I NUOVI PROFILI INFERMIERISTICI

GESTIONE PEG/PEJ NELL’ADULTO

Iori GiorgioGastroenterologia e Endoscopia DigestivaU.S.L. Reggio Emilia I.R.C.C.S. Arcispedale S.Maria Nuova

Direttivo ANOTE-ANIGEA

23 novembre 2017

li

PEG Percutaneus Endoscopic Gastrostomy

DEFINIZIONE

Creazione di una fistola gastro-cutanea mediante posizionamento di una sonda nello stomaco, attraverso la

parete addominale, per via endoscopica, con lo scopo di una NE di medio – lungo termine

Criterio empirico storicamente accettato, che indica una aspettativa di vita e/o previsione di necessità di NE: > 4-6 settimane

(Supportive Care in Cancer, 1996)

Evoluzione

È solo nel 1979 che si descrive il primo posizionamento endoscopico su un bimbo di 4 anni incapace di alimentarsi a opera di Gauderer e Ponsky

due medici di Cleveland

…..e da allora questa tecnica ha sostituito quasi completamente la tradizionale gastrostomia chirurgica, per via della sostanziale

diminuzione di morbilità e mortalità

POSIZIONAMENTO PEG

• Digiuno o sospensione enterale se SNG da 12 ore

• Consenso informato

• Pulizia del cavo orale e rimoz. protesi (clorexidina racc.B)

• Antibioticoterapia (penicilline-cefalosporine) (racc.A)

• Posizione supina

• Tricotomia dell’addome con rasoio elettrico (racc.A)

• Accesso venoso

• Valutazione anestesiologica esami:emocromo+coagulazione+

monitoraggio ECG, Sat.O2, PA

Tubicino radiopaco con

centimetratura

Ancoraggio esterno

Bumper interno

Connettore ad imbuto con tappo dichiusura

Accesso nutrizione PEGAccesso farmaci

SILICONE

• Eccellente resistenza all’acidità gastrica

• Eccellente biocompatibilità

• Ottima elasticità

• durata 6 mesi/1 anno

POLIURETANO

• Eccellente resistenza all’acidità gastrica

• Eccellente biocompatibilità

• Minore elasticità

• durata 2 anni

CARBOTANO

• Caratteristiche simili al poliuretano

• oltre 3 anni

P.E.G. Quali materiali?

RIGIDO(PEG rimuovibile SOLO per via endoscopica)Consigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria

DEFORMABILE(PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna)

P.E.G. Quale Bumper?

Foto P.E.G. PUSH/PULL

Metodica push

Pazienti con neoplasie testa e collo

Difficoltà transito con gastroscopio standard ed ev. bumper (tecnica pull/push)

- con guida radiologica- con guida endoscopica

Tucker AT, Laryngoscope 2003; Ehrsson YT, Clin Otolaryngol All Sci 2004; Grant DG, Clin Otoralyngol 2009; Cullinane M, National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death, London 2004; Peghini P, GIE 2000; Cruz I, GIE 2005; Koscielny S, HNO 2001.

Utilizzo metodiche ad inserzione diretta

TECNICA DIRETTA:

Tecnicamente 2 momenti distinti:

1. Confezionamento della gastropessi

2. Confezionamento fistola e posizionamento sonda

utilizzo di strumenti ultrasottili

2,5 cm5,9 mm

TECNICA DIRETTA MIC-G INTRODUCER KIT

Tecnicamente 2 momenti distinti:

1. Confezionamento della gastropessi CON ANCORETTE

2. Confezionamento fistola e posizionamento sonda

Metodica introducer MIC

foto

Gastrostomia

Digiunostomia

Gastro/Digiunostomia

Sonda di sostituzione per Gastrostomia

Nutrizione

Via per farmaci

Porta Palloncino con misura in Fr

e volume di gonfiaggio

Palloncino CON PUNTA

A

SCOMPARSA

Anello sistema di fissaggio esterno

Tacche profondità per

controllo migrazione

Linea ORX lungo tutto la

sonda

COMPLICANZE PRECOCIlegate alla procedura endoscopica

• Perforazione intestinale (0-1,2%)

• Emorragia gastrica (0-2,5 %)

• Pneumoperitoneo

• Exitus (0-0,7%)

COMPLICANZE TARDIVE

• MECCANICHE

• Gastroenteriche

• Metaboliche

• INFETTIVE

Perdite peristomali(contenuto gastrico, nutrizione, farmaci)

CAUSE

Allargamento dello stoma

• trazione laterale

• scorretto fissaggio esterno

• perdita peso

Insufficiente gonfiaggio palloncino

Rottura bumper/palloncino

Aumento pressione addominale (tosse, costipazione..)

