1

Appunti

di

Igiene ed EBM “Ragazzi hanno inventato una nuova classe di farmaci che quando mi sono laureato io non

c’erano ancora: i diuretici del loop… i diuretici DELL’ANELLO”

2

“La metà di ciò che imparerete studiando medicina si dimostrerà sbagliato o superato entro 5 anni dal diploma; il problema è che nessuno sa quale sia la metà giusta. Per questo la cosa più importante da imparare è il metodo per mantenersi aggiornati.”

Il contesto della Sanità Pubblica I fattori che caratterizzano la sanità italiana del XXI secolo:

1) Demografia 2) Politiche non sanitarie 3) Politiche sanitarie 4) Ambiente sociale 5) Ambiente fisico 6) Ruolo dell’industria 7) L’ICT 8) Aspetti etici 9) Il cittadino 10) La medicina

Demografia Invecchiamento della popolazione per:

• Riduzione della natalità • Incremento del rapporto di dipendenza (pop 0-14+pop 65+)/pop 15-64 • Ind dipendenza=50, Indice di vecchiaia=143

Aumento dell’attesa di vita • Incremento del tempo di pensionamento • Incremento proporzionale della patologia cronica legata all’età e della multipatologia (e quindi

dei costi) Riduzione della mortalità infantile. Oggi c’è un appiattimento delle nascite ma aumentano i morti perché la popolazione invecchia. Le previsioni per le nascite sono la diminuzione o la stabilizzazione ma la mortalità tenderà ad aumentar molto: la nostra popolazione ha la tendenza ad esaurirsi. Ma se fino al 2000 il numero assoluto di persone era costante, ora sta aumentando e questo per l’immigrazione perché si è passati da 1,5 milioni nel 2000 al 7% di stranieri nel 2010 con un trend in aumento. Il numero medio di figli per donna nel 1980 era 1,7 ed in Piemonte 1,35; nel 1997 è stato toccato il minimo in Piemonte ma ora c’è la tendenza a salire (1,4) e sta cambiando l’età media del parto (27 anni nel 1980 e 31 nel 2005) e si riduce il tempo di fecondità utile. Se però la curva viene divisa in italiane e straniere, si vede che le straniere iniziano a 16-17 anni con picco 22 e si avvicinano a quelle italiane a 36 anni (si è fatto un taglio di figli sotto i 28), e questo ha un impatto enorme sulla popolazione da assistere, sempre più vecchia. In Italia le politiche di supporto alla natalità sono scarse e ci sono solo quando c’è un lavoro fisso, quindi si fanno pochi figli. Il rapporto di dipendenza è (pop 0-14+pop 65+)/pop 15-64 in Italia è di 1 a 1 (1 lavora e deve pagare la pensione ad un altro) e sta aumentando. L’indice di vecchiaia è il rapporto tra vecchi e giovani (popolazione >65 / popolazione < 15) oggi è 143 mentre nelle popolazioni più

3

dinamiche è di 1 a 1. L’Italia è l’ultimo paese OCSE per indice di dipendenza ed il Piemonte è ancora peggio della media italiana (1/5 è > 65 anni). La piramide di popolazione è un grafico che rappresenta maschi e femmine con un istogramma per fasce di età di 5 anni, e in Italia da piramide si è passati ad un’anfora.

Il rapporto di dipendenza è anche un fattore economico: se si contrae la popolazione che lavora, ogni singolo individuo deve pagare di più alla collettività. È critica anche per la medicina perché ci sarà una percentuale maggiore di persone con più di 65 anni e quindi la popolazione di malati, e quindi un SSN che costa di più. Aspetto positivo è l’aumento lineare della vita media: ogni anno si guadagnano 5 mesi e quindi aumenta l’aspettativa di vita. Nel 1880 la mediana era 5 anni per i maschi e 7 per le femmine e da quel momento è cominciata a salire per il miglioramento delle condizioni socio-economiche. Buona notizia è poi che è aumentata la vita media, ma soprattutto la vita libera da malattia. In sintesi:

• Aumento lieve della popolazione • Aumento esponenziale popolazione anziana (e conseguente aumento indice di dipendenza) • Buone notizie: immigrazione tende a riequilibrare e l’inizio della malattia si sposta insieme

all’attesa di vita media • Importante adottare politiche di sostegno di questa tendenza

Impatto di politiche non sanitarie Globalizzazione:

• Aumento circolazione uomini, informazioni e merci • Internet senza confini (pubblicità, acquisto merci…) • Malattie infettive? (SARS - influenza aviaria, H1N1) • Immigrazione (politiche di esclusione: + clandestini e - cittadini?)

Reddito (aumento delle diseguaglianze sociali) • Continua ad aumentare la quota totale di ricchezza posseduta dal 10% più ricco della

popolazione (ha superato il 50%); ci avviciniamo al III° mondo dove il 5% della popolazione detiene più del 50% delle ricchezze. Inoltre i redditi più bassi sono fermi da 10 anni.

Grande crisi del 2008-10: • Sconfitta dell’approccio neoclassico all’economia: gli operatori del mercato agiscono sempre in

modo razionale, il mercato funziona ed è in grado di autoregolarsi. Gli eventi sono prevedibili, le recessioni sono necessarie, la disoccupazione c’è perché i lavoratori non vogliono lavorare (assenza di manodopera). La perdita di lavoratori in questi 2 anni potrà essere recuperata forse in 10 anni.

• “c’è sempre una soluzione semplice a qualunque problema umano: precisa, plausibile e sbagliata” HL Menken (1880-1956). Adesso si deve tornare ad un approccio Keynesiano in cui lo Stato recupera il proprio ruolo di regolatore del mercato soprattutto incentivando la domanda attraverso investimenti, soprattutto nella ricerca e formazione (Paul Krugman, premio nobel dell’economia).

Per la sanità questo vuol dire che diminuiscono i finanziamenti ed aumentato le malattie da disagio sociale.

4

Dinamiche politiche distorte: riduzione della pressione fiscale statale riducendo i trasferimenti alle regioni e i comuni -> riduzione fondi per la salute e per servizi (e aumento dell’imposizione a livello locale) Ma mancanza di consapevolezza degli effetti sanitari delle politiche non sanitarie In risposta alla crisi il governo ha ridotto la spesa per la formazione e per ricerca e sviluppo

• L’Italia spendeva l’1.2% del PIL in ricerca, contro la media europea del 2.5

• L’Università ha un carenza di finanziamento valutabile in 10 miliardi di € (oggi è la meno finanziata in Europa)

• La finanziaria 2009 ha effettuato tagli progressivi all’FFU che arriveranno a 750 ml € nel 2010 (-10%), in uno stato che già non spende nulla sulla ricerca.

Nonostante tutto l’Italia non è così messa male perché pubblica molto visto che ha un buon sistema di ricerca anche se sotto finanziato perché è uno stato che non crede nella ricerca. In sintesi: Il nostro paese non crede nel ruolo dell’innovazione e ricerca, e neppure nell’importanza dell’istruzione La crisi sembra ripercuotersi soprattutto in questi settori Politiche Sanitarie In quanto alle performance siamo al 3° posto e tenendo conto dei costi siamo al 2° posto nel mondo come sistema sanitario: un ottimo risultato! L’Italia spende circa il 9% del PIL (che non è tantissimo, rispetto al 16% degli USA) fatto di 7% pubblico + 2% privato (farmaci ed odontoiatri).

Negli USA ci sono due compagnie pubbliche: medicaid (poveracci) e medicare (over 65) + le assicurazioni pagate dai lavoratori anche s rimangono scoperti 40 milioni di cittadini; la riforma Obama di fatto copre buona parte degli scoperti (quarta assicurazione). Nel sistema privato le assicurazioni fanno un check-up per stabilire la retta. Il SSN, nato dalla legge 833/78 (prima era basato su mutue) è:

5

• Solidaristico (i cittadini contribuiscono con la tassazione generale e non in base al bisogno di cure)

• Universalistico (tutti i cittadini sono protetti, anche gli irregolari clandestini) • Egualitario (unica determinante diversa di trattamento è il proprio bisogno)

Con la legge 299/98 e la riforma dell’articolo V della Costituzione (2001) si attua in pieno il Federalismo sanitario. Ruolo dello Stato:

• Finanziamento per quota capitaria (Fondo Sanitario Nazionale) che vene stabilito in base ai cittadini (circa 2000€ caduno)

• Piano Sanitario Nazionale (PSN) triennale dove stabilisce gli obbiettivi di salute • Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), chiave di volta del federalismo fiscale perché i SS

Regionali possono usare i soldi come vogliono ma devono rispettare la lista di prestazioni gratuite scritte nei LEA e di fatto si impedisce ce ciascun SSR faccia ciò che vuole.

Il ruolo dello stato è così ridotto che si sta pensando di togliere il ministero della Salute. Ruolo delle regioni

• Raggiungimento degli obiettivi di “cittadinanza” • Assicurazione dei LEA • Eventuale finanziamento di LEA aggiuntivi • Attraverso modalità organizzative definite a livello regionale (ruolo del privato).

Incognite politiche: • Devolution (abolizione PSN e LEA?) • Ricaduta sul sistema sanitario della crisi • tendenziale costanza del rapporto con il PIL (in presenza di aumento della domanda) e

incapacità di programmazione a lungo termine • Separazione fra tutela e fornitura di servizi (?) • Progressiva esclusione di prestazioni dalle garanzie del SSN (LEA)

Avoidable Deaths Più di 1/3 dei decessi globali possono essere attribuiti ad un contenuto numero di fattori di rischio A causa delle differenti condizioni socioeconomiche, esistono differenti patterns di patologie tra le regioni WHO e quindi differenti patterns di fattori di rischio:

• High-Income Countries: fattori di rischio correlati a malattie croniche • Middle-Income Countries: fattori di rischio per patologie croniche, correlati alle scarse

condizioni igienico-sanitarie (ambientali) e all’ambito sessuale o riproduttivo • Low-Income Countries: fattori di rischio per patologie infettive e patologie correlate a

malnutrizione Indicatore molto usato sono i DALYs: anni di vita perduti senza disabilità. Nei paesi sottosviluppati sono i bimbi sottopeso la fetta più grande e l’uso di acqua contaminata. Per le nostre popolazioni è sempre il tabacco, l’ipertensione ed il colesterolo… In Italia potremmo prevenire 100.000 morti su 500.000. Si stima che il 60% sia prevenibile con la prevenzione primaria, il 27% con quella secondaria e solo il 17% migliorando le cure. Il FSN viene però suddiviso in 48% per assistenza ospedaliera, 48% per assistenza distrettuale (farmaci, medici di bse, assistenza anziani, alcolisti e disabili) e solo il 4% per la prevenzione. È la percentuale più piccola (il Canada da il 7%) e la media Europea è del 3% mentre in Italia solo lo 0,6% perché la maggior parte è usata per pagare gli stipendi (per legge sarebbe minimo il 5%).

6

Determinanti di salute e allocazione delle risorse. In Italia: • WHO e UE suggeriscono di aumentare l’investimento in prevenzione al fine di rendere

sostenibile l’invecchiamento della popolazione • indicazioni di legge destinano per la prevenzione del 5% del Fondo sanitario nazionale • media dell’allocazione è 4% • assorbita dai costi fissi (stipendi) • totale mancanza di fondi per interventi

Tendenze: l’aumento dell’attesa di vita media e la riduzione della base imponibile rischia di rendere insostenibile il SSN. La prevenzione viene indicata come investimento prioritario capace di rendere sostenibile il sistema. E richiede un ri-direzionamento delle attività dei Dipartimenti di prevenzione Le persone che accumulano pochi fattori di rischio nella loro vita rimangono sotto l’indice di disabilità a 73 anni, quelli con molti fattori a 65: sono otto anni di vita, ma in alcuni casi si arriva fino a 12 anni. L’ideale sarebbe compattare il periodo di morbilità nonostante l’aumento della vita: oggi si guadagnano anni di vita sana (che però non ci fa guadagnare in sostenibilità). Il futuro è quello di spostare in avanti il periodo di malattia senza aumentare troppo la vita media! Il più grande “peso” del SSN è legato alle patologie croniche dell’anziano. In particolare

• Meno enfasi sulla vecchia igiene • Prevenzione degli stili di vita a rischio (Nuova Sanità Pubblica) attraverso interventi individuali e

comunitari (come piste ciclabili per convincere le persone ad andare in bici: programma europeo di Gaining Health).

Il 60% degli anni persi è legato a 7 comportamenti scorretti: 1. Ipertensione 2. Tabacco 3. Alcool 4. Colesterolo 5. Poca verdura e frutta 6. Inattività fisica 7. Sovrappeso

Incremento della necessità di prove scientifiche da parte dei professionisti della salute • per rendere sostenibile il sistema (evitare altri criteri di razionamento) • per affermare il primato della medicina

Incremento della complessità delle decisioni (necessità di contemperare dati sulla efficacia, economia, etica, a volte politica)

• Vaccino HPV per la prevenzione del carcinoma della cervice Incremento dell’importanza della tecnologia dell’informazione Innovazioni nella formazione (Masters, ECM, nuove tabelle universitarie etc) per garantire più flessibilità Modelli di prevenzione Prevenzione attiva

• CCM (ma delegittimato dall’attuale governo) • Piano Nazionale di Prevenzione (o della medicina

predittiva?) • Piani regionali di prevenzione • PEPS - Profili e Piani di Salute (Regione Piemonte):

con il coinvolgimento di MMG, medici del territorio, sindaci e il coordinamento del Dipartimento di Prevenzione e per la definizione delle priorità di intervento nella popolazione.

Prevenzione passiva (ambientale). In Italia: • Legge Sirchia come modello

7

• Limiti di vendita di alcolici a livello comunale • Aumento del prezzo delle sigarette (il CCM propose 2% ogni 3 mesi)

Altre esperienze: • Supplementazione con Acido Folico della farina in Scozia (dal 2006) • Raccomandazione APHA a FDA: riduzione del 50% del sale negli alimenti lavorati in 10 aa; 5

mmHg mediamente in meno e 150000 decessi/anno Progressiva importanza delle analisi economiche nelle scelte di razionamento, ma manca ancora una cultura della trasparenza delle scelte

• liste d’attesa come criterio di razionamento Incremento dei costi per nuove tecnologie

• reale efficienza? Aumenti marginali di salute a fronte di costi eccessivi • necessità di una Agenzia nazionale di Health Tecnology Assessement • impatto sulle differenze sociali?

Progressivo aumento della spesa farmaceutica Riduzione posti letto ospedalieri (in Piemonte da 15/1000 a ca 3/1000)

• ospedalizzazioni=>day-hospital=>ambulatorio Stili di conduzione privatistica sostituiscono la cultura del servizio pubblico

• valutazione dei direttori generali: pareggio di bilancio • tendenza generale: manager dell’impresa privi di competenza tecnica in ruoli gestionali

(Assessorato alla Sanità Piemontese?) Si assiste ad una reale schizzofrenia del Ministero della Salute, che da un lato riduce le risorse per il SSN, dall’altro finanzia iniziative con un rapporto costo/efficacia dubbio. Il Ministro Fazio in diverse occasioni ha dichiarato: il Ministero della Salute darà la priorità a Genetica e Alte tecnologie. Piano Nazionale di Prevenzione: introduzione della medicina predittiva: enti di controllo del Ministero sono stati resi “inoffensivi”.

• Centro per l’Epidemiologia e il Controllo delle Malattie (CCM) – Il CDC italiano • Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) – creata da Silvio Grattini per allontanare l’industria dai

luoghi di approvazione dei farmaci (dopo lo scandalo Poggiolini-De Lorenzo, primi anni ‘90) In sintesi:

• La spinta demografica tende ad aumentare la popolazione che richiede cure • La crisi economica di lungo periodo porta ad una riduzione delle risorse per il SSN • Non vi è coscienza della necessità di operare scelte di razionamento a partire da criteri espliciti • Molte scelte di governo sono irrazionali (alto costo/beneficio) • Nessun segnale di valorizzazione della prevenzione

Ambiente sociale Ci sono molte diseguaglianze geografiche e sociali: dividendo la società in 20 gruppi per deprivazione, se nel meno deprivato è 105 il rischio di morte, per quelle molto è 5 volte tanto. Poi l vita media dipende anche dal quartiere nella stessa città.

• Sostanziali diseguaglianze (sociali e geografiche), in aumento (rischio del federalismo/devolution)

• Aumento della ricchezza disponibile ma concentrazione sui ceti elevati (67% in più di megayachts venduti in Italia dal 2001)

• Valletta guadagnava 30-40 volte di più rispetto alla figura con minore salario in Fiat. Oggi per Marchionne il fattore è 450.

• Comunque aumento delle aspettative dei cittadini

8

• Impatto sulla salute delle nuove abitudini di vita (organizzazione del lavoro, stress, competitività, organizzazione della città)

Ambiente fisico C’è un miglioramento importante per la riduzione dei fattori di rischio ambientali. I problemi di oggi ci sono con le associazioni “deboli” (discariche, onde, smog). L’ambiente ha sempre più un ruolo limitato.

• Diffusione della Valutazione di Impatto Ambientale • Aumento della conflittualità ambientale • Miglioramento sostanziale dell’ambiente • Trasferimento dei rischi nei PVS • Emergenza di rischi dalle associazioni deboli: smog, onde elettromagnetiche, discariche. • Ma non si riduce la prevalenza di stili di vita a rischio (anche la riduzione di prevalenza dei

fumatori si è fermata)

Ruolo dell’industria Più del 90% degli investimenti nella ricerca sulle tecnologie sanitarie sono garantiti dall’industria

• Scelta dei temi di ricerca (patologie orfane); Bando finanziamento AIFA con 5% spese di marketing

• Conflitto di interessi pervasivo; publication bias (variabilità statistica e piccoli studi), distorsione della ricerca (fumo passivo e BMJ)

• Falsificazioni (Lancet 2003) Il controllo del Publication Bias Investimenti in tecnologie costose a basso impatto di salute sulla popolazione. Registri di trial

• In cui ogni nuovo trial viene registrato • E può essere rintracciato anche se i suoi risultati non vengono pubblicati

www.clinicaltrials.gov (per gli USA): che contiene anche un guida metodologica agli RCT; nel 2004 11000 record in 50 paesi (50% non ancora pubblicati) ma solo il 40% dei trial oncologici dell’industria vs il 90% di quelli finanziati dal pubblico eudract.emea.eu.it (European Clinical Trial Database); nato dalla direttiva 2001/20/EC Se l’invenzione di nuovi farmaci è diventata rara … l’industria farmaceutica è stata particolarmente attiva nell’aumentare la quota di potenziali clienti

• la variazione della soglia di malattia (Pre-diseases) • la trasformazione di condizioni normali della vita delle persone in malattie (Mongering diseases)

Fattori di rischio o malattie? Ipertensione, diabete tipo 2, ipercolesterolemia non sono malattie ma condizioni caratterizzate da un valore biologico superiore ad una soglia quantitativa convenzionale come molte altre caratteristiche degli organismi biologici, anche queste presentano una variabilità individuale rappresentata da una curva normale

• La caratteristica quantitativa è associata alla variazione di rischio di malattie (ictus, IMA etc). E’ la probabilità di incorrere in queste malattie in futuro

• la funzione del rischio è continua. • per cui la soglia è convenzionale (126mg/dL per il

diabete, 140mmHg di diastolica per la pressione …)

• Recentemente si cerca di parlare di soglie di intervento. Valori oltre i quali si deve iniziare una dieta, o aumentare l’esercizio fisico etc

• Gli epidemiologi l’interpretano come fattori di rischio (ottica di popolazione), i clinici come malattia

• Chi ha ragione? Ciò che è importante l’overlap fra la curva dei sane e la curva di malati

9

Ruolo dell’industria: le Pre-diseases The 2003 guidelines made clear that prehypertension was “not a disease category.” A new classification for people with normal systolic blood pressure levels of 120-139 mm Hg or diastolic blood pressure of 80-89 mm Hg. The justification for creating it was simple. The higher the blood pressure, said the guideline writers “the greater is the chance of heart attack, hea failure, stroke, and kidney disease,” while the risk of death and disease “increases progressively and linearly” from within the normal range. The were also clear that people labeled prehypertensive should not be treated with drugs but urged to dopt lifestyle changes to reduce their risks. 1/3 degli adulti nei paesi occidentali sono pre ipertesi (150 mln di persone in EU e US) Nel febbraio 2011 si terrà a Vienna una conferenza mondiale sulla preipertensione in cui verrà presentato un trial che ha prodotto modesti risultati con preipertesi trattati con un sartano. I responsabili del trial, gli organizzatori della conferenza (American Society of Hypertension) hanno multipli interessi nell’industria (alcuni sono semplicemente dipendenti dell’industria) Anche il comitato che ha elaborato la LG del 2003 era composto da 12 membri, di cui 11 con multiple relazioni con l’industria. Mongering diseases: altro metodo per estendere la base di clienti è il mongering diseases (mercificazione delle malattie). Ad esempio:

• Disfunzione erettile (viagra) • ADHD - Attention Deficit Hyperactivity Disorder (methylphenidate) • Restless legs (benzodiazepine) • Chronic Fatigue Syndrome • Mood stabilizers • Premestrual dysphoric disorder (Fluexitine) • etc

D’altra parte: Controllo sulla professione

• Una revisione di 70 articoli sui beta-bloccanti: • 96% dei favorevoli aveva conflitto d’interessi • 37% dei critici • Corsi di formazione e $ per regali superiori a marketing

Controllo sulla politica • Negli USA, nel 2002 91 ml $ per lobbing • Congresso USA ha vietato a Medicare di negoziare il costo dei farmaci

Ostruzionismo degli interventi di Sanità Pubblica • Fumo di tabacco (storia) • Sale in US (attualità) • Zucchero in UK (attualità)

Le istituzioni pubbliche cercano di contrastare il potere dell’industria Il 5% del fatturato per promozione da parte dell’industria farmaceutica è destinato alla ricerca Fondo AIFA per la ricerca indipendente 2005-2008 www.agenziafarmaco.it

• studi su farmaci orfani e malattie rare (non prevista per il bando 2008);

10

• confronto tra strategie terapeutiche per problemi ad elevato impatto per la salute pubblica e per il SSN;

• studi sulla sicurezza dei farmaci dei farmaci e studi di valutazione di interventi di formazione e informazione con impatto sull'appropriatezza d’uso.

L’EMEA è l’agenzia europea che regola l’immissione sul mercato dei farmaci, sulla base delle evidenze scientifiche. Si colloca in posizione più alta rispetto alle agenzie nazionali. Collocata sotto la direzione generale impresa e industrie della CE (e non consumatori e salute). Finanziata per il 75% dall’industria farmaceutica. Problema principale oggi è la trasparenza delle decisioni. Infatti l’EMA produce, all’atto dell’autorizzazione all’immissione sul mercato, i seguenti documenti:

• un comunicato stampa • il riassunto delle caratteristiche del prodotto, rivolto ai medici • il foglietto illustrativo, rivolto ai pazienti • la relazione pubblica di valutazione europea (EPAR), che descrive il modo in cui il Comitato per

i medicinali per uso umano (CHMP) ha valutato gli studi scientifici e ha formulato le raccomandazioni.

