Prof Gabriele Devoti

Professore Associato di IgieneDipartimento di Scienze e Tecnologie

Biologiche ed AmbientaliUniversità del Salento - Lecce

IGIENE SCOLASTICA

DISPENSA SFP

Dispensa dell'Insegnamento di Igiene Scolasticaper gli Studenti del Corso di Laurea inScienze della Formazione Primaria

Dipartimento di Storia, Società e Studi sull’UomoUniversità del Salento - Lecce

Anno Accademico 2020-2021

INDICE

Capitolo 1 Igiene e salute

Capitolo 2 Età evolutiva - Igiene scolastica

Capitolo 3 La malattia - Fattori di rischio

Capitolo 4 Alimentazione

Capitolo 5 Sedentarietà

Capitolo 6 Obesità

Capitolo 7 Prevenzione

Capitolo 8 Educazione Sanitaria

Capitolo 9 Carie dentaria

Capitolo 10 Deviazioni colonna vertebrale

Capitolo 11 Difetti della vista

Capitolo 1 IGIENE

1.1 IGIENE

Il termine “Igiene” deriva da una parola greca che significa “buona salute”. Nella mitologia greca il dio Asclepio (adattato poi in latino con il nome Esculapio) veniva venerato come il dio della medicina. Asclepio ebbe diversi figli tra i quali Panacea e Igea. Panacea aveva il dono di curare tutte le malattie e a questa dea si rivolgevano i malati per ottenere la guarigione. Igea invece era la dea della salute, cui si rivolgevano i sani per mantenere la loro condizione di benessere. E ancora ai giorni nostri nella concezione della “scienza medica” coesistono le due componenti fondamentali ovvero la prevenzione e la cura. La definizione completa di Igiene può essere la seguente: “disciplina appartenente alle scienze bio-sanitarie che, attraverso il potenziamento dei fattori utili alla salute e l’allontanamento o la correzione dei fattori responsabili delle malattie, tende a conseguire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale dei singoli e delle collettività” (Meloni), mentre la medicina clinica ha i compiti di diagnosi e cura delle malattie, ovvero di arrivare ad una corretta identificazione delle malattie e instaurare adeguate ed efficaci terapie.

Nei confronti delle discipline cliniche (clinica medica, chirurgica, ginecologica, otorinolaringoiatrica etc.) l’Igiene presenta tre particolari caratteristiche. La prima riguarda l’oggetto del proprio interesse, che non è l’uomo malato bensì quello sano; la seconda riguarda l’ambito di intervento che risulta essere non limitato soltanto all’individuo singolo bensì esteso all’intera collettività; la terza caratteristica riguarda la tipologia degli interventi non limitati solo all’uomo bensì estesi anche all’ambiente fisico, biologico e sociale nel quale esso si trova inserito.

1.2 LA SALUTE

Nel linguaggio comune il termine salute è utilizzato per indicare l’assenza di malattia, o piuttosto il soggetto malato è il soggetto che non è più in salute. Questa definizione al negativo dice in realtà cosa non è la salute, ed è stata normalmente accettata nel passato. Con il miglioramento delle conoscenze nel campo della scienza medica, la linea di demarcazione tra salute e malattia si è fatta più sfumata, con il riconoscimento di fasi progressive di passaggio che risalgono addirittura alla identificazione di condizioni a rischio che possono minare la salute in modo incognito. Inoltre è stato affrontato il problema della malattia mentale, cioè dei disturbi psichici rimasti a lungo qualcosa di diverso da una vera e propria malattia, in quanto non direttamente assimilabili o riferibili ad alterazioni organiche in senso lato. Inoltre l’evidenza della forte interazione di fattori di tipo sociale (livello culturale, classe socio-economica, ecc.) sulla salute ha assegnato anche a loro una giusta considerazione.

L’evoluzione del concetto di salute attraverso queste tappe ha portato, nel 1948, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), agenzia dell’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU), ha inserire nel preambolo del suo atto di fondazione la definizione, universalmente accettata, di salute intesa come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non semplice assenza di malattia o di difetti”. Questa definizione ha un grande significato sociale e politico, perché attribuisce alla salute la dignità di valore, che pertanto merita di essere perseguito per sé, per quanto ha di positivo. In questo senso la salute rappresenterebbe la pre-condizione perché una persona abbia piena capacità di misurarsi con la realtà, al fine di realizzare se stessa in modo proporzionale ai valori, ai compiti, ai bisogni, alle aspirazioni, alle potenzialità individuali che essa si pone, all'interno di un contesto sociale che pone delle domande e introduce dei vincoli che la persona deve poter negoziare efficacemente. Dunque promuovere la salute significherebbe promuovere questa capacità della persona di vivere in un particolare contesto sociale in modo soddisfacente rispetto alle sue possibilità e ai suoi obiettivi.

Un’altra definizione può essere: “La salute è una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico, dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale”.

Il termine “stato” della definizione dell’OMS, può essere infatti limitativo con il concetto stesso di vita, intesa come un divenire in continua evoluzione e modificazione. Gli stimoli del mondo esterno, fisico e psico-sociale , con il quale siamo in sintonia provoca un continuo riadattamento interno fino a raggiungere un nuovo equilibrio. La salute è pertanto un bene dinamico da conquistare, da difendere e da ricomporre senza sosta durante il corso della propria vita. Investe sia l’idea di interazione dinamica tra l’individuo e il suo ambiente, sia l’idea di sviluppo pieno delle potenzialità fisiche, mentali e sociali dell’individuo.

Se l’input di stimoli è maggiore o minore rispetto alle possibilità di adattamento del singolo organismo, allora l’eccesso o la mancanza di stimoli può essere considerato come stress. La salute, che è un equilibrio organico, può essere modificato dallo stress con il risultato di uno squilibrio che può essere temporaneo e reversibile, o può progredire sino a una patologia funzionale o strutturale.

La salute è un fondamentale diritto umano ma anche un importante investimento sociale. Finalità principale di sana politica per la salute è pertanto creare un ambiente che favorisca la possibilità di vivere in un mondo sano o fare si che, per i cittadini, fare delle scelte di vita “sane” sia possibile e coincida con le scelte più facili.

Il bene salute è il solo diritto che la Costituzione definisce fondamentale, il che sta a testimoniare come esso venga concepito quale presupposto per il pieno godimento di tutti gli altri diritti costituzionali.

Parlando di salute fisica, psichica e sociale, non si può non parlare anche di salute sessuale. Nella difficoltà di definire il concetto assai complesso di salute sessuale si può fare riferimento, anche in questo caso, alla relazione finale di un gruppo di esperti costituito dalla Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1964, dove si legge che una sessualità sana genera un benessere

differenziabile da quello fisico, mentale e sociale. La salute sessuale è definita come : “l’integrazione degli aspetti somatici, emozionali, intellettuali e sociali dell’essere umano sessuato, compiuta con modalità tali da essere emotivamente arricchenti e da esaltare la personalità umana, la comunicazione e l’amore”. L’accento dell’OMS vuol sottolineare l’aspetto globale della persona, cioè non solo la fisicità, ma anche l’emotività, l’aspetto relazionale, il rapporto con il proprio mondo interno e con quello esterno. La salute sessuale è dunque l’integrazione di aspetti diversi di un individuo sessuato.

1.3 I DETERMINANTI DELLA SALUTE

I determinanti della salute in una popolazione sono riconducibili a quattro categorie: l'impronta genetica, i comportamenti individuali, l'assistenza sanitaria e le condizioni socio-ambientali.

La componente biologica, o impronta genetica, determina un numero molto alto di patologie molto rare che sono ad esempio generate direttamente da un singolo gene; essa inoltre può agire per via ereditaria creando condizioni individuali di suscettibilità o predisposizione. Per molte patologie l’influenza della componente genetica è accertata, in altre molto probabile, e in quest’ultime saranno le future conoscenze scientifiche a determinare il peso di questa impronta. Grosso modo si potrebbe stimare che questi meccanismi sono in grado oggi di spiegare una quota della prevalenza delle patologie umane intorno al 5%. Non si dovrebbero osservare differenze sociali nell'occorrenza delle patologie legate a questi fattori.

I comportamenti personali legati alla salute sono in grado di spiegare una quota consistente di morbosità. Usando il caso delle malattie cardiovascolari, si può constatare che il 60% della mortalità per queste patologie sarebbe evitabile riducendo la concentrazione dei fattori di rischio individuali (come il fumo, la dieta ricca di grassi e povera di fibre, etc); un 25% delle differenze sociali nella mortalità cardiovascolare sarebbe evitabile eliminando le differenze sociali negli stessi fattori di rischio.

L’assistenza sanitaria interviene in una fase della malattia nella quale essa può avere solo modesti effetti sulla prevalenza e sulla mortalità delle malattie stesse. Recenti valutazioni portano a stimare intorno al 15% il contributo che l'assistenza sanitaria avrebbe dato nel miglioramento di circa trent'anni nella speranza di vita delle popolazioni nel mondo occidentale avvenuto in questo secolo. Che la medicina non possa giocare un ruolo decisivo nel determinare i caratteri fondamentali del profilo epidemiologico di una popolazione, come la speranza di vita, non significa che la medicina debba essere trascurata. Infatti la sua capacità di agire sulla qualità della vita può essere molto alta. Le discriminazioni sociali nell'accesso a cure appropriate e di qualità può quindi generare delle diseguaglianze nella sopravvivenza e nella qualità della sopravvivenza.

L'ultima categoria di determinanti della salute è rappresentata dalle circostanze socio-ambientali, quelle che in tutta la storia della civiltà umana hanno segnato in forme diverse il profilo di salute delle popolazioni, dai problemi di fame e di riparo dalle avversità tipici delle società nomadi alle epidemie legate all'igiene degli alimenti e degli ambienti di vita tipici della vita stanziale in comunità, al prevalere delle malattie croniche legate allo sviluppo industriale ed economico moderno, alle patologie conseguenti alle modificazioni dell’ambiente ad opera di fattori di ordine fisico, chimico e biologico fino alle differenze sociali nella salute legate alla diversa vulnerabilità alla malattia dei soggetti, in ragione della loro posizione sociale.

Le influenze sociali intorno al nucleo della salute dell'individuo si possono descrivere come tre anelli concentrici. Nel primo anello si esercitano le influenze dell'ambiente immediatamente circostante la persona: rete familiare e amicale, casa, quartiere e vicinato, norme di comportamento del gruppo. Nel secondo anello trovano collocazione le influenze della comunità o dell'area residenziale, come la scuola, la chiesa, il luogo di lavoro, l'economia locale e la disponibilità di lavoro, le risorse naturali, la qualità dell'ambiente fisico, la bontà dell'amministrazione locale e dei suoi servizi e il sentimento di appartenenza alla comunità locale che può influenzare la qualità della vita. Il terzo anello raggruppa le influenze macrosociali, quelle del sistema economico e politico, le norme e i regolamenti, le priorità nazionali, gli standard nel mondo del lavoro e dell'economia, le politiche fiscali, gli investimenti nelle infrastrutture, il senso di sicurezza, equità e giustizia nella società, l’eguaglianza nella distribuzione delle risorse e delle opportunità. Questi fattori agiscono sulla salute non solo in modo indipendente l'uno dall'altro ma si influenzano reciprocamente.

Capitolo 2 ETA' EVOLUTIVA - IGIENE SCOLASTICA

2.1 ETA' EVOLUTIVA O SCOLARE

Per “età evolutiva” si intende il periodo che va dai 3 ai 18 anni, ovvero dalla prima infanzia all’età di maturità. Poiché questo periodo corrisponde all’incirca al periodo durante il quale l’individuo frequenta la scuola, in un primo tempo quella materna, poi quella dell’obbligo e poi quella superiore, un’altra definizione che viene utilizzata per indicare questo periodo è “età scolare”. Questa età corrisponde ad una fase della vita in cui l’organismo va incontro ad una serie di trasformazioni fisiche (crescita, pubertà) accompagnate da altrettante trasformazioni psichiche che conducono l’individuo ad uno sviluppo fisico definitivo e ad una organizzazione mentale caratteristiche dell’individuo adulto. Naturalmente, come per tutti i fenomeni biologici, bisogna sempre tenere presente che esiste una notevole variabilità individuale nel raggiungere, attraverso varie tappe, il livello di piena maturità psicofisica propria dell’età adulta.

Nei primi anni di vita l’infante ha praticamente solo rapporti costanti con i componenti della propria famiglia, più o meno allargata (genitori, fratelli, nonni, babysitter, partner dei genitori) la quale esercita una fondamentale influenza sulla crescita sia fisica che psichica dell’individuo tale da condizionare in modo determinante per tutta la vita la sua condizione di persona adulta, indipendente, consapevole e responsabile. Sebbene nei primi anni di vita l’ambiente famigliare sia in pratica il solo a condizionare il soggetto in crescita, questo rapporto continua anche negli anni successivi, continuando ad influenzare con le proprie scelte e decisioni l’andamento dello sviluppo del ragazzo/adolescente.

Durante l’età evolutiva il soggetto (bambino, ragazzo, adolescente) viene a doversi raffrontare anche con un altro contesto sociale che avrà notevoli influenze sul suo affermarsi come individuo: questo ambiente sociale è la scuola, di ogni ordine e grado, come si è soliti dire. E’ nella scuola che il soggetto deve/dovrebbe trovare le migliori condizioni possibili per potersi impegnare nello studio e poter accedere, utilizzare ed approfittare di tutto quello (persone, ambiente, capacità, competenze, mezzi, strumenti, etc) che può essere utile per diventare, in primo luogo, un “soggetto educato e civile” intendendo con questa definizione una persona adulta responsabile, un portatore di conoscenze, anche sanitarie, almeno basilari, un cittadino non solo del suo territorio ma del mondo intero.

