avere un dato di base e perprevenire errori di posizione

Per prepararsi alla sostituzione

Si può avvertire una certa resistenza poiché ilmateriale che costituisce il palloncino può indu-rirsi con il tempo e non sgonfiarsi completamente


44

Delicatamente inserire la nuova sonda, dellagrandezza scelta e collaudata in prece-denza, nello stoma seguendo la direzionedel tratto fistoloso. Non forzare! Se l’inserzione risultasse difficoltosa acausa di un tratto fistoloso deviato, ruotaredelicatamente la sonda per favorire il suopassaggio attraverso lo stoma. Non forzare.(forza della raccomandazione D)

Attenzione a rilevare la comparsa di compli-canze come la perdita di contenuto ga-strico, sanguinamento e dolore.

Una volta inserita la sonda controllare la lun-ghezza della parte esterna e posizionarlasecondo la misura rilevata precedente-mente sulla sonda rimossa, gonfiare il pal-loncino con la quantità di acqua consigliatadal produttore, usando la siringa pre riem-pita, attraverso la valvola apposita.Monitorare il confort del paziente durantel’inserzione (per non incorrere nell’errore digonfiare il palloncino all’interno del tratto fi-stoloso)

Controllare il pH dell’aspirato gastrico:usando la siringa appropriata aspirarne•una piccola quantità ed eseguire il testconfrontarlo con il valore ottenuto in•precedenza Il pH accettabile non deve superare il 5•se il pH > 5 aspettare 30 minuti e ripro-•vare; se ancora elevato controllare cheil paziente non assuma farmaci chepossano alterare il valore; se ancoraelevato non iniziare l’alimentazione e in-terpellare un infermiere esperto o il me-dico.

Se risultasse impossibile aspirare il conte-nuto gastrico:

se possibile posizionare il paziente sul•

Per minimizzare il trauma ed aiutare il pas-saggio della sonda.

Per minimizzare la rimozione accidentaledella nuova sonda.

Per minimizzare le complicanze

Per confermare la posizione della sonda ga-strostomica

Per confermare la corretta posizione dellasonda il pH dovrebbe essere ≤ 5


45

fianco sinistroinsufflare 5-10 ml di aria nella sonda ed•aspirare ancora

Se la manovra non avesse successo: sgon-fiare il palloncino, riposizionare la sonda eriprovare. Non riprendere la nutrizione se vifossero dubbi sulla posizione della sondaanche dopo aver consultato l’infermiereesperto o il medico: in questo caso è oppor-tuno richiedere un controllo radiologico oendoscopico.

Pulire la gastrostomia con garza e soluzionesalina o acqua e sapone a seconda delle in-dicazioni locali. Rimuovere l’eccesso di lubrificante e qual-siasi altro fluido.

Assicurare il sistema di fissaggio esterno a0,5 mm dal piano cutaneo.(forza della raccomandazione D)

Chiedere al paziente di alzarsi e controllarese il fissatore esterno è posizionato in modoconfortevole.

Se il kit è provvisto di un clamp applicarloalla sonda

Irrigare la sonda con 30-50 ml di acquausando la siringa da 60 ml e chiudere lasonda

Eliminare il materiale usato come da dispo-sizioni locali.A domicilio si possono riutilizzare le siringheda 60 ml dopo averle pulite e conservatesecondo le istruzioni del produttore.

Documentare:

Per assicurare la pulizia dello stoma

Per prevenire eccessivo movimento dellasonda e assicurare il confort del paziente.

Per assicurarsi che il fissatore esterno nonsia né troppo stretto né troppo largo.

Per prevenire perdite gastriche

Per ripulire la sonda da ogni residuo e pre-venire il reflusso della soluzione.

Per prevenire infezioni

Per promuovere una chiara comunicazione.


46

il metodo d’inserzione e le procedure•usate per confermare il corretto posizio-namento;tipo e dimensioni della sonda (inserire i•dati del foglietto illustrativo se pre-sente);grandezza del palloncino;•misura rilevata dalla sonda al punto di•uscita dell’addome;deviazioni del tratto fistoloso e il grado•di tolleranza del paziente; pH dell’aspirato gastrico;•qualsiasi problema riscontrato; •caratteristiche e/o complicanze della•cute peristomale.

Fornire una documentazione scritta al pa-ziente o al caregiver sottolineando possibilicomplicanze e indicando chiaramente cosafare in quei casi.

Fornire inoltre:dettagli della sonda appena sostituita•come gestirla se diversa da quella pre-•cedenteindicazioni nel caso la sonda si dislo-•cassecontatti telefonici•una sonda sostitutiva delle dimensioni•appropriate.

Per possibili studi clinici.

Assicurare una comunicazione efficace

Minimizzare il rischio di un’eventuale dislo-cazione della sonda.


47

INDICE

Cap. Pag.1. Introduzione 11.1. Oggetto della linea guida 11.2. Scopo della linea guida 11.3. Obiettivi specifici 11.4. Utilizzatori della linea guida 11.5. Come usare la linea guida 12. Processo seguito per l’elaborazione della linea guida 23. Disseminazione della linea guida 34. Gruppo di lavoro 45. Gruppo di esperti 56. Abbreviazioni ed acronimi 67. Glossario 78. Sistema di grading 109. Raccomandazioni 109.1. Sezione 1: preparazione del paziente alla procedura PEG/PEJ e monitoraggio peri

procedurale10

9.1.1. Preparazione del paziente alla procedura PEG/PEJ e monitoraggio peri procedu-rale

10

9.1.2. Monitoraggio al termine della procedura e nelle prime 72 ore 129.2. Sezione 2: raccomanazioni sulla medicazione dello stoma, gestione della sonda,

somministrazione della formula nutritiva e dei farmaci, prevenzione degli errori disomministrazione

15

9.2.1. Medicazione dello stoma e gestione della sonda gastrostomica e digiunale 159.2.2. Quando iniziare la nutrizione enterale dopo la procedura PEG/PEJ 179.2.3. Come somministrare la miscela nutritiva e garantire la pervietà della sonda gastrica 179.2.4. Come prevenire il reflusso e l’inalazione del contenuto gastrico e come gestire il

volume gastrico residuo18

9.2.5. Modalità di somministrazione della terapia farmacologica attraverso una sonda ga-strica o digiunale

20

9.2.6. Prevenzione degli errori nella somministrazione della NE e dei farmaci 229.3. Sezione 3: raccomandazioni sulla gestione infermieristica delle complicanze più

frequenti relative alla procedura PEG/PEJ25

9.3.1. Sanguinamento 259.3.2. Perdite peristomali 259.3.3. Infiammazione peristomale 269.3.4. Infezione peristomale 269.3.5. Lesioni da pressione 279.3.6. Ipergranulazione peristomale 279.3.7. Occlusione della sonda gastrostomica o digiunale 289.3.8. Dislocazione della sonda gastrostomica o digiunale 299.3.9. Buried Bumper Syndrome 309.3.10. Polmonite da aspirazione 30


48

9.3.13. Peritonite 319.4. Sezione 4: addestramento del paziente e/o del caregiver nella gestione della sonda

enterale e nella somministrazione della miscela nutritiva e dei farmaci35

9.5. Sezione 5: sostituzione della sonda gastrostomica e digiunale in condizioni stan-dard e metodi per confermarne la corretta posizione

36

- Allegato 1 40- Allegato 2 41

9.3.11. Fascite necrotizzante 319.3.12. Fistola gastro-colica 31


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