Eccessivo ristagno

BBS (Buried Bumper Sindrome)

Perdite peristomali(contenuto gastrico, nutrizione, farmaci)

TRATTAMENTO

Postura corretta durante alimentazione 30°/45°

Fissaggio accurato della sonda (fissatore esterno a 5mm/cute)

Evitare brusche trazioni e movimenti scorretti durante utilizzo

Controllo gonfiaggio palloncino ogni settimana

Sostituzione regolare sonda secondo programma

Prevenire costipazione e tosse

Controllo regolare ristagno gastrico ev. procinetici o PEGJ

In caso BBS sostituire sonda

NON sostituire la sonda con una di calibro maggiore

Infiammazione peristomale

INFIAMMAZIONE

(calore, eritema,escoriazione, siero giallo / ematico, dolore)

Protezione cute: medicazioni non occludenti cute pulita e asciutta

ev. film barriera / crema barriera

sost. frequente medicazione

Rev.sistematiche

Medicazioni avanzate vs medicazioni tradizionali =CAMOMILLAImpacchi camomilla vs idrocortisone

Infezione peristomale

Prevenzione primaria: profilassi antibioticagestione corretta dello stoma e sondaigiene cavo orale

Prevenzione secondaria:•Esclusione fenomeni allergici materiali

•Rilevazione di segni e sintomi infezione (es. Score JAIN)

Grado di infezioni peristomali: punteggio per le infezioni peristomali

Eritema Indurimento Essudato Punteggio

No eritema No indurimento No essudato 0

≤ 5 mm < 10 mm sieroso 1

6 – 10 mm 11 – 20 mm siero-ematico 2

11 – 15 mm > 20 mm ematico 3

> 15 mm purulento 4

Il punteggio combinato ≥8, o presenza di materiale purulentoe’ segno di infezione

JAIN SCORE

Come leggere i valorieritema

≤ 5 mm score 1

6-10 mm score 2

11-15 mm score 3

> 15 mm score 4

Grado di infezioni peristomali: punteggio per le infezioni peristomali

Eritema Indurimento Essudato Punteggio

No eritema No indurimento No essudato 0

≤ 5 mm < 10 mm sieroso 1

6 – 10 mm 11 – 20 mm siero-ematico 2

11 – 15 mm > 20 mm ematico 3

> 15 mm purulento 4

Il punteggio combinato ≥8, o presenza di materiale purulentoe’ segno di infezione

JAIN SCORE

indurimento

< 10 mmscore 1

11 – 20 mmscore 2

>20 mmscore 3

Grado di infezioni peristomali: punteggio per le infezioni peristomali

Eritema Indurimento Essudato Punteggio

No eritema No indurimento No essudato 0

≤ 5 mm < 10 mm sieroso 1

6 – 10 mm 11 – 20 mm siero-ematico 2

11 – 15 mm > 20 mm ematico 3

> 15 mm purulento 4

Il punteggio combinato ≥8, o presenza di materiale purulentoe’ segno di infezione

JAIN SCORE

Infezione peristomale

Prevenzione primaria: profilassi antibioticagestione corretta dello stoma e sondaIgiene del cavo orale

Prevenzione secondaria:•Esclusione fenomeni allergici materiali

•Rilevazione di segni e sintomi infezione (es. Score JAIN)

•Antisettici (PHMB polihexanyde)

•Tampone cutaneo

•Terapia antibiotica mirata

Lesioni da pressione

Controllare distanza fissatore esterno e riposizionarlo a 5mm dall’addome

ATTENZIONE ai BOTTONI LOW PROFILE ( giusta misura)

possibili cambiamenti corporei

Ipergranulazione peristomale

Cause: • umidita’• frizione della sonda sullo stoma• lassita’ sistema fissaggio

Ipergranulazione peristomale

TRATTAMENTO

• Medicazioni avanzate (schiuma poliuretano espanso)

• Detersione con antimicrobici (tipo PHMB)

• Trattamenti con sale cucina per 2 ore poi sciacquare

se non funziona ????