Silvio Garattini (BMJ 2010) sottolinea come questi documenti, con l’eccezione del comunicato stampa, vengano scritti in stretta collaborazione con l’industria produttrice, e omettano informazioni utili per capire come è stata raggiunta la decisione finale Sempre nel 2010 una raccomandazione, elaborata dall’Ombudsman europeo chiede all’EMA di riconsiderare il rifiuto di concedere l’accesso a documenti sulle sospette reazioni avverse gravi ai farmaci. L’intervento dell’Ombudsman è stato richiesto da un cittadino irlandese, Liam Grant, a cui l’EMA ha negato l’accesso a informazioni sugli effetti collaterali dell’isotretinoina, farmaco utilizzato per il trattamento dell’acne, che suo figlio stava assumendo quando si suicidò nel 1997. In sintesi:

• l’industria del farmaco (così come quella di altri prodotti sensibili per la salute) non sembra avere imperativi etici specifici. Agisce nel nome del business

• il medico deve adottare un comportamento di sistematica diffidenza e cautela • dobbiamo sostenere sempre l’indipendenza delle agenzie pubbliche, le uniche che possono agire

nell’interesse generale

L’Information and Communication Technology • L’accesso all’informazione diventa sempre più facile (Internet) • Ma è sempre più difficile governarne la qualità (WEB 2.0, Wiki)

Tendenze: La concentrazione editoriale • Concentrazione delle riviste scientifiche in mano a pochi editori (impuri-Elsevier , ne possiede il

50%) • Che fanno molti profitti (Elsevier 3° nella classifica mondiale di distribuzione utili nel 2007) • Il ricercatore “regala” i risultati della ricerca alle riviste scientifiche, ma deve pagare per leggerle. • Essendo un regime di monopolio, i prezzi aumentano a velocità nettamente superiore

all’inflazione I controprogetti

• Trattativa CARE (perché le riviste ricattano) • Biblioteca Virtuale per la Salute del Piemonte (BVS) • Il movimento Open Access in cui i ricercatori costruiscono e garantiscono una rivista senza

editori. • Le policy a favore dell’OA dei centri di ricerca

Health Techonolgy Assessement Personal Electronic Health Records

• Emilia Romagna - Piemonte

11

• Problemi di privacy vs “sensatezza” Tra il 2001 e il 2005 la crescita dei prezzi è stata superiore all’inflazione … del 29% in Europa. L’innovazione tecnologica ha permesso di scaricare una parte dei costi sugli autori (invio via web dei manoscritti, già impaginati e correzione delle bozze di stampa). L’innovazione tecnologica e la … globalizzazione .. hanno determinato un processo di concentrazione nel settore dell’editoria scientifica, dove operano oggi poche multinazionali di grandissime dimensioni. La quota di citazioni detenuta dai primi tre editori è superiore al 50 per cento in ben sette aree scientifiche su ventidue. Barriere all’entrata difficilmente eliminabili, per l’importanza che la reputazione di una rivista può avere sulla carriera di chi vi pubblica Imposizione di contratti pluriennali per l’acquisto dell’intero catalogo (il big deal, in sostanza un gigantesco bundling), impedendo alle biblioteche di acquistar soltanto i titoli di effettivo interesse e fissando tassi di crescita dei prezzi vicini al 5 per cento all’anno Open access: Movimento che promuove l’apertura di riviste scientifiche online, le quali garantiscano lo stesso livello di qualità di quelle a pagamento liberamente accessibili dagli utenti finali s bassi costi scaricati sui ricercatori

Aspetti etici

• Consapevolezza dei domini dell’incertezza aumenta la necessità di scelte esplicitamente etiche • Incremento della capacità tecnologica vs la scarsezza di risorse –> diseguaglianze • Sfide della nascita e dell’invecchiamento (legge su procreazione e eutanasia) • Discriminazione da responsabilità individuale (fumatori e cure) • Quali valori per le scelte di razionamento? Efficacia? Geografia? Età? Gravità? Frequenza? • L’autonomia individuale vs il beneficio collettivo è una sfida costante

Le grandi sfide sono due: la nascita e la morte

Il cittadino Perdita di fiducia negli esperti e fascino del “negazionismo”

• Negazione dell’efficacia della “medicina ufficiale” a favore delle “medicine alternative” • Negazione del rischio del tabacco, del riscaldamento climatico, dell’evoluzionismo,

dell’olocausto, dell’efficacia dei vaccini (accusati di causare l’autismo), della pandemia di influenza del 2009-10…

Sostenuti da: • Analfabetismo scientifico ancora frequente e difficoltà di immaginare un universo probabilistico • Interessi dell’industria. Es. TASSC, Advancement of Sound Science Coalition (nata nel 1993

finanziata dalla Philip Morris), sostituita dalla JunkScience, con l’obiettivo di “istillare il dubbio sui danni del fumo, senza negarli esplicitamente”. ICE, Information Council on the Environment, finanziato dalla Exxon, per il tema dei cambiamenti climatici

Spesso le associazioni di questo tipo svolgono attività su tabacco e clima, ma anche sui vaccini, evoluzionismo etc

• Per cui il medico e lo scienziato devono essere preparati a sostenere con prove scientifiche le proprie affermazioni e decisioni

• Ma anche aumento della domanda di coinvolgimento nel dei pazienti decision-making (soprattuto a livello di salute)

• Sostenuta dall’aumento della disponibilità di informazioni (internet, riviste sulla salute=>enpowerment)

La Medicina 100 anni fa veniva pubblicato il Flexner Report. Da questo nasce la moderna medicina scientifica e la scuola medica diventa universitaria.

12

La commemorazione diventa una occasione per riflettere intorno alla medicina. E per dichiarare che con il tempo si è troppo concentrata sul paradigma bio-medico Nel 2010 il RCP pubblica un documento per chiamare i medici alla propria responsabilità sulle diseguaglianze sociali.nSuggerisce che la medicina debba assumere un paradigma più avanzato, bio-psico-sociale, e affiancarlo a quello biomedico. Fra le 4 azioni per raggiungere l’obiettivo proposto, la 3° riguarda la formazione: We must give medical students and trainees the encouragement and support to act on social determinants of health and to promote health throughout the population, rather than exclusively concentrating on treating individual patients. In sintesi: le sei criticità per i sistemi sanitari 1) Demografia e invecchiamento

• Aumento di tumori, MCV e depressioni • Bisogno di cure e amici • Riduzione della base di finanziatori e cambiamento intergenerazionale

2) Le attese dei cittadini e la sostenibilità economica 3) Informazione e gestione della conoscenza

• La EBM e il ruolo dell’industria 4) Formazione 5) Nuove tecnologie e ricerca scientifica

• Medicina predittiva e nuova sanità pubblica • Problemi etici, esplicitazione delle scelte e priorità, razionamento, • Bisogno di Technology assessment • Rivalutazione della prevenzione

6) Un’altra medicina. Le 5 “E” • Efficienza

• Efficacia

• Economia

• Equità

• “Empowerment”

Introduzione alla Sanità Pubblica Cos’è l’Igiene tradizionale? prevenzione malattie infettive, disinfezione e disinfestazione, ambiente, acqua, aria e rifiuti? Prevenzione… ma di che cosa? malattia (prevenzione primaria), avanzamento (prevenzione secondaria), ricaduta o metastasi, morte (prevenzione terziaria). Interventi di popolazione vs individuali?

• ma il couseling non è prevenzione? • il test di screening sull’individuo sano non è

prevenzione? La Sanità Pubblica: “La scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute […] Attraverso sforzi organizzati della società.” (Acheson report 1988) “…Sforzi organizzati della società per sviluppare politiche per la salute pubblica, la prevenzione delle malattie, la promozione della salute e per favorire l’equità sociale nell’ambito di uno sviluppo sostenibile” (OMS 1996).

13

Ci sono diversi livelli i sanità pubblica: internazionale (OMS), statale (ministeri supportati dall’istituto superiore di sanità, ISS), regionale (in Italia i veri gestori) le quali hanno ASL e ASO, suddivise in distretti e dipartimenti di prevenzione (DP). In sintesi la sanità pubblica deve:

• Promuove la prevenzione individuale • Organizza e gestisce programmi di prevenzione • Governa le aziende sanitarie (per obiettivi di salute) • Promuove la qualità nei servizi sanitari (di prevenzione, cura, riabilitazione) • Governa il Servizio Sanitario Nazionale

a livello di popolazione Etica della Sanità Pubblica La prevenzione come priorità è giustificata dai principi etici alla base della medicina • Beneficio (incl. non maleficio) • Autonomia (= empowerment del paziente) • Giustizia (=equità) Ma intrinseco al principio di beneficialità esiste una gerarchia • Non provocare danno • Prevenire un danno • Curare un danno • Fare del bene Requisiti etici degli interventi preventivi: primo requisito di qualunque intervento preventivo (non richiesto e interferente con l’autonomia) è il non maleficio. La valutazione di efficacia indispensabile per assicurare l’assenza di danno. La Nuova Sanità Pubblica mira a ridurre i fattori di rischio che hanno una origine comportamentale. Ha radici nel principio dell’autonomia: “unico scopo per cui il potere può … essere esercitato su un membro della comunità contro la sua volontà è di prevenire un danno ad altri. Il suo proprio bene, fisico o morale, non è una giustificazione sufficiente” [Mill 1989]; Si tratterebbe di Paternalismo etico. La “tirannide” della SaluteBarbara Spinelli nel marzo 2005: con la legge sul fumo, lo stato tende a invadere la sfera del privato condizionando anche scelte esclusivamente individuali Vi è però un filone di pensiero che distingue le preferenze individuali dai valori della collettività [Sen 1979]

• Nello stesso individuo questi due elementi possono essere in contrasto (Not in my backyard) • La scelta di interventi di SP trova giustificazione nei valori collettivi • Ma deve essere improntata da processi trasparenti che siano ancorati nei valori e aspettative della

popolazione

14

Il processo della Sanità pubblica 1- La quantificazione del carico di malattia consiste nella misura delle dimensioni del problema che si vuole affrontare: • Strumenti: misure epidemiologiche di frequenza,

incidenza e prevalenza (tassi di mortalità e di morbosità) Fonti: dati sanitari correnti.

• Indicatori: alcune misure assumono il significato di indicatori sanitari del livello di salute di una popolazione (tasso di mortalità infantile), altre di indicatori complessivi (indicatori che includono sia dati di mortalità e di disabilità) come

– QALYs (Quality-Adjusted Life Years) utilizzato soprattutto per analisi costo-efficacia e costo-beneficio

– DALYs (Disability Adjusted Life Years) per la valutazione del carico globale di malattia. Il problema di salute può essere quantificato sia in termini assoluti (numero di persone colpite dalla malattia) che relativi alle conseguenze a breve e lungo termine (impatto sanitario, sociale ed economico).

L’epidemiologia descrittiva permette di studiare la dimensione dei fenomeni in modo dinamico, rappresentandone graficamente la distribuzione spaziale (mappe territoriali) e l’andamento temporale. 2- Le ipotesi su cause e fattori associati mira al riconoscimento dei fattori di rischio e cause del problema e coinvolge le competenze proprie dell’epidemiologia analitica. I dati epidemiologici vanno utilizzati ricordando che gli studi sperimentali hanno maggior forza nell’identificare il nesso di causalità ma questo emerge anche attraverso il processo di inferenza causale da studi osservazionali, unici che possono essere condotti per evidenziare le possibili cause di malattia. Tra i fattori collegati al problema occorre identificare quelli che hanno dimostrato possedere un maggiore impatto e che possono essere affrontati con interventi sanitari di provata efficacia. 3- La scelta degli interventi efficaci mira a scegliere il migliore intervento, in termini di efficacia nell’ambito della comunità (effectiveness) per la soluzione del problema di salute all’origine del processo. L’epidemiologia sperimentale, condotta attraverso studi ben disegnati (Randomized Controlled Trials) permette di misurare l’efficacia di un intervento in condizioni ideali. Nel momento in cui l’intervento efficace viene offerto a tutta la popolazione occorrerà misurarne l’impatto. La dimensione dell’impatto dipende infatti da : • La dimensione dell’efficacia sperimentale (efficacy): se questa è piccola, l’effetto verrà “diluito” dagli

altri fattori in gioco • Il tasso di accettazione dell’intervento da parte della popolazione (compliance); • Disponibilità a tutta la comunità • Correttezza dell’implementazione 4- La misura dell’efficienza (efficiency) consiste nella valutazione della relazione tra i risultati ottenibili e lo sforzo impiegato in termini di denaro, risorse e tempo dedicato. Si tratta quindi di un’area interdisciplinare che prevede diversi approcci: • la minimizzazione dei costi (cost minimisation): scelta, a parità di efficacia, dell’intervento meno

costoso • l’analisi costo-efficacia (cost-effectiveness), di cui l’analisi costo-utilità - (cost-utility) - rappresenta una

variante, considera il rapporto tra costo dell’intervento ed efficacia reale nella comunità, espressa in termini quantitativi per valutare il costo per ogni unità di efficacia raggiunta. (costo per anno di vita guadagnato, nel caso dell’applicazione di una terapia), il costo per ogni caso di malattia evitato, nel caso di interventi di prevenzione). L’analisi costo-utilità prevede sempre la valutazione economica

15

di ogni unità di efficacia; quest’ultima tuttavia viene corretta introducendo anche il concetto di qualità della vita, come nei QALYs e nei DALYs

• l’analisi costo-beneficio (cost-benefit) si basa sulla costruzione di un rapporto di valori espressi in termini monetari: al numeratore verrà riportato il costo della malattia senza intervento, e al denominatore il costo della malattia residua sommato al costo dell’intervento. Occorre considerare sia i costi diretti che quelli indiretti, quali, ad esempio, le ore lavorative perse per malattia il conseguente mancato guadagno da parte della famiglia e le altre spese sostenute. Sono infine da considerare anche i costi intangibili legati al disagio e alla sofferenza

5- Attuazione dell’intervento scelto: prevede che vengano risolti tutti i problemi organizzativi legati alla realizzazione dell’intervento e implica la verifica della disponibilità di risorse adeguate (spazi, strumenti, personale), la valutazione del grado di competenza dei professionisti e l’appropriatezza dei metodi di coinvolgimento della popolazione bersaglio. Vengono definiti obiettivi intermedi (di processo), che possono essere di varia natura:

• ad esempio, nel caso di un programma di screening oncologico, la quota di popolazione che risponde all’invito, la percentuale di richiami quella di falsi positivi etc, nel caso di un intervento di cessazione del fumo, il tipo di trattamenti offerti, il numero di soggetti che intraprende il percorso e la quota di soggetti che termina il percorso etc.

Si sviluppa quindi il processo di assicurazione di qualità (quality assurance) essenziale al fine di assicurare la replicazione sul campo dei risultati degli studi sperimentali che prevede la definizione di indicatori di qualità degli interventi stessi. 6- La Valutazione dell’impatto riguarda la valutazione di risultato. Questa fase si occupa di valutare gli obiettivi di salute (a breve, medio e lungo termine). Attraverso un set di indicatori e disegni di ricerca ad hoc, si misura quanto è stato modificato il problema di salute oggetto dell’intervento. È tuttavia difficile la valutazione dei risultati in termini di efficacia degli interventi condotti a livello di comunità: • Se si è scelto un intervento per il quale sono disponibili robuste prove di efficacia, si può

considerare sufficiente la valutazione di processo per esprimere un giudizio complessivo sull’intervento.

• Se invece si è scelto un intervento mai valutato in precedenza, oppure modificato sostanzialmente rispetto ad uno già valutato in modo adeguato, oppure ancora si sospetti una modificazione della performance se l’intervento viene applicato in un contesto diverso, è necessario misurare l’efficacia sul campo, adottando disegni di studio adeguati e specifici.

Analisi dei bisogni di salute di una popolazione Salute Definizioni: a livello individuale è “completo stato di benessere fisico, psichico e sociale, e non consiste solo nell’assenza di malattia o di infermità” OMS 1977 • Percezione di benessere (malattia come malessere) • Capacità di svolgere in modo ottimale il ruolo e i compiti dell’individuo nella società (malattia come

impedimento allo svolgimento di ruoli) • Adattamento permanente dell’organismo al suo ambiente (malattia come difetto di adattamento);

Goldberg 1979 Questa definizione del 1977 è stata poi modificata dall’OMS nel 1998. “Per salute si intende il grado in cui un individuo o un gruppo riescie:

1. Soddisfare i propri bisogni, 2. Realizzare le proprie aspirazioni, 3. Modificare o reagire all’ambiente.

La salute è una risorsa della vita quotidiana, non è l’obbiettivo della vita. È un concetto positivo che comprende risorse sociali e personali, nonché capacità fisiche.” OMS 1998.

16

Oggi si considera quindi la percezione di benessere e la capacità di svolgere un ruolo nella società: un individuo che si adatta all’ambiente (malattia come difetto di adattamento, es. il diabetico non è sano ma è comunque in grado di svolgere i propri compiti). Il punto di vista di popolazione è diverso da quello individuale. Del problema a livello individuale si occupa il sistema delle cure di 1°, 2° e 3° livello – 1°: livello di accesso - MMG, PS – 2°: ospedale, ambulatorio – 3°: cure riabilitative La sanità pubblica si occupa dei problemi di salute della comunità nel suo complesso che comprendono • l’identificazione delle priorità di intervento a livello di popolazione (Epidemiologia) • la distribuzione e l’assicurazione di qualità dell’offerta di servizi all’individuo • gli interventi di prevenzione a livello dell’individuo (vaccinazioni, counseling) • gli interventi di miglioramento degli ambienti e delle condizioni di vita (ambienti di lavoro,

ambiente urbano) • gli interventi per stili di vita sani (campagne di prevenzione: dieta, obesità, incidenti stradali,

esercizio fisico, fumo, alcool, droghe… ), interventi scolastici. Il problema di salute L’identificazione delle priorità di intervento a livello di popolazione parte dalla identificazione dei problemi di salute. Problema di salute può definirsi come la distanza fra un dato di salute osservato e uno atteso a livello di una popolazione. Qualche esempio • In Piemonte, durante il 1997, si sono verificati 6797 decessi per malattie cerebrovascolari; in Italia

sono state 69191. Il tasso di mortalità standardizzato era 10.5 e 14.2 per 10000 rispettivamente fra gli uomini e le donne, in Italia: 9.2 e 12.0 x 10-4. RR Piemonte/Italia 1.1 e 1.2 per uomini e donne rispettivamente.

Genere 1995 1998 Var% N Tsd N Tsd Uomini 25740 10.11 26760 9.93 -1.7%Donne 5168 1.50 5674 1.56 4.1%Totale 30908 5.17 32434 5.15 -0.4%

• In Italia, durante il 1998, si sono verificati 32434 decessi per tumore del polmone. Nel 1995 erano stati 30908. Nel 1998 il tasso di mortalità standardizzato era 9.93 e 1.56 per 10000 rispettivamente fra gli uomini e le donne, nel 1995: 10.11 e 1.50 x 10-4. Variazione in 4 anni: –1.72% e + 4.15% per uomini e donne rispettivamente

• Nella provincia di Torino, a 12 anni i figli di diplomati di scuola elementare hanno un indice DMFT di 3.24 e una proporzione di liberi da carie del 16%. A quell’età il DMFT raccomandato dall’OMS è 3

• In Italia nel 2001 65000 (su 535000) decessi erano attribuibili al fumo di tabacco. Esistono interventi efficaci

• per prevenire l’inizio del fumo • per promuovere la riduzione e la cessazione • per cessare la dipendenza da fumo

Altri esempi di problema di salute potrebbero essere: differenze di mortalità per incidenti stradali fra aree geografiche, eccesso di mortalità per ictus in Piemonte comparata con le altre regioni italiane, differenze nei trend di mortalità/incidenza/sopravvivenza per cause specifiche, aumenti di mortalità per tumore del polmone fra le donne, aumento di fumatrici, diminuzione della prevalenza di cittadini che dedicano più di 2 ore/settimana all’esercizio fisico, singolo caso di decesso per un evento prevenibile (evento sentinella), mortalità attribuibile agli errori medici, mortalità da incidenti stradali, variabilità nei trattamenti per la tossicodipendenza da eroina, variabilità nei trattamenti per le malattie mentali, eccesso di infezioni ospedaliere negli ospedali italiani, pratiche di prevenzione di uso di sigarette, alcool e droghe inefficaci adottate dalla scuola, aumento del tasso di disoccupazione, aumento

17

della differenze sociali,… se si può prevenire, di per se è un problema di salute! Ancora è un problema di salute un singolo caso di decesso per un evento prevenibile (caso sentinella). Problema di salute Si tratta della distanza fra un dato di salute osservato e uno atteso. L’osservato è la quantificazione della frequenza di un evento o di una condizione a livello di una popolazione, che viene misurato tramite l’utilizzo di Indicatori Sanitari. Indicatori sanitari Sono “Una informazione quantitativa su qualsiasi aspetto della realtà utile a chiarire la situazione del territorio o della popolazione rispetto al fenomeno considerato”. Nel caso degli indicatori sanitari: “...una statistica semplice in grado di descrivere un aspetto di un problema di salute…”, ovvero una misura semplice per descrivere un problema complesso. Servono a: • descrivere un fenomeno (qualunque dado può essere un indicatore!) • valutare un intervento • predire tendenze future • in sintesi assistere alla programmazione sanitaria (sia a livello macro (PSR, PSN) sia a livello

micro (numero di MdF, numero di posti letto in un reparto) Caratteristiche: • pertinenza (capacità di descrivere proprio il fenomeno che si vuole descrivere) • specificità (capacità di descrivere solo il fenomeno che interessa) • precisione (capacità di discriminare differenze piccole) • parsimonia (ampiezza della capacità descrittiva rispetto al fenomeno) Gli indicatori a loro volta si dividono in: • Diretti: misurano direttamente ciò che si vuole misurare. Per esempio: prevalenza di fumatori per

descrivere la frequenza del consumo di tabacco. • Proxy: misurano una caratteristica diversa ma prossima al fenomeno: es. mortalità di una

popolazione per descriverene lo stato di salute. • Di salute (di bisogno): misurano lo stato di salute della popolazione. Per esempio: mortalità per

cause prevenibili in Italia. • Di domanda espressa: misurano l’accesso ai servizi o altre forme di bisogno espresso (es. numero

di ricoveri per overdose da eroina negli ospedali piemontesi, numero di accessi al MdF per abitante) ed a volte vengono usati come indicatori indiretti di salute.

• Di domanda inespressa: misurano la percezione dello stato di salute e dei bisogni sanitari da parte della popolazione

• Di offerta: offerta di servizi da parte del sistema sanitario. Es numero di posti letto per 1000 abitanti, numero di MMG per 1000 abitanti.

• Di rischio: misurano i rischi a cui è esposta la popolazione: es. prevalenza di fumatori. Ci sono poi indicatori complessi di stato di salute. • Di mortalità e di morbosità: il Carico di malattia (Burden of disease) è l’impatto complessivo

di problema di salute in una popolazione dalla mortalità, morbosità, costi economici e altri indicatori. E’ spesso quintificato da YPLL, DALYs, QUALYs. Questi indici permettono confronti fra patologie associate a fattori di rischi diversi oltre che fra popolazioni diverse. Years of Potential Life Lost (YPLL) (anni di vita potenziale persi) è indicatore di morte prematura.

