lezione 18

Pierpaolo Cavallo 1

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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DISALERNO

Le infezioni a rischio di malformazioni in gravidanza:

gli agenti del gruppo ToRCH

Corso di Igiene

Curriculum Biologia Sanitaria

Prof. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. CavalloProf. P. Cavallo

GRUPPO O COMPLESSO TORCH

Con la sigla TORCH viene indicato un gruppo di

microrganismi in grado di causare infezioni nella

gestante e, per passaggio transplacentare,

embriopatie nel nascituro.

� TO Toxoplasma

� R Rosolia

� C Cytomegalovirus

� H Herpes virus

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LA RISPOSTA IMMUNE

La risposta di un soggetto ad un agente infettante,

come il virus della Rosolia, si manifesta in due

fasi:

� Risposta PRIMARIA: dopo il contatto si ha la

produzione di anticorpi IgM (meno efficaci) con

durata breve (1-4 settimane); il soggetto non è

ancora pienamente protetto contro la malattia!

� Risposta SECONDARIA: quando il contatto si

ripete o si prolunga si ha la produzione di

anticorpi IgG (piú efficaci) con durata da alcuni

mesi ad alcuni anni. Il soggetto resta protetto

finchè ha nel sangue le IgG. 3

lezione 18

Pierpaolo Cavallo 2

TORCH: IgG ED IgM

Nel caso degli agenti del gruppo TORCH, si procede

alla determinazione delle IgG ed IgM dirette

contro:

� Toxoplasma

� Rosolia

� Citomegalovirus

� Herpes 2 (ma, per abitudine, anche 1).

Il dosaggio degli anticorpi nel tempo permette di

fare la diagnosi di infezione o di immunitá.

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TOXOPLASMOSI

�E’ una zoonosi ubiquitaria causata da un

protozoo, il Toxoplasma gondii.

�La sua caratteristica é di non avere un

ospite preferito, per cui infetta ogni tipo di

mammifero e di volatile.

�L’infezione é molto diffusa, ma la malattia

si manifesta solo di rado; i maggiori rischi

li corrono donne gravide e nascituri.

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SERBATOIO

� Anche se il T. gondii infetta ogni tipo

di mammifero, esso si puó riprodurre

solo nell’intestino del gatto.

� In esso si formano le “oocisti”, molto

resistenti (all’aria, agli acidi, agli

enzimi digestivi), che, ingerite, si

trasformano in forma vegetativa,

poco resistente.

� Il ciclo si completa quando il gatto

ingerisce la forma vegetativa, che in

esso genera le oocisti.

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Pierpaolo Cavallo 3

CATENA CONTAGIONISTICA

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Vari tipi di animali

possono infettare per

ingestione di:

• carni da animale

infetto (maiale, bue,

pollo) poco cotte;

• verdure crude

contaminate da feci di

gatto.

Gatto: elimina con le feci

le oocisti.

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TOXOPLASMOSI ACQUISITA

�E’ la forma POST-NATALE, che decorre,

in genere, asintomatica.

�Le rare forme cliniche, con 3-10 giorni di

incubazione, possono presentarsi in

� forma linfonodale: febbre, tumefazione dei

linfonodi (cervicali, sopraclaveari,

ascellari etc.)

� forma generalizzata: rara, ma grave, con

lesioni possibili a vari livelli (encefalico,

cardiaco, polmonare, oculare etc.) 8

TOXOPLASMOSI CONGENITA

� La Toxoplasmosi congenita è conseguente ad una

infezione acuta che, il più delle volte, decorre in

forma asintomatica nella madre.

� Il rischio di trasmissione al feto é piú basso nei

primi mesi (20-30%) e maggiore nell’ultimo

trimestre (50%); se si ha passaggio

transplacentare vi sono rischi di danni di vario

genere.

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lezione 18

Pierpaolo Cavallo 4

DANNI DA TOXOPLASMOSI CONGENITA

�Aborto (gravidanza interrotta);

�Neonato morto al momento del parto;

�Neonato vivo ma con malattia in atto;

�Neonato vivo apparentemente sano con

forma clinica pochi mesi dopo la nascita;

�Neonato vivo apparentemente sano con

forma clinica ad anni dalla nascita;

�Neonato sano senza conseguenze.

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DANNI OCULARI E CEREBRALI

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� alterazioni oculari

(corioretinite)

� calcificazioni cerebrali

MALATTIA NEONATALE

�Quadro acuto (raro): danno epatico con

ittero, polmonite, enterite, etc.

�Quadro classico: corioretinite (mono- o

bilaterale), calcificazioni endocraniche,

idrocefalia, convulsioni/tremori.

�Quadro a distanza (mesi o anni): una o piú

delle manifestazioni precedenti.