• Trattamenti corticosteroidei locali• Cauterizzazione con nitrato argento o APC

difficoltà a far progredire la nutrizione

COMPLICANZE MECCANICHE

Occlusione della sonda Come riconoscerla?

Incidenza 25-35% dei casi.

CAUSA: Coagulazione miscele nutritive o da insufficiente lavaggio soprattutto dopo la somm.ne di farmaci che precipitando formano concrezioni nel tubo

• utilizzare miscele commerciali pronte (no alimenti frullati)

• non miscelare farmaci con nutrizione, preferire forme liquide o elisir

• lavare la sonda sia prima che dopo la somm.ne della formula nutritiva e dei

farmaci

• lavare la sonda ogni 4 ore durante la NE continua con 15-30 ml acqua

COSA FARE?

• Se ostruita sospendere la nutrizione, lavare la Sonda (push and pull)

con acqua tiepida e bicarbonato di sodio 8,4%

• enzimi pancreatici attivi + NaHCO3 poi chiusa 10 min

• utilizzo di spazzolini per sonda gastrostomica

• in caso di mancata disostruzione: sostituire la P.E.G

• No bibite gassate/succo mirtillo.

• Se OCCLUSIONE da proliferazione micotica

SOSTITUZIONE PEG

COMPLICANZE MECCANICHE

Occlusione della sonda

Dislocazione della sonda

COMPLICANZE MECCANICHERimozione accidentale PEG

Cosa fare?

Entrare in panico

Svegliare l’endoscopista

Mostrare indifferenza

Sonda per Gastrostomia

COMPLICANZE MECCANICHEIncarceramento PEG: Buried bumper syndrome

(1,9%)

penetrazione del bumper della PEG nella fistola gastro-cutaneada eccessiva trazione della sonda verso l’esterno.

Come riconoscerla?• dopo qualche mese dal posizionamento

• difficoltà ad infondere la nutrizione o a fare i movimenti della PEG

durante i controlli periodici

• segni infezione cute peristomale

• paziente con dolori addominali

Come prevenirla?

Cosa fare?

• Verificare regolarmente che il fermo di ritenzione esterno non aderisca alla cute e che questo non abbia variato la sua posizione rispetto alla tacca centimetrata della PEG• Controllare la possibilità del bumper di ruotare su se stesso e che abbia un movimento dentro/fuori

• Sospendere nutrizione• Gastroscopia (estrazione bumper con pinza, ago diatermico, pull push con pallone esofageo inserito nel bumper, ansa diatermica)• Chirurgia• posizione di allungo

Polmonite da aspirazione

• Durante impianto o dopo

• Corretta postura durante alimentazione 30°/45°

• Controllo velocita’ infusione NE

• Ristagno gastrico

• Posizionamento Sonda Digiunale

Peritonite

Contenuto gastrico e/o NE in peritoneo

Sintomi: dolore, iperestesia, reazione difesadistensione addominale/gonfiorediarrea nausea vomitooliguriaassenza borborigmi

ATTENZIONE ALLA SOSTITUZIONE SONDA

Complicanze rare

• Fascite necrotizzante shock settico

• Fistola gastro-colica colon trasverso

RIASSUNTINO GESTIONE E PREVENZIONE COMPLICANZE

DELLA PEG

Gestione della P.E.G.

DOPO 24 ORE E PER 1 SETTIMANA: medicare il punto di di uscita

della sonda ( salina + garze sterili) garza sterile se necessario

DOPO 7/10 gg : acqua corrente e sapone

CONTROLLO GIORNALIERO cute peristomale INFEZIONE?

Jain score?

RUOTARE SONDA 360° dopo 24 ore e almeno 1 volta/sett.

(NO SONDE DIGIUNALI)

MOVIMENTI DENTRO-FUORI dopo 15/20 gg e almeno una volta/sett.

per pervenire la BBS

CONTROLLO GONFIAGGIO PALLONE 1 volta/sett.

INIZIO ALIMENTAZIONE dopo 4 ore dall’impianto

Grazie dell’attenzione

Email: iori.giorgio.re@gmail.com