[attesa di vita] — [età media di morte specifica * numero di morti] o l’attesa di vita: può essere uno standard (75 anni) oppure l’attesa di vita media del paese in

analisi (sesso specifica) o elaborato per cause specifiche o normalmente indicizzato (per 1000, 10.000, 100.000…) o oppure in % sul totale delle morti

18

• Attesa o speranza di vita: è un indicatore statistico che indica il numero medio di anni che una persona può aspettarsi di vivere, all'interno della popolazione che è stata indicizzata, a partire dalla sua nascita. È una diretta conseguenza del tasso di mortalità; con il tasso di mortalità infantile rispecchia lo stato sociale, ambientale e sanitario in cui vive una popolazione ed usato come indicatore dello stato di sviluppo di una popolazione

• Disability Adjusted Life Years (DALYs): anni di vita persi (o guadagnati) per un rischio (o intervento) aggiustati per le prevalenze di disabilità età sesso specifiche. Sviluppato da WHO. Misura l’impatto della morte prematura e della disabilità in una popolazione combinati in un unico indice comparabile. Il DALY è calcolato sommando i due componenti

• DALY = YPLL + YLD Con YLD= Years lived with disability

Altri indicatori sanitari globali • Health Related Quality Of Life (HRQOL), basate su informazioni ricavate da questionari • Quality Adjusted Life Years (QALYs): anni di vita guadagnati per un intervento aggiustati per la

qualità della vita, usato dagli economisti per valutare i costi ed i benefici. • Disability-Free Life Expectancy (DFLE): anni di vita guadagnati liberi da disabilità • Scale di funzionalità e di disfunzione

o Karnofsky Performance Index (KPI) o Autonomia in attività quotidiane

o DEATH: dressing, eating, ambulating, toileting, hygiene o Mini Mental State Examination (MMSE)

Indicatori sanitari: derivazione

• statistiche correnti: mortalità, dimissioni ospedaliere (SDO), consumi di farmaci • studi ad hoc: multiscopo Istat, indagini di prevalenza • Indagini qualitative: per esempio focus group con osservatori privilegiati o con campioni di cittadini Ricordando che il problema di salute è la distanza fra un dato di salute osservato e uno atteso a livello di una popolazione, il problema può essere: • un problema di salute (sintomo o malattia) • un determinante (fattore di rischio o protezione) • una popolazione specifica La dimensione del problema è funzione della distanza fra osservato e atteso e la scelta dell’atteso non è rigida. L’atteso può essere lo stesso indicatore: • in altre popolazioni • in gruppi specifici della stessa popolazione • in altri periodi Oppure: • la possibilità di ridurre l’esposizione al fattore di rischio • la presenza (l’introduzione) di un trattamento efficace • uno standard definito da organismo autorevole • nessun caso (Evento Sentinella) Priorità di un problema di salute E’ data da: o frequenza: tassi di morbosità, mortalità, prevalenza o gravità: letalità, precocità, esiti, livello di compromissione funzionale e sociale, anche in termini di

qualità della vita o risolvibilità: esistenza di tecnologie di prevenzione o trattamento non – o non completamente -

applicate o urgenza: percezione sovente associata a novità del problema e trend di incremento di frequenza. Quando il problema è associato a “novità” (vedi SARS), il problema è percepito come più grave. Questi criteri definiscono la priorità di intervento per la Sanità Pubblica

19

Lo stato di salute di una popolazione La valutazione dei bisogni sanitari è un metodo sistematico per identificare i bisogni sanitari e di assistenza sanitaria non soddisfatti di una popolazione, nonché per effettuare i cambiamenti necessari a soddisfarli. Il concetto di Bisogno di salute implica un obiettivo di salute (goal), un difetto misurabile della realtà rispetto all’obiettivo e un mezzo per raggiungere l’obiettivo (Oxford handbook of PH) Esistono almeno 3 approcci alla valutazione dei bisogni di salute: • approccio epidemiologico: quantificazione epidemiologica, valutazione di efficacia e

costo/efficacia dell’intervento. • approccio comparativo: confronto del livello di servizi ricevuti in diverse popolazioni. • approccio corporativo: risposta a domande e pressioni da parte dei pazienti, dei professionisti, dei

politici e di altri portatori di interessi. Approccio epidemiologico come base della prevenzione L’osservazione di differenze fra popolazioni nella mortalità suggerisce l’esistenza di quote di malattia prevenibile … il raggiungimento da parte di una popolazione (o da una parte di essa) di livelli elevati di salute indica il traguardo da raggiungere alle altre popolazioni. R. Doll 1987 Bisogni di salute: • Bisogni normati: definiti dall’esperto, dall’amministratore, da norme specifiche • Bisogni percepiti: ciò che il cittadino percepisce della propria salute e del bisogno di servizio • Bisogni espressi: l’uso che fa il cittadino dei servizi sanitari • Bisogni stimati: risultato di confronti Lo Stato di salute di una popolazione è una modalità di valutazione (epidemiologica) dei bisogni di salute di una popolazione: • Per obiettivi di pianificazione e di identificazione di priorità • Viene periodicamente elaborato da parte di ASL, Regioni, Ministeri competenti per la salute

(relazioni sanitarie), ma anche da parte di istituzioni di ricerca etc • Si basa su tutti i dati disponibili per quello specifico territorio Tipologie di indicatori: Demografici, Mortalità, Morbosità, Prevalenza fattori di rischio, Uso di servizi (domanda), Offerta dei servizi, … Misure di frequenza in epidemiologia Incidenza (incidence, new cases, incidente cases, attack rate): è la frequenza di EVENTI (transizioni da uno stato ad un altro) in una data popolazione-tempo; la transizione è un fenomeno teoricamente istantaneo (nuovo caso di IMA, inizio della dipendenza da fumo, nuovo caso di recidiva di tumore). Per misurarla è quindi necessario attendere lo sviluppo degli EVENTI da “contare” e da qui il concetto di popolazione-tempo (una specifica popolazione sorvegliata per un tempo dato). Esempi: • decessi per tumori in Italia nel 2009 (mortalità) • nuovi casi HIV+ in Piemonte nel 2009 (morbosità) • decessi fra i malati di tumore nel 2009 (letalità, ovvero i morti per una certa patologia) Quando viene misurata in una popolazione chiusa (COORTE) la misura della incidenza è il RISCHIO nel tempo dato per l’osservazione (rischio=probabilità di subire l’evento nel tempo di osservazione). • R = Numero di nuovi casi/Popolazione • matematicamente è una proporzione • il controllo del tempo non è necessario in quanto numeratore e denominatore hanno lo stesso

periodo di osservazione e denominatore non si modifica • R è una misura di incidenza che va da 0 a 1 (con eccezioni), normalmente viene presentato in

percentuale Esempi di COORTI: pazienti arruolati in un trial, studenti iscritti a medicina al 5° anno, ecc… Esempi del calcolo del rischio:

20

MORTALITA' PER TUMORI DELLO STOMACOTassi x 100000 abitanti

Cali - Colombia (1982-1986) Birmingham - UK (1983-1986)% pop '84 n Tes Tes n pop '85 %

0-44 0,842 524220 39 1,5 1,2 79 1683600 0,65945-64 0,122 76304 266 69,7 44,6 1037 581500 0,22765+ 0,036 22398 315 281,3 202,0 2352 291100 0,114TOT 1 622922 620 19,9 33,9 3468 2556200 1

Tg= 19,9 *100 000 Tg= 33,9 *100 000RR= 0,59

POP A

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00

1

2

3

%POP B

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00

0-44

45-64

65+

%

o Studenti iscritti al 5° anno che superano l’esame del CI di SP nell’AA 2010-2011: 45 superato esame / 70 iscritti =0.643 (64.3%)

o Diagnosi di Ictus in una coorte di anziani sani di 70-74 aa, seguiti dal 1/1/2009 all’31/12/2009: 12 diagnosi / 434 anziani = 0.027 (2.7%)

Quando viene misurata in una popolazione aperta (POPOLAZIONE DINAMICA): la misura della incidenza è il TASSO • T=Numero di nuovi casi t0-t1 /Popolazione-tempo t0-t1 • il controllo del tempo è necessario in quanto il denominatore si modifica nel tempo • T è una misura di incidenza che va da 0 a 1 (con eccezioni) • normalmente viene riportato a 1000, 10000 o 100000 a seconda della dimensione del tasso Esempi di POPOLAZIONE DINAMICA: residenti a Novara dal 1/1/2001 al 31/12/2001, ricoverati in un reparto di chirurgia dell’ospedale di Novara nei primi 6 mesi del 2002. Esempi di calcolo di un Tasso Grezzo:

1. infezioni ospedaliere nel reparto di chirurgia generale dell’ospedale di Novara nel 2010 • 543 casi di infezione ospedaliera • 20 posti letto, 1056 ricoveri, 5600 giornate di degenza nel 2010 • 543 / 5600 ggdd= 0.0969 (97.0 x 1000 ggdd)

2. diagnosi di Ictus nel comune di Novara nel 2009 • 85 casi • 109 363 abitanti il 31/12/2009 • 106 765 abitanti il 31/12/2009 • 85 / (109363+106765)/2 = 0.000786 (7.8 x 100000 abitanti/anno)

Nel caso di una transizione irreversibile (p.e. il decesso), il tasso e il rischio possono variare da 0 a 1 mentre nel caso di transizioni reversibili (influenza, recidiva di sclerosi multipla) il tasso può variare da 0 a ∞. Le misure di incidenza vengono spesso presentate stratificate: tassi specifici per sesso, tassi specifici per classi di età (quinquennali), tassi specifici per diagnosi, … Standardizzazione di un tasso: i tassi servono per rappresentare la dimensione di un problema di salute. I numeri assoluti (di decessi, di nuovi casi) non sono utili allo scopo perché la loro principale funzione è il confronto. Il confronto è però usualmente distorto da fattori di confondi mento, perciò i tassi vengono standardizzati (o aggiustati) per rendere il confronto valido attraverso l’utilizzo di popolazioni standard a cui i tassi vengono applicati.

21

La mortalità è il migliore indicatore di salute (più valido, completo e affidabile) Scheda di morte compilata dal medico necroscopo, che deve definire • causa iniziale (la malattia di base) • causa intermedia (eventuali malattie intercorrenti ma che non hanno causato il decesso) • causa finale (evento ultimo che ha causato il decesso) • mezzo o modo della lesione se causa violenta (codice E) Ne devono essere fatte 3 copie: 1. Copia spedita al comune di morte (che ne invierà copia al comune di nascita) 2. Copia all’ASL di residenza 3. Copia all’Istat

• che cura la codifica in ICD • che cura le analisi e la divulgazione

ICD – International classification of diseases Elaborata ed aggiornata a cura dall’OMS, attualmente alla 10° versione. Valida per tutte le malattie, ma con codiciari specialistici (Icd-O, Icd-CM).

La ricerca delle cause di malattia Tra la variabile causa e la variabile effetto ci vuole un rapporto causale (es. fumo -> ca. polmonare). Esiste una funzione di occorrenza:

La probabilità della malattia è il tasso in sanità pubblica e la probabilità individuale in medicina clinica. Es: la probabilità di sviluppare un tumore del polmone. Funzione base: f(lung ca)=0.10+0.20 Fattore causale (determinante): f(lung ca)=0.10+(0.20*fumo)+0.15 Aggiunta di fattori modificanti: f(lung ca)=0.10+(0.15*fumo)+(0.05*modalità di exp)+(0.05*DNA repair)+0.05

STANDARDIZZAZIONE DIRETTA DI UN TASSOMEDIANTE L'USO DI PESI FITTIZI

Cali - Colombia (1982-1986) Birmingham - UK (1983-1986)Eta' n Tes Attesi Peso Attesi Tes n

0-44 39 1,5 1,10 74000 0,87 1,2 7945-64 266 69,7 13,25 19000 8,47 44,6 103765+ 315 281,3 19,69 7000 14,14 202,0 2352TOT 620 19,9 34,04 100000 23,48 33,918 3468

Tsd= 34,04 Tsd 23,48RR= 1,45

Tes= Tasso età specificoAtteso=T*PesoTsd=somma(attesi)/somma(pesi)Peso possono essere: popolazioni generali oppure fittizie

STANDARDIZZAZIONE DIRETTA DI UN TASSOMEDIANTE L'USO DI UNA DELLE DUE POPOLAZIONI

Cali - Colombia (1982-1986) Birmingham - UK (1983-1986)Eta' n Tes Attesi Cali Attesi Tes n

0-44 39 1,5 8 524220 6 1,2 7945-64 266 69,7 53 76304 34 44,6 103765+ 315 281,3 63 22398 45 202,0 2352TOT 620 19,9 124 622922 85 33,9 3468

Tsd= 19,9 Tsd= 13,7RR= 1,45

22

I fattori modificanti modulano la risposta al determinante attraverso una variazione dell’esposizione efficace o delle difese dell’organismo. Aggiunta di una concausa: f(lung ca)=0.10+(0.20*fumo)+(0.20*occupazione)+0.10 Interazione fra concause: (lung_ca) = 0.10 + (0.20*fumo) + (0.20*occupazione) + (0.10*fumo+occupazione) + 0.08 Aggiunta di un fattore confondente: f(lung_ca)=0.10+(0.15*fumo)+(0.25*classe sociale)+0.07. Per ridurre la varianza casuale devo trovare i modificanti e le concause, così costruisco delle carte per capire la probabilità individuale. Ci sono infatti molti fattori in gioco: determinante (non è la causa!), confondente, modificante, concause e meccanismi… Altro aspetto fondamentale è la ricerca delle cause alternative. Il confondente (concausa dell’evento in studio che è statisticamente associata con il determinante) è il più pericoloso di tutti e l’unico modo per eliminarlo è la randomizzazione. Il modificante è il fattore che modula una relazione causale esistente; di solito un fattore biologico (genere), una protezione individuale che riduce l’esposizione o la sua forza (mascherina per esposizioni professionali, filtro per le sigarette). Controllo del confondimento Definizione: disegni particolari dell’osservazione in grado di neutralizzare l’effetto del/dei confondenti. Presupposto è la identificazione di tutti i confondenti (ad eccezione della randomizzazione) • RESTRIZIONE: eliminazione dalla popolazione-base dello studio di una o più categorie di

confondente in modo che ne rimanga una soltanto. Es: (1) ca-co ospedaliero, sia i casi (al primo ricovero per cirrosi) che i controlli (ricoveri per cause non associabili al fumo) dovranno essere bevitori (o non bevitori).

• ACCOPPIAMENTO: il controllo viene scelto in base al caso: deve essere portatore degli stessi fattori di confondimento. Es: (1) in un ca-co di popolazione, per ogni caso (prima diagnosi di cirrosi), un controllo (campione di popolazione sano) non bevitore.

• STRATIFICAZIONE: l’informazione sul confondente viene accuratamente raccolta dallo studio, e le analisi effettuate separatamente per i soggetti con confondente rispetto a quelli senza. Es: (2) coorte di esposti a cancerogeni professionali, rischi relativi separati per fumatori e non fumatori.

• STANDARDIZZAZIONE: la presenza del confondente viene accuratamente raccolta dallo studio, e applicate tecniche statistiche (RR di Mantel Henzel, analisi multivariata) per avere RR aggiustati per il confontimento. Es (3): sia per i trattati che per i non verrà raccolto lo stadio della malattia per ottenere RR di guarigione standardizz: i candidati allo studio (soggetti che rispondono a criteri di inclusione definiti) vengono asseganti a due gruppi con metodo random. Ad un gruppo viene assegnato il trattamento in studio, all’altro il placebo.

Il disegno dell’osservazione (study design), è quell’insieme di regole e procedure messe in atto per prevenire le distorsioni descritte… nella conduzione di uno studio che mira a stabilire una relazione causale. Gli studi di Coorte Tipi di determinante: Esposizioni a fattori di rischio, Trattamenti, Interventi riabilitativi, Interventi palliativi, Interventi preventivi, Interventi educativi, … Tipi di evento:

• Incidenza: Malattia (incidenza), decesso (sopravvivenza), disabilità, comportamento, ... • Cambiamento di stato: valore biologico (p.e. pressione arteriosa), punteggio di una scala (p.e.

dolore), qualità della vita, opinioni, … Caratteristiche di qualità dell’evento: Rispondente all’obiettivo dell’intervento, Diretto vs surrogato (p.e. pressione arteriosa, CD4), Hard vs soft, Oggettivo vs soggettivo.

23

Tipi di studio di coorte: sperimentali (in cui il ricercatore manipola l’esposizione): RCT (randomised controlled trials), CCT (clinical controlled trials) oppure osservazionali (follow-up): Prospettici con controlli interni (LST), Prospettici con controlli esterni (Casale Monferrato), Storici da cartelle cliniche con controlli contemporanei, Prima-dopo, Prospettici con controlli storici, … Bias degli studi di coorte: 1. Confounding: by indication (or

contraindication), prevention bias (e.g. statin and physical exercise)

2. Detection bias: Misure dell’outcome biased

3. Attrition bias: Perdite nel F-U associate all’esposizione

Il Rischio Relativo (RR) è la misura di effetto usata dagli studi di coorte (anche rate ratio). RR = incidenza fra gli esposti/incidenza fra i non esposti. Studi caso-controllo “A case-control study is an enquiry in which groups of individuals are selected based on whether they do (the cases) or do not (the controls) have the disease of which the etiology is to be studied”. MacMahon 1995 Tipi di evento: • Casi incidenti vs prevalenti

– Effetto sopravvivenza: selezione da fattori prognostici

– Ricordo di esposizioni precedenti è più accurato

– Difficoltà nel distinguere fatti passati casualmente associati da conseguenze della malattia

– Per cui maggiore certezza sulla relazione temporale

• Eventi – Nuova diagnosi di malattia – Decesso – Cambiamenti di comportamento

(cessazione del fumo) • Criteri di diagnosi

– Accurati e riproducibili (test diagnostici oggettivi sono preferibili) • Fonti di casi

– Sistemi di sorveglianza (p.e. registri tumori) – Archivi di cartelle cliniche – Schede di morte – Sistemi di sorveglianza ad hoc

Tipi di determinante: Fonte anamnestica (Questionario, Cartella o altra documentazione clinica) oppure Marker biologici (attenzione a relazione temporale). Base dello studio: è la popolazione-tempo che genera i casi e i non casi.

24

Può essere di 3 tipi generali 1. Base di popolazione: popolazione residente in una area geografica definita nell’intervallo di

tempo di osservazione. • Casi: i pazienti di nuova diagnosi generati da una popolazione dinamica in un lasso definito di

tempo (di solito censuario) • Controlli: soggetti appartenenti alla stessa popolazione ma che non hanno sviluppato la malattia

in quell’arco di tempo (di solito campionario) • È nota la popolazione sorgente • È stimabile la proporzione di esposti nella popolazione generale • È stimabile l’incidenza della malattia

2. Base ospedaliera: la popolazione bacino di utenza di uno o più servizi ospedalieri • casi: pazienti di nuova diagnosi ricoverati c/o uno o più servizi nell’intervallo di tempo in studio • controlli: pazienti ricoverati negli stessi ospedali nello stesso periodo ma per altre patologie

scelte sulla base della teorica assenza di relazione con l’esposizione in studio • meno costosi • più accurati per la qualità dell’informazione • meno problemi di rispondenza fra i controlli • meno problemi di non rispondenza selettiva • meno rischi di recall bias

3. Base di coorte: la popolazione reclutata per uno studio di coorte • casi: pazienti che sviluppano la patologia in studio dopo il reclutamento nella coorte, durante

l’intervallo di tempo in studio • controlli: soggetti che non sviluppano la patologia in studio durante l’intervallo in studio

Controllo del confondi mento: • Identificazione, in fase di disegno dello studio, di tutti i confondenti noti • Misura dei confondenti con precisione adeguata • Controllo adeguato in fase di analisi

Bias degli studi caso-controllo: Selection bias (Casi e controlli non provengono dalla stessa popolazione), Information bias (Recall bias, Interview bias) e Residual confounding (per variabili definite con poca validità). L’Odd Ratio (OR) è la misura di effetto usata dagli studi caso-controllo, in cui non ho la popolazione di base. OR = prodotto crociato di una tabella 2x2, approssimazione del RR.

Gli interventi di Sanità Pubblica 1986 Ottawa Chart: La promozione della salute si basa su azioni comunitarie concrete ed efficaci, e si focalizza sul definire priorità, prendere decisioni, pianificare strategie ed implementarle per raggiungere uno stato migliore di salute. Al centro di questo processo c’è l’empowerment delle comunità, il possesso ed il controllo sulle loro azioni ed il loro futuro "Health Promotion works through concrete and effective community action in setting priorities, making decisions, planning strategies and implementing them to achieve better health. At the heart of this process is the empowerment of communities, the ownership and control of their endeavour and destinies" (WHO 1986). Prerequisiti per la salute: pace, abitazioni, educazione, cibo, denaro, risorse sostenibili, ecosistema stabile, giustizia sociale, equità Modalità di azione principali • Advocacy, azioni individuali e collettive volte a smuovere le decisioni politiche in favore della

salute: campagne mediatiche, coalizioni nel territorio, lobbing, mobilitazione della comunità • Enablement, creare partnership con individui o gruppi per promuovere il loro empowerment,

mobilitando e sviluppando le risorse esistenti, promuovendo partecipazione e sviluppando abilità e cittadinanza attiva

25

• Mediation tra interessi diverisi e settori diversi (pubblico e privato), limitando I conflitti e promuovendo una visione e degli obiettivi comuni.

Azioni in 5 aree: • Creazione di politiche per salute: sviluppare condizioni favorevoli per la salute (azioni fiscali,

legislative, sviluppo dei servizi, distribuzione equa della ricchezza…) • Creazione di ambienti favorevoli – in termini fisici, sociali, economici, culturali e spirituali, in

grado si favorire la salute degli individui (luoghi di lavoro salutari, aria pulita, acqua potabile…) • Rafforzare le azioni delle comunità – fare in modo che ogni comunità sia in grado di definire le

proprie priorità e di prendere decisioni che favoriscono la salute • Sviluppare abilità individuali (life-long learning, informazione). • Ri-orientare i servizi sanitari: dare maggior peso alle persone come individui completi e favorire

lo sviluppo di reti e partnership per i progetti di promozione della salute Interventi di SP e storia naturale della malattia: o Prevenzione primaria: coinvolge tutta la popolazione per diminuire i fattori di malattia. o Prevenzione secondaria: diagnosi precoce (in assenza di segni e sintomi) che porta ad una

modificazione della storia naturale della malattia. o Diagnosi, cura e riabilitazione (non corretto parlare di prevenzione terziaria): medicina della

cura intesa come prevenzione delle complicanze e della morte, ma non è una medicina preventiva! I determinanti di malattia Determinanti distali (strutturali) sono: • meccanismi economici e del mercato del lavoro che determinano la condizione di svantaggio

sociale nel corso di vita di una persona; • meccanismi del “welfare” e delle risorse di una comunità che servono a prevenire l’esclusione sociale ed

a moderare gli squilibri prodotti dallo sviluppo. Tra di essi si ricordano: i determinanti del reddito (p.e. occupazione); i determinanti dell’accesso alla conoscenza; i determinanti dei processi di marginalizzazione; i determinanti delle disuguaglianze relative (concentrazione del reddito, squilibrio tra livelli di autonomia e controllo sulle condizioni di vita) per l’influenza che hanno sulla Status Syndrome; i determinanti delle reti di supporto famigliare e sociale, per l’importanza che hanno nel moderare gli effetti sulla salute dello svantaggio sociale. Interventi di sanità pubblica sui determinanti distali: 1. Ambiente sociale

• Povertà , deprivazione sociale, disuguaglianze, industria del tabacco • Sui quali il singolo Medico di Sanità Pubblica può avere un impatto solo indiretto • Una delle funzioni chiave di un professionista di Sanità pubblica consiste nell’influenzare e definire le decisioni politiche a tutti i livelli per il bene della salute della popolazione (utilizzando il potere della competenza, attraverso l’uso dei media, dei risultati della ricerca, portando il messaggio al centro del dibattito politico)

2. Rischi ambientali: inquinamento dell’aria e di altre matrici, rischi occupazionali, incidenti. 3. Sistema sanitario: per migliorare l’appropriatezza e la qualità, definire le priorità di intervento,

aiutare nella programmazione I determinanti prossimali sono quelli che direttamente influenzano la salute:

26

• esiti riproduttivi più sfavorevoli (fisici come basso peso o emotivi come limitato attaccamento alla madre), che sono predittivi di effetti sfavorevoli sulla salute adulta;

• fattori di rischio comportamentali (fumo, alcool, alimentazione scorretta, sedentarietà, dipendenza, sesso insicuro, violenza…);

• fattori di rischio psicosociali (situazioni stressanti, con limitate prospettive di adeguata ricompensa) nei luoghi di lavoro e nelle condizioni di vita quotidiane;