Oltre all’ambiente famigliare e all’ambiente scolastico anche l’ambiente sociale collettivo che il soggetto frequenta è in grado di esercitare una influenza condizionante importante, spesso purtroppo negativa. Mentre nel passato l’influenza che l’ambiente sociale circostante poteva

esercitare sull’individuo avveniva per un rapporto diretto e una frequentazione personale, e quindi anche i comportamenti imitativi di gruppo erano sperimentati spesso con un vero contatto fisico, negli ultimi decenni il condizionamento è molto spesso solo virtuale, derivante dall’azione dei mass-media (giornali, radio, televisione, internet), attraverso l’utilizzo dei supporti informatici (smartphone, tablet, computer), la frequentazione dei social media (Facebook, Twitter, Instagram, YouTube, Second Life); pertanto anche i comportamenti imitativi di gruppo sono spesso mediati da una piattaforma virtuale. L’utilizzo di questi mezzi spesso fa sentire gli individui “protagonista unico” e/o “spettatore unico” avendo la sensazione di poter decidere autonomamente come gestire questi mezzi, o la propria giornata o più in generale la propria vita; in realtà il desiderio di essere costantemente sempre “connessi” con gli altri sottolinea la dipendenza che questi soggetti hanno nei confronti di queste tecnologie e la loro incapacità di coglierne gli aspetti negativi della loro influenza.

In questo senso la scuola, con i suoi interventi educativi, nel senso più ampio del termine (educazione letteraria, storica, civica, alimentare, sanitaria, sessuale etc etc) assume una importanza fondamentale per la formazione dell’uomo adulto del domani. Considerando solo gli aspetti prettamente sanitari, sono numerosi e complessi gli interventi di promozione della salute e di prevenzione delle malattie che possono essere attuati in questa fase della vita.

2.2 IGIENE SCOLASTICA

Per "Igiene scolastica" si intende quella parte della disciplina Igiene che si occupa della salute dell'individuo in età evolutiva. Più in dettaglio possiamo suddividere il periodo evolutivo secondo questo schema: da 0 a 3 anni e parleremo più propriamente di igiene dell'infanzia; da 3 anni a 18 anni e parleremo di igiene scolastica. In Italia la popolazione in età scolastica trascorre da 4 a 8 ore al giorno per almeno 10 anni nelle strutture educative scolastiche, con un’esposizione protratta di organismi estremamente suscettibili ai rischi ambientali.

Le competenze del Medico Scolastico, figura definita ai sensi del DPR n. 264/1961, con l’avvio del SSN (dal 1978) furono trasferiti ai servizi materno-infantili delle ASL, abitualmente non operanti all’interno delle istituzioni scolastiche. Col tempo tale figura si è nei fatti estinta. I Servizi di Medicina Scolastica gestiti dai Comuni sono stati progressivamente disattivati nell’errato convincimento che avendo le famiglie acquisito un sufficiente livello educativo potevano esercitare loro stesse attività di prevenzione con l’ausilio del pediatria di libera scelta.

I pediatri di libera scelta, ai quali erano state attribuite le funzioni già del medico scolastico, hanno dimostrato di non essere nelle condizioni adeguate per attuare le strategie di prevenzione primaria e secondaria proprie della medicina di comunità.

Già il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 • incentrava l’attenzione sulla protezione dei gruppi più vulnerabili, tra cui i bambini, dai fattori di

rischio presenti negli ambienti indoor e outdoor.

Legge 8.10.2010, n. 170 • Per combattere i disturbi dell’apprendimento in ambito scolastico dovuti a dislessia, disgrafia,

disortografia e discalculia, le diagnosi precoci specialistiche, su segnalazione degli insegnanti, sono attribuite al SSN o a specialisti e strutture sanitarie private accreditate (Tipico esempio di settorializzazione in netta controtendenza alla necessità di disporre di un organico sistema, quale è prefigurato dall’Accordo per la promozione e la tutela della salute in ambito scolastico).

In alcuni territori ci sono servizi di Igiene scolastica, in altri territori la denominazione è quella di Medicina scolastica oppure di Medicina delle comunità o, ancora in altri contesti, il servizio che si fa carico degli interventi di Igiene scolastica fa capo al Dipartimento di prevenzione nelle comunità.

La promozione della salute nel contesto scolastico può essere definita come “qualsiasi attività intrapresa per migliorare e/o proteggere la salute di tutti gli utenti della scuola”, ed include “interventi appropriati per realizzare politiche per una scuola sana, ambienti scolastici come luoghi di benessere fisico, psichico e sociale, curricula educativi per la salute, collegamenti e attività comuni con altri servizi rivolti alla cittadinanza e con i servizi sanitari".

La scuola è il luogo dove programmi didattici e interventi di educazione alla salute possono integrarsi per una reale promozione della salute e del benessere di tutta la comunità scolastica. È dimostrato che ragazzi e ragazze in buona salute e che si trovano bene a scuola imparano meglio. Compito dell'Igiene Scolastica (o Medicina Scolastica) è dunque promuovere e tutelare la salute della popolazione scolastica attraverso la diagnosi precoce di patologie proprie dell'età evolutiva (attività di screening) e la prevenzione di malattie correlate a stili di vita non corretti (interventi di educazione alla salute).

L'attività di Igiene Scolastica si svolge prevalentemente in ambito scolastico e consiste in :

1. Attività di screening

- screening auxologico (peso, altezza, calcolo del BMI) al fine di individuare gli alunni in stato di sovrappeso-obesità o sottopeso o di bassa statura

- screening visivo per individuare precocemente difetti visivi

- screening ortopedico per individuare alterazioni dell'apparato muscolo-scheletrico (scoliosi, ipercifosi)

- screening odontoiatrico per la prevenzione delle imperfezioni e malattie dentarie

- screening per l'adenoidismo e malattie otorinolaringoiatriche

- screening per la prevenzione delle parassitosi, in particolare della pediculosi del capo -- screening ortottico (scuola dell'infanzia) per individuare precocemente alterazioni della motilità

oculare

Gli screening vengono eseguiti sugli alunni delle "classi filtro" 1a - 3a - 5a elementare - 1a - 3a media inferiore previo consenso informato dei genitori. E' di notevole rilevanza che gli alunni positivi agli screening possono accedere ai poliambulatori aziendali per effettuare gli approfondimenti clinico-diagnostici GRATUITAMENTE, in regime di esenzione dal ticket sanitario.

2. Sorveglianza sanitaria malattie infettive

3. Controlli, su segnalazione, delle condizioni igienico-sanitarie degli ambienti scolastici

4. Controlli periodici e su segnalazione del rispetto delle tabelle dietetiche adottate nelle mense scolastiche

5. Interventi di educazione sanitaria rivolti agli alunni, ai genitori ed agli insegnanti per promuovere comportamenti e stili di vita idonei al mantenimento della salute.

Capitolo 3 MALATTIA - FATTORI DI RISCHIO

3.1 FATTORI DI SALUTE

Esistono numerosi fattori che hanno una valenza positiva nei confronti della salute e sono considerati fattori positivi o utili per il mantenimento o il ripristino del benessere.

Ne possiamo elencare diversi, alcuni in relazione alla persona, altri in relazione all’ambiente di vita o al sistema socio-culturale o al comportamento:

buono stato nutrizionale, sufficiente protezione immunitaria, identità affermata, adeguata informazione sanitaria, stabilità emotiva, situazione affettiva soddisfacente, apporto di cibo in quantità adeguate e di buona qualità, abitazioni adeguate, acqua e aria non inquinate, trasporti sicuri, razionale smaltimento dei rifiuti, clima confortevole, integrazione sociale, relazioni interpersonali stabili, disponibilità di lavoro, soddisfazione lavorativa e professionale, servizi sanitari e sociali adeguati in quantità e in qualità, sicurezza sociale, abitudini di vita corretti, stile di vita soddisfacente, sonno e svago sufficienti.

Occorre sottolineare che la presenza talvolta di menomazioni, deficienze, handicaps, disabilità o altro, benché inducano a pensare ad una perdita della salute, possono coesistere con un livello di benessere adeguato.

3.2 LA MALATTIA

Così come numerosi fattori “positivi” concorrono a potenziare le condizioni di benessere, altrettanti numerosi fattori “negativi” tendono a ridurre il grado di salute conducendo alla malattia. La malattia può essere definita genericamente come una anormale condizione dell’organismo causata da alterazioni organiche o funzionali. In altre parole la malattia consiste in qualsiasi alterazione o interruzione della normale struttura o funzione di una parte, di un organo o di un sistema (o di una combinazione di essi) del corpo, che si accompagna ad un caratteristico gruppo di segni e sintomi, non sempre ben manifesti, e la cui eziologia, patologia e prognosi possono essere note o sconosciute.

I fattori negativi, genericamente definiti fattori di malattia, sono in parte ancora sconosciuti. Tali fattori sono suddivisibili in tre gruppi principali : genetici, ambientali e comportamentali. Tra i fattori ambientali rientrano sia i fattori attinenti all’ambiente fisico che all’ambiente socio-culturale. Ci possono essere interazioni tra i fattori di uno stesso gruppo, ma più frequentemente le interazioni avvengono tra fattori di gruppi diversi. I fattori di malattia sono indicati con due termini di diverso significato: fattori di rischio e fattori causali.

Per comportamento personale possiamo considerare la nostra condotta nei confronti degli altri e di noi stessi. Prendendo spunto dalla definizione di “salute”, si possono con pertinenza mutuare i termini connessi al benessere, cioè “fisico, psichico e sociale”, e assegnarli ai diversi aspetti del comportamento, avremo così un “comportamento fisico”, un “comportamento psichico” ed un “comportamento sociale”. Allora, così come per essere in “buona salute” occorre aspirare al completo benessere nei suoi diversi aspetti, così un “comportamento fisico” corretto non determina necessariamente uno “stile di vita” corretto in mancanza degli altri due aspetti, psichico e sociale, non meno importanti.

Considerando a questo punto la definizione data di “Igiene”, possiamo concludere che, così come gli interventi di questa disciplina non sono rivolti esclusivamente all’individuo ma anche alla collettività nel suo insieme, uno stile di vita può essere considerato corretto quando a beneficiarne non sia solo il singolo ma tutta la comunità.

Il comportamento personale esercita un ruolo determinante sulle condizioni di salute. Infatti i fattori di rischio maggiori per le patologie cronico-degenerative non infettive, che oggi costituiscono la patologia prevalente, e che riconoscono un modello etiologico pluricausale, sono da ricercare soprattutto tra i fattori dipendenti dallo stile di vita.

3.3 FATTORI DI RISCHIO

Un fattore di rischio è quel fattore la cui presenza è associata ad una maggiore probabilità (o rischio) di insorgenza di una malattia. Cioè se il fattore è presente ed attivo aumenta la probabilità che l’effetto, cioè la malattia, si verifichi.

Una qualunque variabile genetica, ambientale o comportamentale, dotata di potenzialità negative per l’uomo e che sia attiva nel soggetto, da un punto di vista temporale, prima che questo si ammali, può essere considerata fattore di rischio se diversi studi epidemiologici abbiano, costantemente o comunque frequentemente, confermato una sua forte associazione con quella determinata malattia e quindi ne incrementi la probabilità di comparsa.

Il fattore di rischio è, pertanto, una condizione che può essere associata ad una malattia; ma non necessariamente un qualsiasi fattore associato ad una condizione morbosa è sempre da considerarsi un fattore di rischio. Non si deve infatti confondere il concetto di associazione con il concetto di causa. I metodi statistici non costituiscono da soli la prova di una relazione causale tra fattore e malattia. La dimostrazione di una associazione statistica tra fattore e malattia rappresenta solo il primo passo, cui devono seguire altri tipi di conferme per poter conferire a quella variabile la qualifica di fattore di rischio e/o fattore causale.

I fattori di rischio possono essere suddivisi in :

- predisponenti, che creano le condizioni di suscettibilità dell’individuo per una malattia; - precipitanti, che innescano o facilitano il manifestarsi della malattia: - rinforzanti, che tendono a perpetuare o aggravare la presenza della malattia.

3.4 FATTORI CAUSALI

Per fattore causale si intende invece un fattore o una condizione direttamente implicati nel determinismo della malattia e capaci di partecipare direttamente alla sua formazione.

La causalità di un fattore può essere ipotizzata, con crescente grado di probabilità, tramite la verifica, con studi epidemiologici, dei seguenti requisiti :

- la plausibilità biologica, cioè la compatibilità biologica, secondo le conoscenze scientifiche in possesso, degli effetti sull’organismo umano, attribuiti al fattore stesso;

- il gradiente biologico degli effetti, cioè la corrispondenza dose/risposta (all’aumentare della dose deve corrispondere un aumento degli effetti);

- la forza dell’associazione, espressa dal valore del Rischio Relativo; - la specificità dell’associazione, espressa dal valore del Rischio Attribuibile (o Frazione

Eziologica del Rischio, FER).

Un fattore causale è definito sufficiente quando produce inevitabilmente un particolare effetto, cioè se il fattore (causa) è presente, l’effetto (malattia) si verifica sempre (ciò che accade, ad esempio, nelle malattie genetiche).

Un fattore causale è definito necessario quando un determinato effetto deve essere sempre preceduto da una particolare causa, cioè se il fattore (causa) è assente, l’effetto (malattia) non può verificarsi (ciò che accade, ad esempio, nelle patologie infettive).

Avremo modo di vedere come nelle patologie infettive le cause necessarie sono la regola, non così per le patologie non infettive cronico-degenerative, dove i singoli fattori in gioco non sono normalmente né necessari né sufficienti, ed appunto anche per questo che sono detti fattori di rischio, secondo la definizione sopra riportata.

Alcuni fattori causali possono essere definiti fattori causali maggiori, per distinguerli da altri che pur essendo in grado di intervenire nella genesi di una malattia, hanno un ruolo secondario, seppur importante, e vengono pertanto definiti fattori causali minori o fattori concausali.

Indicatori di rischio

Con questo termine vengono per lo più definite condizioni associate, non in modo causale diretto, alla insorgenza di una patologia, quali l’età, il sesso, la razza, ecc..

