Le complicanze stomali e peristomali precoci e tardive - Corso Stomaterapia di base - Firenze...

LE COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI

precoci e tardive

GESTIONE

INFERMIERISTICA DELLA

STOMATERAPIA DI BASE

Firenze 8-9 maggio 2012

POST-OPERATORIO

• Valutazione dei parametri vitali

• Gestione dei drenaggi

• Monitoraggio della ferita chirurgica

• VITALITA’ DELLO STOMA

• Stoma-care

COMPLICANZE POST-OPERATORIO IMMEDIATO

Edema

Ischemia e Necrosi

Emorragia intra e peristomale

Altre Complicanze

• Retrazione

• Distacco sutura muco-cutanea

• Suppurazioni e ascessi peristomali

• Malposizionamento

• Prolasso

• Fistola

• Stenosi

• Traumi

• Alterazioni Cutanee Peristomali

Edema

EDEMA

Complicanze stomali

Edema

EMORRAGIA ISCHEMIA E

NECROSI Retrazione

DISTACCO

MUCO-CUTANEO Malposizion

amento ERNIE PROLASSO FISTOLA STENOSI

DEFINIZIONE

Aumento della componente idrica

interstiziale dello stoma dovuta

ad un ostacolato deflusso venoso

Complicanze stomali: EDEMA


CAUSE

• Eccessiva trazione dell'ansa

• Insufficiente diametro dell'apertura nella parete muscolare o cutanea

• Utilizzo di presidi non idonei

• Ristagno del contenuto fecale

POSSIBILI ESITI

• Stenosi momentanea con difficoltà di scarico

• Necrosi parcellare della mucosa


Attendistico nelle prime 24 - 48 ore

Sostituzione del presidio non idoneo

Applicazione di borsa del ghiaccio

Irrigazione con acqua tiepida per ammorbidire il bolo fecale

Interventi Infermieristici

Trattamento Chirurgico

Solitamente non necessario tranne in casi particolarmente gravi che esitano in ischemia e necrosi massiva

Piccole zone di necrosi limitate alla mucosa possono guarire con il trattamento conservativo

EDEMA

EMORRAGIA

INTRA E

PERISTOMALE

Complicanze stomali

Emorragia intra e

peristomale

EMORRAGIA ISCHEMIA E

NECROSI Retrazione

DISTACCO



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DEFINIZIONE

Perdita di sangue di varia entità

proveniente dalla zona peristomale o dal

viscere stesso.

Non è una complicanza insolita, ed

interessa più del 10% dei casi.

Complicanze stomali:

EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE

Complicanze stomali: EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE

CAUSE

• Eccessiva esteriorizzazione dell'ansa

• Necrosi delle arteriole del meso o distacco di escare

• Emostasi difettosa

• Coagulopatie

• Microtraumi da malgestione

POSSIBILI ESITI

• Anemia in caso di emorragia di grave entità

Complicanze stomali: EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE

Emostasi per tamponamento e applicazione di una borsa del ghiaccio



Emostasi con elettrocoagulazione

Elettrocoagulazione per via endoscopica (emorragia intraluminale)

Eventuale reintervento chirurgico

Retrazione ISCHEMIA E

NECROSI EDEMA

ISCHEMIA E

NECROSI

Complicanze stomali

Ischemia e Necrosi

EMORRAGIA

DISTACCO



ISCHEMIA

PARZIALE:

limitata alla

porzione

emergente

DEFINIZIONE

E' la condizione che si instaura per

insufficiente apporto di sangue

arterioso nella sede della stomia;

la mucosa apparirà prima pallida,

poi violacea (cianosi) e infine nera

(necrosi).

Interessa, approssimativamente, il

2-3% delle stomie.

.

ISCHEMIA

TOTALE:

interessa

l’intera ansa

Complicanze stomali: ISCHEMIA E NECROSI


CAUSE

• Eccessiva trazione del meso del viscere

• Arteriosclerosi o compressioni vascolari intrinseche

• Eccessiva scheletrizzazione dell'ansa in fase di preparazione

POSSIBILI ESITI

• Stenosi della stomia

• Distacco dello stoma (se totale, caduta del moncone in addome con conseguente peritonite)


Attendistico in caso di distacco parziale, con adatta preparazione dello stoma utilizzando paste riempitive evitando l'insorgenza di suppurazione



Reintervento con riconfezionamento dello stoma anche nella stessa sede


Caso Clinico

12 sett. 2011

Ore 2.30 – 4.40

12 sett. 2011

Ore 9.30 12 sett. 2011

INTERVENTO CHIRURGICO:

- Emicolectomia sinistra

- Colostomia sinistra (sec. Hartmann)

1^ VISITA:

- Presidio non idoneo (OPACO, fondo chiuso).