• pericolosi per la sicurezza e l’igiene (traffico, siti inquinati, lavoro usurante…); • accesso a trattamenti sanitari efficaci e tempestivi e sicuri. Interventi di sanità pubblica sui determinanti prossimali: interventi di promozione della salute, campagne di prevenzione, controllo di epidemie, programmi di screening oncologico. Su comportamenti a rischio: come il fumo di tabacco, la dieta, i comportamenti sessuali. Interventi face to face da parte di tutti gli operatori sanitari (medici, infermieri e anche altri) quali il counselling, la raccomandazione etc, ma anche interventi di normative education (modificazione della “normalità” percepita) e di educazione sanitaria a livello di popolazione. Ragionare sulla prevenzione primaria. Mortalità o morbosità prevenibili: quota di mortalità o morbosità attribuibile a fattori di rischio che è teoricamente eliminabile o riducibile con interventi di prevenzione primaria o secondaria. Mortalità attribuibile: Rischio attribuibile ad un determinato fattore di rischio • incidenza (o prevalenza) totale = It • incidenza (o prevalenza) fra gli esposti = Ie • incidenza (o prevalenza) fra i non esposti = Ine RA (rischio attribuibile): It - Ine PAF (Population Attributable Fraction): (It-Ine)/It*100 La prevenzione dei fattori di rischio principali Counselling clinico: attività strutturata di raccomandazione di assunzione di comportamenti sani. Comporta informazione ma anche assunzione di consapevolezza dei rischi e dei benefici del cambiamento da parte del cittadino. Non è predica paternalistica. Deve essere basata su evidenze di efficacia. Esempi: cessazione del fumo di tabacco, modificazioni della dieta, esercizio fisico, altri fattori di rischio o protezione. Ipertensione essenziale (95%) 1. Strategia di popolazione (interventi per la

riduzione delle pressione a tutta la popolazione)

2. Strategia ad alto rischio (riduzione della pressione dei soggetti ad alto rischio) 3. Riduzione del sovrappeso (BMI>25)

• Dieta ed esercizio fisico • Riduzione del contenuto di sale della dieta

– a meta-analysis of 12 RCT estimated that an average reduction of 77 mmol/d in dietary intake of sodium resulted in a 1.9 mmHg decrement in systolic blood pressure and a 1.1 mmHg decline in diastolic blood pressure (Cutler 1997)

• Riduzione del contenuto di sale negli alimenti: aAccordo fra ISS-MinSal con associazione panificatori per ridurre del 10% all’anno il contenuto di sale del pane nei prossimi 5 anni

Tipologie di interventi: interventi di popolazione o riduzione del sale negli alimenti del commercio o tassazione alimenti a rischio

27

o disponibilità alimenti sani (paesi nordici e frutta) o mense scolastiche o ristorazione (alimenti non salutari come opzione nei menù) o educazione alimentare o counseling soggetti a rischio

Fumo di tabacco Il fumo di tabacco è ancora la prima singola causa di malattia e di morte nelle società occidentali. Gli sforzi di contrasto sono molto inferiori alla sua rilevanza epidemiologica La nicotina è una sostanza psicoattiva. Effetto delle sostanze psicoattive: attivano, attraverso un meccanismo di competizione recettoriale, il sistema mesolimbico della gratificazione; producono un “cortocircuito” con un aumento della produzione di Dopamina e l’effetto è simile per tutte le sostanze (e i comportamenti, p.e. il gioco d’azzardo patologico) che inducono dipendenza. Caratteristiche: • (Assuefazione) • Sindrome di astinenza (Withdrawal) • Ricerca e uso compulsivo della sostanza, anche di fronte a conseguenze sociali e sanitari devastanti • Craving (desiderio incontrollabile, anche a distanza di anni dalla cessazione) Quindi, la prevenzione del fumo di tabacco è principalmente prevenzione del primo uso. Ruolo dell’influenza sociale (o Normative belief): …the assumption is that an individual’s perception of normal behavior in others is a determinant of his or her own behavior (social cognitive theory, Bandura 1986). La prevalenza di fumo fra i pari percepita dagli adolescenti è un fattore di rischio dell’iniziazione al fumo. Tipologia di interventi: 1. Interventi “ambientali” o “di popolazione”: nel 2008 l’accisa in Italia era il 54% del prezzo finale. Alcuni studi di correlazione geografica e temporale indicano che un aumento del 10% del prezzo determina una riduzione del 5-7% dei consumi ed una riduzione della prevalenza (Gallus, TobCont 2006) e sono maggiormente sensibili i giovani e le categorie sociali svantaggiate, anche se purtroppo non sono nel ridurre l’iniziazione (De Cicca 2008): le prime sigarette non sono a carico del giovane, che comincia ad acquistarle solo ad abitudine istaurata …(Emery 2000). Altri interventi ambientali sono divieto di vendita ai minori (non è efficace se non accompagnato da controlli intensi e da una alta “densità” di negozi complianti) e i divieti di fumo in luoghi pubblici (molto efficaci nel ridurre il rischio di infarto a livello di popolazione - Barone-Adesi 2007) L’etichettatura, rinforzata da spot televisivi, aumenta l’intenzione di smettere nei ragazzi che fumano e riduce l’interesse ad iniziare di chi non fuma (White 2008). Le immagini (previste anche in Italia) dissuadono di più delle sole scritte (Vardavas 2009) Campagne di Mass Media: alcuni Interrupted Time Series suggeriscono che le campagne di prevenzione primaria: • sono efficaci nel ridurre la prevalenza quando associate ad altri programmi (-2.4% a -11%) • mostrano effetto maggiore se prolungate nel tempo • contribuiscono a tenere alta l’attenzione sul problema • devono mirare a ridurre la prevalenza percepita • (ma raramente distinguono incidenza da prevalenza) 2. Interventi scolastici: la scuola è il setting ideale per gli interventi di prevenzione dell’uso di sostanze. Coinvolge virtualmente tutta la popolazione bersaglio, nell’età in cui è maggiore il rischio di iniziazione e ha una mission educativa. Modelli di intervento: • Information-giving curricula (…assuming that information alone will lead to changes in behavior) • Social competence curricula (Affective Education): Children learn drug use by modeling, imitation,

influenced by the child's pro-drug cognitions, attitudes and skills. …personal and social skills, such as goal-setting, problem-solving, and decision making to resist interpersonal influences, to enhance self-esteem, to cope with stress, to increase assertiveness, and to interact with others of both genders.

28

• Social influence approaches: McGuire's persuasive communications theory, Evans's theory of psychological inoculation) use normative education, resistance skills (incl. recognising high-risk situations, increasing awareness of media, peer, and family influences,

• Combined methods (social competence and social influence) • Multi-modal programmes Una survey in UK ha mostrato che le nelle scuole dotate di policy scritte (che ad esempio vietano il fumo di studenti, docenti e altri adulti in ogni spazio scolastico compreso l’esterno) la prevalenza di fumatori era 9.5% (6.1%-12.9%) confrontata con quella delle scuole senza policy in cui era 30.1% (23.6%-36.6%) 3. Interventi famigliari 4. Interventi comunitari Alcool Alcool protettivo e a rischio. Obiettivi: • Proteggere l’uso mediterraneo (moderato, a

pasto) – 1-2 drinks/die per donna, 3-4 per uomo

• Prevenire l’abuso (fuori pasto, binge, dosi eccessive)

Interventi: • Limiti di accessibilità (Divieti di vendite,

Tasse) • Prevenzione scolastica • Prevenzione famigliare • Counseling

Consumo giornaliero di bevande alcoliche in calo: – nel 2005 sono il 31.0% – il 28.8% consuma vino, il 4.7% birra

Il 69.7% consuma alcolici almeno una volta all’anno Campagne di mass media. Le campagne di prevenzione primaria: • sono efficaci nel ridurre la prevalenza quando associate ad altri programmi • efficaci nel ridurre gli incidenti stradali causati da ebbrezza alcolica (-10 a -13%) • attenzione alla contemporanea diffusione di campagne pubblicitarie di prodotti alcolici (molto

efficaci) Politiche di disponibilità. Prezzi: • Aumento dei prezzi è efficace

– riduce i consumi fra i giovani, gli incidenti stradali – + 1$ = da -5.4% a -10-8% la mortalità per cirrosi – una recente diminuzione dei prezzi in Svizzera ha portato and un aumento dei consumi

• Gli interventi basati su informazioni sono inutili e a volte producono un effetto boomerang (Hawthorne, Addiction, 1995)

• Ci sono dubbi sull’efficacia di interventi di social influence (Foxcroft, CochLib, 2003) In sintesi: tipologie di Prevenzione Primaria 1. Interventi sui comportamenti a rischio

• Educazione sanitaria • Campagne di comunicazione • Interventi di promozione della salute • Counselling

2. Interventi legislativi • Divieto di commercializzazione prodotti • Abbassamento di soglie di esposizione (MdL, ambiente)

29

• Aumento dei prezzi di generi a rischio • Divieti (vendita sigarette ai minori, fumo in locali pubblici etc) • Obblighi (cinture di sicurezza) • Caratteristiche di sicurezza dei prodotti (airbag, sicurezza alimentare) • Obblighi vaccinali

3. Sorveglianza e controllo su ambiente, alimenti, acqua 4. Interventi farmacologici

• Cessazione fumo Le strutture della Sanità Pubblica Strutture Nazionali di Sanità Pubblica:

• Ministero della Salute (LEA, relazioni sanitarie nazionali, Piano Sanitario Nazionale) • Centro per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM – www.ccm.ministerosalute.it) • Istituto Superiore di Sanità • Agenzia per i Servizi Sanitari

Linee di indirizzo: • legge di riforma sanitaria: 833/78 • Piano sanitario nazionale • Piano Nazionale per la prevenzione

– Screening oncologici – Prevenzione cardiovascolare (www.cuore.iss.it) – Prevenzione incidenti – Piano Nazionale vaccini – Prevenzione complicanza del diabete

Strutture Regionali di Sanità Pubblica:

• Assessorato alla Salute • Direzioni di Sanità Pubblica negli Assessorati • Agenzie Regionali di Sanità Pubblica • Servizi Sovrazonali

– Epidemiologia – Screening

Le Direzioni di ASL: Direttore Generale, Direttore Sanitario, Direttore Amministrativo (e Direttore della Prevenzione) hanno la responsabilità della Salute della Popolazione residente. Gestiscono l’offerta di servizi sanitari e la conduzione di interventi di prevenzione attraverso:

• Servizio di Assistenza Sanitaria Territoriale (SAST): Gestisce i Medici di Famiglia e i consultori • La direzione di Distretto • L’Equipe di Distretto • La direzione di Presidio Ospedaliero

I Distretti: Con il nuovo Piano Socio-Sanitario Regionale 2007-2010 i Distretti dovranno: o Elaborare i PEPS (Piani e Profili di Salute) o Insieme ai comuni, che porteranno la voce dei cittadini o Identificando i principali problemi di salute sulla base di una analisi epidemiologica o Definendo priorità o Scegliendo interventi sulla base delle prove di efficacia esistenti I Dipartimenti di Prevenzione: Con il Federalismo Sanitario ogni regione ha libertà di organizzazione dei Servizi per la Prevenzione, assicurando però il raggiungimento degli obiettivi di salute nazionali. I DP sono la struttura del SSN deputata alla prevenzione a livello di ASL (229/99)

30

– SISP (Servizio di Igiene e Sanità Pubblica) – SIAN (Servizio di Igiene Alimentare e Nutrizionale) – SPreSAL (Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro) – Servizio Veterinario – SePI (Servizio di Epidemiologia)

Dopo il referendum del 1993 i rischi ambientali sono gestiti dalle ARPA (Agenzie Regionali Protezione Ambiente). Seppure tutti i servizi medici hanno compiti di prevenzione a livello individuale (MMG, specialisti etc) I DP hanno una lista di obblighi di legge • Vaccinazioni obbligatorie • Visite periodiche • Sorveglianza luoghi di lavoro Ma oggi è presente un movimento culturale che mira a far lavorare i DP per obiettivi di salute: • Misurare bisogni e rischi • Identificare determinanti • Scegliere interventi efficaci (Evidence Based Prevention) • Coordinare gli sforzi organizzati della società per risolvere il problema • Valutare impatto

La prevenzione secondaria Per prevenzione secondaria si intende tutto quello che si fa per posticipare l’inizio biologico della malattia, e si basa sull’applicazione di test diagnostici. Utilità di un test diagnostico: per utilità di un test diagnostico si intende la variazione di probabilità di malattia del soggetto dopo il test rispetto a prima del test. Sensibilità e specificità non hanno valore clinico ma solo epidemiologico. Orientato alla clinica sono il VPP e il VPN (probabilità di malattia/di non malattia dopo un test positivo/negativo). VPP e VPN sono entrambi influenzati dalla prevalenza pre-test della malattia nella popolazione generale: efficienza è maggiore se la prevalenza nella popolazione è alta. Utilità di un test = prob post-test - prob. pre-test. Per utilità di un test diagnostico si intende la variazione di probabilità di malattia del soggetto dopo il test rispetto a prima del test, fino a permettere di decidere di intraprendere: • un esame più invasivo • un trattamento • un diverso percorso diagnostico È determinata dalla prevalenza oltre che da sensibilità e specificità. Riproducibilità: è la caratteristica del test per la quale il test produce gli stessi risultati variando: • operatore • il tempo di applicazione (ripetizione del test) • le condizioni collaterali del soggetto È il principale fattore determinante la precisione del test Screening Esame sistematico, condotto con mezzi clinici, strumentali o laboratoristici, nella popolazione nel suo insieme, o in sottogruppi di essa, volto a diagnosticare: a) malattie in una frase preclinica (p.e. tumore della mammella)

31

b) precursori/indicatori di essa (p.e. psa) c) indicatori di situazioni a rischio (p.e. ipertensione) Bisogna però prima far una doverosa distinzione: • Screening: popolazione asintomatica invitata attivamente a sottoporsi al test

o Screening di popolazione: il programma invita attivamente le persone che posseggono i requisiti a sottoporsi al test

o Screening opportunistico: le persone si sottopongono al test inviate dal proprio curante • Diagnosi precoce: singolo individuo asintomatico che si sottopone ad un esame preventivo • Diagnosi tempestiva: su persona che presenta sintomi A seconda del tipo di condizione che mira ad identificare:

1. patologia che si manifesta in un qualche momento della vita (tumori...) 2. condizioni permanenti (difetti congeniti, alterazioni enzimatiche) 3. presenza di fattori di rischio (ipercolesterolemia, ipertensione)

Obiettivi: 1. posticipazione dell’esito (decesso; p.e. Pap-test) 2. decisione riguardo al seguito della gravidanza (interruzione gravidanza, intervento precoce) 3. identificazione di soggetti a cui offrire interventi per la riduzione dei fattori di rischio (p.e.

ipertensione, colesterolemia) Etica: “Nello screening cambia la relazione tra medico e paziente: non è il paziente che ricerca l’assistenza del medico, ma è il medico che ricerca chi ha bisogno della sua assistenza” (Mc Keown, 1968) Il medico che propone uno screening ha una responsabilità accresciuta verso i propri “pazienti”: deve disporre di PROVE CONCLUSIVE che lo screening può alterare il corso naturale della malattia in una proporzione significativa delle persone sottoposte. (Cochrane e Holland, 1971) Caratteristiche del test: si tratta di un esame diagnostico che presenta le seguenti caratteristiche: o è efficace solo se ha una elevata utilità diagnostica o è applicato su una popolazione asintomatica o è applicato su una popolazione a bassissima prevalenza; o è efficace se sono disponibili test di approfondimento più specifici o è efficace se esistono trattamenti più utili nella fase precoce Screening oncologici: o Tumore del collo dell’utero: Pap test o Tumore della mammella: Mammografia o Tumore del colon-retto: Retto-

sigmoidoscopia o Sangue occulto o Prostata: PSA

Principali problemi metodologici degli screening

o Lead-time bias: Bias che sopravvaluta la sopravvivenza

Screening della gravidanza fisiologica 1. Tri-test 15° sett. (alfa feto proteina, gonadotropina corionica,

estriolo) per la diagnosi di Down - Poco valido 2. Amniocentesi 15° -18° sett. - Molto valido ma rischioso (1%

aborto spontaneo) 3. Villocentesi 7°-12° sett. - valido ma rischioso (4% aborti

spontanei) 4. Ecografia: valido per malformazioni gravi ma non per quelle meno

gravi 5. Ecocardiografia: visualizzazione del cuore per le malformazioni

maggiori Screening neonatali

1. visita medica per strabismo, cataratta, ernia ombelicale, criptorchidismo ...

2. ipotiroidismo congenito (p=1/3500) - dosaggio radioimmunologico del T4 e/o del TSH (sens 100%; spec. 99%)

3. fenilchetonuria (p=1/12000) - deficit epatico fenilamina-idrossilasi-> ritardo mentale progressivo - Test di Guthrie - sens=100%; spec=99.2%

4. fibrosi cistica (p=1/2000) - no terapia specifica - BM- test sens=78.6; spec=98.4 - Dosaggio tripsina immunoreattiva - sens=90; spec=99

5. lussazione congenita dell’anca - manovra di Ortolani /Barlow 6. malattie metaboliche rare (galattosemia..)

32

o Length bias: la lunghezza della fase preclinica è direttamente proporzionale alla capacità del test di identificare la malattia ed è inversamente proporzionale all’utilità clinica dello screening

o Health screening bias: i soggetti che accettano lo screening sono quelli con maggiore attenzione alla salute e quindi con minori probabilità di malattia

Requisiti di un test di screening: 1. REQUISITI DEL TRATTAMENTO

• Efficacia • Maggiore efficacia rispetto al trattamento dei casi sintomatici

2. REQUISITI STATISTICI • Elevata validità • Elevata predittività • Elevata riproducibilità

3. REQUISITI OPERATIVI • Basso costo • Facilità di esecuzione • Non dannosità • Poca invasività • Accettabilità • Ridotto ‘labeling effect’ (HIV)

Un programma di screening diagnostica la malattia per cui viene organizzato prima (mesi, anni) prima che si manifesti. La messa in opera di un programma di screening determina : • un immediato aumento dell’incidenza di casi avanzati e della prevalenza totale di malattia • una stabilizzazione dell’incidenza totale e una riduzione della mortalità a lungo termine • un aumento proporzionale degli stadi precoci di malattia alla diagnosi (fenomeno della migrazione di

stadio) Lo screening determina un aumento di: o referti bordeline o lesioni precoci o stress da diagnosi (incluse le false positive) Che richiedono un approccio specializzato da parte del professionista. Per questo in Piemonte -> Prevenzione Serena. Il Programma Prevenzione Serena: 1. seleziona la popolazione (in base all’età, a fattori di rischio specifici, al “rischio aumentato” come la

famigliarità) 2. effettua gli inviti (tramite MMG) 3. gestisce gli esami di primo livello tramite centri specializzati, inclusa la formazione o Pap-test/test HPV o mammografia o retto-sigmoidoscopia/sangue occulto

4. invita i positivi ad secondo livello e gestisce gli esami tramite centri specializzati, inclusa la formazione o colposcopia o biopsia+esame clinico della mammella o colonscopia

5. gestisce il ritorno dell’informazione 6. gestisce il trattamento e il follow-up, tramite centri specializzati (inclusa la formazione) Al fine di limitare: sovra diagnosi, falsi positivi, veri positivi con “falsa” rassicurazione (cancri intervallo) Screening del cancro del collo dell’utero: il PAP test è molto efficace perché previene l’80-90% dei morti per questo tumore, ma si è visto che il test per l’HPV è ancora più valido (e non è più necessario eseguire il PAP test). Ideale è farlo ogni 3 anni (>90% la riduzione dei decessi) ma non esiste un cut off naturale. Importante è concentrare il bacino d’utenza sia come test citologico (>7000) e come servizio di anatomia patologica (>25.000 all’anno). Ci si aspetta per il PAP test un’adesione >60%.

33

Screening del cancro della mammella: rilevanza Sanitaria in Piemonte 1993-1997: casi incidenti per anno 708, tasso std di incidenza per 100.000 di 113, rischio cumulativo di ammalarsi (0-74) 8.4%, decessi 251, tasso std mortalità 37.3, rischio cumulativo di morte 2.5% e sopravvivenza relativa a 5 anni 80%. Studio di Edimburgo: dal 1978 al 1981 circa 23.000 donne, di età compresa fra 45 e 64 anni, sono state sottoposte a mammografia in due proiezioni ed esame clinico con intervallo variabile da 12 a 24 mesi. Il follow-up è stato di sette anni. Il gruppo di controllo era formato dallo stesso numero di donne. La riduzione della mortalità è stata variabile dal 14 al 21%, ma lo studio è stato criticato sia per la mancanza di una significatività statistica, che per il metodo di reclutamento delle donne Il primo studio condotto in Italia a partire dal 1970 è stato quello della provincia di Firenze. Sono state invitate donne dai 40 ai 70 anni. L’intervallo medio fra una mammografia, eseguita in due proiezioni, e l’altra è stato in media di 30 mesi. La diminuzione della mortalità in termini di odds ratio è stata di 0,51 nel gruppo di età 50-59 anni e di 0,63 nel gruppo di età 40-49 anni. L’efficacia della mammografia nelle 40-49 enni è ancora dubbia. Si sa che i cancri intervallo sono più frequenti in questa classe di età. Dal Two County study non sembra emergere evidenza di efficacia (1997) con la mammografia effettuata con un intervallo di 2 anni. Esiste inoltre un problema di sensibilità del test dovuto alla più frequente presenza di tessuto denso. Hendrick RE et al, 1997, metanalisi stima tuttavia una possibile riduzione della mortalità dal 18% al 29%. Da qualche anno Prevenzione Serena invita anche le 45-49enni Screening del cancro colon-retto: il SOF diminuisce del 16% il rischio di morte (se fatto ogni 2 anni a partire dai 50 anni). La retto-sigmoidoscopia porta ad una diminuzione del 70% e se si aggiunge il SOF si ha un ulteriore incremento di 4-5%. Però questo è un esame invasivo a rischio di peforazione (1-2/100.000). In Piemonte è proposta una unica rettosigmoidoscopia a 58 anni oppure, se non accetta, il SOF ogni 2 anni. Screening per il cancro della prostata: lo studio Europeo è l’unico che ha dato qualche risultato. Se esiste un vantaggio, questo è dopo 10 anni dal test. Screening cancro del polmone: la TC spirale non modifica la storia naturale della malattia.