Tali condizioni, di solito geneticamente determinate e generalmente non modificabili, caratterizzano le categorie di soggetti entro le quali dovrebbe essere effettuata la ricerca dell’esposizione ai fattori di rischio ambientali e comportamentali.

3.5 STORIA NATURALE DELLE MALATTIE

La presenza di uno o più fattori di rischio o causali in un soggetto può determinare una modificazione progressiva delle sue condizioni di benessere, fino ad arrivare all’insorgenza della malattia.

Esistono numerosi fattori e numerose malattie, ma il modello eziologico, cioè il modello che spieghi l’insorgenza della maggior parte delle patologie può essere ricondotto ad uno solo: il modello pluricausale, nel senso che non è quasi mai un unico fattore a poter determinare l’insorgenza di una malattia senza che non ci sia il concorso con altri fattori, più o meno decisivi, più o meno noti.

Nel caso delle patologie cronico-degenerative sono implicati certamente numerosi fattori, che non possiedono tutti la stessa forza di azione, ma alcuni di essi hanno una intensità maggiore rispetto a quella degli altri. Ciò è ancora più vero nel caso delle malattie infettive, nelle quali il microrganismo assume un ruolo causale preminente da apparire quasi esclusivo, sebbene anche in questo caso il modello è comunque pluricausale.

Nel soggetto sano, l’azione dei fattori negativi, determina il costituirsi di una condizione di rischio che può avere tre diverse evoluzioni:

- con l’eliminazione dei fattori negativi, si può avere la regressione del rischio, con il ripristino della condizione di salute;

- con la permanenza dei fattori negativi, si può avere la persistenza della condizione di rischio;

- in alcuni casi, la persistenza dell’azione negativa può sfociare nella insorgenza della malattia.

In questo modello il passaggio tra una fase e l’altra dipende da variabili inerenti sia l’individuo che i fattori stessi. Le variabili inerenti l’individuo possono essere : le caratteristiche

genetiche, le condizioni immunitarie, lo stato di nutrizione, lo stato psicologico, ecc. Le variabili inerenti i fattori di malattia possono essere di tipo quantitativo (esempio variazioni delle concentrazioni di sostanze chimiche, di effetti fisici, o di materiali biologici) e qualitativo (variazioni delle condizioni ambientali o comportamentali).

Le malattie possono essere distinte in base ad alcune caratteristiche della loro storia naturale.

La prima riguarda la durata del periodo di latenza e/o di incubazione. Questo periodo può essere breve (giorni o settimane) o lungo (anni o decenni). Si utilizza di preferenza il termine incubazione parlando di patologie infettive, mentre nel caso di patologie non infettive il termine più utilizzato è latenza.

La seconda caratteristica riguarda l’esordio clinico della malattia, che può essere clamoroso e drammatico, tale da richiamare l’attenzione del paziente, oppure subdolo e graduale, tale da passare inosservato al paziente stesso.

La terza caratteristica riguarda il decorso che può essere rapido (giorni o settimane) o lento (anni o decenni), in altre parole il decorso può essere acuto o cronico.

La quarta concerne l’esito della malattia, che in alcuni casi può essere rappresentato da una rapida guarigione, o dalla morte del paziente in tempi stretti, in altri casi si può avere la stabilizzazione per lungo tempo, oppure un progressivo peggioramento, e la morte a distanza di anni o decenni.

Tra le quattro caratteristiche, è il tipo di decorso che ci permette di distinguere le patologie cosiddette acute da quelle croniche. In senso generale molte delle patologie infettive, non tutte, possiedono le caratteristiche del primo gruppo, mentre le patologie cronico-degenerative possiedono, di solito, le caratteristiche del secondo.

Capitolo 4 ALIMENTAZIONE

4.1 APPARATO DIGERENTE

L’apparato digerente è costituito da un lungo condotto o canale detto anche tubo digerente, che inizia sulla faccia con la rima orale e termina nel bacino con l’ano. Nel tubo digerente si distinguono, procedendo dall’alto in basso: la cavità orale o bocca, cui sono annesse le ghiandole salivari maggiori; la faringe; l’esofago; lo stomaco; l’intestino, suddiviso in intestino tenue, a sua volta suddiviso in duodeno, digiuno e ileo, con annessi il fegato e il pancreas, e nell’intestino crasso, a sua volta suddiviso in cieco, colon e retto. L’apparato digerente ha il compito di introdurre, digerire e assorbire i principi nutritivi contenuti negli alimenti, eliminando i residui non utilizzati. La struttura generale del tessuto che forma il tubo digerente è costituito da uno strato di muscolatura liscia, involontaria, che circonda la parte che riveste internamente questo tubo che è la mucosa, che è la parte che viene a trovarsi in diretto contatto con i cibi. Le cellule della mucosa, che variano a seconda della funzione dei singoli tratti del tubo, svolgono le funzioni di secrezione e di assorbimento.

4.2 ALIMENTAZIONE

L’alimentazione ha il compito di fornire all’organismo le sostanze e l’energia necessarie alla costituzione dei tessuti in accrescimento ed alla sostituzione dei materiali consumati, eliminati o perduti nel corso delle varie funzioni organiche.

Per nutrizione possiamo intendere l’insieme di tutti i processi coinvolti nella assimilazione ed utilizzazione delle sostanze nutritive.

Si definisce dieta la quantità abituale di cibi e bevande ingerita giornalmente da una persona, in particolare uno schema alimentare pianificato per soddisfare le richieste specifiche di un individuo, aggiungendo o escludendo alcuni tipi di alimenti secondo le necessità.

4.3 FABBISOGNO ENERGETICO O CALORICO DI UNA DIETA

L’energia necessaria ad esplicare le nostre attività organiche deriva dai processi metabolici di ossidazione, a livello dei tessuti, delle sostanze nutritive ingerite. Per metabolismo si intendono tutte le trasformazioni chimiche ed energetiche che avvengono nell’organismo. Noi introduciamo alimenti composti, ovvero alimenti che contengono in varie proporzioni gli alimenti semplici fondamentali, detti anche principi alimentari, o anche nutrienti.

I nutrienti sono sei gruppi di sostanze: proteine (o protidi), carboidrati (o glucidi), grassi (o lipidi), sali minerali, vitamine e acqua.

L’organismo ossida carboidrati, proteine e grassi, producendo principalmente acqua e anidride carbonica e l’energia necessaria per i processi vitali. Esiste una differenza sostanziale tra i primi tre (protidi, glucidi e lipidi) e gli altri tre. Infatti i primi sono nutrienti che apportano una certa quantità di energia, una volta assorbiti, digeriti e ridotti, mediante i processi metabolici, a componenti più semplici; gli altri (sali minerali, vitamine e acqua) sono nutrienti non energetici, ovvero non apportano calorie.

I cosiddetti valori termodinamici o calorici, ovvero la quantità di energia (misurata in Kilocalorie) che viene liberata per ogni grammo di sostanza metabolizzata, sono rispettivamente: per le proteine circa 4 Kcal, per i grassi circa 9 Kcal e per i carboidrati circa 4 Kcal.

Pertanto se noi conosciamo, attraverso analisi chimiche, le percentuali di nutrienti che costituiscono gli alimenti composti, possiamo calcolare il loro potere energetico complessivo.

Il fabbisogno energetico viene definito come la quantità di energia necessaria a mantenere a lungo termine un buon stato di salute, ed un “appropriato” livello di attività fisica.

La proporzione maggiore del dispendio energetico è generalmente rappresentata dal metabolismo basale (MB). Per metabolismo basale si intende il dispendio energetico necessario per mantenere l’attività delle nostre funzioni vitali (attività del cuore, attività dei muscoli respiratori, ecc.). Si ha quindi un continuo dispendio energetico anche quando siamo nel più completo riposo. L’altra quota di energia, di cui noi abbiamo bisogno, è legata all’energia muscolare sviluppata per l’attività fisica.

Sia il MB che il dispendio per l’attività fisica sono correlati con età, sesso e peso. Poiché si è detto che il dispendio energetico è influenzato dall’età e dal sesso, è necessario differenziare il fabbisogno energetico delle varie fasce di età nei due sessi. E ovviamente il fabbisogno calorico giornaliero varia a seconda dei diversi tipi di attività fisica (leggera, moderata, pesante) svolta nella giornata.

La crescita del bambino e dell’adolescente, la gravidanza e l’allattamento completano l’elenco delle voci che contribuiscono al dispendio energetico. In gravidanza un incremento di 200 Kcal/giorno oltre il normale fabbisogno (per il MB e l’attività fisica), è sufficiente a garantire, in donne sane che riducono l’attività fisica durante la gravidanza, la copertura del costo energetico della gestazione, e dell’accumulo delle riserve adipose necessarie per il successivo allattamento. Anzi nelle condizioni di vita moderna, tale incremento è probabilmente di gran lunga superiore al reale fabbisogno. Per la donna che allatta si ritiene più che sufficiente aggiungere 500 Kcal/giorno al normale fabbisogno.

Senza entrare nel dettaglio, e giusto per dare dei valori molto indicativi, una persona adulta, sana, di peso ideale, che svolga nella sua giornata una leggera attività fisica, necessita di circa 2000-2500 Kcal. se donna, mentre circa 2500-3000 Kcal. se uomo. La variazione, entro i sessi, è dovuta alla diversa costituzione fisica, mentre la differenza tra i sessi, a parità di età, altezza e attività fisica, è soprattutto dovuta alla diversa entità della massa muscolare fra i due sessi.

4.4 I NUTRIENTI O PRINCIPI ALIMENTARI FONDAMENTALI

Ogni principio alimentare ha una sua funzione fisiologica più specifica rispetto alle altre, pertanto possiamo in generale considerare fattori ad azione prevalentemente energetica i glucidi e i lipidi; ad azione plastica, soprattutto i protidi, i sali e l’acqua; ad azione regolatrice i processi metabolici le vitamine e alcuni sali minerali.

4.5 CARBOIDRATI O GLUCIDI

I carboidrati costituiscono un gruppo molto vasto di composti chimici denominati anche con altri termini come glucidi o zuccheri. I principali carboidrati alimentari sono i monosaccaridi (glucosio, fruttosio e galattosio) i disaccaridi (saccarosio, lattosio e maltosio) e i polisaccaridi (amido e fibra alimentare). In realtà con il termine di fibra alimentare si comprende oltre la cellulosa, l’emicellulosa, le pectine e una varietà di gomme vegetali, la lignina, che hanno in comune la proprietà di non essere digerite dagli enzimi presenti nel tratto gastrointestinale.

I monosaccaridi e i disaccaridi si trovano nella frutta, nel latte, nelle bevande dolci analcoliche, nelle marmellate, nelle caramelle e nei dolci. Gli amidi si trovano soprattutto nelle farine, nel pane, nelle paste e altri prodotti a base di cereali, nei legumi e in poche verdure e ortaggi (patate).

Essendo i costituenti principali degli alimenti vegetali, i carboidrati hanno rappresentato da sempre la fonte più abbondante e importante di energia per l’uomo. Anche lo zucchero (ricavato dalla canna) è conosciuto fin dai tempi di Alessandro Magno, ma il suo uso nei prodotti che oggi conosciamo è divenuto comune solo nel secolo scorso.

Direttamente utilizzata come fonte energetica da parte dei tessuti dell’organismo è però solo la molecola del glucosio. Questo implica che per poter essere utilizzati a scopo energetico i vari carboidrati debbono fornire glucosio all’organismo, per scissione o trasformazione metabolica. Perciò anche se da un punto di vista fisico tutti i carboidrati sono energeticamente equivalenti, essendo in grado di fornire circa 4 Kcalorie/grammo, da un punto di vista fisiologico-nutrizionale possono differire per prontezza e livello di utilizzazione. Così infatti, mentre la complessità degli amidi richiede una più lunga digestione enzimatica intestinale, con demolizione delle molecole di polisaccaridi, la struttura degli zuccheri semplici non richiede in genere tale digestione, e sono più prontamente disponibili.

4.6 GRASSI O LIPIDI

I grassi alimentari rappresentano una quota importante della razione alimentare nell’uomo. Il loro ruolo, una volta assorbiti nell’organismo, è vario, ma può essere schematicamente così distinto: a) ruolo di deposito di riserve energetiche; b) ruolo strutturale e funzionale in tutte le cellule,

soprattutto a livello della membrana; c) ruolo speciale a livello cerebrale specie nella fase dello sviluppo. I grassi alimentari sono importanti veicoli di alcune vitamine liposolubili (A e D).

I grassi alimentari vengono usualmente ingeriti sotto forma di trigliceridi e vengono classificati in base alle caratteristiche degli acidi grassi in essi contenuti. A seconda del numero dei doppi legami presenti nella catena di atomi avremo grassi saturi, mono-insaturi e poli-insaturi.

In genere nei grassi di origine animale prevalgono gli acidi grassi saturi (che di solito hanno una consistenza solida); in quelli di origine vegetale quelli insaturi (generalmente con consistenza liquida). L’olio di oliva è prevalentemente mono-insaturo; mentre l’olio di palma contiene larghe componenti di grassi saturi; invece i grassi degli animali marini sono largamente poli-insaturi.

4.7 PROTEINE O PROTIDI

Gli organismi viventi hanno una notevole flessibilità metabolica che consente loro di adattarsi alla qualità e quantità dei vari nutrienti di volta in volta disponibili. La flessibilità dipende dalla caratteristica peculiare che hanno le proteine dell’organismo di andare soggette ad un continuo processo di demolizione e sintesi conosciuto come “turnover”. Il turnover consente all’organismo di modulare la sintesi delle proteine in dipendenza dell’evolversi delle sue esigenze. La velocità del turnover varia da tessuto a tessuto.