- Si rileva una necrosi precoce della stomia.

2° INTERVENTO CHIRURGICO:

- COLECTOMIA TOTALE

- Ileostomia temporanea

In attesa di intervento di ricanalizzazione (?)


Ischemia superficiale della mucosa

Retrazione dell’ansa


NECROSI EDEMA

RETRAZIONE

Complicanze stomali

Retrazione

EMORRAGIA

DISTACCO



DEFINIZIONE

Consiste in uno slivellamento dello stoma (più o meno

accentuato) sotto il piano cutaneo.

Può essere una complicanza del post-operatorio, oppure

una complicanza tardiva.

È una complicanza che compare nel 10-24% dei casi.


RETRAZIONE

Complicanze stomali: RETRAZIONE

CAUSE

• Malconfezionamento per insufficiente preparazione dell'ansa e meso molto corto

• Eccessivo spessore della parete addominale

POSSIBILI ESITI

• Stomia infossata rispetto al piano cutaneo

• Alterazioni cutanee peristomali

• Ascessi peristomali

• Fistole

• Distacco muco-cutaneo


• Deiscenza anastomosi colo-rettale

Complicanze stomali: RETRAZIONE

Livellamento della zona peristomale con paste riempitive

Utilizzo di placche convesse

Utilizzo di cintura

Utilizzo di presidi quali anelli idrocolloidali piani o convessi

Irrigazione nelle colostomie



Reintervento con riconfezionamento dello stoma anche nella stessa sede


NECROSI EDEMA

DISTACCO

MUCO-CUTANEO

SUPPURAZIONI ED ASCESSI

PERISTOMALI

DISTACCO

MUCO-CUTANEO

Complicanze stomali

Distacco muco-cutaneo

EMORRAGIA Malposizion


Complicanze stomali: SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI

DISTACCO MUCO-CUTANEO

CAUSE

• Tecnica chirurgica (problemi nella suturazione con i fili da sutura)

• Contaminazione intraoperatoria per scolo di materiale da un intestino mal preparato

• Cute a rischio per fattori concomitanti (diabete, steroidi, irradiazione)

POSSIBILI ESITI

• Separazione della giunzione mucocutanea (parziale o totale)

• Drenaggio non completo


• Fistole

Irrigazione eseguita precocemente (nelle colostomie)

Palpazione/osservazione dell’area, esplorazione digitale dello stoma per escludere/confermare la presenza di un tramite fistoloso

Rimozione precoce di alcuni punti di sutura peristomali

Utilizzo di medicazioni avanzate



Reintervento con riconfezionamento dello stoma (difficile!)

Drenaggio della raccolta

Sutura muco-cutanea dopo o nel corso della guarigione



Malposizion

amento Retrazione

ISCHEMIA E

NECROSI EDEMA

DISTACCO

MUCO-CUTANEO

MALPOSIZIONAMENTO

Complicanze stomali

Malposizionamento

EMORRAGIA ERNIE PROLASSO FISTOLA STENOSI

Complicanze stomali: MALPOSIZIONAMENTO

Scorretto posizionamento dello stoma situato in una sede tale da rendere difficoltose o impossibili le manovre di gestione



CAUSE

• Errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre-operatorio)

• Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica, in prossimità di salienze ossee oppure su pliche cutanee

POSSIBILI ESITI

• Alterazioni Cutanee Peristomali

• Infezioni della ferita chirurgica

Adattamento dei vari sistemi di raccolta con l'ausilio di pasta e polveri, anelli idrocolloidali (anche convessi), film protettivi, cintura.

Irrigazione (nelle colostomie)



Reintervento con riconfezionamento dello stoma in una sede più idonea

Complicanze stomali: MALPOSIZIONAMENTO

ERNIE Malposizion

amento Retrazione

ISCHEMIA E

NECROSI EDEMA

DISTACCO

MUCO-CUTANEO

ERNIE

Complicanze stomali

Ernie

EMORRAGIA PROLASSO FISTOLA STENOSI

DEFINIZIONE

Dislocazione dell'ansa stomale per cedimento della

parete addominale dovuta ad un distacco completo o

parziale della fascia aponeurotica.

Compaiono in oltre il 50% dei casi.