Struttura di un rapporto scientifico Un rapporto scientifico è qualunque testo che vuole presentare risultati scientifici utilizzando criteri accettati dalla comunità scientifica. Si tratta di articoli originali, rassegne, tesi, posters, presentazioni orali, lettere etc Tipologie di articolo scientifico o Articoli originali (letteratura primaria): presentano risultati di una ricerca o Rassegne (letteratura secondaria): effettuano una sintesi dei risultati delle ricerca precedenti o Editoriali: scritti da editors di riviste, per commentare, sottolineare l’importanza, collegare ricerche

diverse e spesso incentivare l’adozione dei risultati della ricerca nella pratica o Lettere: per commentare, criticare altri contributi pubblicati oppure per presentare risultati di

ricerca non ancora pubblicati o News, commenti, education and debates etc Struttura di un rapporto scientifico 1. Copertina

• Titolo e sottotitolo • Autori • Enti di appartenenza • Autore responsabile per la corrispondenza • Data

2. Abstract • Deve riassumere lo studio, in tutti i suoi aspetti

34

• Deve riportare i principali risultati in forma numerica compresi gli indicatori di variabilità statistica

• Strutturato vs non strutturato 3. Introduzione

• Definizione, descrizione e dimensioni del problema al centro dell’articolo • Stato dell’arte della letteratura scientifica (cosa si sa già) • Quesiti aperti (cosa non si sa ancora) • Contesto e obiettivi dello studio • Obiettivi dell’articolo

4. Materiali e metodi • Generale: descrizione accurata e precisa di tutti i materiali e le procedure utilizzate per ottenere i

risultati • Popolazione in base dello studio • Criteri di inclusione della popolazione in studio • Definizioni operative dei fattori in studio: determinanti ed esiti • Metodi per la raccolta dei dati • Analisi ed elaborazione statistica

5. Risultati • In generale: i risultati vanno presentati in tabelle e figure, e il testo è utile solo come istruzione

di lettura. No riportare più di una volta i risultati (fra testo, tabelle e grafici) • Tabella descrittiva della popolazione in studio • Tabelle e figure per il resto dei risultati

6. Tabelle • La didascalia deve renderle autoesplicative • Non devono ripetere risultati presentati i testo o in figure • Riportare sempre i numeri assoluti • Non dimenticare le misure di stabilità statistica (IC o p)

7. Figure • Sono grafici (a linee), charts (istogrammi o torte), fotografie, flow-chart … • La didascalia deve renderle autoesplicative • Non devono ripetere risultati presentati i testo o in figure

8. Discussione • Generale: si tratta della sezione più importante del lavoro. • Sintesi degli obiettivi dello studio e dei principali risultati • Validità interna dello studio: presenza di eventuali bias, stima della direzione e dell’effetto avuto

sui risultati presentati • Validità esterna: confronto con studi analoghi già pubblicati • Rilevanza e impatto possibili dei risultati dello studio rispetto agli obiettivi relativi • Raccomandazioni eventuali per la pratica e la ricerca • Conclusioni • Generale: usualmente questa sessione si intende inclusa nella discussione • Altrimenti in questa sezione entrano la rilevanza e le raccomandazioni

9. Ringraziamenti (Acknowledgments) • Si citano i finanziamenti, i collaboratori che non compaiono fra gli autori e ogni eventuale

supporto 10. Contributi (Contributorship)

• Dichiarazione di tutti i ruoli avuti nello studio, dall’ideazione, alla raccolta dati, alla stesura dell’articolo, alla responsabilità del lavoro

• Vanno considerati anche eventuali contributi non listati fra gli autori 11. Bibliografia

35

• Generale: ogni affermazione fatta nell’articolo va documentata (provata) con la citazione della fonte

• La fonte va segnalata nel testo (numero progressivo o cognome autore e anno) e inserita nella bibliografia

• Vancouver style come insieme di regole internazionalmente accettate di bibliografia • Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for

pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124 (11):980-3. Linguaggio: il linguaggio di un report scientifico deve avere le seguenti caratteristiche – Chiarezza – Parsimonia (utilizzo del minor numero possibile per esprimere un concetto) – Ricordate Mark Twain: Caro amico, … Scusa per la lunghezza di questa mia lettera, che so esserti pesante. Ma

sai ho molti impegni e non ho avuto tempo per scrivertela più breve. MT – Frasi semplici con un messaggio ciascuna – Trasparenza (giustificazione delle affermazioni e descrizione esplicita dei metodi Suggerimenti di scrittura o Leggere, leggere (e copiare) o Utilizzare un metodo. Proposta

– 1° tappa: schema concettuale di tutto il report – 2° tappa: preparazione di tabelle e grafici – 3° tappa: stesura del testo – 4° tappa: rilettura finalizzata all’asciugatura del testo (eliminazione di tutte le

parole/frasi/paragrafi inutili ai fini degli obiettivi del testo

Salute globale ed equità in salute In cento anni di storia dell’emigrazione sono usciti dall’Italia più di 27 milioni di italiani. Nel primo decennio del ‘900 erano in media 600.000 italiani che espatriavano ogni anno. La cifra record si è registrata nel 1913 con quasi 900.000 individui. Attualmente ci sono nel mondo oltre 3 milioni e mezzo di italiani. Sono quasi 60 milioni le persone di origine italiana. Motivi dell’emigrazione:

• Economici • Politici

L’Alto Commissiariato delle Nazioni Unite per i Rifugiati (UNHCR) stima che, di circa 200 milioni di immigrati nel mondo, 42 milioni siano persone costrette alla fuga da guerre e persecuzioni. Tra queste, 16 milioni sono rifugiati e richiedenti asilo senza prospettive di ritorno (Afghanistan, Sudan, Somalia, Eritrea). Il 3% della popolazione mondiale, nel 2000 è nato in un luogo diverso da quello in cui vive. Sono gli Stati Uniti a ricevere il maggior numero di immigrati internazionali (persone nate in un altro territorio e non più residenti), all’opposto Filippine e Guyana si registrano i tassi più bassi in materia di immigrazione: solo 1 persona su 500 è un immigrato internazionale. Nel 2003 vi erano circa 15 milioni di rifugiati e sfollati interni. Il Medio Oriente ed il Sud America sono le regioni in cui la maggior parte degli sfollati vive. Pakistan, Iran e Germania sono i territori che offrono asilo a maggior parte delle persone al di fuori dei loro confini. Nel 2003 sono stati stimati 15 milioni di profughi e sfollati nel mondo. I rifugiati sono al di fuori del loro territorio d'origine mentre gli sfollati sono rimasti all'interno dei confini nazionali. Gli spostamenti di queste persone sono dettati dal loro "timore di essere perseguitati per motivi di razza, religione, nazionalità, appartenenza a un determinato gruppo sociale o opinione politica" (UNHCR, 1951). La situazione europea: Nel corso della conferenza di Lisbona “Health and Migration in the UE: better health or all inccccccccc an inclusive society” (2007) promossa dalla presidenza portoghese del consiglio dell’UE, sono state “identificate” aree critiche alle quali occorre dedicare maggior attenzione: . salute

36

delle donne e dei minori, tutela sul lavoro, sorveglianza malattie infettive, malattie cronico degenerative, salute mentale. L’UE ha bisogno e continuerà ad aver bisogno degli immigrati, per ragioni demografiche ed economiche. L’accesso all’assistenza sanitaria è un prerequisito per la salute pubblica in Europa essendo un elemento essenziale per il suo sviluppo sociale , economico e politico oltre che per la promozione dei diritti umani. Ricerca di medici nel mondo: Sempre nel settembre 2007 l’associazione Medici del Mondo ha presentato i risultati dell’”Indagine europea sull’accesso alle cure delle persone in situazione irregolare” in 7 paesi: Italia, Francia, Gran Bretagna, Spagna, Portogallo, Belgio e Grecia. I risultati dell’indagine sono di forte stimolo per migliorare l‘attività relativa al diritto all’accesso ai servizi socio-sanitari da parte di immigrati non in regola con le norme di soggiorno: - il 32% degli intervistati ha dichiarato di non conoscere la possibilità di assistenza nelle strutture sanitarie. - il 25% degli intervistati sapeva di poster accedere, ma non ne ha usufruito per paura di denuncia da parte degli operatori socio-sanitari ISTAT inizio 2008 -> 3.433.000 stranieri residenti in Italia 62,5% al Nord 25% Centro 12,5% Sud e Isole Aspetti qualitativi Segnali di stanzialità: aumento del rilascio di permesso di soggiorno

• aumento di ricongiungimenti familiari • aumento del numero di minori • aumento del numero di persone coniugate • presenza di luoghi di culto

Segnali di integrazione • matrimoni misti (nel 2006 34.000 con almeno uno degli sposi straniero, 13,9% del totale, in

oltre il 70% dei casi sono uomini italiani che sposano donne straniere) • nascite da coppie miste • presenza di bambini stranieri nelle scuole • aumento delle richieste di lavoro da parte di stranieri • presenza di gruppi e associazioni di immigrati

Caratteristiche della popolazione immigrata: • Eterogeneità: vi sono persone molto differenti tra loro per età, provenienza (si contano

presenze da circa 190 nazioni, per raggiungere circa l’80% delle presenze straniere in Italia si contano 30 paesi) , appartenenza etnica, lingua, religione, status giuridico….

• Cambiamento: le caratteristiche demografiche si modificano con l’anzianità della storia migratoria:attraverso i ricongiungimenti familiari

La letteratura scientifica include i migranti tra i gruppi vulnerabili di una popolazione. Gli immigrati sono stati inizialmente descritti come portatori del cosiddetto effetto migrante sano, ma negli anni si è osservato un progressivo depauperamento di tale patrimonio di salute tanto che alcuni recenti studi parlano di effetto migrante esausto. La maggior parte delle patologie a loro carico scaturiscono dalle condizioni abitative, lavorative, dal tipo di rapporto con le istituzioni, dalle difficoltà relazionali e di socializzazione. Un SSN di tipo universalistico e solidaristico ha il dovere di contrastare le diseguaglianze nella salute realizzando modelli assistenziali in grado di offrire una assistenza a tutti. Una questione cruciale per lo stato di salute dell’immigrato è rappresentata dal grado di accessibilità e fruibilità dei servizi sanitari. L’accessibilità dipende prevalentemente dalla normativa, la fruibilità dalla capacità culturale dei servizi di adeguare le risposte ad utenti differenti.

37

Il diritto alla salute In Italia il diritto alla salute degli immigrati è oggetto di una complessa normativa: decine di leggi, decreti, circolari, ordinanze, delibere regionali, e persino fax o e-mail. Spesso è un diritto concesso “a tempo” in seguito a situazioni particolari. Le politiche sanitarie adottate sino ad oggi hanno contribuito ad un regime di confusione e disorganicità, spesso pagata dagli immigrati e dagli operatori sanitari. Circolare Ministero della Sanità 24 marzo 2000 n. 5 - Indicazioni applicative del D. Lgs n. 286/98 "Testo unico delle disposizioni concernenti la disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero" - Disposizioni in materia di assistenza sanitaria. L’articolo 32 della Costituzione italiana afferma: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Individuo, a prescindere da: nazionalità, età, genere, lingua o religione. Cittadino di un Paese dell'Unione Europea • temporaneamente in Italia: potrà ricevere tutte le prestazioni sanitarie che, in relazione allo stato

di salute, si rendono necessarie durante la permanenza nel territorio italiano, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista per il soggiorno (escluse le cure programmate, per le quali si continua ad avere bisogno di specifiche autorizzazioni da parte delle autorità sanitarie del proprio paese). Questo tipo di assistenza non richiede l'iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale italiano e il cittadino comunitario può rimanere iscritto alle liste del servizio sanitario del proprio paese.

• residente in Italia: o iscrizione obbligatoria al SSN beneficiando dell'assistenza sanitaria al pari del cittadino

italiano (è necessario non essere più iscritto alle liste del servizio sanitario del proprio Paese). Scade solo con lo scadere o con la revoca del permesso di soggiorno o della carta di soggiorno.

o iscrizione volontaria al SSN (per chi non ha diritto all'iscrizione obbligatoria) è richiesto un contributo economico valido per un anno solare, non frazionabile e senza decorrenza retroattiva. L'iscrizione si estende anche ai familiari a carico, tranne che nel caso degli studenti e delle persone alla pari.

Cittadino extracomunitario regolarmente in Italia

• Iscrizione obbligatoria al SSN con assistenza sanitaria al pari del cittadino italiano. Scade solo con lo scadere o con la revoca del permesso di soggiorno o della carta di soggiorno.

• Iscrizione volontaria al SSN o studenti e le persone alla pari o personale religioso o titolari di permesso di soggiorno per residenza elettiva o dipendenti stranieri delle

organizzazioni internazionali operanti in Italia o dirigenti o personale di società aventi sede o filiali in Italia

• Per cure mediche -dichiarazione della struttura sanitaria italiana prescelta -attestazione dell'avvenuto deposito, a favore della struttura prescelta, di una somma a titolo di cauzione -documentazione di disponibilità in Italia di risorse sufficienti per il pagamento integrale delle spese nell'ambito di interventi umanitari Cittadini provenienti da paesi nei quali non esistono o non sono accessibili competenze medico- specialistiche per il trattamento di gravi patologie e non sono in vigore accordi di reciprocità relativi all'assistenza sanitaria

Cittadino extracomunitario non regolarmente in Italia L’art. 35 del Testo Unico definisce che ai cittadini stranieri presenti sul territorio nazionale, non in regola con le norme relative all'ingresso e al soggiorno, detti Stranieri Temporaneamente Presenti (STP) “sono comunque assicurate le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio. Tali prestazioni sono erogate nei servizi pubblici ed accreditati.

38

Sono inoltre estesi agli stranieri irregolari e non iscritti al S.S.N. i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva”. Infine, viene precisato che, nell'ambito delle prestazioni assicurate agli stranieri irregolari, devono essere in particolare garantiti:

a) tutela sociale della gravidanza e maternità b) tutela della salute del minore c) vaccinazioni d) interventi di profilassi internazionale e) profilassi, diagnosi e cura delle malattie infettive.

Il profilo di salute degli immigrati è fortemente condizionato dall’anzianità della storia migratoria. Storia migratoria breve Bisogno: sopravvivenza Profilo epidemiologico: vulnerabilità • clima e sfavorevoli condizioni abitative e di abbigliamento (malattie acute e recidivanti delle alte e

basse vie respiratorie, artralgie) • alimentazione povera o scorretta, dentizione scadente (disturbi digestivi, ulcera peptica); • scarsa sicurezza sul lavoro, strada, ambiente sociale (traumatologia da incidenti); • promiscuità abitativa (tbc, MST, parassitorsi) • stress da adattamento (ulcera peptica, alcool/droghe, salute mentale) Malgrado tutto ciò l’analisi dei dati di mortalità e dei ricoveri ospedalieri mostrano una popolazione più sana rispetto ai coetanei del paese ospite. Storia migratoria media Bisogno: interazione con la società ospite ed il suo sistema socio-sanitario Profilo epidemiologico: accesso Percezione del bisogno: modelli culturali, progetto migratorio, offerta da parte del servizio sanitario Domanda di accesso • conoscenza dei servizi • diritto all’accesso ai servizi • disponibilità di denaro, tempo, spazio, linguaggio, relazioni Soluzioni accessibili, efficaci e sicure, tempestive, di qualità, accettate: soddisfazione. Storia migratoria lunga Bisogno: integrazione (o esclusione definitiva) Profilo epidemiologico: diseguaglianze Le diseguaglianze nella salute sono: • consistenti: interessano tutti gli indicatori di salute • strutturali: si ripetono in qualunque punto della scala tra chi sta in basso rispetto a chi sta in alto • persistenti: lo svantaggio tra classi estreme è stabile o aumenta Problemi di salute degli immigrati 1. di importazione a. caratteristiche ereditarie (legate all’origine etnica e quindi molto variabili) b. esposizioni nel paese d’origine (malattie infettive) 2. di adattamento (problemi di salute mentali e ricadute somatiche, problemi comuni a tutti coloro che vivono una trasformazione repentina e radicale della propria storia di vita: un lutto, la perdita del lavoro…) 3. acquisiti a. esposizione nel Paese ospite b. fattori che condizionano l’accesso ai servizi (discriminazione, disuguaglianze, problemi condivisi anche dai cittadini del paese ospite che si trovano in situazione di svantaggio)

39

Malgrado la frequente mancanza di uniformità nel criterio di definizione dell’assistito (cittadinanza, paese di nascita, paese di residenza, iscrizione al SSN) sono disponibili ed analizzabili i dati relativi a

• Indagini ISTAT (ad es: condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari) • ricoveri ospedalieri (SDO), • scheda Istat per aborto spontaneo e per interruzione volontaria di gravidanza (IVG), • certificati di assistenza al parto (CEDAP), • schede di notifica delle malattie infettive, • scheda Istat di rilevazione delle ammissioni di malati psichiatrici negli istituti di cura, • schede Istat di morte (tasso di mortalità 1,2*1000)

Bisogna comunque sottolineare che quando commentiamo l’analisi dei dati sanitari correnti descriviamo solo i casi in cui domanda e offerta si sono incontrate Restano in ombra le domande insoddisfatte o che hanno trovato risposta in reti di assistenza operanti all’interno della comunità o nel rimpatrio (ritorno verso il paese di origine di persone non ammalate non sono più in grado di offrire la propria forza lavoro). L’eccesso di peso: nella popolazione maschile straniera la quota di persone obese raggiunge il 9,5% e quella del sovrappeso il 39,2%, per le donne la prevalenza di obesità si attesta al 7,6 % e quella sovrappeso al 24,9% (vs 21,9% tra le italiane). Tra gli uomini sono gli albanesi a presentare maggior eccesso di peso (tasso standardizzato di obesità dell’11,2% e di sovrappeso del 44,2 %). Tra le donne sono quelle di origine marocchina a presentare maggior eccesso di peso (tasso standardizzato di obesità del 19,8% e di sovrappeso del 32,8%), seguono le donne albanesi (tasso standardizzato di obesità del 10,2% e di sovrappeso del 27,1%). I ricoveri ospedalieri pediatrici: per quanto riguarda le prime 10 cause di ricovero durante il primo anno di vita, ve ne sono 6 legate direttamente alla nascita con significative disparità di distribuzione delle voci “dimissione del neonato sano” e “prematuri, con o senza affezioni maggiori” e “gravemente immaturi”. Durante il primo anno di vita così come nel resto dell’età infantile si osservano differenze statisticamente significative nella distribuzione delle degenze per malattie infettive, in particolare otite e bronchite, possibili segnali di maggior esposizione a fattori di rischio ambientali e di un accesso all’assistenza primaria non tempestivo rispetto alla comparsa dei sintomi. Gli infortuni: rispetto alla popolazione autoctona, sono in eccesso i ricoveri per traumi e malattie infettive, sono in difetto disturbi psichiatrici, tumori e patologie cardiovascolari per un persistente effetto migrante sano la concentrazione di manodopera immigrata per “lavori delle 5P”: pesanti, precari, pericolosi, poco pagati e penalizzati socialmente. Questo spiega il maggior ricorso, tra gli stranieri, ai ricoveri in seguito a traumi (fratture, distorsioni, contusioni, schiacciamenti…) Le donne straniere: circa la metà della popolazione immigrata è rappresentata da donne giovani (oltre il 65% ha un’età tra i 19 e i 40 anni): oltre il 50% dei ricoveri a loro carico sono nell’area materno infantile. Si tratta spesso di donne con altissimi livelli di scolarizzazione: fuga di cervelli dal Paese di origine e spreco dei cervelli nel Paese ospite!!! Sovente sono vittime di sfruttamento: lavoro nero, numero di ore lavorate molto maggiore di quanto previsto dal contratto o stipendio molto ridotto con il pretesto dell’offrire vitto ed alloggio. Soffrono per l’abbandono della famiglia in patria, spesso sono vittime di pregiudizio, diffidenze, abusi sessuali, violenze, mobbing. Le donne immigrate mostrano un modello di fecondità più intenso ed anticipato rispetto alle italiane Pur in percentuale decisamente ridotta vi sono donne che arrivano al parto senza esser state sottoposte a nessuna visita ostetrico-ginecologica nel corso della gravidanza. 497 donne italiane (1.72%) e 217 straniere (3.24%), nel 2006, non si sono sottoposte a nessuna ecografia. Le gravidanze a termine rappresentano il 90%, ma tra le donne straniere si nota un eccesso di parti pretermine (<37settimane), più marcato nel caso di neonati gravemente pretermine: nel 2006, 236 bambini figli di mamma italiana (0,8%) e 78 bambini figli di mamma straniera (1,2) sono nati prima della 32° settimana di gestazione. Tale dato si riflette anche su un live eccesso di nati di peso inferire ai 1500 g (nel 2006 lo 0.9 tra le italiane e l’1.04 tra le straniere). La natimortalità, nel 2006, ha riguardato 1.458 neonati corrispondenti a 2,85 nati morti ogni 1.000 nati. Purtroppo anche in questo caso si rileva una maggior incidenza del fenomeno nei nati da mamma straniera.

40

Conoscenza della contraccezione: il livello di conoscenza è basso: il 50% non era in grado di identificare il periodo fertile; in generale la conoscenza dei metodi contraccettivi è risultata superficiale, per “sentito dire”. Utilizzo ridotto e inappropriato dei metodi contraccettivi: 44% delle donne sono rimaste incinte nonostante l’uso di contraccettivi. Metodi più utilizzati: coito interrotto tra le donne dell’Est europeo; pillola e preservativo tra le donne del Sud America. Ricorso all’IVG: il 44% delle straniere intervistate si sottopone ad IVG ripetute. Le motivazioni maggiormente riportate sono l’aver raggiunto il numero di figli desiderato (32%) e i problemi economici e lavorativi (39%). Promuovere azioni finalizzate alla riduzione delle IVG tra le donne immigrate

� rete di servizi pubblici e del privato sociale in grado di fornire alle donne straniere informazioni e servizi, a sostegno di scelte per una procreazione consapevole

� interventi mirati di sanità pubblica (es. campagne di informazione sulla contraccezione), con il coinvolgimento attivo delle comunità

Gli anziani: gli anziani immigrati, di entrambi i sessi, sottoposti a ricovero ordinario rappresentano una piccolissima percentuale (0.4%) dei ricoveri durante la terza età. Si riscontrano, in ogni caso, nette analogie con gli italiani: problemi cardio-respiratori, patologie neoplastiche e vasculopatie cerebrali per quanto riguarda il regime di ricovero, cura della cataratta ed il ricorso alla chemioterapia per il day-hospital. Assistenza sanitaria agli STP in Piemonte Per rendere efficaci i servizi e contrastare le diseguaglianze nell’accesso alle cure e le conseguenti ricadute negative sulla salute degli immigrati e dell’intera collettività, sono fondamentali alcune azioni:

� attuare una semplificazione dell’accesso ai servizi � realizzare percorsi di presa in carico del paziente svantaggiato nel rispetto di una vera equità ed

interventi mirati di offerta attiva � implementare processi che promuovono la partecipazione degli individui e della comunità

I Centri ISI: dal 1996 sono stati istituiti in Piemonte i Centri di Informazione Sanitaria per gli Stranieri (Centri ISI) passati a regime il 20/12/2004 (al momento sono 13, 3 stanno aprendo ) Al primo accesso viene rilasciato il “codice STP/ENI”. Contestualmente i nuovi pazienti firmano la dichiarazione d’indigenza che permette loro di pagare, anziché l’intera prestazione effettuata, solamente il ticket. Gli STP/ENI che accedono ai centri ISI ricevono assistenza sanitaria da parte del medico presente in ambulatorio: - visita - richiesta e controllo analisi ed esami strumentali - prescrizioni farmaceutiche - prescrizioni di visite specialistiche o di ricoveri. Gli obiettivi da raggiungere sono i seguenti:

� la descrizione del profilo sanitario (epidemiologico e clinico) degli stranieri e delle straniere che si presentano ai Centri I.S.I., ottenuta anche attraverso modalità di integrazione operativa dei diversi Centri ISI e di questi con l’Ufficio regionale di coordinamento – U.R.C.- nel contesto del sistema informativo regionale.

� la promozione della salute ottenuta attraverso l’attivazione di iniziative informazione mirata e di prevenzione (primaria e secondaria)

� la soddisfazione della domanda di salute espressa dagli stranieri presenti non iscrivibili al SSN. Le caratteristiche delle attività di un Centro ISI si distinguono in:

� Attività di sportello � Attività di accompagnamento � Attività di gestione � Attività di informazione e di promozione della salute � attività di diagnosi e cura.

L’attività di sportello prevede: � accoglienza

41

� registrazione / compilazione della parte anagrafica della cartella sanitaria personale � interpretazione della domanda � attivita' amministrative e di registrazione come previsto dalla normativa vigente (dati anagrafici,

dati di esenzione) � emissione del tesserino e codice STP � avvio alla visita del medico � archiviazione dati relativi alle fasi di cui sopra (archivio dati ISI).

L'attività di accompagnamento prevede: � accompagnamento ai servizi ed eventuale � contatto/prenotazione � intervento di mediazione.

L’attività di gestione del sistema informativo prevede: � registrazione dei dati per il monitoraggio regionale tramite sistema informatico � estratto dei ricoveri e prestazioni per soggetto registrato presso il centro ISI � reportistica sulle prestazioni erogate per elaborazione e programmazione � creazione di flussi informativi con elaborazioni dei dati a livello locale e regionale.