Teoricamente sono disponibili delle metodologie per valutare il bisogno in proteine, tra le altre quello del “metodo del bilancio dell’azoto” (l’azoto è un componente caratteristico delle proteine). Il bisogno in proteine di un individuo, di conseguenza, non può che essere definito sulla base del più basso livello di assunzione di proteine, di elevato valore biologico, capace di mantenere l’equilibrio dell’azoto. Il livello di proteine così calcolato è quello che corrisponde ad un consumo di sicurezza in proteine.

Le proteine della dieta sono tanto più utilizzabili dall’organismo quanto più il loro contenuto in aminoacidi, in particolare quelli essenziali, corrisponde a quello necessario per la sintesi delle proteine corporee.

4.8 SALI MINERALI

Macroelementi. La loro presenza ha significato plastico e/o catalitico, ovvero regolatore dei processi

metabolici. Calcio. La funzione plastica del calcio riguarda principalmente il tessuto osseo. La piccola

quantità che non fa parte delle strutture scheletriche si trova nei liquidi organici: ha grande importanza nella coagulazione del sangue, nella funzione del cuore, dei muscoli e dei nervi.

Fosforo. Ha funzione plastica come costituente del tessuto osseo e dei fosfolipidi presenti in tutte le cellule e specialmente nel tessuto nervoso.

Magnesio. Insieme al calcio e al fosforo partecipa alla costituzione dello scheletro, tant’è che il 70% del magnesio presente nell’organismo si trova nelle ossa.

Sodio e potassio. Sodio e potassio sono presenti negli organismi quasi esclusivamente in forma ionica, ovvero in soluzione (il potassio predomina nell’interno delle cellule, il sodio si riscontra di preferenza nei liquidi extracellulari). Importanti funzioni del sodio sono il mantenimento della pressione osmotica dei liquidi corporei, la protezione dell’organismo contro eccessive perdite idriche, la regolazione della normale eccitabilità dei muscoli. La funzione intracellulare del potassio corrisponde a quella del sodio nei liquidi extracellulari (equilibrio acido-base, pressione osmotica, ritenzione idrica).

Cloro. E’ presente nell’organismo soprattutto come cloruro di sodio; e analogamente al sodio ha funzioni di regolazione del bilancio idrico, della pressione osmotica e dell’equilibrio acido-base. E’ presente nel succo gastrico in cui si trova sotto forma di acido cloridrico (HCl).

Microelementi (o oligoelementi) Ferro, Iodio, Zinco, Rame, Manganese, Selenio, Cromo, Fluoro, ecc.. Ognuno di questi

elementi svolge funzioni specifiche e insostituibili, pertanto una loro carenza nella dieta può essere responsabile di particolari situazioni morbose.

4.9 VITAMINE

Le vitamine liposolubili possono essere depositate ed accumulate nei lipidi di organi e tessuti dando luogo a possibili effetti di ipervitaminosi, mentre le idrosolubili vengono facilmente sciolte ed escrete con le urine e non presentano quindi pericoli da eccesso di consumo.

Vitamine liposolubili Vitamina A. La vitamina A è essenziale per la visione, la crescita e la differenziazione

cellulare, la riproduzione e l’integrità del sistema immunitario. Sono biologicamente attivi come vitamina A sia il retinolo che vari carotenoidi, fra i quali il più attivo è il beta-carotene.

Vitamina E. In generale viene comunemente accettato che la funzione principale della vitamina E è quella di proteggere l’integrità delle membrane cellulari, probabilmente a causa della azione antiossidante esplicata.

Vitamina D. La vitamina D promuove l’assorbimento del calcio dall’intestino e riveste un ruolo importante nel meccanismo di mineralizzazione delle ossa. Non è un componente della dieta assolutamente essenziale, perché può essere sintetizzata dal 7-deidro-colesterolo nella pelle tramite esposizione ai raggi ultravioletti.

Vitamina K. La vitamina K è essenziale per la formazione di fattori proteici coinvolti nel processo di coagulazione del sangue.

Vitamine idrosolubili Vitamine del gruppo B, vitamina C, ed altre, che sono indispensabili per il normale

svolgimento di svariate reazioni metaboliche. Una loro deficienza si ripercuote, in vario modo, sul livello di salute dell’individuo. Sono peraltro ben diffuse in natura, soprattutto negli alimenti di origine vegetale.

4.10 ACQUA

Tutti i processi metabolici e le varie reazioni chimiche dell’organismo avvengono in un mezzo fluido il cui componente principale è l’acqua.

Se si considera un maschio adulto normale, giovane, il 18% del peso corporeo è costituito da proteine e sostanze affini, il 7% da minerali e il 15% da grassi. Il rimanente 60% è acqua (40% acqua intracellulare e 20% extracellulare). Tutto ciò spiega l’importanza fondamentale di questo “elemento-alimento”.

4.11 ALCOOL

Per l’alcool non si può parlare di fabbisogno perché esso non risponde ad una esigenza specifica dell'organismo (non è un nutriente), ma come diversi altri principi nutritivi concorre alla copertura del fabbisogno energetico. L’alcool è una sostanza ad alto contenuto energetico, infatti un grammo di alcool apporta 7 Kcal. L’alcool è anche una sostanza che svolge un’intensa e specifica azione farmacologica sul sistema nervoso e come tutte le sostanze farmacologiche, oltre una certa dose, risulta chiaramente tossica.

4.12 DIETA EQUILIBRATA

Dieta adeguata o ottimale è la dieta che determina il miglior accrescimento, la migliore riproduzione, e il mantenimento del miglior stato di salute possibile.

Una volta stabilita la quantità di energia necessaria per un individuo, non è indifferente sotto quale forma queste calorie vengono somministrate; per evitare conseguenze dannose dovute ad una alimentazione inadeguata, occorre che tutti i sei nutrienti siano presenti nella dieta.

Per dieta equilibrata si intende pertanto uno schema alimentare che contiene tutti i fattori nutritivi nelle proporzioni giuste per una nutrizione corretta e adeguata.

Non esiste, né come prodotto naturale né come trasformato, ”l’alimento completo” che cioè contenga tutti i principi nutritivi nella giusta quantità e che sia quindi in grado di soddisfare da solo tutte le nostre necessità nutritive. Di conseguenza, il modo più semplice e sicuro per garantire, nella misura più adeguata, l’apporto di tutte le sostanze indispensabili, rimane quello di ricorrere alla più ampia varietà possibile di scelta e alla opportuna combinazione di alimenti diversi.

La quota energetica da introdurre con la dieta giornaliera dovrebbe essere distribuita nel seguente modo:

Proteine 10-12% Grassi 20-25% Carboidrati 65-70%

Le proteine dovrebbero essere per due terzi di origine vegetale e per un terzo di origine animale.

Dal punto di vista quantitativo l’apporto lipidico ritenuto adatto per la popolazione italiana è del 30% delle calorie totali della dieta nell’infanzia e adolescenza, e del 20-25% nell’età adulta. I grassi dovrebbero essere così ripartiti: < 10% saturi, 10-15% mono-insaturi e 5% poli-insaturi. Il colesterolo alimentare non dovrebbe superare i 300 mg al giorno.

Gli zuccheri semplici non dovrebbero superare il 10% della razione energetica giornaliera. Il consumo di fibra alimentare dovrebbe essere di 30-35 grammi/giorno. L’obiettivo

dell’aumento del consumo di fibra dovrebbe essere raggiunto attraverso il maggior consumo di frutta, verdura, ortaggi, legumi e cereali integrali (che forniscono anche minerali e vitamine) e non attraverso il consumo di concentrati di fibra.

Capitolo 5 SEDENTARIETÀ

5.1 SEDENTARIETÀ

La sedentarietà, ovvero la scarsa attività fisica, rappresenta uno dei principali fattori di rischio per la salute relativi allo stile di vita. Secondo alcuni Studiosi l'inattività fisica sarebbe al quarto posto tra i principali fattori di rischio delle patologie croniche. Alcune ricerche riportano che il 30% delle morti premature totali sono correlate con il sovrappeso e la sedentarietà; un terzo delle morti per cancro dipendono da cattiva alimentazione, sedentarietà e sovrappeso; la sedentarietà riduce l'aspettativa di vita mediamente di 4 anni; mentre secondo altre ricerche la sedentarietà ha superato il fumo come causa di patologia: infatti ucciderebbe nel mondo 5,3 milioni di persone all'anno rispetto ai 5 milioni di morti del fumo. E in conseguenza di tutto questo la sedentarietà avrebbe un forte impatto economico, in relazione ai costi diretti della assistenza sanitaria, inoltre un forte impatto sulla produttività in relazione agli anni di vita passati in buona salute. Le cause che hanno portato ad aumento della sedentarietà sono varie, ad esempio l'aumento del lavoro di tipo sedentario (meccanizzazione industriale crescente, uso del computer), l'aumento della urbanizzazione e dei mezzi di trasporto (in Europa nel 50% degli spostamenti l'automobile viene usata per distanze inferiori ai cinque chilometri, ovvero distanze che potrebbero essere coperte di buon passo in 30-50 minuti o in bicicletta in 15-20 minuti), l'uso dell'ascensore al posto delle scale, l'aumento delle ore passate davanti allo schermo del televisore o del computer, la diminuzione della pratica di sport o di giochi all'aperto, la carenza di spazi dove praticare attività fisica all'aperto o di piste ciclabili, l'aumento degli elettrodomestici e la diminuzione dell'attività domestica: tutti questi fattori hanno contribuito all'aumento dei soggetti sedentari. Nonostante i "colossali danni" della sedentarietà questa non è sufficientemente percepita come importante fattore di rischio. Molte campagne di promozione basate sui benefici di una vita attiva trasmettono il messaggio che l'attività è utile ma non essenziale per la salute. Mentre secondo diversi Ricercatori è necessario sviluppare un approccio alla sedentarietà analogo a quello impiegato nelle strategie di lotta contro il fumo, ovvero fare in modo che la comunità medica intervenga efficacemente su questo fattore di rischio. Occorre sottolineare non solo i rischi conseguenti alla sedentarietà ma anche i benefici conseguenti all'attività fisica.

5.2 ATTIVITÀ FISICA

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, per attività fisica si intende “qualunque sforzo esercitato dal sistema muscolo-scheletrico che si traduce in un consumo di energia superiore a quello in condizioni di riposo”. In questa definizione rientrano quindi non solo le attività sportive

ma anche semplici movimenti quotidiani come camminare, andare in bicicletta, ballare, giocare, fare giardinaggio e lavori domestici. La regolare attività fisica a tutte le età è importante per il benessere fisico e mentale in quanto aiuta a: sviluppare ossa, articolazioni e muscoli aumentando la potenza muscolare; sviluppare l'apparato respiratorio e cardiovascolare aumentando la resistenza; sviluppare il coordinamento e il controllo dei movimenti; mantenere un corretto peso corporeo; migliorare il controllo su ansia e depressione. Inoltre, secondo l'OMS la partecipazione all'attività fisica può contribuire allo sviluppo sociale dei giovani, fornendo opportunità di auto-espressione, costruzione di fiducia in se stessi, interazione e integrazione sociale. Modelli di attività fisica regolare, acquisiti durante l’infanzia e l’adolescenza, si mantengono più facilmente in età adulta, fornendo la base per una vita attiva e sana. Inoltre gli adolescenti che praticano sport e attività fisica hanno meno probabilità di fumare e hanno prestazioni scolastiche migliori. D'altra parte uno stile di vita scorretto in giovane età è più probabile che persista nell'età adulta.

Uno studio condotto su 73.743 donne di 50-79 anni, ha confrontato l’influenza dell’esercizio fisico intenso, del cammino e delle attività sedentarie sulla comparsa di eventi cardiovascolari: la riduzione del rischio è risultata simile per il cammino a passo rapido (3-7 km/ora) e l’esercizio fisico intenso: quindi anche il cammino è risultato predittore di un rischio più basso. Infatti si è visto che è possibile trarre vantaggio anche da soli 30 minuti di moderato esercizio fisico quotidiano. Nella popolazione fisicamente attiva - che pratica attività fisica moderata tutti i giorni o quasi - si evidenzia una riduzione del 30-50% del rischio relativo di malattie coronariche rispetto alla popolazione sedentaria, a parità di altri fattori di rischio. L’attività fisica è utile anche per ridurre il desiderio acuto della sigaretta (craving) nelle persone che hanno smesso di fumare. Il craving, vero e proprio sintomo di dipendenza, si riduce significativamente con una breve sessione di esercizio fisico: 15’ di cammino veloce fa sparire il desiderio anche per 50 minuti.

Gli adulti dovrebbero fare attività fisica moderata, ad esempio camminare almeno per un’ora al giorno, anche frazionata durante la giornata. Almeno due volte la settimana dovrebbero praticare attività o sport che aumentano la resistenza, la potenza muscolare e la flessibilità delle articolazioni Per gli anziani una regolare e adeguata attività fisica contribuisce a ridurre il rischio di cadute e a mantenere condizioni di vita autosufficienti, migliorando l’agilità, l’equilibrio e la coordinazione; ritarda l’invecchiamento e previene l’osteoporosi, la disabilità, la depressione e la riduzione delle facoltà mentali: e quindi per questo è consigliata anche in molte malattie croniche dell'anziano.

Alcuni consigli che possono andare bene per tutti: andare a piedi o in bicicletta al lavoro o all’Università; sfruttare ogni opportunità, anche la più semplice, per essere attivi, ad esempio usare le scale invece dell'ascensore; stabilire 2-3 appuntamenti fissi di sport o attività fisica alla settimana

(ginnastica, palestra); approfittare del fine settimana per camminare, andare in bici, piscina, altre attività sportive. La camminata veloce, il nuoto, il ballo e la bicicletta sono esempi di attività sportive che possono essere praticate da tutti.