Le ernie sono favorite da:

• BPCO, scompenso cardiaco (tosse,

incremento della tensione addominale)

• Obesità

• Stipsi

• Sforzi


ERNIA

Complicanze stomali: ERNIA

CAUSE

• Incisione fasciale troppo ampia (> 3 cm)

• Sede inadatta

• Cedimento progressivo dell'aponeurosi

POSSIBILI ESITI

• Alterazioni dell'alvo, fino a quadri di subocclusione/occlusione intestinale

• Dolori addominali

• Marcato disagio psicologico

• Difficoltà all’apparecchiamento della stomia

• Insorgenza di altre complicanze (alterazioni cutanee peristomali)

Utilizzo di idonei presidi con maggiore adesività (eventualmente monopezzo, oppure convesso leggero), anche in associazione alla cintura (fare molta attenzione all’insorgenza di ulcerazioni cutanee peristomali da decubito da cintura)

Utilizzo di fascie contenitive senza foro

Irrigazione nelle fasi iniziali (anche come prevenzione nelle colostomie sinistre)



Riconfezionamento dello stoma in altra sede

Plastica della parete con materiale protesico

La riparazione della porta erniaria con la semplice apposizione di punti di sutura sulla fascia provoca soltanto l’insorgenza di recidive a breve termine


PROLASSO ERNIE Malposizion

amento Retrazione

ISCHEMIA E

NECROSI EDEMA

DISTACCO

MUCO-CUTANEO

PROLASSO

Complicanze stomali

Prolasso

EMORRAGIA FISTOLA STENOSI

Complicanze stomali: PROLASSO

DEFINIZIONE

Protrusione eccessiva dell'ansa stomale dal piano cutaneo addominale. Può presentarsi come solo prolasso,

oppure in associazione all’ernia parastomale.

Compare nel 7-11% dei casi.

MUCOSO

TOTALE

Scivolamento della tonaca

mucosa sulla muscolare (max 3 -

4 cm)

Scivolamento dell'intera ansa su

se stessa (può raggiungere

dimensioni notevoli)

• E' più frequente nei bambini e nelle colostomie specialmente quelle a doppia canna e in particolare

nell'ansa distale

• E' più frequente in colostomie allestite per una malattia ostruttiva


CAUSE

• Eccessiva ampiezza dell'incisione parietale e cutanea

• Insufficiente fissazione viscero-parietale

POSSIBILI ESITI

• Difficoltà di mimetizzazione e di gestione della stomia

• Emorragia da trauma della mucosa protrusa

• Ulcerazioni

• Edema

• Necrosi da strozzamento/stiramento

• Anemia



Riconfezionamento dello stoma in altra sede

Plastica della parete con materiale protesico


Non necessari se il prolasso è contenuto e non progredisce

Utilizzo di Sale e zucchero come aiuto nella riduzione dell’edema

Manovre e didattica di riduzione del tratto prolassato (in fase iniziale)

In caso di emorragia emostasi per compressione e borsa di ghiaccio

Educazione al riconoscimento dei segni e sintomi che complicano un prolasso (dolore addominale, emorragia, comparsa di aree ischemiche fino alla necrosi franca)

FISTOLA PROLASSO ERNIE Malposizion

amento Retrazione

ISCHEMIA E

NECROSI EDEMA

DISTACCO

MUCO-CUTANEO

FISTOLA

Complicanze stomali

Fistola

EMORRAGIA STENOSI

Complicanze stomali: FISTOLA

DEFINIZIONE

Tragitto che mette in comunicazione due cavità o una

cavità con l'esterno

VISCERO-CUTANEA

PERISTOMALE

Mette in comunicazione il lume

dell'ansa stomale con la cute

Origina in prossimità della

parete viscerale senza

attraversarla e si apre sulla cute

TRANSTOMALE

Mette in comunicazione il lume

viscerale con l'esterno sboccando

nella mucosa evertita sopra il

piano cutaneo


CAUSE

• Da trauma (Trans-stomali)

• Da punto di sutura

• Legate alla patologia primaria (es. Morbo di Crohn)

POSSIBILI ESITI

• Ascesso parastomale

• Dermatiti

• Stenosi



Escissione della fistola

Riconfezionamento dello stoma


Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l'adesività del presidio

Adattamento dei vari presidi alla specifica situazione

Utilizzo di medicazioni avanzate per la gestione della fistola

Irrigazione nelle colostomie sinistre

STENOSI FISTOLA PROLASSO ERNIE Malposizion

amento Retrazione

ISCHEMIA E

NECROSI EDEMA

DISTACCO

MUCO-CUTANEO

STENOSI

Complicanze stomali

Stenosi

EMORRAGIA

DEFINIZIONE

• Riduzione del calibro stomale al di sotto

della misura necessaria ad assicurare una

normale evacuazione

• Dipende da:

o Dimensioni del lume

o Elasticità della parte viscerale

transparietale

o Elasticità dei tessuti circostanti


STENOSI

Complicanze stomali: STENOSI

CAUSE

• Inadeguata incisione cutanea

• Esito di un processo suppurativo

• Esito di retrazione precoce

• Esito di ischemia o necrosi

• Presenza di concrezioni fosfatiche

POSSIBILI ESITI

• Ristagno fecale con iperfermentazione e putrefazione delle feci

• Occlusione intestinale



Escissione del cercine fibroso e riconfezionamento anche in anestesia locale

Allargamento dell'apertura transparietale e riconfezionamento dello stoma

L’incisione a raggiera della parete è assolutamente da escludere!!!

Complicanze stomali: STENOSI

Dilatazioni digitali o con dilatatori (tipo DILASTOM)

Irrigazione (rende morbide le feci, l'utilizzo ripetuto del cono dell’irrigatore facilita la dilatazione)

DIC

ALTERAZIONI

CUTANEE

PERISTOMALI

Complicanze stomali

DAC CANDIDOSI Follicolite GRANULOMI Depositi di

cristalli NEOPLASIE

PERDITA DI

SOSTANZA

DERMATITE

ARTEFATTA

PYODERMA

GANGRENOSO

PERISTOMALE

Complicanze stomali: ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC)

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO( DIC)

Cute eritemato-edematosa

Aree di erosione superficiale

Localizzate nelle aree a contatto con la

sostanza

Eziologia: secrezioni gastriche, feci, muco,

urine, placche


DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)

DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)

lesioni eritemato-vescicolose, papulose o

francamente bollose

Sensibilizzazione verso allergeni: coloranti, profumi, sostanze

adesive, saponi, lozioni, conservanti

Margini non definiti, prurito, rischio di sovrainfezione


CANDIDOSI

CANDIDOSI

lesioni eritematose con bordi irregolari

Pustolosi satellite

Eziologia: Candida albicans

Fattori predisponenti: umidità, calore, trattamenti antibiotici, chemioterapia


FOLLICOLITE

FOLLICOLITE

Lesioni eritemato-pustolose

Localizzate a livello di follicolo pilifero

Eziologia: Stafilococco aureo


LESIONI PSEUDOVERRUCOSE (granulomi)

LESIONI PSEUDOVERRUCOSE

Iperplasia epidermica,

Ispessimento simil-verrucoso con papule e noduli

Urostomie

Colorazione grigio-bluastra

Complicanze stomali: GRANULOMI

DEFINIZIONE

Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla

superficie dello stoma

GRANULOMI DA CORPO

ESTRANEO

NODULI

FIBROPRODUTTIVI

ASPECIFICI

Sulla giunzione muco-cutanea

Sulla semicirconferenza inferiore

della giunzione muco-cutanea

PSEUDOPOLIPI

INFIAMMATORI Sulla superficie stomale


CAUSE

• Flogosi cronica

• Traumatismi

• Corpi estranei (spec. filo da sutura)

POSSIBILI ESITI

• Emorragie ripetute

• Dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni



Escissione (spec. in caso di sanguinamento)


Toccature con Nitrato d'argento

Emostasi in attesa di intervento chirurgico (in caso di sanguinamento massivo)

Adattamento del diametro nei presidi di raccolta


DEPOSITI DI CRISTALLI

DEPOSITI DI CRISTALLI

Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto urinario

Depositi cristallini biancastri sullo stoma e cute

peristomale


NEOPLASIE

NEOPLASIE

Massa neoplastica alla base dello stoma o su regione peristomale

Facilità al sanguinamento

Fattori predisponenti: resezione inadeguata


PERDITA DI SOSTANZA

PERDITA DI SOSTANZA

Forze di pressione o trazione

Infezioni

Ritardi di guarigione


DERMATITE ARTEFATTA

DERMATITE ARTEFATTA

Lesioni traumatiche auto-indotte

Distribuzione e forma atipiche

Andamento cronico

Consulenza psichiatrica


PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE

PIODERMA GANGRENOSO

Lesione cutanea ulcerativa su base infiammatoria

Associata a patologie sistemiche: IBD (Inflammatory Bowel Disease)

Neoplasie ematologiche, AR

Fenomeno della patergia

Bordo violaceo

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

ANTONINI MARIO Infermiere Stomaterapista/ esperto Wound

Care – Ambulatorio Stomie e Lesioni Cutanee

Croniche – Azienda U.S.L. 11 Empoli (FI)

Cell Az. 334-6055709

E-mail: [email protected]

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