L’attività di informazione e promozione della salute prevede: � iniziative di promozione della salute rivolte a gruppi di popolazione straniera particolarmente a

rischio individuati nel contesto delle attività messe in atto a livello territoriale � produzione di materiale informativo per gli \le utenti che si recano agli sportelli ISI; la

produzione di tali materiali si può avvalere anche dell'elaborazione dei dati di cui sopra L’attività di diagnosi cura prevede:

� compilazione dell'apposita cartella sanitaria personale (raccolta di anamnesi/aggiornamento della cartella)

� visita medica � inteventi di natura infermieristica � prescrizione di interventi successivi (medicinali, analisi, accertamenti diagnostici, richieste

specialistiche e invio in Pronto Soccorso, prescrizione ausilii e protesi); attività di monitoraggio dello stato di salute (controlli successivi)

L’esenzione per patologia: tenendo conto del crescente numero di accessi ai centri ISI di pazienti STP affetti da patologie croniche ed invalidanti, con circolare del 3/8/2004, l’assessorato alla sanità della regione Piemonte ha impartito le disposizioni in materia di esenzione dalla quota di partecipazione alla spesa sanitaria confermando il percorso già previsto per i cittadini italiani, ma attribuendo al medico del centro ISI, in quanto depositario dell’intera documentazione sanitaria del paziente, l’attivazione delle pratiche per il rilascio dell’attestato di esenzione per patologia e/o malattie rare. L’assistenza protesica ed integrativa patologia: per anni si è cercato di risolvere il problema dell’impossibilità dell’accesso all’assistenza protesica ed integrativa da parte dei soggetti irregolari, servizi legati all’attestazione di invalidità da parte dei servizi di medicina legale i quali però sono vincolati a visitare solo i residenti presso le proprie province non potevano quindi farsi carico di soggetti privi di residenza. Con D.G.R. 6 –3264 del 27.06.2006 la Regione Piemonte ha riconosciuto il diritto all’erogazione anche a favore degli stranieri STP delle necessarie prestazioni integrative e di assistenza protesica Sorveglianza delle Infezioni Sessualmente Trasmesse in Piemonte: la nascita dei Centri MST L’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte ha avviato nel 2000 un programma per la definizione ed implementazione di un sistema di sorveglianza specifico per le IST e l’attuazione di un’azione di prevenzione primaria e secondaria delle IST attraverso l’utilizzo e la razionalizzazione delle risorse esistenti. Nel 2000 è stato avviato il Progetto “Assistenza integrata alle gravide HIV positive e alla coppia madre–bambino volto a sostenere ed aiutare le donne sieropositive che vivono in una particolare condizione di isolamento sociale e relazionale (donne straniere, tossicodipendenti, socialmente a rischio o indigenti). Le donne vengono prese in carico durante la gravidanza e fino al compimento del 18° mese del bambino per facilitare la buona aderenza all’assistenza sanitaria di

42

entrambi, attivare risorse familiari, dei servizi territoriali e del volontariato nell’ottica del lavoro di rete per superare le difficoltà di queste donne nella funzione genitoriale. Servizi di mediazione linguistico culturale: In Piemonte fin dagli inizi degli anni ‘90 è garantita la formazione dei mediatori. Gli stessi sono presenti i centri ISI, ma anche presso servizi sanitari territoriali e strutture ospedaliere. Tale presenza è possibile tramite contratti firmati direttamente con il mediatore o attraverso cooperative sociali che hanno contratti con le aziende sanitarie. La presenza di mediatori culturali permette di migliorare la qualità delle prestazioni socio-sanitarie facilitando l’incontro tra culture che si confrontano, garantendo il rispetto di entrambe. Gli operatori sono posti di fronte alla necessità di sottoporre ad analisi critica le proprie conoscenze scientifiche per riconoscere ciò che è di comprovata efficacia e quindi irrinunciabile rispetto a ciò che può essere mediato e reso più accettabile Legge 94/2009 La legge 94 del 15/7/2009 ho introdotto il reato di clandestinità sanzionando lo straniero che fa ingresso ovvero si trattiene sul territorio nazionale in violazione delle disposizioni del Testo Unico sull’immigrazione o dell’articolo 1 della legge 6/2007. Malgrado il personale sanitario non abbia l’obbligo di richiedere il permesso di soggiorno e, quindi, non possa e non debba denunciare soggetti di cui venga a conoscenza della situazione di clandestinità, si sono osservate, fin a subito, delle ricadute delle normativa in ambito socio-sanitario ed altre se ne osserveranno. Pacchetto sicurezza: quali rischi? riduzione dei passaggi ai centri ISI e agli ambulatori del volontariato. Pur non disponendo ancora di stime esatte in merito alla riduzione dei passaggi, è opinione condivisa dei medici ed operatori che lavorano nei centri di assistenza per gli immigrati irregolari che vi sia un forte calo degli accessi, sia nei centri istituzionali che negli ambulatori del terzo settore. “Il nuovo provvedimento-sicurezza è un informe carrozzone normativo stipato di materiali eterogenei che con la sicurezza c’entrano poco o punto. Non si esclude che qualcosa di sensato possa qua e là affiorare. Tanto somiglia il testo ai resti di un naufragio disperso lungo il lido, da potersi dare il caso che il superstite vagante, rovistando e raccattando, recuperi qualcosa di utile per la vita che l’attende. Ma prevalgono certo i relitti da consegnare alla pazienza demolitrice delle onde.” Gravidanza: le donne in gravidanza, ai sensi del Testo Unico, non sono espellibili. Già prima dell’entrata in vigore della nuova legge le donne sceglievano di non chiedere il permesso di soggiorno per cure legate alla gravidanza perché equivale all’ autodenuncia della propria irregolarità. In base alla legge 94/2009, se una gestante è fermata, è comunque in espellibile: le viene rilasciato il permesso di soggiorno per i mesi restanti di gravidanza ed i primi 6 mesi del bambino. Le gestanti straniere, soprattutto STP, possono beneficiare di un’assistenza pari a quella delle cittadine italiane, ma tendono a sottoporsi al primo controllo in epoca più tardiva e a sottoporsi ad un numero inferiore di viste, analisi ed ecografie. Con la paura di segnalazione tale situazione potrebbe esacerbarsi con ulteriore riduzione del numero di donne che fa seguire la gravidanza così come previsto dalle linee guida. Interruzione volontaria di gravidanza: anche in condizioni di irregolarità, una donna che scelga di interrompere una gravidanza, può farlo ai sensi della legge 194/1978. Ci sono giustificati sospetti di utilizzo di farmaci in grado di indurre l’interruzione della gravidanza. Pacchetto sicurezza: quali rischi? o sospensione di percorsi terapeutici già avviati (trapiantati, dializzati, malati oncologici, epilettici,

diabetici, malati psichiatrici o soggetti afferenti al Sert...) o ricoveri tardivi quando si rendessero assolutamente necessari essendo diventata troppo critica la

situazione sanitaria del paziente o diffusione di malattie infettive o infortuni sul lavoro non più segnalati o ricorso a cure parallele improprie o all'utilizzo di farmaci prescritti ad altri o per altre patologie. Il Tribunale per i minorenni, per gravi motivi connessi con lo sviluppo psicofisico e tenuto conto dell'età e delle condizioni di salute del minore che si trova nel territorio italiano, può autorizzare l'ingresso o la permanenza del familiare. La legge 94/2009 mette il genitore nell’impossibilità di

43

presentare la richiesta: il Cancelliere del Tribunale, che è un Pubblico Ufficiale, ha l’obbligo di denunciarlo … E’ possibile il riconoscimento del minore nell’interesse pubblico della certezza delle situazioni di fatto L’ufficiale di stato civile non è tenuto a chiedere allo straniero perché, all’atto della registrazione, scelga di presentare il passaporto anziché il permesso di soggiorno però se viene a conoscenza della situazione non è più esonerato dall’obbligo di denuncia.

Variabilità statistica Statistica inferenziale: insieme di metodi che permettono di analizzare i dati estratti da un campione limitato per arrivare a conclusioni applicabili all’intera popolazione

• Popolazione: Totalità di elementi cui il ricercatore è interessato in un dato studio. • Campione: Parte di popolazione selezionata per la raccolta dei dati; Un campione è un

sottoinsieme di una popolazione. Media campionaria: somma delle osservazioni di una variabile divisa per il numero totale di osservazioni. Vantaggi:

• è unica: per un insieme di dati vi è una sola media • è facile da calcolare • usa tutta l’informazione contenuta nei dati (tutti i dati concorrono al calcolo della media) • è impiegata in molti test statistici inferenziali

Svantaggi: • non corrisponde necessariamente ad un valore che la variabile studiata può assumere • è molto sensibile ai valori estremi, cioè molto superiori o inferiori a quelli degli altri dati

(“outliers”). Mediana: è il valore che occupa il posto centrale in una successione di dati ordinati. Vantaggi:

• è unica: per un insieme di dati vi è una sola mediana • è facile da calcolare • è poco influenzata dai valori estremi • corrisponde sempre ad un valore assunto dalla variabile

Svantaggio: • non è adatta a manipolazioni matematiche.

Moda: è il valore che ricorre con la maggior frequenza. • La moda è l'unico indice di tendenza centrale che può essere utilizzato con dati di tipo

qualitativo. Range o campo di variazione: è la differenza tra il valore massimo e il valore minimo assunti dalla variabile. Esempio: Calcolare il range dell’età in anni rilevata in 9 soggetti: 42 28 28 61 31 23 50 34 32 Range = Max – Min= 61 – 23 = 38 anni Varianza campionaria: Misura la dispersione dei dati rispetto alla media Deviazione standard o scarto quadratico medio: poiché la varianza è stata calcolata elevando al quadrato, la sua unità di misura è al quadrato rispetto all’unità della variabile in studio. Nel nostro esempio la varianza è espressa in anni2. Per tornare alla stessa unità di misura: Deviazione standard = S = rad.quad. varianza. Spesso in libri ed articoli scientifici: o il simbolo σ2 indica la varianza “vera” della popolazione o il simbolo σ indica la deviazione standard “vera” della popolazione

44

o il simbolo S2 indica la varianza campionaria, cioè la stima (della varianza vera) che otteniamo dai dati campionari.

o il simbolo S indica la deviazione standard campionaria, cioè la stima (della deviazione standard vera) che otteniamo dai dati campionari.

La variabilità campionaria: Situazione reale: vogliamo sapere l’età (in anni compiuti) al momento del conseguimento della laurea della popolazione di tutti i laureati in medicina negli ultimi 10 anni, in tutte le Università d’Italia. Lavorare sull’intera popolazione è oneroso per cui si estrae un campione, costituito da 30 laureati, di cui si calcola l’età media. Se estraiamo un altro campione di 30 laureati e calcoliamo l’età media, troviamo un valore diverso. Se estraiamo 100 campioni (sempre con n=30) e calcoliamo l’età media, essa varierà da campione a campione. La media campionaria assume valori diversi che dipendono dal campione estratto (quindi è una variabile casuale) Distribuzione di campionamento della media = è la distribuzione di tutti i possibili valori assunti dalla media, calcolati su tutti i possibili campioni della stessa dimensione estratti da una data popolazione. Se da una popolazione con media µ e deviazione standard σ si estraggono tutti i possibili campioni di dimensione n, la distribuzione delle medie campionarie ha le caratteristiche:

1. la media di tutte le medie campionarie è uguale al valore medio (vero) della popolazione 2. ha varianza uguale alla varianza della popolazione divisa per la dimensione del campione. 3. è distribuita normalmente se il campionamento è fatto da popolazione normale oppure se

il campionamento è fatto da popolazione di qualsiasi forma funzionale, purché la numerosità campionaria n sia ≥ 30 (Teorema del Limite Centrale).

Inferenza statistica: l’esistenza di queste leggi fornisce la base teorica dell’inferenza statistica: ci permette di far inferenza sulla media della popolazione anche quando si conosce un solo campione. Se conosciamo la distribuzione di campionamento possiamo calcolare la probabilità di ottenere un campione (p-value e intervalli di confidenza) con una certa media. Se invece che studiare la media, stiamo studiando un’altra grandezza (proporzione, differenza tra due medie, differenza tra due proporzioni, coefficienti di regressione, rischio relativo, odds ratio), questi concetti restano comunque validi. A seconda della natura delle variabili in studio, cambiano i test (chi2, t, z…) e le formule matematiche da usare ma si potrà sempre ottenere un valore di P-value o un intervallo di confidenza la cui interpretazione è sempre la stessa. Ipotesi nulla: il valore osservato - di qualsiasi entità essa sia - è dovuta al caso (ipotesi dello scettico: non c’è associazione/effetto). Si estrae un campione (uno solo!) L’ipotesi viene accettata o rifiutata sulla base del risultato di un appropriato test statistico (t, chi2, z, .....) …che riporta p-value o intervallo di confidenza (o entrambi), cioè la probabilità che il valore osservato sia dovuto solo al caso. Se la probabilità che il valore osservato sia dovuto solo al caso è bassa, rifiuto l’ipotesi nulla e dico che la differenza è «statisticamente significativa». Se la probabilità che il valore osservato sia dovuto solo al caso è alta, non rifiuto l’ipotesi nulla (~ accetto l’ipotesi nulla). Attenzione: «statisticamente significativo» non vuol dire “importante”, significa solo che ciò che è stato osservato è «difficilmente dovuto al caso». P-value: se l’ipotesi nulla è vera, cioè se non esiste associazione, la probabilità di osservare i dati che ho veramente osservato nel mio campione solo per effetto del caso è =0,36 cioè è = 36%. È una probabilità piuttosto alta! Non rifiuto l’ipotesi nulla. Se l’ipotesi nulla è vera, cioè se non esiste associazione, la probabilità di osservare i dati che ho veramente osservato nel mio campione, solo per effetto del caso è =0,02 cioè è = 2%. È una probabilità piuttosto bassa! Mi sento di rifiutare l’ipotesi nulla e affermo: i dati non sono dovuti solo al caso. Il “livello di significatività” di una prova può essere scelto a piacere dallo sperimentatore. Di solito si sceglie un livello di 0,05 (5%) o di 0,01 (1%). ll livello di significatività 5% è molto usato perché si ritiene che il rapporto 1/20 (cioè 0,05) sia abbastanza piccolo da poter concludere che è «piuttosto improbabile» che la differenza osservata sia dovuta solo al caso. In effetti, la differenza potrebbe essere dovuta al caso, e lo sarà 1 volta su 20. Tuttavia, questo evento è «improbabile». Ovviamente, se si vuole escludere con maggiore probabilità l'effetto del caso, si adotterà un livello di significatività inferiore (es. 1%).

µµ =x

nx

22 σσ =

45

Confronto tra due medie: test t di Student Vogliamo sapere se il peso alla nascita dei neonati con madre fumatrice è significativamente diverso da quello di neonati con madre che non fuma. Le popolazioni nei due gruppi sono indipendenti (perché i neonati nei due gruppi sono diversi!). Differenza tra rischi e rischio relativo: misure dell’associazione tra malattia ed esposizione

• Rischio = Numero di malati / numero totale • Differenza tra rischi = RD= Rischio negli esposti – rischio nei non esposti

Interpretazione: stima di quanto il rischio individuale degli esposti si ridurrebbe rimuovendo il fattore in esame dalla popolazione

• Rapporto tra rischi = RR= Rischio negli esposti / rischio nei non esposti Interpretazione stima di quante volte un esposto ha probabilità di contrarre la malattia in più o in meno rispetto ad un non esposto. Odds Ratio: misura dell’associazione tra malattia ed esposizione

• Odds = Numero di malati / numero di non malati • Odds Ratio = OR= Odds negli esposti / odds nei non esposti

Interpretazione stima di quante volte un esposto ha rischio di ammalarsi in più o in meno rispetto ad un non esposto. Regressione lineare semplice: studia la relazione tra due variabili: una variabile dipendente (di tipo continuo) che è funzione lineare di una variabile indipendente (che può esser sia continua che categorica). Se le variabili indipendenti sono più di una si parla di regressione lineare multipla. Il coefficiente di regressione lineare rappresenta il cambiamento nella variabile dipendente per ogni cambiamento unitario nella variabile indipendente. In assenza di effetto di X su Y, il coefficiente di regressione è = 0 Regressione logistica semplice: studia la relazione tra due variabili: una variabile dipendente dicotomica (= in due categorie, ad esempio uomo/donna, sì/no) e una variabile indipendente (che può esser sia continua che categorica). Se le variabili indipendenti sono più di una si parla di regressione logistica multipla.

Evidence Based Medicine La qualità in sanità è stata affrontata recentemente e sono nati dei criteri di qualità. Le dimensioni della qualità sono: • INTERVENTO: Teorie di riferimento, Coerenza interna, … • PROCESSO: Operazionalità, Compliance, … • RISULTATI: Riduzione mortalità, incidenza, aumento sopravvivenza, … anche se è il più difficile

da misurare. Community effectiveness (efficacia) depends on: o efficacy of the intervention o diagnostic accuracy o provider compliance o patient compliance o coverage (cpertura) Efficacia di Comunità: esempio dell’ipertensione:

• efficacy of the intervention 76% • diagnostic accuracy 95% • provider compliance 66% • patient compliance 65% • coverage 90%

EFFICACIA TOTALE (76%*95%*66%*65%*90%) = 28%. Spesso è meglio stare più attenti alla compliance dei pazienti e dei medici che usare terapie più efficaci.

46

Esempi di effetto iatrogeno 1. Hormone replacement therapy (TOS) 2. Sudden Infant Death Syndrome 3. Vitamine 4. Life education 5. Campagna mass media americana 6. Programma di prevenzione comportamenti delinquenziali

TOS: rispetto all’uomo, la donna gode di una protezione importante nei confronti delle malattie cardiovascolari e dell’osteoporosi. Questa protezione scompare dopo la menopausa, in corrispondenza del calo degli estrogeni. Da decenni viene proposta alle donne in menopausa una terapia sostitutiva ormonale per mantenere la protezione pre-menopausale. Gli studi di coorte hanno confermato questa teoria: RR for major CHD = 0.56 (0.40-0.80), RR for total mortality = 0.89 (0.78-1.00), RR for mortality from CVD = 0.72 (0.55-0.95).

TOS: cosa è successo? Una solida teoria eziopatogenetica (sbagliata!) ha guidato le scelte Gli studi osservazionali erano gravati da un grave confondimento (classe sociale-istruzione) La potenza dell’industria…. e di alcune corporazioni mediche Le teorie eziopatogenetiche, in assenza di prove empiriche, determinano decisioni che possono essere sbagliate. La fonte degli errori delle metanalisi era che non erano studi randomizzati e che le donne che facevano uso della TOS erano diverse da quelle che non la facevano. La Sudden Infant Death Syndrome: era responsabile durante gli anni ’80 di 3-4 decessi ogni 1000 nati. La posizione prona (di pancia) per il sonno dei neonati è stata raccomandata fin dal 1943 al 1988 sulla base della teoria del rischio di soffocamento per rigurgito, vomito… Le prime linee guida che raccomandavano la posizione supina (sul dorso) sono state pubblicate solo nel 1992. Si poteva fare qualcosa prima? Guardando gli studi si direbbe di sì. Jilbert suggerisce che il ritardo sia da attribuire alla maggiore attrazione che i meccanismi teorici (cardiaci, cerebrali etc) della morte hanno rispetto alle evidenze di efficacia Dal 1970 al 1992 10000 bambini USA e 50000 europei avrebbero potuto sopravvivere se le linee- guida fossero state emanate prima Il caso della chemioprevenzione dei tumori: nel 1981 Science pubblica il seguente articolo: Peto R, Doll R et al. Can dietary beta-carotene materially reduce human cancer rates? Science 1981;290:201-8. Gli autori ipotizzano, a partire da una rassegna di studi, che gli alimenti contenenti retinolo e beta-carotene proteggano contro il cancro. RR=3.0 per i bassi consumi. Gli autori suggeriscono di studiare l’efficacia degli integratori dietetici a base di beta- carotene. La teoria dell’effetto protettivo era supportata da studi e esperimenti: – con elevata concordanza

47

– RR=5.3 per i livelli più bassi di retinolo ematico – provata capacità di reprimere colture cellulari malignizzate in vitro – potente azione antiossidante … dalla fine degli anni ‘80 il ß-carotene è presente in molti integratori vitaminici. Ma anche in questo caso quando vennero effettuati degli studi randomizzati, si vide che la vitamina A era un cancerogeno mentre il consumo di frutta e verdura riduce l’incidenza di tumori. Le migliori intenzioni professionali e teorie plausibili sono insufficienti per selezionare politiche e pratiche per la promozione della salute nella popolazione. Alla base di questi errori vi è la fiducia acritica nelle teorie eziopatogenetiche. Le donne aumentano il rischio di CVD e osteoporosi per la caduta ormonale, e quindi, teoricamente la somministrazione di ormoni previene questo aumento. “Se i giovani conoscessero il rischio legato all’uso di alcool, tabacco e droga, non le userebbero”. Ma la complessità della biologia (e dell’interazione con le scienze sociali) e l’inadeguatezza degli strumenti di ricerca rende la teorizzazione precaria e inaffidabile fino a che…. non sia confermata o refutata da una prova di efficacia (Popper). Il corretto uso dei risultati della ricerca sulla efficacia degli interventi per la scelta di interventi sanitari va sotto il nome di: EVIDENCE BASED MEDICINE (Evidence in inglese significa PROVA, come quella di tribunale e quindi la migliore traduzione italiana è MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA. Questa “filosofia” sta pervadendo la medicina e la sanità pubblica, grazie anche a Internet ed alle basi dati che permette di raggiungere. Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. What evidence-based medicine is: Individual clinical expertise: the increasing proficiency and judgement that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. • reflected especially in more effective and efficient diagnosis, and • in the more thoughtful identification and compassionate utilisation of individual patient’s

predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care. Best available external clinical evidence: • clinically relevant research, especially patient-centred, into: • the accuracy and precision of diagnostic tests; • the power of prognostic markers; • the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens. La pratica della Evidence-Based Medicine:

1. Translation to an answerable question (patient/manoeuvre/outcome). � 2. Efficient track-down of the best evidence

– secondary (pre-appraised) sources: Cochrane; E-B Journals – primary literature

3. Critical appraisal of the evidence for its validity and clinical applicability è generation of a 1-page summary.

4. Integration of that critical appraisal with clinical expertise and the patient’s unique biology and beliefs è action.

5. Evaluation of one’s performance. Il quesito clinico è utile per: – ordinare il ragionamento – identificare le carenze di informazione – ricercare dati utili a colmare le carenze (p.e in basi dati) – Formato generale – paziente (diagnosi, gravità, patologie concomitanti, sesso, età…) – intervento (diagnostico, farmacologico, chirurgico, riabilitatico…) – esito (sintomi, recidive, sopravvivenza, qualità della vita…)

48

• P.e. quale trattamento è efficace per ridurre la disfagia nel paziente con tumore dell’esofago? • P.e. è utile l’albumina umana per ridurre la mortalità nei pazienti critici con ipoalbuminemia

Three solutions: clinical performance can keep up to date: 1 by learning how to practice evidence-based medicine ourselves. (carrello) 2 by seeking and applying evidence-based medical summaries generated by others. (RS) 3 by accepting evidence-based practice protocols developed by our colleagues.

La ricerca delle evidenze nelle basi dati sanitarie Evidenze scientifiche: le evidenze scientifiche utili per la pratica medica sono i risultati di studi unbiased sugli effetti di trattamenti preventivi, curativi e riabilitativi. Gli studi vengono condotti da ricercatori (clinici o di metodologi) finanziati con fondi privati (normalmente portatori di conflitti di interesse) o pubblici (normalmente no), o ancora misti. I risultati delle ricerche sull’efficacia vengono pubblicati in: • Letteratura “grigia” • Abstract di congressi • Web repository di tesi di laurea, master, dottorato etc • Database Internet • Riviste scientifiche (indicizzate o no, cartacee o no) Le riviste scientifiche: in origine, organi di società scientifiche (BMJ, JAMA), di istituti di ricerca. Oggi sono parte di grandi gruppi editoriali, con business in vari campi (Elsevier fabbricava armi!), e producono molti utili con una politica di business di tipo monopolistico. Normalmente, con pochi sospetti di interferenza. Per liberarsi dal giogo degli grandi gruppi editoriali, per affermare un diverso equilibrio fra ricerca e in industria, e per affermare il libero accesso ai risultati della ricerca (contro ogni discriminazione) sono nati gli OPEN-ACCESS JOURNALS : es www.biomedcentral.com Sono governate da EDITOR e da Editorial Board che decidono la politica editoriale, e la scelta degli articoli da pubblicare. Gli articoli vengono normalmente inviati su iniziativa degli autori, tranne gli editoriali che sono su commissione. La qualità degli articoli (che riflette e determina la qualità della ricerca) viene assicurata dal PROCESSO DI PEER REVIEW Sono accessibili su web, a pagamento o gratuitamente (open-access e alcuni articoli, dopo passato l’embargo). Quelle con caratteristiche specifiche (peer-review process, titolo, abstract, didascalie tabelle e grafici in inglese) possono fare richiesta di essere indicizzate su BANCHE DATI DI LETTERATURA SCIENTIFICA (MEDLINE ad esempio). Quelle indicizzate hanno una maggiore qualità media delle altre. Fra quelle indicizzate, alcuni indici vengono usati per classificarle sulla base dell’impatto sulla ricerca scientifica. L’IMPACT FACTOR è un indice che calcola il numero di citazioni di articoli pubblicati in ogni rivista indicizzata, in tutte le altre riviste indicizzate. Basi dati di letteratura scientifica: includono gli articoli delle riviste indicizzate, riportando il titolo, gli autori, l’abstract, le parole chiave (definite con glossari diversi) e, raramente, il full-text. • MEDLINE: è una banca dati gestita dalla National library of medicine degli Stati Uniti ed è stata

ampiamente riconosciuta come la principale fonte di copertura bibliografica della letteratura medica. Sono catalogati più di 8.5 milioni di estratti da più di 3600 riviste. E’ gratuita perché finanziata dal Congresso degli USA; però è tendenzialmente americano-centrica. Copre circa 1/6 di tutte le riviste biomediche.