L'OMS nel 2010 aveva consigliato le seguenti Raccomandazioni sull’attività fisica: Per i bambini e i ragazzi (5 – 17 anni): almeno 60 minuti al giorno di attività moderata–vigorosa, includendo almeno 3 volte alla settimana esercizi per la forza, che possono consistere in giochi di movimento o attività sportive. Per gli adulti (18 - 64 anni): almeno 150 minuti alla settimana di attività moderata o 75 minuti di attività vigorosa (o combinazioni equivalenti delle due) in sessioni di almeno 10 minuti per volta, con rafforzamento dei maggiori gruppi muscolari da svolgere almeno 2 volte alla settimana. Per gli anziani (dai 65 anni in poi): le indicazioni sono le stesse degli adulti, con l’avvertenza di svolgere anche attività orientate all’equilibrio per prevenire le cadute. Chi fosse impossibilitato a seguire a pieno le raccomandazioni deve fare attività fisica almeno 3 volte alla settimana e adottare uno stile di vita attivo adeguato alle proprie condizioni di salute.

5.3 TIPI DI ATTIVITÀ FISICA

Criteri da seguire per soggetto in buona salute che intende praticare attività agonistica Inviare il soggetto ad un Centro accreditato di Medicina dello Sport per il rilascio del Certificato di idoneità alla pratica sportiva agonistica. Visita medica completa (più visita neurologica o visita otorino per sport specifici); Spirometria a riposo; ECG a riposo e durante test ergometrico submassimale; Richiesta di eventuali accertamenti (cardiologici e pneumologici di 2° livello) per approfondimenti.

Per praticare attività fisica ludico-motoria non agonistica non è necessario nessun certificato medico. Purtroppo molte palestre chiedono un certificato anche se il Ministero della Salute più volte ha sottolineato la non necessità di tale documentazione.

Capitolo 6 OBESITÀ

6.1 OBESITÀ

Negli ultimi 50 anni la popolazione italiana, nel passaggio dallo stile di vita rurale a quello urbano industrializzato, ha modificato radicalmente i consumi alimentari, sia sul piano quantitativo sia su quello qualitativo. Si può mettere in evidenza l’aumento significativo dei più comuni consumi (soprattutto zucchero, carni, sostanze grasse) la conseguente modificazione della struttura della razione alimentare, l’eccesso di energia e di proteine rispetto alle necessità medie.

D’altra parte l’arricchimento della razione alimentare ha determinato tangibili benefici, chiaramente espressi dal miglioramento dello stato generale di nutrizione della popolazione in tutto l’arco dell’età evolutiva. In studi condotti dall’Istituto Nazionale della Nutrizione è stato, ad esempio, dimostrato che. a seguito delle più ampie e ricche opzioni alimentari dipendenti da un più equilibrato sviluppo economico ed ambientale fra città e campagna, la velocità di crescita è divenuta praticamente uguale fra soggetti urbani e rurali. Oltre all’aumento staturale, espressione del più completo sfruttamento del potenziale genetico di crescita, appare peraltro aumentato anche il peso. L’enfasi oggi posta sul mantenimento del “peso ideale” deriva la sua logica dall’associazione che esiste tra peso corporeo da un lato e mortalità e morbosità dall’altro. Gran parte degli studi epidemiologici evidenziano, con solide basi scientifiche, il ruolo del sovrappeso e dell’obesità come fattore di rischio significativo, indipendente e a lungo termine, per diverse malattie e per una ridotta aspettativa di vita, specialmente quando questi fattori sono presenti in popolazioni di età relativamente giovane.

Malgrado la riconosciuta necessità di meglio definire il peso corporeo ideale, è indiscutibile che l’obesità debba essere considerata quale fattore di rischio per numerose condizioni patologiche: diabete, ipertensione, aterosclerosi e quindi malattie ischemiche del cuore e del cervello, complicazioni della gravidanza, malattie della cistifellea, patologie articolari e alcuni tipi di cancro, ad esempio della mammella, dell’utero e del colon.

Queste conoscenze, associate alla constatazione che la prevalenza dell’obesità non solo è molto elevata nelle popolazioni dei Paesi industrializzati, ma anche in progressivo aumento, hanno risvegliato preoccupazione ed interesse da parte degli operatori della Salute Pubblica.

Allo stato attuale la definizione dell’obesità si basa sul calcolo di uno dei vari rapporti possibili tra peso e statura. Il metodo più utilizzato è quello dell’Indice di Massa Corporeo (IMC), con terminologia inglese Body Mass Index (BMI).

IMC = Peso (Kg) / Statura (m2)

Ricercatori e clinici hanno quindi definito i “cut-off points” per l’IMC adottando il criterio dalla loro associazione con un aumento della morbosità e della mortalità. Sulla base di queste statistiche sono stati derivati i seguenti cut-off points dell’IMC:

Maschi Femmine

Peso Ideale 20,0 – 24,9 18,7 – 23,8 Sovrappeso 25,0 – 29,9 23,9 – 28,6 Obesità I° 30,0 – 34,9 28,7 – 33,7 Obesità II° 35,0 – 39,9 33,8 – 40,0 Obesità III° > 40,0 > 40,0

Fattori genetici, metabolici, clinici, ambientali e comportamentali sono stati invocati quali causa o concausa nella patogenesi dell’obesità. Dal punto di vista concreto, clinico e terapeutico, che si tratti di un problema genetico, biologico di regolazione, metabolico o comportamentale, resta fermo che l’obesità rappresenta il risultato finale di un bilancio energetico cronicamente positivo, con la conseguente deposizione nel tessuto adiposo dell’eccesso energetico introdotto trasformato in grasso.

E’ bene quindi enfatizzare che l’unico mezzo valido, coadiuvato o meno da supporti farmacologici, psicoterapeutici o altro, è rappresentato da un corretto approccio dietetico combinato, ogni qualvolta sia possibile, con un aumento delle uscite energetiche (esercizio fisico). Il tipo di dieta che viene raccomandato per la prevenzione dell’obesità ricalca da vicino le indicazioni delle direttive alimentari, e suggerisce un profilo alimentare caratterizzato da bassa densità energetica (abbondanza di frutta, ortaggi e vegetali), da un contenuto apporto di lipidi e carboidrati semplici, da un elevato apporto di fibra alimentare. Per quel che riguarda l’aumento del dispendio energetico, si tratterebbe di orientare l’opinione pubblica ai benefici derivanti dal mantenimento di livelli moderati e costanti di attività fisica, e di contrastare la tendenza ad un progressivo aumento della sedentarietà degli attuali stili di vita.

6.2 OBESITÀ VISCERALE E SOTTOCUTANEA

Un ulteriore modo di classificare l’obesità considera elemento importante la variazione della forma del corpo e delle sue proporzioni, soprattutto per quel che riguarda la distribuzione del grasso sottocutaneo. I metodi utilizzati dai diversi Autori per quantificare e descrivere queste diverse distribuzioni sono svariati, comunque il più semplice è quello di calcolare il Rapporto Circonferenza Vita/Circonferenza Fianchi, con terminologia inglese Waist Hip Ratio (WHR).

Utilizzando questo metodo è possibile distinguere un’obesità “androide” o “addominale” o “viscerale” (maggiore quantità di grasso sulla parte alta del tronco, a livello dell’addome e

all’interno dello stesso) e un’obesità “ginoide” o “sottocutanea” (in cui vi è un aumento di grasso nella zona bassa dei fianchi, sui glutei e sulle cosce, a livello sottocutaneo).

Vari Autori hanno confermato che è l’obesità androide o viscerale ad essere associata ad un forte aumento del rischio sia per i disturbi di natura metabolica (diabete, gotta, calcolosi urinaria) che per patologie cardio e cerebro vascolari (infarto miocardico e ictus cerebrale), rispetto alla obesità sottocutanea.

Da un confronto tra uomini e donne con lo stesso grado di sovrappeso è emerso anche che l’uomo obeso è più prono a patologie che non la donna obesa. Per quel che riguarda l’infarto miocardico, gli uomini con accumulo di grasso in sede addominale, avrebbero un rischio più elevato che non l’obeso generalizzato.

Diversi studi epidemiologici indicano che in Italia, così come in altri Paesi europei e negli Stati Uniti, la prevalenza di obesità nella popolazione generale, e nella popolazione infantile in particolare, è in notevole aumento e che il bambino obeso ha grande probabilità di rimanere tale anche in età adulta.

In Italia i più recenti studi epidemiologici svolti nel 2000, su soggetti di età superiore a 18 anni, indicano una prevalenza di obesità del 9,7% e del sovrappeso del 33,6%. Percentuali che sono in aumento rispetto ai dati ricavati da indagini svolte alla metà degli anni Novanta, dai quali risultavano valori rispettivamente del 7% e del 31%.

Analizzando l’alimentazione dei soggetti obesi, bambini e adolescenti soprattutto, si è visto che i loro modelli alimentari scorretti, dal punto di vista nutrizionale, includono un’impropria distribuzione dei pasti nell’arco della giornata, un’alimentazione carente di nutrienti specifici ma soprattutto un introito calorico eccessivo. Per rispondere alle necessità energetiche bisognerebbe consumare almeno tre pasti al giorno, iniziando dalla colazione. Va sottolineato come non effettuare la colazione sia una delle caratteristiche dell’alimentazione del soggetto obeso, bambini compresi; inoltre queste persone seguono una dieta caratterizzata da uno scarso apporto di carboidrati a lento assorbimento, di proteine e lipidi di origine vegetale e di fibra sotto forma di verdura e frutta.

Oggi si è determinata una certa omogeneizzazione dei consumi, anche se permangono sensibili differenze fra Nord e Sud Italia. In ogni caso è noto che il modello alimentare mediterraneo è oggi riconosciuto come il più valido nel ridurre l’esposizione a rischio di aterosclerosi.

E’ noto quanto sia arduo indirizzare i consumi alimentari di una popolazione. Alcuni studi dimostrano, peraltro, che il richiamo alle radici etno-culturali può costituire un potente fattore di aggregazione fra domanda del consumatore e offerta del sistema produttivo. Per quanto riguarda, quindi, il nostro Paese, il richiamo ai principi delle dieta mediterranea potrebbe costituire un valido sostegno all’iniziativa. Anche se è da tenere presente che le abitudini alimentari del Nord Italia non sono propriamente mediterranei e che l’omogeneizzazione della dieta, verificatesi negli ultimi anni, si è indirizzata verso il modello occidentale nord-europeo.

Capitolo 7 PREVENZIONE

7.1 PREVENZIONE

L’OMS nella conferenza di Alma-Ata ha affermato che scopo della medicina è la tutela globale della salute al fine di ottenere, mediante lo sviluppo armonico della personalità dei singoli e nel rispetto dell’equilibrio dinamico uomo-ambiente, una vita socialmente ed economicamente produttiva per tutti.

La prevenzione ha come scopo quello di mantenere la salute e di evitare le malattie. Infatti può essere definita come un insieme di attività che hanno il fine di promuovere e conservare lo stato di benessere fisico, psichico e sociale ed evitare l’insorgenza di patologie, o quanto meno limitare la progressione delle stesse.

A seconda degli obiettivi e dei metodi di intervento si possono prendere in considerazione tre tipi di prevenzione: prevenzione primaria, secondaria e terziaria.

La prevenzione primaria (o Medicina Preventiva) consiste nell’attuazione di misure, a livello individuale o di popolazione, atte a diminuire l’incidenza di una qualsiasi patologia. Pertanto si attua prima dell’insorgenza della malattia, cioè sui soggetti sani e si propone di mantenerli sani il più a lungo possibile. Per ottenere questo obiettivo, gli interventi messi in atto mirano:

• da un lato ad incrementare le capacità di difesa individuale dell’organismo e ad indurre comportamenti individuali positivi mediante strategie di “promozione della salute”;

•

• dall’altro a rimuovere e correggere i fattori di rischio e le cause di malattia, siano essi biologici, comportamentali o ambientali (ambiente fisico e ambiente sociale) con strategie di “prevenzione delle malattie”.

Nella Carta di Ottawa, redatta nella conferenza dell’OMS del 1984, parlando della promozione della salute è così scritto:

La promozione della salute è il processo che consente alla gente di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla. Questa prospettiva deriva dal concetto di salute come estensione di ciò che un individuo o un gruppo sia capace di fare, da un lato di identificare e realizzare le

proprie aspirazioni e soddisfare i propri bisogni, dall’altro di modificare o adattarsi all’ambiente. La salute è pertanto vista come una risorsa per la vita di ogni giorno, non come obiettivo di vita. E’ un concetto positivo che enfatizza le risorse sociali e personali ed anche le capacità fisiche. Supera la semplice proposta di modelli di vita più sani per aspirare al benessere.

Quindi è necessario che ognuno sia in grado di rendersi conto di quali siano veramente i suoi desideri, di cosa si aspetta dalla vita, di riconoscere gli aspetti positivi e quelli negativi del suo modo di vivere, di individuare i rapporti che lo legano agli altri.

La promozione della salute è quindi un processo culturale che permette alla gente di raggiungere livelli di consapevolezza tali da poter fare scelte ponderate e non di subirle.

La prevenzione secondaria (o Diagnosi Precoce) si attua su soggetti che, pur apparendo ancora sani, risultano in realtà ammalati ma in una fase della malattia ancora precoce e perciò asintomatica. L’individuazione di condizioni di rischio o di stati patologici in fase preclinica, cioè prima che la malattia diventi manifesta, permette di attuare degli interventi correttivi che, o portando alla guarigione o migliorando la prognosi, possono determinare una riduzione della mortalità, in altre parole un aumento del periodo di sopravvivenza del soggetto. Nel caso di alcune malattie infettive, con breve periodo di incubazione, gli interventi di prevenzione secondaria possono in qualche modo circoscrivere e rallentare la diffusione dell’infezione e quindi ridurre l’incidenza; nel caso delle patologie cronico-degenerative, che hanno un lungo periodo di latenza, questo tipo di interventi non determina delle modificazioni sulla incidenza, ma solo sulla prognosi della malattia.

La prevenzione terziaria (o Medicina Riabilitativa) si occupa di soggetti malati, cercando di limitare le conseguenze fisiche e sociali attraverso la riabilitazione e le limitazione delle complicanze e della disabilità.