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lezione 18

Pierpaolo Cavallo 5

CONTAGIO IN GRAVIDANZA

Il rischio é dato dal contatto con gli

escrementi dei gatti in forma:

�diretta, pulendo la vaschetta dei

bisogni dei gatti o

�indiretta, mangiando verdura o

frutta cruda, che hanno subita una

contaminazione da parte dei gatti

randagi.13

PROFILASSI IN GRAVIDANZA

Basta seguire le comuni norme igieniche e

profilattiche durante tutto il corso della

gravidanza:

� cuocere accuratamente tutte le carni,

� lavare con cura e ripetutamente le

verdure e la frutta che verranno

consumate crude,

� lavarsi attentamente le mani prima dei

pasti.14

ROSOLIA: DEFINIZIONE

�Malattia esantematica contagiosa, a breve

decorso e di modestissima gravità quando

colpisce un organismo maturo.

�Se è contratta nei primi mesi di

gravidanza può determinare gravi

conseguenze sul prodotto del

concepimento (Rosolia Congenita).

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AGENTE CAUSALE

Virus della rosolia(Rubeovirus):

• penetra attraverso le vie respiratorie, si moltiplica nella mucosa nasale e nei linfonodi regionali.

• viene eliminato per via faringea ma anche attraverso le lacrime, le urine e le feci.

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ROSOLIA POST-NATALE

� incubazione 14 – 21 giorni;

� modica febbre, tumefazione dei

linfonodi (linfoadenopatia) (cervicali,

retroauricolari, sottoccipitali),

manifestazioni esantematiche,

durata 2-4 giorni;

� complicanze:

* articolari (70% degli adulti),

* neurologiche (encefalite rara,

1/20.000 casi),

* emorragiche (rare).17

ROSOLIA CONNATALE (CONGENITA)

Aborto o parto pretermine di feto morto.

Se la gravidanza arriva alla fine si possonopresentare:

� Lesioni nervose: microcefalia, encefalite

� Lesioni uditive: ipoacusia, sordità;

� Lesioni oculari: cataratta congenita, retinite pigmentosa);

� Malformazioni cardiovascolari.

Il neonato può presentare alla nascita anche anomalie transitorie (basso peso) e può sviluppare nei mesi od anni successivi difetti permanenti. 18

lezione 18

Pierpaolo Cavallo 7

MECCANISMO DEL DANNO

NEONATALE

� Arresto mitotico (= arresto

della crescita cellulare)

connesso con l’infezione.

� Questo meccanismo produce

tanto piú danno quanto piú

la gravidanza si trova

all’inizio poiché in questa

fase si stanno formando gli

organi e quindi vi sono

intense attivitá di crescita

cellulare!

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rischio di

malformazioni:

• I mese = 50%

• II mese = 22-25%

• III mese = 6-15%

• IV mese = 0.1%

• > V mese = zero

PERIODO DI GRAVIDANZA E LESIONI

FETALI

Il passaggio del virus nell’utero avviene circa 10

giorni dopo il contagio.

Le infezioni che si verificano durante la

blastogenesi (fino al 18° giorno dopo la

fecondazione) determinano quasi sempre la

morte.

Le lesioni gravi si sviluppano nella fase di

organogenesi (tra il 19° ed il 45° giorno).

Oltre il terzo mese l’incidenza è molto bassa.

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EPIDEMIOLOGIA

La sorgente d’infezione è l’uomo malato o con

infezione subclinica.

E’ una malattia molto contagiosa (ma meno del

morbillo e della varicella).

Il periodo di massima contagiosità varia da 2 – 3

giorni prima a 2 – 3 giorni dopo la comparsa

dell’esantema.

Nella rosolia congenita i bambini continuano ad

essere infettivi fin oltre il 18° mese dalla nascita

(virus isolato dai secreti della gola e dal liquido

cerebro – spinale). 21

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Pierpaolo Cavallo 8

STRATEGIA VACCINALE

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Vaccino a virus vivi attenuati per via sottocutanea, 1

dose.

Orientamenti

• USA: MPR per

tutti a 15 mesi

• GB: MPR per tutti

a 15 mesi e 5 anni

• Scandinavia: R per

tutti a 15 mesi e 12

anni

•ITALIA: orientamento “classico” era quello di vaccinare le

donne in età feconda, prive di anticorpi, specie se

particolarmente esposte al contagio (infermiere, medici,

• maestre, puericultrici ecc.).

•Oggi si tende a incoraggiare la MPR per tutti a 15 mesi.