• EMBASE (European Medical Base): è un DB che fa parte dell’EXCEPTA MEDICA DB, che cataloga più di 3800 riviste internazionali che si occupano di farmacologia, salute pubblica, psichiatria, abuso e dipendenza da sostanze… E’ tendenzialmente Europeo-centrica. Ha un livello di sovrapposizione intorno al 30% con Medline. Tale DB contiene le più importanti fonti e gli abstract essenziali della letteratura mondiale, per quello che riguarda farmaci e droghe, nel 2000 aveva 1.4 milioni di articoli indicizzati. Disponibile su abbonamento.

• CINAHL: la banca dati CINAHL consente l’accesso a pubblicazioni biomediche per l’assistenza infermieristica e i suoi operatori. Offre la copertura completa delle riviste di infermieristica in lingua inglese e delle pubblicazioni del National League for Nursing e dell’American Nurses'

49

Association e tratta di assistenza infermieristica, biomedicina, salute individuale e altre 17 discipline correlate. CINAHL contiene: indici di oltre 950 riviste e pubblicazioni infermieristiche a partire dal 1982; oltre 250.000 records; abstracts di oltre 250 riviste; indicizzazione di riviste, libri e capitoli, dissertazioni, estratti di conferenze selezionati, metodologie pratiche, pamphlets, software per corsi di formazione e materiale audiovisivo; thesaurus interno per soggetto con oltre 7.000 termini di cui 2.000 propri di CINAHL. A pagamento.

• CENTRAL (Cochrane library): è una base dati gestita dalla Cochrane collaboration, che ha l’obiettivo di raccogliere tutti (!!) gli abstract di studi di valutazione di efficacia di tecnologie sanitarie pubblicati in qualunque rivista del mondo a partire dal 1946. Vi si accede attraverso il sito della Cochrane (www.cochrane.org) o attraverso accessi istituzionali. Nel 2010 contiene 608.405 abstracts

Come fare una ricerca su basi dati scientifiche:

• Definire un quesito di ricerca a partire dal problema clinico (usando PICO) • Decidere come usare i termini inclusi (testo libro o MeSH) • Gestire l’equilibrio fra sensibilità e specificità

The P.I.C.O.(S). Framework • P = Patient/Population/Problem - any characteristics that define your patient or population, e.g.

target (clinical condition, co-existing condition, ethnicity, age group) • I = Intervention/Exposure - what you want to do with the patient/population/problem e.g. form

of: treatment, diagnostic test, education programme, type of service delivery. This can also include any exposures (e.g. asbestos) or factors influencing prognosis.

• C = Comparison/Control (if applicable) – alternative(s) to main intervention o e.g. placebo, usal care, specific treatments o Warning: Usually it is not useful

• O = Outcomes - any outcomes or effects relating to the intervention e.g. prevention, side effects, o morbidity, quality of life, cost-effectiveness o Warning: it limits the results of the search. Can be usually missed

• S = study design (a volte M di metodology) o RCT, CCT o case-contros study

Structure of a search strategy: it is usually unnecessary, and even undesirable, to search on every aspect of the clinical question (PIOT). In general databases, such as MEDLINE, a search strategy to identify studies will typically have three sets of terms:

1. terms to search for the health condition of interest, i.e. the population; 2. terms to search for the intervention(s) evaluated; 3. terms to search for the types of study design to be included (typically a ‘filter’ for

randomized trials). CENTRAL, however, aims to contain only reports with study designs possibly relevant for inclusion in Cochrane reviews, so searches of CENTRAL should not use a trials ‘filter’. Filters to identify randomized trials and controlled trials have been developed specifically for MEDLINE and guidance is also given for searching EMBASE: see Section 6.4.11 and subsections. For reviews of complex interventions, it may be necessary to adopt a different approach, for example by searching only for the population or the intervention (Khan Controlled vocabulary and text words: MEDLINE and EMBASE (and many other databases) can be searched using standardized subject terms assigned by indexers. Standardized subject terms (as part of a controlled vocabulary or thesaurus) are useful because they provide a way of retrieving articles that may use different words to describe the same concept and because they can provide information beyond that which is simply contained in the words of the title and abstract. When searching for studies subject terms are applied to references should be viewed with caution. Authors may not describe their methods or objectives well and indexers are not always experts in the subject areas or methodological aspects of the articles that they are indexing. In addition, the available indexing terms might not correspond to the terms the searcher wishes to use.

50

The controlled vocabulary search terms are for MEDLINE (MeSH) and EMBASE (EMTREE) and are not identical. One way to begin to identify controlled vocabulary terms for a particular database is to retrieve articles from that database that meet the inclusion criteria for the review, and to note common text words and the subject terms the indexers have applied to the articles, which can then be used for a full search. Having identified a key article, additional relevant articles can be located, for example by using the ‘Related Articles’ option in PubMed. Additional controlled vocabulary terms can be found in the the MeSH Database option in PubMed. Many database thesauri offer the facility to ‘explode’ subject terms to include more specific terms automatically in the search. For example, a MEDLINE search using the MeSH term BRAIN INJURIES, if exploded, will automatically search not only for the term BRAIN INJURIES but also for the more specific term SHAKEN BABY SYNDROME. As articles in MEDLINE on the subject of shaken baby syndrome should only be indexed with the more specific term SHAKEN BABY SYNDROME and not also with the more general term BRAIN INJURIES it is important that MeSH terms are ‘exploded’ wherever appropriate, in order not to miss relevant articles. The same principle applies to EMTREE when searching EMBASE and also to a number of other databases. For further guidance on this topic, review authors should consult their Trials Search Co-ordinator or healthcare librarian. It is particularly important in MEDLINE to distinguish between Publication Type terms and other related MeSH terms. For example, a report of a randomized trial would be indexed in MEDLINE with the Publication Type term ‘Randomized Controlled Trial’ whereas an article about randomized controlled trials would be indexed with the MeSH term RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS AS TOPIC (note the latter is plural). The same applies to other indexing terms for trials, reviews and meta-analyses. Review authors should assume that earlier articles are even harder to identify than recent articles. In order to identify as many relevant records as possible searches should comprise a combination of subject terms selected from the controlled vocabulary or thesaurus (‘exploded' where appropriate) with a wide range of free-text terms. Sensitivity vs precision: Searches aim to be as extensive as possible in order to ensure that as many as possible of the necessary and relevant studies are included in the review. Increasing the comprehensiveness (or sensitivity) of a search will reduce its precision and will retrieve more non-relevant articles. Sensitivity is defined as the number of relevant reports identified divided by the total number of relevant reports in existence. Precision is defined as the number of relevant reports identified divided by the total number of reports identified. Developing a search strategy is an iterative process in which the terms that are used are modified, based on what has already been retrieved. There are diminishing returns for search efforts; after a certain stage, each additional unit of time invested in searching returns fewer references that are relevant to the review. The decision as to how much to invest in the search process depends on the question, and the resources that are available. Reporting search process in the methods section:

• List all databases searched. • Note the dates of the last search for each database AND the period searched. • Note any language or publication status restrictions • List grey literature sources. • List individuals or organizations contacted. • List any journals and conference proceedings specifically handsearched for the review. • List any other sources searched (e.g. reference lists, the internet).

The full search strategies for each database should be included (ev in an Appendix). They should be copied and pasted exactly as run and included in full together with the line numbers for each search set. They should not be re-typed as this can introduce errors. The number of hits retrieved by each search strategy should be included in the Results section.

51

Gli studi di valutazione di efficacia Il confondente è una concausa dell’evento in studio che è statisticamente associata con il determinante Controllo del confondimento. Disegni particolari dell’osservazione in grado di neutralizzare l’effetto del/dei confondenti. Presupposto è la identificazione di tutti i confondenti (ad eccezione della randomizzazione). Vedi pag. 22 metodi per minimizzare il confondimento.. Fattore modificante:

• Fattore che è potenzialmente in grado di variare la forza del RR (ma non la direzione) • Agisce modulando l’effetto del determinante • Ad esempio l’uso di apparati protettivi per ridurre l’esposizione ad polveri nocive • Ad esempio il genere nella relazione fra fattori dietetici e MCV • Di solito è un fattore biologico (genere) o uno strumento di protezione (mascherina) Disegno dell’osservazione: il disegno dell’osservazione (study design), è quell’insieme di regole e procedure messe in atto per prevenire le distorsioni descritte nella conduzione di uno studio che mira a stabilire una relazione causale. Gerarchia delle prove di efficacia:

1. Revisione sistematica 2. Trial randomizzato 3. Studio di coorte 4. Studio caso controllo 5. Serie di casi 6. Opinione di esperti

Disegni di studio sperimentali e osservazionali per l’efficacia dei trattamenti: Vantaggi e svantaggi. Disegni di studio utili alla valutazione di efficacia di trattamenti

• Case report (rapporto su un caso) • Case series (serie di case reports) • Cross-Sectional Survey (studio trasversale/di prevalenza) • Case-Control Study (studio caso-controllo) • Cohort Study (studio di coorte) • Randomised Controlled Trial (studio randomizzato e controllato) • Crossover Design (studio di crossover)

Case report: Design: a description of a singular case, evocative for new hypothesis on etiology of a disease, effectiveness of treatments, determinants of prognosis; Advantages: – for hypothesis generation; – description of very rare cases or conditions; – complex cases with many contemporary diseases Disadvantages: – generalizabilty; – inference; – informativeness. Questi studi mettono in risalto “cose strane”. È utile per generare ipotesi. Case series: Design: a description of a series of cases, with similar conditions and outcomes, evocative for new hypothesis on etiology of a disease, effectiveness of treatments, determinants of prognosis; Advantages: – for hypothesis generation; – description of very rare cases or conditions; – complex cases with many contemporary diseases Disadvantages: – generalizabilty; – inference;

52

– informativeness, even higher than case report; Cross-sectional survey: Design: “instant” prevalence study aimed at measuring the frequency of a condition in a specificied population. Advantages: – cheap and simple; – ethically safe; – cheaper disegn for estimation of prevalence; – hypothesis generation; Disadvantages: – establishes association at most, not causality; – recall bias susceptibility; – confounders may be unequally distributed; – group sizes may be unequal. Case-control design: Design: retrospective exposures of all incident cases of a population are compared with those of a sample of non-cases (controls) in order to establish a relationship (RR) Advantages: – quick and cheap; – only feasible method for very rare disorders or those with long lag between exposure and outcome; – high validity for risk exposures; – ethical safe; Disadvantages: – reliance on recall or records to determine exposure status; – confounders; – selection of control groups is difficult; – potential bias: recall, selection. Definizione: a case-control study is an enquiry in which groups of individuals are selected based on whether they do (the cases) or do not (the controls) have the disease of which the etiology is to be studied. Base dello studio: E’ la popolazione-tempo che genera i casi e i non casi. Può essere di 3 tipi generali

– Base di popolazione – Base ospedaliera – Base di coorte

Base di popolazione: popolazione residente in una area geografica definita nell’intervallo di tempo di osservazione o Casi: i pazienti di nuova diagnosi generati da una popolazione dinamica in un lasso definito di

tempo (di solito censuario) o Controlli: soggetti appartenenti alla stessa popolazione ma che non hanno sviluppato la malattia in

quell’arco di tempo (di solito campionario) o È nota la popolazione sorgente o È stimabile la proporzione di esposti nella popolazione generale. o È stimabile l’incidenza della malattia Base ospedaliera: la popolazione bacino di utenza di uno o più servizi ospedalieri o casi: pazienti di nuova diagnosi ricoverati c/o uno o più servizi nell’intervallo di tempo in studio o controlli: pazienti ricoverati negli stessi ospedali nello stesso periodo ma per altre patologie scelte

sulla base della teorica assenza di relazione con l’esposizione in studio o meno costosi o più accurati per la qualità dell’informazione o meno problemi di rispondenza fra i controlli o meno problemi di non rispondenza selettiva

53

o meno rischi di recall bias Base di coorte: la popolazione reclutata per uno studio di coorte o casi: pazienti che sviluppano la patologia in studio dopo il reclutamento nella coorte, durante

l’intervallo di tempo in studio o controlli: soggetti che non sviluppano la patologia in studio durante l’intervallo in studio Controllo del confondimento:

• Identificazione, in fase di disegno dello studio, di tutti i confondenti noti • Misura dei confondenti con precisione adeguata • Controllo adeguato in fase di analisi

Bias degli studi caso-controllo: 1. Selection bias: casi e controlli non provengono dalla stessa popolazione 2. Information bias: Recall bias e Interview bias 3. Residual confounding: per variabili definite con poca validità

Gli studi caso-controllo sono maggiormente suscettibili di bias rispetto a quelli sperimentali. I principali bias (confondimento residuo, recall bias, interview bias) li rendono meno comparabili con studi sperimentali. Sono utili in alcuni casi utili ma difficilmente confrontabili con RCT. Cohort Study: Design: unselected exposed subjects are followed-up to measure outcomes frequency, and compared to a comparable group of unexposed subjects Advantages: – ethically safe; – can establish timing and directionality of events; – eligibility criteria and outcome assessments can be standardised; – administratively easier and cheaper than RCT; – rare exposures; Disadvantages: – the controls may be difficult to identify; – exposure may be linked to a hidden confounder (randomisation not present); – blinding is difficult; – for rare disease, large sample sizes or long follow-up necessary. Bias degli studi di coorte: confounding (selection bias) – by indication (or contraindication) – prevention bias – Information bias (detection) – differential detection of outcomes (misclassification) – Attrition bias Misclassificazione: Errore di classificazione di un soggetto arruolato in uno studio epidemiologico. Più frequente fra esposto e non esposto negli studi caso-controllo (misclassificazione dell'esposizione). Più frequente fra malato e non malato negli studi di coorte (misclassificazione della rilevazione dell'evento). 1. Misclassificazione non condizionale: L'errore si avvera in tutte le categorie in studio (casi e

controlli, esposti e non esposti) e nella stessa dimensione. Vi sarà una sottostima del RR (il RR tende a 1). Il massimo di misclassificazione (assegnazione casuale della categoria) produce un RR di 1. Esempi: strumenti di misura dell'esposizione poco validi.

2. Misclassificazione condizionale: L'errore si avvera solo in una delle due categorie in studio oppure è differenziale per le categorie, cioè più accentuato per casi o controlli o per esposti e non esposti. La misclassificazione condizionale produce normalmente un aumento del RR (aumenta la distanza dall'unità), ma potrebbe provocare anche un effetto opposto. In ogni caso è difficilmente stimabile la direzione della distorsione. Esempi: recall bias negli studi caso-controllo. Assenza di blinding negli studi di coorte.

54

Controllo dell’information bias: negli studi di valutazione di efficacia il controllo dell’information bias è garantito dal: – Scelta di outcomes “hard” – la cecità dell’osservatore Attrition bias: la perdita di soggetti al follow-up può condurre a: 1. Perdita di potenza se non è associata né all’esposizione né all’outcome 2. Sottostima (non importante) della forza dell’associazione se è associata all’outcome e non

all’esposizione 3. Bias nella stima dell’associazione se associata sia all’esposizione che all’outcome Per minimizzare l’attrition bias:

• Intention-to-treat analysis: vengono considerati trattati anche i soggetti che hanno abbandonato il trattamento prima del suo termine (opposto a per protocol analysis); infatti insito in questo ragionamento c’è la valutazione della compliance

• Analisi di sensibilità (sensitivity analysis): i persi al follow-up vengono inclusi nell’analisi con il peggiore outcome

Elementi da isolare negli articoli per identificare il disegno dello studio: 1) popolazione base: (es: eroinomani in carico, in trattamento sostitutivo...): criteri di selezione e generalizzabilità 2) popolazione in studio: (es: tutti i presi in carico del mese di gennaio..): fattori di selezione 3) gruppi in studio: (gruppo di intervento, trattati con farmaco X…) : metodi di selezione: random/non random 4) popolazione effettivamente esposta agli interventi: intention to treat 5) popolazione su cui sono stati misurati gli outcome: persi al f-u, contaminazione Gli studi osseravazionali sono maggiormente suscettibili di bias rispetto a quelli sperimentali. Gli studi di coorte ‘ben disegnati’ garantiscono però un elevata validità anche se sono documentati casi di confondimento residuo anche dopo accurato aggiustamento (HRT) Quando usare l’evidenza da coorti?

• RR fra i trattati inferiore a 0.3 (p.e. antibiotici e polmonite) • per lo studio di eventi rari o con lunga latenza (p.e. side effects, valutazione di interventi di

prevenzione di eventi rari), quando RCT di grandi dimensioni sono improponibili • nei casi di riluttanza da parte di clinici o pazienti qualora la partecipazione sia essenziale (p.e.

psicoterapia). • per ragioni etiche (p.e. trattamenti in uso ma privi di valutazione come metadone)

Randomised Controlled Trial: Design: the study population is randomised and subjects are allocated to an experimental group or to a control group (placebo), and outcomes at follow-up are compared; Advantages: – unbiased distribution of confounders; – blinding more likely; – randomisation facilitates statistical analysis; – most valid study design for effectiveness evaluation;. Disadvantages: – expensive: time and money; – volunteer bias (generalisability); – ethically problematic at times. Crossover Design: Design: the study population is randomised and subjects are allocated to an experimental group or to a control group (placebo) for a specific time period, after that groups crosses over. The outcomes of treatment periods are compared with outcomes of control periods. Advantages: – all subjects serve as own controls and error variance is reduced thus reducing sample size needed;

55

– all subjects receive treatment (at least some of the time); – statistical tests assuming randomisation can be used; – blinding can be maintained; Disadvantages: – all subjects receive placebo or alternative treatment at some point; – washout period lengthy or unknown; – cannot be used for treatments with permanent effects.

I modelli di studio clinico

Gli studi sono fatti in sanità per la valutazione delle alternative terapeutiche. Sono: Sperimentale – Lo sperimentatore decide chi è trattato e chi no – determina un’esposizione e ne studia gli effetti – assegna le ‘unità sperimentali ai diversi trattamenti. – definisce modalità e durata dei trattamenti. – definisce il numero di unità sperimentali per ciascun trattamento. Osservazionale – Il ricercatore: – osserva gli effetti di esposizioni/trattamenti – non può influire sull’assegnazione dei soggetti – non può influire sulle modalità di esposizione – il numero di soggetti eleggibili dipende dalla frequenza degli eventi – non può aumentare il numero di soggetti eleggibili I principi del disegno dello studio sperimentale 1. Usare l’informazione precedente

• Ricerca di letteratura • Scelta appropriata della fase dello studio

2. Ridurre i rischi per i soggetti nell’esperimento • Principi etici (protocollo adeguato) • Qualità scientifica dello studio • Condotta appropriata • Sorveglianza degli eventi avversi (anche fuori dalla terapia) • Non replicare se non necessario

3. Contrastare i pregiudizi del ricercatore: non far dipendere dal ricercatore su chi deve essere trattato con A e chi con B. Strategie adeguate:

• Randomizzazione • Allocation Concealment (non capire su quali criteri si è randomizzato, per esempio non sapere

che si basa sul mese di nascita!) • Blinding (cieco, per eliminare i pregiudizi). • Evitare le analisi ad interim (se necessarie, affidarle ad esterni) per evitare di fermare lo studio

quando il risultato è orientato sul risultato desiderato (oggi le analisi ad interim si possono fare non per quanto riguarda il risultato ma solo per la valutazione di altri parametri))

4. Controllare i fattori di confondimento • Ricerca di letteratura sui possibili confondenti (gli studi osservazionali ne hanno tantissimi, i

trial clinici potenzialmente nessuno) • Misura dei confondenti durante lo studio

5. Contenere la dimensione dello studio

56

• Disegno statistico (disegnare lo studio in base a quello che si cerca (es. studi appaiati) • Calcolo di potenza, con presupposti reali (conoscere quello che è realistico aspettarsi). • Riduzione della variabilità (spesso associata a cattiva qualità ) • Analisi dati efficiente (non è competenza medica!)

6. Usare in modo efficiente l’informazione • Analisi dati efficiente • Qualità nella discussione dei risultati ( questa è competenza medica!): il medico non deve

analizzare i dati ma discutere i risultati!!!! 7. Favorire discussione, valutazione, replica

• Pubblicazione (anche dei risultati negativi); l’abstract presentato ai congressi non vale nulla. • Metodologia presentata in modo accurato • Modelli standard di report • Non accontentarsi dei congressi

8. Favorire l’uso dei risultati nel mondo reale • pragmatic study (pop. non selezionata) oppure • explanatory study (pop selezionata) [esplicativi in italiano…]

Principi del disegno sperimentale – Replicazione – Randomizzazione – Controllo del confondimento

Replicazione: ciascuna osservazione deve essere fatta su più soggetti (repliche). Il numero di repliche è quello dei pazienti: numero minimo che ci serve per mettere in luce un risultato. Randomizzazione: obiettivo è l’eliminazione delle distorsioni sistematiche (bias). L’assegnazione del trattamento ad un individuo è fatta dal caso, non dal ricercatore. Deve essere condotta con metodi appropriati (assegnazione casuale, secondo i metodi descritti nella lezione sul campionamento). Deve accompagnarsi alla non prevedibilità dell’assegnazione successiva (allocation concealment) ed è alla base della stima accurata della variabilità casuale. Controllo del confondimento: rischioso è la perdita di soggetti. Si devono fare analisi stratificate e multivariate. Gli strati (blocchi) devono essere: • Uniformi al loro interno • Quanto più possibile diversi tra loro • In queste condizioni spiegano quanto più possibile della variabilità della risposta e quindi

minimizzano la varianza residua (Error Mean Square, Varianza entro gruppi) Confondimento deriva da ‘confounding’, la traduzione in corretto italiano sarebbe ‘che causa una confusione, un errore’ Come si riconosce un possibile effetto di confondimento? Deve essere ipotizzato ‘a priori’. Quindi si valuta se esistono cause note della malattia che sono più o meno frequenti tra gli esposti rispetto ai non esposti. Questa valutazione dovrebbe essere fatta nella popolazione in cui viene condotto lo studio. Se non possibile: – coorte: confronto tra esposti e non esposti – caso controllo: gruppo di controllo La valutazione deve tenere conto dell’intensità dell’associazione, non della significatività statistica. Interazione: parliamo di interazione quando il risultato per una variabile dipende dal valore dell’altra. Occorre in questi casi un disegno fattoriale (le due variabili combinate) perché consente di dare un punto di vista generale (variabile A e variabile B) e la combinazione dei due. Però dal punto di vista pratico è

57

molto difficile (doppia randomizzazione, doppio confondimento e bassa potenza statistica) ma ci da 2 variabili al prezzo di una. Vantaggi dell’esperimento con disegno fattoriale:

• Se non c’è interazione abbiamo un maggior numero di repliche nell’analisi dei due fattori.