Verranno presi in considerazione solo le attività e gli interventi che riguardano la prevenzione primaria, cioè della disciplina che, avendo come oggetto di studio l’individuo sano, può essere di interesse e bagaglio culturale non solo di figure professionali esclusivamente dell’area medica ma anche altre figure professionali sia dell’area sanitaria ma anche delle aree educative, culturali e sociale in senso lato.

7.2 PREVENZIONE PRIMARIA

Una ulteriore definizione di prevenzione primaria può essere la seguente: “Insieme di interventi, attività ed opere che attraverso il potenziamento dei fattori utili alla salute e l’allontanamento o la correzione dei fattori causali delle malattie, tendono al conseguimento di uno stato di completo benessere fisico, psichico e sociale dei singoli e della collettività o quanto meno ad evitare l’insorgenza di condizioni morbose” (Meloni).

A scopo non solo didattico ma anche concettuale, la prevenzione primaria può essere suddivisa nei seguenti quattro livelli:

- Primo livello: Potenziamento dei fattori utili alla salute. Gli interventi possibili prospettati riguardano: - l’incremento dei fattori positivi di benessere, magari anche con la ricerca di possibili fattori

protettivi, che possono essere conosciuti mediante studi di epidemiologia della salute; - il potenziamento dei poteri di difesa nei confronti dei fattori negativi di salute, sia ambientali

che comportamentali. Gli strumenti sono costituiti, nel caso delle patologie non infettive cronico-degenerative, dalla educazione sanitaria; nel caso di patologie infettive, oltre che l’educazione sanitaria, per alcune di esse è possibile anche attuare interventi di profilassi immunitaria, tramite specifiche vaccinazioni.

- Secondo livello: Allontanamento e/o correzione dei fattori causali e/o di rischio delle malattie.

Questo livello, attuabile sull’ambiente e sull’uomo, consiste di quegli interventi che evitano l’instaurarsi dei fattori di rischio o dei fattori causali nell’individuo. Importanti a questo riguardo sono tutte le attività che interessano la protezione dell’ambiente, come l’Ecologia e quindi l’epidemiologia ambientale, ma anche interventi che interessano l’uomo come parte di una collettività, si pensi ad esempio all’Igiene Alimentare e Nutrizionale Collettiva. - Terzo livello: Selezione e trattamento degli stati o condizioni di rischio.

Nel terzo livello sono considerati gli interventi che riguardano soprattutto l’uomo. Ad esempio per le patologie di natura infettiva, l’identificazione, e l’eventuale bonifica, dei portatori di infezione. Per le patologie cronico-degenerative non infettive, l’identificazione, e l’eventuale correzione, dei soggetti a rischio. Basti pensare agli interventi di disassuefazione al fumo oppure agli interventi terapeutici per la correzione dell’obesità. - Quarto livello: Accertamento diagnostico precoce di malattie in fase iniziale asintomatica.

Gli interventi di questo livello, se per alcuni aspetti rientrano tra gli interventi della prevenzione secondaria poiché interessano soggetti effettivamente già malati, determinano d’altra parte dei risultati pratici assimilabili a quelli ottenibili con interventi di prevenzione primaria, si ottiene cioè la “mancata manifestazione” di una patologia, seppur questa sia già “insorta”.

Tra gli strumenti più importanti di questo livello si collocano gli screening.

Capitolo 8 EDUCAZIONE SANITARIA

8.1 EDUCAZIONE SANITARIA

La strategia “promozione della salute” richiede azioni puntuali di politica sociale e sanitaria e soprattutto un impegno diretto della popolazione, ovvero una sua partecipazione. La promozione della salute corrisponde a una strategia, che le politiche sanitarie e sociali devono adottare, mentre l’educazione sanitaria, di cui l’informazione è la base strutturale, è lo strumento di cui i singoli e le comunità devono disporre per poter esercitare il diritto alla partecipazione.

L’educazione sanitaria può essere definita come un “intervento che, attraverso l’appropriazione critica di nozioni corrette di tipo sanitario e/o sociale, tende a fornire e/o modificare, consapevolmente e durevolmente, un adeguato comportamento nei confronti dei problemi connessi alla tutela della salute individuale e collettiva” (Meloni).

Pertanto lo scopo primo dell’educazione sanitaria è l’acquisizione di comportamenti corretti per la salute e la modifica di quelli sbagliati, l’assunzione di atteggiamenti nuovi e il cambiamento di quelli negativi. Le nozioni di tipo sanitario o sociale di cui il soggetto deve appropriarsi, possono essere fornite attraverso processi di due tipi: Informativo e Formativo, entrambi basati su uno schema generale che regola tutti i processi di comunicazione.

La comunicazione infatti è caratterizzata da:

- una fonte del messaggio; - un emittente; - il codice mediante il quale è decodificato il messaggio rispettivamente dall’emittente e dal

ricevente, cioè il linguaggio; - il canale, cioè il mezzo attraverso cui passa il messaggio; - il ricevente o destinatario del messaggio.

L’intervento Informativo è un processo di comunicazione unidirezionale, cioè a senso unico o lineare, in cui si ha una semplice trasmissione di messaggio, da emittente a destinatario. Il ricevente cerca di capire l’informazione che ha ricevuto, la decodifica, dà cioè un senso al messaggio, ma il suo ruolo, in questo processo, è decisamente passivo. E’ un tipo di comunicazione attuato soprattutto con i mass-media tradizionali (giornali, riviste, manifesti, radio, televisione, cinema) e in tempi più recenti anche con alcune tecnologie informatiche (internet) che pur dando la sensazione, e in alcuni casi anche la possibilità, di interazione, questa in definitiva risulta del tutto parziale rispetto alla mole di messaggi unidirezionali che contiene.

Puntare alla sola informazione nell’educazione sanitaria significa avere la presunzione di riuscire a ottenere in questo modo cambiamenti del comportamento e di ottenerli nel senso voluto da chi si considera “educatore”. L’esperienza ha dimostrato che questo tipo di intervento ha una efficacia di norma modesta e comunque sproporzionata all’impegno organizzativo ed economico che richiede. Infatti ci si è resi conto che applicando solo la metodologia dell’informazione, intesa come comunicazione unidirezionale, non consente di realizzare finalità e scopi dell’educazione sanitaria, perché la sola informazione difficilmente può far cambiare comportamenti. Infatti la sua efficacia dipende in maniera proporzionale dal livello di cultura generale e specifica, cioè di tipo socio-sanitario, posseduta dal soggetto ricevente.

E’ apparso sempre più necessario passare dal semplice intervento informativo a un intervento educativo formativo. Pertanto l’educazione sanitaria può essere intesa e realizzata come intervento educativo formativo basato sul processo di comunicazione interpersonale bidirezionale, in grado di sviluppare esiti formativi, ovvero in grado di fornire le informazioni necessarie per un esame critico dei problemi della salute e a responsabilizzare gli individui nelle scelte del comportamento che hanno effetti diretti o indiretti sulla salute fisica e psichica.

8.2 L’INTERVENTO EDUCATIVO

La programmazione dell’intervento educativo richiede un vero e proprio processo costituito da diverse fasi:

1. Individuazione fattori di rischio e bisogni 2. Definizione obiettivi pertinenti ai bisogni 3. Preparazione del programma 4. Attuazione del programma 5. Verifica 6. Valutazione

1. Individuazione fattori di rischio e bisogni

L’individuazione dei bisogni si fa, oltre che con la raccolta dei dati e la consultazione delle fonti, con l’osservazione e la comunicazione interpersonale.

L’osservazione serve come strumento e metodo di conoscenza. Occorre osservare con l’occhio, ascoltare con l’orecchio, recepire con la mente, ma non basta; occorre disponibilità e va aggiunto il sentimento. La dimensione psicoaffettiva è importante nell’intervento educativo. Occorre osservare in modo da non ridurre la persona a oggetto ma tenendo invece conto della soggettività e della diversità.

La comunicazione interpersonale è, come è già stato sottolineato, l’elemento fondamentale nell’educazione; infatti una strategia di intervento educativo si fonda sulla trasmissione di messaggi

a più livelli, ed è tanto più corretta quanto più è consapevole del suo funzionamento e delle sue diverse modalità. D’altra parte occorre tenere in considerazione che la comunicazione è solo uno degli elementi, anche se uno dei più importanti, di tutto il processo educativo. Enfatizzare e isolare il problema della comunicazione significa dare un’impostazione non corretta ed arretrata di educazione sanitaria, che affida l’efficacia del proprio intervento all’efficacia di tecniche di comunicazione impiegate. Ciò che conta è portare la persona non ha fare ciò che gli si propone come corretto ma ad essere in grado di fare scelte positive in un cammino di progressiva acquisizione di autonomia e libertà.

La comunicazione interpersonale comporta un processo di interazione tra un emittente e un ricevente che ha inizio quando un emittente manifesta la sua volontà di cominciare un rapporto di comunicazione e imposta un messaggio. E’ un processo dinamico che può essere scomposto nei suoi vari momenti costitutivi. Nella prima fase del processo avviene la trasmissione di un messaggio da un emittente a un ricevente. E’ la prima fase, quella unidirezionale, o lineare.

Quattro sistemi contribuiscono principalmente alla comunicazione interpersonale e all’interazione: verbale, intonazionale, paralinguistico, cinesico. Il sistema verbale corrisponde alle parole, ma non esaurisce tutto il linguaggio parlato. E’ strettamente interdipendente con il sistema intonazionale e insieme rappresentano le componenti principali del linguaggio. Cambiamenti nell’intonazione, infatti, indicano cambiamenti nel significato delle frasi. Il sistema paralinguistico ha un ruolo importante tramite le vocalizzazioni aggiuntive nel discorso. Il sistema cinesico comprende tutte le posizioni e i movimenti del corpo che assumono un significato nella comunicazione secondo il linguaggio comune sul piano culturale, soprattutto per quel che riguarda i movimenti delle mani e del capo, le espressioni del viso e lo sguardo, la postura. Nel processo di formazione è importante rendersi conto di come il ricevente abbia capito il messaggio e di come lo abbia interpretato. Si passa così alla seconda fase della comunicazione, in cui il ricevente interpreta e valuta criticamente il messaggio. Nella terza fase della comunicazione interpersonale il ricevente diventa emittente, codifica un messaggio di risposta per l’emittente iniziale che diventa a sua volta ricevente e, attraverso l’informazione di ritorno o feedback, si rende conto di come è stato interpretato il suo primo messaggio, che ricodifica e trasmette nuovamente in un processo in cui emittente e ricevente si alternano di continuo nei rispettivi ruoli. Questa è la comunicazione bidirezionale o circolare. La comunicazione così intesa diventa, oltre che processo formativo educativo, anche relazione sociale.

E’ opportuno fare alcune considerazioni per gli operatori socio-sanitari. La prima è che nel processo di comunicazione tra operatore e paziente-utente, primo emittente dovrebbe essere quest’ultimo. Infatti una corretta metodologia dell’educazione sanitaria esige che si parta dai bisogni-problema della persona. Una seconda considerazione è relativa alla necessità, per l’operatore socio-sanitario, di acquisire un atteggiamento di disponibilità a spartire il proprio sapere e il proprio saper fare. L’operatore dovrebbe scegliere canale e codice in modo non da sottolineare la subalternità di ruolo, ma da far sì che invece il messaggio non presenti difficoltà per il ricevente.

Questo aspetto rappresenta uno degli ostacoli maggiori perché spesso l’operatore lo vive come una rinuncia al proprio ruolo e come una perdita di potere.

Altro aspetto di grande importanza riguarda il contenuto del messaggio. Esso deve avere alcune caratteristiche fondamentali: deve essere semplice, chiaro, comprensibile, preciso, essenziale ma completo, aggiornato. Ma soprattutto deve essere rigorosamente valido da un punto di vista scientifico e credibile. La credibilità a sua volta può essere sostenuta e rinforzata dalla coerenza del soggetto educatore. Importante è infatti l’esempio positivo, ovvero la corrispondenza, da parte dell’educatore, degli atti con le parole.

Con la metodologia dell’informazione il processo di comunicazione si arresta alla prima fase: il messaggio viene trasmesso in modo che il ricevente lo decodifichi soltanto ed esegua quanto gli è stato detto. E’ importante elaborare invece una metodologia della formazione così da considerare l’individuo nella sua unità corpo-psiche, tenere conto del suo background, bagaglio di esperienze, retroterra culturale e dei suoi interessi, cogliere gli aspetti psicologici, culturali, sociali, economici e ambientali legati alla sua condizione.

2. Definizione obiettivi pertinenti ai bisogni

La definizione degli obiettivi è una fase del processo di programmazione dell’intervento educativo. Gli obiettivi vanno definiti prima di tutto in relazione al tempo del loro persegiumento: obiettivi a lunga scadenza o finalità, a media scadenza o obiettivi intermedi o scopi, a breve scadenza o obiettivi educativi specifici.

La riuscita di un intervento educativo dipende in gran parte da una precisa individuazione degli obiettivi educativi specifici a livello di conoscenze (sapere), di comportamenti (saper fare) e di atteggiamenti (saper essere).

L’atteggiamento è una sorta di ponte di passaggio dalla conoscenza al comportamento, una predisposizione al comportamento. Si può definire come disposizione interiore che può manifestarsi esteriormente nel comportamento verso le persone e gli avvenimenti; è la manifestazione di un sentimento relativamente costante nei confronti di qualcuno o di qualcosa.

Per la programmazione di una attività educativa che sia anche qualitativamente, oltre che quantitativamente, efficace e pertinente ai bisogni, occorre puntare sugli obiettivi per atteggiamento.

3. Preparazione del programma

Le operazioni per espletare la fase di preparazione del programma sono: - la valutazione della fattibilità dell’intervento educativo; - la scelta dei contenuti, del metodo, dei mezzi; - la predisposizione degli strumenti di verifica.