VACCINAZIONE ANTI-ROSOLIA

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Controindicazioni:

• gravidanza,

• febbre in atto,

• malattie croniche debilitanti,

• leucemie o tumori in atto,

• ipersensibilitá accertata ai componenti del vaccino

•Effetti collaterali:

• tumefazione linfonodale transitoria

• dolori articolari (> 25 anni)

SIEROPROFILASSI

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Per la prevenzione di embriopatia fetale

delle donne non immuni esposte al contagio

nei primi 3-4 mesi di gravidanza:

• γ-globuline specifiche, cioé ANTICORPI

ANTI-ROSOLIA ottenuti da plasma di

individui convalescenti o vaccinati

Ma non c’é accordo tra gli esperti sul reale

effetto protettivo di questa pratica.

lezione 18

Pierpaolo Cavallo 9

HERPESVIRUS

Gli herpesvirus di maggior interesse medico sono :

� Virus herpes simplex (HSV): producono tipiche

infezioni bollose sulle mucose;

� Virus varicella-zoster (VZV): producono la

varicella o l’herpes zoster (“fuoco di S. Antonio”);

� Virus di Epstein-Barr (EBV): produce la

mononucleosi infettiva

� Cytomegalovirus (CMV): produce infezioni a

livello di polmoni, fegato, rene, pancreas.

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HERPES SIMPLEX

Gli HSV sono distinti in:

� tipo 1 o ORALE;

� tipo 2 o GENITALE.

Entrambi producono infezione in soggetti

immunodepressi.

La trasmissione é sempre DIRETTA, per

contatto fisico o sessuale.

Il virus é presente nelle secrezioni

organiche.26

HERPES E NERVI

� I virus erpetici, una volta contratti,

restano nell’ospite per un tempo

indefinito.

�Essi si annidano nelle terminazioni dei

nervi, dove restano in forma inattiva,

grazie ad una azione di “contenimento”

delle funzioni immunitarie.

�La riattivazione avviene, appunto, quando

si verifica una immunodepressione

(stress, malattia infettiva o debilitante,

etc.)27

lezione 18

Pierpaolo Cavallo 10

HSV 1

�Nell’adulto si possono

avere localizzazioni

delle tipiche bolle

nella cavità orale, sul

bordo delle labbra o

sulla pelle del volto.

�Pericolosa la

localizzazione oculare

(rischio di cheratite

con distruzione della

cornea).

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28

HSV 2

� Il virus del secondo tipo è l’agente di una

malattia recidivante dell’apparato genitale

trasmessa in genere per contagio sessuale.

�Essa si presenta con lesioni vescicolose ed

ulcerative del collo dell’utero, della vulva,

della vagina, nella donna, mentre nell’uomo

le vescicole sono a carico del pene e

dell’uretra.

� Il virus erpetico genitale è associato come

fattore predisponente del cancro al collo

dell’utero (F) e della prostata (M).

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HSV 2 E GRAVIDANZA

Il solo virus erpetico rilevante in

gravidanza é HSV 2.

Esiste un duplice rischio per il nascituro:

� infezione transplacentare, con passaggio

dal sangue materno;

� infezione alla nascita, con passaggio dalle

secrezioni del canale del parto.

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lezione 18

Pierpaolo Cavallo 11

HSV 2 E ANTICORPI

�Se la prima infezione risale a prima della

gravidanza la donna dovrebbe avere gli

anticorpi che proteggono, in parte, il

nascituro dalla trasmissione

transplacentare.

�Se, invece, la prima infezione é avvenuta

dopo l’inizio della gravidanza, vi é un alto

rischio di infezione per il bambino al

momento della nascita: in questo caso

diviene obbligatorio il parto cesareo.

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HERPES NEONATALE

�Grazie al parto cesareo questa infezione é

divenuta molto rara (1/9000 gestanti

infette).

�Clinicamente si presenta come una

infezione erpetica diffusa, con rischio di

lesioni permanenti a livello dell’occhio e

del cervello.

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CITOMEGALOVIRUS (CMV)

�Colpisce svariati organi (ghiandole salivari,

polmoni, reni, pancreas, fegato), ma causa

generalmente una infezione molto diffusa.

�Nel soggetto immunocompetente: febbre

lieve, dolori muscolari, linfoadenomegalia.

�Nel soggetto immunodepresso: polmonite,

epatite, nefrite etc.

� Il contagio é DIRETTO, ed il virus resta

latente (come accade per l’HSV),

riattivandosi a seguito di eventuali cali di

funzione immunitaria. 33

lezione 18

Pierpaolo Cavallo 12

CMV E GRAVIDANZA

Il Cytomegalovirus umano come l’HSV 2 può

colpire per:

� infezione transplacentare;

� infezione al passaggio nel canale del parto.

Conseguenze dell’infezione per il nascituro:

�aborto, morte fetale;

�malformazioni del SNC, fegato, polmoni;

� ritardo mentale, deficit motori.

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