4. Attuazione del programma

Durante l’attuazione dell’intervento educativo è bene fare verifiche di continuo per avere riscontro e per apportare le eventuali modifiche necessarie.

5. Verifica

La verifica è un processo di controllo continuato o finale delle risorse utilizzate, degli obiettivi definiti, dei risultati ottenuti durante e alla fine dell’attuazione di un programma di lavoro. La verifica più difficile è relativa al cambiamento degli atteggiamenti.

6. Valutazione

L’analisi e l’interpretazione dei risultati consentono una valutazione dell’intervento per:

- efficienza (rapporto risultati-risorse o costi-benefici; - efficacia (rapporto risultati-obiettivi) - pertinenza (rapporto risultati-bisogni)

Sono necessarie una verifica e una valutazione a distanza (follow-up) che consentono una più precisa eventuale ridefinizione degli obiettivi e del metodo e una eventuale nuova lettura dei bisogni.

8.3 TIPI DI INTERVENTI EDUCATIVI

I tipi di intervento educativi, di natura socio-sanitaria, attuabili sono: quello generalizzato o di massa e quello individuale o selettivo.

L’intervento generalizzato ha come scopo la prevenzione del rischio, mentre l’intervento selettivo può avere come scopo la correzione di un rischio già presente. I due tipi di interventi educativi sono pertanto rivolti a destinatari diversi e quindi comportano anche differenze, non solo nel messaggio, ma anche nel canale e nell’emittente.

Il luogo ideale per l’intervento di massa è la scuola, di ogni ordine e grado; gli emittenti principali sono costituiti dai vari docenti, organizzati in modo unitario, ma ognuno con il proprio specifico contributo; altri emittenti, aggiuntivi e non sostitutivi, possono essere diverse figure professionali dell’area socio-sanitaria, non necessariamente ed esclusivamente medica.

Per quanto riguarda gli interventi selettivi, questi possono essere attuati ad esempio a livello dei Distretti Sanitari, da parte delle varie figure professionali operanti in esso (medici, infermieri, psicologi, assistenti sanitari, assistenti sociali, dietiste, ecc.).

8.4 LA RELAZIONE DI AIUTO E LA TECNICA DEL COUNSELLING

La relazione d’aiuto può essere definita come un processo che comporta la crescita di una persona o di entrambe le persone coinvolte, per mezzo del loro relazionarsi e delle risorse che, di conseguenza, possono venire attivate. Anche le relazioni umane quotidiane possono diventare relazioni d’aiuto se veicolano le risorse giuste, e possono costituire nel loro intrecciarsi una “rete sociale”. Ormai è chiaro che in un sistema che prevede l’autocura per le malattie croniche è diventato necessario, nel reperire risorse, fare riferimento non solo ai servizi sanitari ma anche alle reti sociali.

Sul piano del sostegno psicologico la relazione di aiuto si colloca sul primo gradino; sul secondo c’è il counselling, relazione ancor più specializzata che ha una chiara connotazione educativa; sul terzo c’è la psicoterapia con tecniche psicoterapiche specifiche.

La metodologia della relazione di aiuto mette al centro l’uomo nella sua globalità e unitarietà, nella sua soggettività, nella sua diversità, nel suo mondo di vita quotidiana fatto di percezioni, bisogni, sentimenti, affetti, relazioni familiari e sociali. E’ una metodologia che concede a ogni persona la possibilità di essere capace di autodirezione e autoregolazione e pertanto di adattamento e di autonomia. Il lavoro più efficace però non è quello che si fa al posto dell’altro, ma è quello di aiutare il paziente-utente ad acquisire consapevolezza che ha la capacità di cambiare, di affrontare e risolvere la propria situazione, ovvero quello dell’empowerment.

La comunicazione, su cui si fonda il processo educativo, risulta dal processo di interazione tra un emittente e un ricevente. Una tecnica di comunicazione privilegiata nell’educazione sanitaria è il counselling. Il counselling è una tecnica comunicativa che insegna a fare le domande che servono per raccogliere notizie dal paziente e del paziente, per percepire i suoi bisogni. E’ una strategia per entrare nei meccanismi decisionali del paziente, aiutandolo a correggere i comportamenti non corretti attraverso scelte responsabili e libere. E’ uno strumento e un metodo per aiutare il paziente a recuperare sicurezza e a ricostruire un suo ruolo.

La comunicazione nel counselling persegue l’obiettivo di non stabilire modifiche necessarie per il paziente, bensì di rendere possibili al paziente modifiche di comportamento attraverso scelte fatte da lui. Il counselling in definitiva non consiste nel dare consigli o nell’agire sulle azioni, ma nell’aumentare la possibilità di scelte di comportamento. Non gli si offrono soluzioni, ma lo si aiuta a reperire risorse personali per risolvere la sua situazione e per innescare comportamenti adeguati.

Per applicare il counselling occorre competenza, padronanza di tecniche, ma non bastano le risposte tecniche. Occorrono risposte di tipo relazionale, conta insomma la qualità della comunicazione. Per aiutare una persona occorre conoscerla e capirla, per capirla occorre stare ad ascoltarla.

Capitolo 9 CARIE DENTARIA

9.1 CARIE DENTARIA

La carie dentaria è un processo distruttivo del dente che consiste in una progressiva demineralizzazione e dissoluzione dei tessuti duri del dente (smalto e dentina) che origina dalla superficie e procede in profondità fino alla polpa dentale. E’ una patologia multifattoriale ad eziologia fondamentalmente microbica (infettiva) ed a patogenesi chimica, nella quale intervengono molte condizioni predisponenti.

Possiamo distinguere l'evolversi della malattia in due fasi: - nella prima fase la carie intacca lo smalto, il durissimo rivestimento esterno del dente

demineralizzandolo (carie superficiale); - nella seconda fase (carie penetrante) i prodotti acidi derivanti dalla fermentazione degli

zuccheri riescono a perforare lo smalto aprendosi la strada verso la dentina. Superata questa seconda barriera, la carie arriva alla polpa dentale, ricca di vasi e terminazioni nervose, provocando i sintomi caratteristici della patologia.

La carie è una malattia antichissima: addirittura è stata riscontrata in alcuni reperti dell'uomo di Neanderthal vissuto circa 25.000 anni or sono. Nei codici di Hammurabi (2250 a.C.) già si trovano consigli per lenire il dolore provocato dalla carie. Comunque gli studi antropologici effettuati sui crani dei primi uomini hanno evidenziato la presenza di patologia da carie di gravità e diffusione molto modeste, e i dati epidemiologici disponibili per i successivi periodi storici dimostrano come, man mano che la civiltà si è evoluta, il problema della patologia dentale sia diventato sempre più importante e complesso, ed è strettamente correlata al processo di civilizzazione ed industrializzazione delle varie popolazioni.

E' una malattia molto diffusa e si stima che colpisca, almeno una volta nella vita, circa il 90% della popolazione mondiale. Il suo elevato costo sociale si ripercuote sia sulle tasche del singolo che su quelle dello Stato.

Come tutte le patologie anche la carie dentaria non deve essere sottovalutata, se trascurata può infatti portare alla perdita di parecchi denti e ad infezioni molto serie. Inizialmente la carie è asintomatica. Il primo segnale che il nostro corpo ci invia è il cambiamento di colore nello smalto che perde la sua naturale lucentezza diventando più opaco. Questa caratteristica agli occhi dei meno esperti passa generalmente inosservata. Al contrario, quando la carie arriva a colpire la dentina, si nota chiaramente un solco scuro, contenente un ristagno di materiale imputridito (cibo e tessuti

dentali disgregati). Man mano che la carie diventa più profonda il dente diventa sempre più sensibile e insorgono i sintomi caratteristici della patologia: alitosi, dolore al dente e alle zone circostanti, sensibilità al caldo, al freddo, al dolce e all'acido, specie quando arriva alla polpa dentaria: in questo caso il dolore può essere fortissimo perché la polpa, ricca di terminazioni nervose e vasi sanguigni, rimane scoperta e pertanto tende ad infiammarsi e ad infettarsi venendo a contatto con gli stimoli esterni (sbalzi di temperatura, residui alimentari, batteri ecc.). Una grossa infiammazione della polpa dentaria è detta pulpite acuta.

La carie dentale colpisce più facilmente molari, premolari ed incisivi superiori. In genere tende a svilupparsi tra gli spazi interdentali laddove risulta più difficoltosa la rimozione dei residui alimentari con lo spazzolino. L'accumulo ed il ristagno di cibo tra i solchi intercuspidali (quella specie di conca che si forma tra le 4 punte del dente) spiega invece la maggiore predisposizione di molari e premolari alla patologia.

Tra i fattori implicati nella insorgenza della carie dentaria importante a livello locale è la presenza della placca batterica: è una sottile patina che aderisce alla superficie dei denti formata essenzialmente da sostanze di origine alimentare (proteine e glucidi residui dell’alimentazione) e da cellule esfoliate della mucosa orale ed è popolata da un gran numero di batteri, normali commensali del cavo orale: più di 30 specie diverse, tra cui lo Streptococcus mutans, il Lactobacillus acidophilus, e gli actinomiceti. In particolare lo Streptococcus mutans utilizza il saccarosio per il suo metabolismo energetico, trasformandolo attraverso processi fermentativi in acidi, in particolare acido lattico che causa la progressiva demineralizzazione dei tessuti duri del dente. Da studi sui tempi e modi di deposizione della placca si deduce che occorrono un minimo di 24 ore perché la placca abbia una organizzazione tale da dar il via ad un metabolismo capace di aggredire i tessuti del dente, pertanto la sua precoce rimozione meccanica impedirà questa azione.

I batteri non sono i soli responsabili della carie. Esistono infatti altri fattori che ne possono facilitare la comparsa. La saliva è in grado di tamponare l'acidità della bocca. Grazie ad alcune sostanze in essa disciolte ha anche funzione antimicrobica ed immunitaria. Ne consegue che qualsiasi condizione che porti ad una ridotta secrezione salivare, la renda più viscosa, o ne abbassi il pH (come avviene, per esempio, durante la gravidanza) predispone i denti all'attacco batterico.

Il ruolo degli zuccheri della dieta merita una particolare attenzione: è scientificamente dimostrato che un eccessivo consumo di alimenti zuccherini (caramelle, dolci, bevande zuccherate e simili) altera il naturale equilibrio batterico del cavo orale predisponendo il soggetto alla carie dentaria. Il saccarosio è infatti formato dall'unione di una molecola di fruttosio e una di glucosio, che rappresenta il nutrimento principale per i batteri cariogeni. Un alimento è tanto più cariogeno quanto più zucchero contiene e quanto più a lungo rimane sui denti, e infatti i dolcificanti più appiccicosi sono quelli più cariogeni perché tendono ad aderire al dente e a rimanere più a lungo a

contatto con la placca batterica. Ovviamente un'insufficiente rimozione dei residui alimentari e della placca batterica per una scarsa igiene orale è direttamente collegata alla comparsa della carie.

Le caratteristiche strutturali dei denti incidono notevolmente sulla possibilità di formazione della carie. Un solco interdentale accentuato favorirà, per esempio, un maggiore ristagno di residui alimentari. Esistono inoltre delle differenze individuali nel grado di mineralizzazione dentale; ovviamente, più il dente è ricco di minerali e più sarà protetto dalle aggressioni esterne. La componente genetica della carie non è stata ancora chiarita. Ciò che è certo è che la familiarità della patologia potrebbe derivare dalla imitazione di abitudini poco salutari, come l'eccessivo consumo di zuccheri o la scarsa igiene orale.

Occorre precisare che placca batterica, scarsa igiene orale e dieta scorretta sono tre fattori necessari per lo sviluppo della carie dentaria. Essi devono cioè essere presenti contemporaneamente affinché insorga la patologia cariosa.

Un ruolo importante è svolto dal fluoro, che è uno degli elementi più diffusi in natura. Il fluoro svolge la sua azione preventiva attraverso diversi meccanismi: incorporandosi nella matrice minerale del dente rende il tessuto più resistente all’attacco degli acidi attraverso la costituzione di cristalli di fluoroapatite; interferendo con le vie metaboliche dei microrganismi cariogeni riduce la fermentazione acida dei glucidi. Pertanto il mantenimento di una concentrazione sufficiente e costante di fluoro nella saliva e nella placca rappresenta una garanzia di protezione dello smalto. La fluorazione delle acque potabili ha migliorato in modo significativo la salute orale delle comunità ed è attualmente considerata la misura di sanità pubblica più importante e sicura per prevenire la carie.

Da un punto di vista epidemiologico l’indice utilizzato nelle indagini per misurare la frequenza della carie dentaria è il DMFT (per i denti permanenti, mentre è il dmft per i denti decidui), dove D sta per decayed (cariato), M sta per missing (mancante), F sta per filled (otturato) e T sta per teeth (denti). Il valore del DMFT per il singolo soggetto è calcolato sommando i singoli valori di D, M, F del soggetto. Il valore del DMFT medio di un gruppo di soggetti è calcolato sommando i singoli valori DMFT in ogni soggetto esaminato diviso il numero totale di soggetti.

Le regole fondamentali per la prevenzione della carie dentaria sono:

• Corretta igiene orale: accurata e regolare pulizia con spazzolino e dentifricio e filo interdentale. Una corretta igiene orale è di fondamentale importanza per evitare la formazione della carie. Il suo scopo è l’allontanamento dal cavo orale dei residui alimentari e della placca batterica. Per ottenere tale risultato i denti vanno lavati in modo accurato dopo

ogni pasto e soprattutto con particolare cura la sera in quanto durante la notte eventuali residui alimentari sono facilmente trasformati in acido dai batteri presenti nella placca.

• Educazione alimentare: una corretta alimentazione prevede l’assunzione in modo equilibrato di protidi, lipidi, glucidi, vitamine, sali minerali ed acqua nelle giuste proporzioni. I cibi contenenti zuccheri semplici devono essere consumati in modo limitato.

• Fluoro profilassi: le modalità di somministrazione del fluoro sono molteplici. In molti Paesi è diffusa la fluorazione delle acque destinate al consumo umano (non in Italia). L’assunzione quotidiana di compresse di fluoro durante il periodo di mineralizzazione dei denti, che termina a 12 anni, determina la formazione di smalto più resistente.

• Sigillanti: uno dei principali sistemi di prevenzione consiste nella sigillatura di solchi e fossette dei molari definitivi, utilizzando resine molto fluide che vengono fissate sul dente mediante mordenzatura e polimerizzazione.

• Visite periodiche di controllo semestrali dal dentista.

Capitolo 10 DEVIAZIONI COLONNA VERTEBRALE

10.1 COLONNA VERTEBRALE

La colonna vertebrale o rachide, rappresenta una parte caratterizzante della costituzione del corpo degli animali cosiddetti vertebrati, uomo compreso. Nell’uomo la colonna vertebrale è formata da 33 vertebre suddivise, in base alla sede, in 7 cervicali, 12 toraciche, 5 lombari, 5 sacrali e 4 coccigee. Le vertebre sono formate da un corpo vertebrale, di forma cilindrica, posteriormente si trovano gli archi vertebrali che delimitano il foro vertebrale, e che si continuano lateralmente nei processi trasversi e terminano posteriormente nei processi spinosi, che è in pratica la parte della colonna vertebrale palpabile lungo l’asse verticale della schiena, ovvero la spina dorsale. Le vertebre, articolate fra di loro una sull’altra, per mezzo dei dischi intervertebrali, con i loro fori vertebrali costituiscono il canale vertebrale, all’interno del quale passa il midollo spinale. Gli archi vertebrali di due vertebre contigue delimitano lateralmente uno spazio circolare detto foro intervertebrale da cui escono i nervi spinali provenienti dal midollo. Osservando di profilo la colonna vertebrale si può osservare che presenta delle curvature: a livello cervicale una curvatura con convessità rivolta in avanti, lordosi cervicale; a livello toracico una curvatura con convessità rivolta indietro, cifosi dorsale; a livello lombare una curvatura con convessità in avanti, lordosi lombare; a livello sacrale e coccigeo, dove le vertebre sono saldate tra di loro a formare l’osso sacro e il coccige, una curvatura con convessità posteriore, cifosi sacrococcigea.

Le alterazioni della colonna vertebrale si possono suddividere in Paramorfismi e Dismorfismi.

10.2 PARAMORFISMI

I paramorfismi sono degli atteggiamenti della postura non accompagnati da vere alterazioni morfologiche e/o strutturali dell’apparato scheletrico. I paramorfismi più comuni sono l’atteggiamento ipercifotico e l’atteggiamento scoliotico. I paramorfismi possono essere o il risultato di una semplice abitudine posturale ma anche la somatizzazione dell’aspetto psicologico particolare del soggetto; comunque per definizione sono modificabili e quindi reversibili.

L’atteggiamento ipercifotico fa apparire l’individuo come se fosse un po’ gobbo. Questo può essere certamente favorito da un atteggiamento psicologico di introversione, particolarmente più frequente in certi periodi di età come la pubertà e l’adolescenza, periodi caratterizzati da un certo disorientamento verso la realtà circostante, incomprensioni con i genitori etc. Però anche la mancanza di attività fisica e quindi una certa pigrizia può facilitare questo

atteggiamento. A queste situazioni ormai si è aggiunta anche la frequente abitudine ad utilizzare cellulari/smartphone per chattare, videogames, sms. L’atteggiamento ipercifotico viene assunto incurvando la schiena verso il basso, a volte trascinando verso il basso anche il collo, a volte invece portando in avanti il capo che si presenta in estensione, accentuando la lordosi cervicale. Di solito le spalle sono flesse in intrarotazione e talvolta a livello lombare si presenta una iperlordosi compensatoria.

Nel caso dei paramorfismi oltre alla maturazione psicologica che normalmente avviene negli anni e che favorisce l’assunzione di un atteggiamento più corretto perché più frontale verso la realtà sociale frequentata dal soggetto, possono risultare utili attività di esercizio fisico basati soprattutto su movimenti in estensione dorsale, rinforzando la muscolatura paravertebrale dorsale, rinforzare il cingolo pelvico aumentandone la stabilità e quindi correggendo l'iperlordosi lavorando sui muscoli addominali e rinforzare i muscoli estensori alti tipo il trapezio e i muscoli della spalla. Bisogna però seguire con attenzione l'esecuzione degli esercizi dato che il soggetto tende ad eseguire ogni movimento adattandolo al proprio atteggiamento ipercifotico che pertanto non viene contrastato o peggio può essere rinforzato.

L'atteggiamento scoliotico consiste in una deviazione, di solito modesta, della colonna vertebrale sul piano frontale a livello dorsale con compensazione a livello lombare. Questo paramorfismo può essere favorito dal portare degli zainetti solo su una spalla oppure dal restare seduti appoggiandosi sul banco solo con un braccio. L'attività fisica che viene proposta a questi soggetti esclude qualsiasi esercizio che preveda carichi sulla colonna vertebrale mentre possono essere utili esercizi non pesanti sulla muscolatura paravertebrale come estensioni del tronco eseguiti lentamente e con escursioni moderate.

10.3 DISMORFISMI

I dismorfismi sono delle patologie vere e proprie dell’apparato scheletrico, con alterazioni morfologiche e/o strutturali dei segmenti ossei interessati.

La scoliosi è la forma principale di dismorfismo ed è una condizione che implica una complessa curvatura laterale e di rotazione della colonna vertebrale. La rotazione delle vertebre determina il gibbo, in genere costale. Si stima che, approssimativamente, il 65% dei casi di scoliosi sia idiopatica, circa il 15% siano congenite e circa il 10% siano secondarie a una patologia neuromuscolare (dopo poliomielite, distrofie muscolari, ecc.) La scoliosi idiopatica dell'adolescente non ha un chiaro agente causale ed è generalmente considerata come originata da cause multifattoriali, anche se si ritiene che vi giochino un ruolo dei fattori genetici.

I pazienti che hanno raggiunto la maturità scheletrica hanno meno probabilità di andare incontro ad un peggioramento. Alcuni gravi casi di scoliosi possono portare ad una diminuzione della capacità polmonare, ad esercitare una pressione sul cuore e a limitare le attività fisiche. Prima si identifica la scoliosi, maggiori sono le possibilità di evitare peggioramenti e correggere questa deformità della colonna vertebrale, che predilige le femmine e colpisce circa il 3 per cento dei bambini in età evolutiva. Gli stessi genitori possono cogliere segni sospetti. In questa caso meglio rivolgersi subito a uno specialista in materia. Durante l'esame, al paziente viene chiesto di mettersi a petto nudo e di piegarsi in avanti. Questo è noto come test Adams, e viene spesso effettuato sugli studenti. Se si nota un rilievo, si ha la possibilità che sia presente una scoliosi e quindi il paziente viene inviato a compiere un esame radiologico per confermare la diagnosi. La colonna vertebrale scoliotica è incurvata su se stessa e deformata nelle tre direzioni dello spazio. Le conseguenze sono asimmetrie di spalle, scapole e fianchi. Quando l’interessato si piega in avanti è possibile vedere un gibbo scoliotico che può essere dorsale, dorso-lombare o lombare, a seconda della parte della colonna colpita. Per la diagnosi si fa una radiografia della colonna vertebrale e poi si quantifica l’inclinazione delle vertebre che si misura in gradi Cobb. Si parla di scoliosi se si superano i 10° Cobb. Se scoperta presto, la scoliosi è più facile da correggere. Per questo bisogna intervenire il prima possibile e tenere sotto controllo il bambino scoliotico fino al termine dell’accrescimento. Dopo la pubertà, la scoliosi diminuisce il rischio di progressione.

Il trattamento dipende dal grado di deviazione della colonna. Se è lieve (10-25° Cobb) può bastare un programma di ginnastica mirata, mentre per le forme intermedie (25-45° Cobb) si abbinano esercizi e corsetto. Solo nei casi più gravi (sopra i 45-50° Cobb) si prende in considerazione l’intervento chirurgico. Per trarre i massimi benefici dagli esercizi, l’ideale è eseguirli in autocorrezione. L’autocorrezione è una tecnica riabilitativa che consiste in movimenti precisi e ben localizzati per correggere volontariamente la curva scoliotica: solo dopo aver corretto la curva, si fanno gli esercizi funzionali. Se gli esercizi non bastano occorre il corsetto, trattamento impegnativo, soprattutto nel primo anno in cui può essere necessario indossarlo per 23-24 ore al giorno. Ma alla lunga i risultati non mancano. L’approccio chirurgico prevede, in genere, un’artrodesi vertebrale che consiste nel fissare due barre di titanio alla colonna vertebrale per raddrizzarla, agganciandole a viti ancorate alle vertebre. In questo modo si riducono la deformità e la rotazione delle vertebre.

Capitolo 11 DIFETTI VISIVI

L'occhio è l'organo di senso dell'apparato visivo in grado di raccogliere informazioni sull'ambiente circostante attraverso la luce visibile. I due occhi hanno una forma sferica, la parte esterna è la sclera che anteriormente si continua in una porzione trasparente ovvero la cornea. Internamente alla sera è presente uno strato vascolarizzato che si chiama coroide e che anteriormente si continua nel corpo ciliare e quindi nell'iride che presenta un foro circolare ovvero la pupilla. Profondamente alla coroide si trova lo strato nervoso fotosensibile che è la retina. Internamente l'occhio contiene una sostanza gelatinosa che contribuisce a determinare la forma del bulbo oculare, il corpo, o umore, vitreo. Tra l'iride e il corpo vitreo si trova il cristallino ovvero la lente dell'occhio.

La Vista è l’aspetto sensoriale di un fenomeno molto complesso. Infatti la funzione visiva è l’insieme delle strutture e delle funzioni sensoriali, cognitive e oculomotorie che compongono il sistema occhio-cervello.

Con il termine di "Acuità visiva" si intende un insieme di capacità che comprende: • Campo visivo • Sensibilità al contrasto • Riconoscimento dei colori • Stereopsi • Resistenza all’abbagliamento • Capacità di adattamento • Percezione del movimento

È fondamentale controllare periodicamente il normale sviluppo del sistema visivo nei bambini in modo da individuare l’eventuale insorgenza di quadri patologici per poter intervenire tempestivamente sulle potenzialità perdute. Per individuare in modo precoce questi disturbi visivi è importante eseguire degli appropriati screening nelle scuole.

Le principali patologie che possono portare ad una ipovisione nell'età evolutiva comprendono i vizi di rifrazione, lo strabismo e l'ambliopia.

L’occhio è un sistema ottico in cui le lenti principali (cornea e cristallino) permettono grazie alla loro azione convergente, ad un’immagine la messa a fuoco sulla retina dando origine ad una visione distinta e ottimale (emmetropia). Quando questo sistema ottico di lenti non riesce a far convergere i raggi luminosi esattamente sul piano retinico si ha una visione sfocata, ovvero un difetto di rifrazione (ametropia). I difetti di rifrazione comprendono l'ipermetropia, la miopia e l'astigmatismo.

L'ipermetropia è un’ametropia o condizione refrattiva nella quale il fuoco delle immagini cade posteriormente alla retina. È un difetto visivo molto diffuso che causa peggioramento della visione soprattutto per vicino. Questa condizione viene compensata in parte con il naturale meccanismo dell’accomodazione creando un continuo sforzo visivo. Se crea però un eccessivo sforzo visivo allora sono necessarie delle lenti correttive positive.

La miopia è quella condizione nella quale le immagini vanno a focalizzarsi in un punto anteriore alla retina. Questo causa una visione nitida a distanza ravvicinata mentre le immagini lontane appaiono sfuocate. Colpisce circa il 20% della popolazione mondiale. L’occhio miope deve essere mantenuto sotto controllo. Il difetto si corregge con lenti correttive negative. L'astigmatismo è un’ametropia dovuta al diverso potere diottrico dei meridiani della cornea, ovvero la curvatura della cornea non è uguale in tutte le direzioni. Questa condizione fa si che i raggi luminosi non cadano in un singolo punto della retina ma in un’area più estesa, rendendo la visione non nitida, di solito sia da lontano che da vicino. Questo difetto viene corretto attraverso l’utilizzo di lenti correttive cilindriche.

Lo strabismo è una deviazione, spesso manifesta o talvolta latente, di uno o entrambi gli occhi rispetto al punto di fissazione, ovvero si ha una condizione di non allineamento dei due assi visivi. Si classifica in base alla direzione della deviazione: Strabismo convergente (esotropia), Strabismo divergente (exotropia), Strabismo verticale (ipo/ipertropia).

Un altro difetto che può presentarsi nell'età evolutiva è il deficit di convergenza. La convergenza è un movimento sincrono degli occhi verso il naso che entra in gioco nella visione per vicino. Un suo deficit comporta sfuocamento visivo, visione doppia alla lettura e quindi altri disturbi tipo cefalea, rossore e bruciore oculare per eccessivo sforzo visivo.

L'ambliopia rappresenta una funzione visiva inferiore alla norma in uno o raramente in entrambi gli occhi non giustificabile con patologie che siano evidenziabili dall'oculista. Comunemente l’occhio ambliope viene detto "occhio pigro" per indicare non la presenza di una specifica patologia ma il mancato sviluppo completo della sua funzione. È una delle anomalie sensoriali più comuni nell’infanzia; se non trattata costituisce la maggior causa di riduzione visiva e della mancata acquisizione della stereopsi, ovvero della capacità della visione tridimensionale. Il trattamento riabilitativo precoce permette, se attuato correttamente, il recupero funzionale totale. Il trattamento consiste nella occlusione: ha come scopo quello di abolire la stimolazione sensoriale dell’occhio migliore per poter stimolare l’occhio pigro.