• Se c’è interazione solo il disegno fattoriale consente di evidenziarla

Clinical Trial o Esperimento Clinico: E’ un esperimento condotto per misurare l’efficacia di un trattamento terapeutico (80% di farmaci, 15% per strumenti e 5% per chirurgia). – Clinical Trial – Controlled Clinical Trial – Randomized Controlled Clinical Trial – Trial Clinico Controllato Randomizzato. Un clinical trial non è uno studio isolato ma si inserisce in una sequenza di indagini per conoscere e valutare le ‘prestazioni’ di un farmaco o di un trattamento, in modo comparativo rispetto ad altri farmaci o trattamenti. Studi di farmacocinetica: • Fase 1: studio preliminare degli effetti e delle dosi possibili (pochi volontari) • Fase 2: dimostrazione preliminare di efficacia (pochi pazienti) • Fase 3: misura dell’efficacia del trattamento, in modo comparativo con trattamenti alternativi • Fase 4: farmacovigilanza (tossicità) • Meta-analisi Gli studi si dividono in Spontanei e Commerciali (utili allo sviluppo economico): i primi non pagati dal privato e rispondono alle esigenze di tipo organizzativo (valutare protocolli di farmaci: il SSN si fa carico delle spese) mentre i secondi sono “spinti” dall’industria. Studi fase 1: obiettivi: • Massima Dose somministrabile • Modalità di somministrazione • Effetti avversi (tipo, organi, durata, gravità, probabilità) limitanti la dose Non sono randomizzati e non c’è un gruppo di controllo; N. Soggetti < 20 Disegno generale: Somministrazione a pochi soggetti di dosi progressivamente crescenti di farmaco. Ricerca della dose associata ad effetti tossici. Se lo studio è riferito ad un farmaco non studiato in precedenza è necessaria una specifica autorizzazione dal ministero della sanità. Se invece è uno studio di dose finding per individuare la dose ottimale in condizioni nuove può essere condotto come un normale trial. Necessario consenso informato dei partecipanti ed approvazione del comitato etico. Dose e tossicità in oncologia: • Dose Massima Tollerata (MTD): la dose massima associata con effetti gravi ma reversibili in una

proporzione rilevante di soggetti. • Tossicità Dose Limitante (DLT): l’evento avverso che impedisce un ulteriore incremento della

dose Dose minima definita in base a studi preclinici o precedenti fase 1. Incremento scalare (serie di Fibonacci modificata 1- 1 - 2 - 3 - 5 – 8 – 13- 21- 34….) Studi fase 2: Obiettivi:

• Valutazione preliminare di efficacia (frequenza di successi, effetti avversi, tossicità)

• Fattibilità di studi successivi Disegno generale: Somministrazione a un gruppo di soggetti del farmaco alla dose definita con il precedente

58

studio di fase 1. Una sola posologia. Non randomizzati: confronto con valori attesi da serie storiche o trattamento in uso corrente oppure Randomizzati: confronto con interno. N. Soggetti 20 – 100 (minimizzazione delle dimensioni). Due tipologie di disegno

• Disegno ad uno stadio (Fleming) • Disegno a due stadi (Gehan; Simon)

Nel disegno a due stadi viene prima valutato se (π < π0 ) e quindi vengono reclutati ulteriori soggetti per valutare se (π>π1 ). Studi fase 3: Obiettivi: valutazione comparativa della frequenza / importanza di successi ed effetti avversi. Disegno generale: il nuovo farmaco viene confrontato al trattamento correntemente in uso in modo da valutare in modo comparativo efficacia ed effetti avversi. Disegno generale:

• Controllati • Randomizzati • In cieco o valutazione indipendente • N. Soggetti > 100

Per approvare un farmaco è necessario almeno uno studio di fase III oppure più studi di fase II concordanti quando sia in corso uno studio di fase III. Come si costruisce un C.T.: 1. Definizione del problema e dei risultati attesi. 2. Aspetti etici 3. Potenza dello studio 4. Selezione dei pazienti 5. Assegnazione ai diversi trattamenti 6. Valutazione della risposta a livello individuale 7. Analisi dei dati (Valutazione della risposta a livello dello studio) Definizione del problema e dei risultati attesi. Il quesito non è di competenza dello statistico ma del clinico cui lo statistico fornisce la metodologia necessaria e (quando opportuno) uno stimolo critico. Problema e risultati attesi debbono essere chiaramente specificati nel protocollo dello studio.

• Es.1: la somministrazione di chemioterapia migliora la sopravvivenza dei pazienti di mesotelioma?

• Es.2 tra due diversi schemi di trattamento con un chemioterapico, qual è più efficace? Aspetti etici Requisiti: – incertezza tra diverse soluzioni equivalenti – sufficiente conoscenza dei farmaci – qualità dello studio – partecipazione volontaria e senza penalizzazioni per la mancata partecipazione Strumenti: – Consenso informato – Revisione scientifica – Comitati etici Prerequisiti etici: incertezza tra alternative di trattamento – Relativamente all’efficacia terapeutica – Relativamente agli effetti collaterali – Relativamente al costo, sia diretto sia indiretto (a parità di efficacia ed effetti collaterali)

59

Selezione dei pazienti Studi pragmatici: i soggetti sono un campione dei pazienti di tutti i giorni. Obiettivo è la valutazione dell’efficacia nel contesto reale Studi ‘explanatory’: i soggetti sono un campione selezionato, è un contesto ideale in cui tutti i pazienti ben selezionati ricevono le dosi adeguate nei tempi previsti, ma non è realistico. Obiettivo è la valutazione di efficacia massima, in un contesto ideale Rappresentatività dei pazienti inclusi nello studio rispetto all’universo dei pazienti della malattia in studio. Spesso gli studi clinici sono condotti su sottogruppi selezionati di pazienti. Assegnazione ai diversi trattamenti: o Randomizzazione o Non dipende dal ricercatore o Non dipende dal paziente o Garantisce l’uniformità dei gruppi a confronto rispetto a tutte le variabili, anche se dimenticate. o Giustificato eticamente dalla equivalenza dei trattamenti che sono posti a confronto o Requisito per la corretta inferenza statistica Il paziente resta sempre nel gruppo in cui è stato assegnato anche se è saltato (per i più svariati motivi) nell’altro: si dice intention to treat mntre se questo non viene fatto (come nell’analisi degli effetti collaterali dei farmaci) si parla di analisi per protocol. Metodo per la generazione della lista di randomizzazione:

- Tavole dei numeri casuali - Estrazione da urna - Programmi al calcolatore

Per garantire l’allocation concealment / blinding la lista di randomizzazione deve essere gestita da un soggetto esterno allo studio. Strumenti per l’applicazione:

- Buste chiuse con numero progressivo - Confezioni di farmaco ‘in cieco’, solo con nome del paziente

Un modo per contenere lo sbilanciamento è la randomizzazione stratificata (es. maschi e femmine) oppure fare “liste di sbilanciamento” (rischio però di non avere al location concilment) e per ovviare a questo faccio blocchi variabili in modo randomizzato (5, 4, 8, 2, 9, 7, 5, 6, …). Il blinding deve poter essere sciolto in caso di eventi avversi. Le analisi ad interim legittime non guardano il risultato ma l’avanzamento dello studio. Valutazione della risposta a livello individuale Outcome (o endpoint): a component of a participant's clinical and functional status after an intervention has been applied, that is used to assess the effectiveness of an intervention.

• Primary outcome: The outcome of greatest importance (sempre e solo uno!) • Secondary outcome: An outcome used to evaluate additional effects of the intervention

deemed a priori as being less important than the primary outcomes. Surrogate endpoints: Outcome measures that are not of direct practical importance but are believed to reflect outcomes that are important; e.g., blood pressure is often used as an outcome in clinical trials because it is a risk factor for stroke and heart attacks. Surrogate endpoints are physiological or biochemical markers that can be relatively quickly and easily measured, and that are predictive of important clinical outcomes. They are often used when observation of clinical outcomes requires long follow-up. Valutazione della risposta a livello individuale: • Cieco (il paziente ignora il trattamento) • Doppio cieco (il paziente ed il medico ignorano il trattamento) • Triplo cieco (il paziente, il medico che segue il paziente, il medico che valuta il risultato ignorano il

trattamento • Uso del Placebo

60

Valutazione dell’end-point • Valutazione in cieco • Metodi obiettivi • Sopravvivenza da dati anagrafici

In questo caso, l’osservazione del clinico è affetta da DETECTION BIAS (bias di osservazione): ha valutato il risultato in modo diverso per i soggetti dei due gruppi. Il revisore esterno non conosce a quale gruppo appartengono i soggetti e quindi non può essere affetto da tale bias. Detection bias: systematic difference between comparison groups in how outcomes are ascertained, diagnosed or verified. Detto anche: ‘Ascertainment bias’

• Prevenzione: Blinding o valutazione esterna • Terapia: di efficacia limitata, si può valutare la

risposta stratificando i clinici in base alla loro propensione verso un trattamento.

Gli studi con dati appaiati. • Esperimenti con disegno ‘cross-over’ • Studi con appaiamento individuale

Analisi dei dati (Valutazione della risposta a livello dello studio) Come misuriamo l’associazione tra trattamento (o esposizione) ed effetto (outcome)? Attrition bias: systematic differences between comparison groups in withdrawals or exclusions of participants from the results of a study. For example, participants may drop out of a study because of side effects of an intervention, and excluding these participants from the analysis could result in an overestimate of the effectiveness of the intervention, especially when the proportion dropping out varies by treatment group. Il tipo di variabile che definisce l’outcome 1. categorica binaria. Es. miglioramento vs non miglioramento dopo la somministrazione di un

farmaco. 2. categorica non binaria Esito dopo un ricovero in rianimazione per trauma cranico. L’esito è

classificato secondo una scala a 5 livelli: • morto • in stato vegetativo • gravemente invalido • lievemente invalido • buone condizioni (scala di Glasgow, ordinale)

3. quantitativaVariazione di una misura ematochimica 4. tempo (di sopravvivenza)

Cosa dobbiamo sempre calcolare? • Intervallo di confidenza • test di significatività (chi^2)

Quantitativa: Differenza (o rapporto) tra i risultati dei diversi trattamenti. Test di significatività – analisi della varianza – test t – tests non parametrici – intervallo di confidenza Se lo studio è appaiato occorre analizzare i dati adottando

61

le tecniche appropriate. Variabili continue: analisi della differenza (cfr. Test t per dati appaiati). Variabili categoriche: tabelle di corrispondenza (cfr. OR di McNemar) Potenza statistica di uno studio Probabilità di riconoscere come statisticamente significativo il valore ipotizzato per il parametro (assumendo che tale sia il valore del parametro nella popolazione). Dipende da: – valore del parametro – variabilità – numero di soggetti – errore statistico accettato Nella pianificazione di uno studio clinico è fondamentale determinare in modo appropriato il numero di soggetti da includere in ogni gruppo. La stima del campione permette la valutazione a priori del costo della sperimentazione, del numero di centri da coinvolgere e del numero di pazienti per ogni centro in caso di studio multicentrico. Il numero di soggetti da includere nello studio è ottenuto sulla base del valore di potenza dello studio fissato dal ricercatore I test di ipotesi I test di ipotesi permettono di rifiutare o meno specifiche affermazioni sui parametri della popolazione L’ipotesi nulla è un’affermazione riferita ad uno o più parametri sottoposta a test statistico per valutare se è supportata dai dati campionari L’ipotesi alternativa viene accettata, se si prova, sulla base dei dati osservati, che l’ipotesi nulla non è plausibile Errori di prima e seconda specie Solitamente la probabilità di commettere l’errore di primo tipo (α) viene fissato pari a 0.05 La potenza viene fissata uguale a 0.80 o 0.90 Potenza La potenza di un test (1 – β) è la probabilità di rifiutare l’ipotesi nulla quando è falsa Un valore di potenza basso comporterebbe il rifiuto di una terapia potenzialmente efficace Un valore di potenza troppo elevato condurrebbe ad un sostanziale aumento della dimensione campionaria Dimensione campionaria Per determinare la dimensione campionaria da considerare in uno studio clinico il ricercatore deve tenere conto: dell’errore di prima e di seconda specie e dell’entità dell’effetto del trattamento atteso secondo l’ipotesi di lavoro (corretto per la variabilità nel campione)

( )2

22112

δσβα −− +

=zz

n

62

Variazione della media vera nella popolazione Variazione della deviazione standard

Variazione del numero di osservazioni

Revisioni sistematiche “È causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, revisioni critiche sugli effetti dell’assistenza sanitaria”. Cochrane assegna al medico il compito di organizzare un sistema (non quindi economi o politici) ma anche introduce il concetto di revisioni sistematiche. Come sintetizzare i risultati di più studi? Una possibile via è la Rassegna narrativa tradizionale (review): un esperto in materia fa una sintesi di quello che sa. Però:

– assenza regole esplicite e condivise di: • strategia di ricerca degli studi • criteri di selezione degli studi sulla base della qualità • estrazione dei dati • sintesi dei dati (di solito qualitativa)

– Quindi non riproducibilità Reporting biases (facilità di trovare un articolo) arise when the dissemination of research findings is influenced by the nature and direction of the results, and can occur from processes acting at the study level (Publication bias) or within studies (Outcome reporting bias, Analysis reporting bias)

• Selective publication -> publication bias

63

• Selective outcome reporting (SOR) -> outcome reporting bias (ORB), ovvero estraggo da 50 casi solo i 5 più significativi

• Selective analysis reporting (SAR) -> analysis reporting bias (ARB), ovvero decido quale sia la strategia di analisi dei dati che meglio è utile ai fini del risultato (secondo Faggiano è giusto così e non è un bias).

Publication bias Def: differential probability of publication of positive (expected) results compared to negative ones. It causes a bias (usually an increase in RR) in the estimated means of the results – funnel-plot can identify it (grafico AD IMBUTO) – systematic reviews are able to manage it.

In questo caso è normale Han pubblicato solo i positivi… Il controllo del Publication Bias Registri di trial: in cui ogni nuovo trial viene registrato e può essere rintracciato anche se i suoi risultati non vengono pubblicati • www.clinicaltrials.gov (per gli USA)

– che contiene anche un guida metodologica agli RCT – nel 2004 11000 record in 50 paesi (50% non ancora pubblicati) – ma solo il 40% dei trial oncologici dell’industria vs il 90% di quelli finanziati dal pubblico

• eudract.emea.eu.it (European Clinical Trial Database) – nato dalla direttiva 2001/20/EC

Cosa fa l’industria? Essa compra dei pazienti ai reparti (es. gruppi di 30) in molti ospedali e inizia i trials… però pubblica solo quei gruppi “a favore” di una certa ipotesi! Per questo sono nati questi registri di trals. Dal 13 settembre 2005 gli editori delle riviste hanno deciso che pubblicheranno SOLO trials che erano stati precedentemente registrati. Rassegna ‘classica’ – assenza regole esplicite e condivise di:

• strategia di ricerca degli studi • criteri di selezione degli studi sulla base della qualità • estrazione dei dati • sintesi dei dati (di solito qualitativa)

– rischio di influenza dell’autore nella: • selezione degli studi • valutazione critica • sintesi dei risultati

Iohannidis osservò che, considerando alcuni articoli con più di 1000 citazioni, i primi risultati erano OPPOSTI a quelli successivi (TOS, Vit A, Ig nelle sepsi gram-, NO nel distress respiratorio) oppure hanno portato a risultati ECCESSIVAMENTE OTTIMISTI (angioplastica vs trombo lisi). La stima è che il 50% degli studi venga replicato (confermato) ma un altro 50% NO!!!!

64

Rassegna sistematica

– presenta regole esplicite per evitare il publication bias e ridurre l’eterogeneità : • esaustività della ricerca di studi • sia temporale, che ricerca studi non pubblicati • valutazione e scelta degli studi (critical appraisal) • estrazione dei dati • sintesi quantitativa (metanalisi) • peer reviewing

– la Collaborazione Cochrane come modello internazionale La Cochrane Collaboration raccomanda la limitazione delle rassegne sistematiche ali Studi Randomizzati e Controllati (RCT), ma: – sempre più sovente si applica questa metodologia agli studi sui fattori di rischio (osservazionali) – anche le rassegne di efficacia di interventi cominciano a sentire la necessità di includere studi

osservazionali. Metanalisi: definizione: E’ una procedura statistica che mira a : o effettuare sintesi di studi epidemiologici indipendenti o producendo stime di effetto (medie pesate) più precise (restringendo gli intervalli di confidenza) Se i vari studi sono simili rispetto a: - trattamento - disegno - pazienti - outcome

perché non combinarli ? Requisiti per la combinazione degli studi:

1. Più di uno studio che stima l’effetto di un intervento (trattamento, terapia) 2. Non differenza tra gli studi in termini di pazienti, interventi e altre caratteristiche che possono

influenzare gli outcome 3. Stessa misura di outcome tra studi 4. Disponibilità dei dati

Identificare la presenza di eterogeneità attraverso l’uso del test statistico: Esiste un test statistico per valutare se i risultati degli studi considerati sono compatibili con l’ipotesi di omogeneità. Si calcola un misura di variabilità (Q). Questa quantità esprime la distanza tra i risultati degli studi e la loro media. Valori grandi di Q suggeriscono eterogeneità (ovvero una variabilità più grande di quella aspettata solo per effetto del caso). Quanto deve essere grande Q? Regola spannometrica: si rifiuta l’ipotesi di omogeneità dei risultati quando Q è maggiore del numero degli studi (con eventi) meno uno. Come leggere il test di eterogeneità: Heterogeneity chi-squared (Q) = 36.65 (d.f. = 15) p = 0.001 Il test suggerisce che le differenze tra gli studi possono modificare le stime dell’effetto del trattamento. Se non vengono considerate le fonti di bias degli studi originale... le rassegne sistematiche possono solo produrre tight confidence intervals around spurious results. L’eterogeneità: – Diversità clinica/eterogeneità:

Formulazione, interventi, dose, durata della terapia – Diversità metodologica/eterogeneità: cecità nell’assegnazione dei pazienti al trattamento, qualità

dello studio

Infezioni nosocomialiProfilassi vs controllo

Risk ratio.01 .05 .2 1 5

Study

% Weight Risk ratio (95% CI)

0.29 (0.17,0.49) Abele 6.2 0.07 (0.01,0.52) Aerdts 3.8

0.33 (0.18,0.62) Blair 7.6

0.82 (0.49,1.37) Boland 3.5

0.33 (0.11,0.99) Cockerill 2.5 0.69 (0.23,2.01) Finch 1.3 0.11 (0.01,2.05) Jacobs 1 0.9

0.15 (0.07,0.36) Kerver 6.5 0.39 (0.21,0.73) Palomar 5.2 0.32 (0.15,0.68) Rocha 4.8

0.57 (0.40,0.81) Sanchez 11.9 0.61 (0.47,0.78) Stoutnbek 20.4 0.28 (0.13,0.59) Ulrich 5.2 0.53 (0.33,0.85) Verwaest1 8.4

0.72 (0.47,1.10) Verwaest 2 8.5

0.18 (0.05,0.59) Winter 3.5

0.46 (0.40,0.52) Overall (95% CI)

65

– Eterogeneità statistica: la variabilità dei risultati è compatibile con la variazione casuale intorno all’effetto combinato del trattamento?

Identificare l’eterogeneità graficamente: Se gli studi sono simili ci si aspetta che gli intervalli di confidenza si sovrappongano Fonti di eterogeneità: 1. Errore casuale 2. Errori sistematici

o confondimento (cause alternative dell’evento in studio statisticamente associate al determinante in studio)

o Detection bias (miscalssificazione del determinante o dell’evento in studio)

o disegno dello studio (caso-control vs coorte) L’eterogeneità statistica si manifesta nella mancanza di sovrapposizione degli intervalli di confidenza oppure in presenza di risultati anomali Cosa fare in caso di eterogeneità? Due approcci:

• Analisi per sottogruppi • Stima dell’effetto del trattamento con il

modello ad effetti casuali Analisi per sottogruppi: suddividere gli studi in base ad alcune caratteristiche prespecificate nel protocollo. Effettuare meta-analisi in ogni gruppo formato – allo scopo di ridurre l’eterogeneità all’interno di ogni gruppo – Attenzione: tale approccio può fornire delle conclusioni spurie se non utilizzato con cautela L’eccesso di eterogeneità dovrebbe essere controllato in sede di stesura del protocollo della revisione sistematica. In presenza di eterogeneità: ricerca delle possibile cause (predefinite nel protocollo) e utilizzo del modello ad effetti random. Clinical Evidence: Nel 1995 il Department of Health inglese ha commissionato al British Medical Journal la realizzazione di un “prontuario sull’efficacia degli interventi sanitari”. Nasce così l’idea di Clinical Evidence (CE). Nel 1998 viene pubblicata la prima edizione di CE. La pubblicazione viene aggiornata ogni 6 mesi e ogni nuovo numero contiene circa 10 nuovi capitoli, con l’aggiornamento di tutti i precedenti. Oggi esistono una versione cartacea e una in CD ROM, aggiornate ogni 6 mesi, e una versione online che viene aggiornata con ritmi più rapidi. Sono state realizzate traduzioni di CE in francese, in tedesco e in giapponese, stampate da editori commerciali. Una edizione italiana è stata pubblicata online da AIFA, gratuita per personale sanitario, fino al 2008.

66

Presentazione dei quesiti clinici: riassunto dei messaggi chiave (su effetto, beneficio e rischio) secondo una classificazione standardizzata, dati di incidenza, prevalenza, prognosi, presentazione e discussione dettagliata dei dati disponibili per i singoli quesiti con esplicitazione dei benefici e dei rischi di ogni intervento Cochrane: Collaborazione nata nel 1993 ulle ceneri di Arcibald Cochrane: credono nella “equal parntership” tra paziente e medico. È fatta da 50 gruppi tematici che fanno da comitato decidendo la pubblicazione; ci sono poi gruppi di metodo e gruppi di pazienti. Tutto è gestito da uno “stiling group” che dura 3 anni e si coordina da se (autoeletto). È INDIPENDENTE da qualunque portatore d’interesse e si basa solo sul volontariato e sui finanziamenti pubblici. L’OMS l’ha definita “portatrice d’evidenza”.

Linee guida ed evidenza di efficacia

Clinical performance can keep up to date:

1 by learning how to practice evidence-based medicine ourselves. 2 by seeking and applying evidence-based medical summaries generated by others. 3 by accepting evidence-based practice protocols developed by our colleagues.

Caratteristiche delle LG: Gli studi primari producono l’evidenza scientifica – Rispondono a quesiti specifici: trattamento per

condizione per outcome Le revisioni sistematiche la sintetizzano – Rispondono a quesiti più allargati: trattamento per

outcome Le linee-guida trasferiscono l’evidenza nella pratica medica – Rispondono a tutti i quesiti relativi a una singola

condizione (generalmente prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione)

Cosa sono, oggi, le linee-guida? • raccomandazioni (e non imposizioni) di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di

revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche (Institute of Medicine).

• basate sulle migliori prove di efficacia esistenti • elaborate con metodologia esplicita • da gruppi multidisciplinari • dotate di una gradazione • peer reviewed • aggiornate in continuo (data di scadenza) • non hanno alcun valore legale Produttori di LG. Due livelli: – Produzione a partire da studi primari (RCT) o secondari (rassegne sistematiche)

• Ministeri della Sanità • Agenzie di Technology Assessment • Agenzie centrali di produzione di LG • Società scientifiche

67

– Traduzione e adattamento di LG già esistenti • ASL • Ospedali • Regioni • (Oltre a quelle precedenti)

È sempre fatta da un gruppo interdisciplinare e non dallo specialista che ha più spinte di “avanzamento” e rischia di guardare troppo al nuovo. Una LG costa 100.000€ mediamente. Tappe della produzione di una LG

1. Scelta del problema di salute 2. Lista dei quesiti 3. Overview e revisioni sistematiche 4. Quality appraisal 5. Sintesi dell’evidenza 6. Elaborazione di una prima bozza di raccomandazioni 7. Riunione del gruppo multidisciplinare 8. Validazione raccomandazioni, elaborazione raccomandazioni basate su esperti 9. Gradazione 10. Elaborazione strategie di implementazione 11. Stesura testo

Criteri per la scelta degli argomenti: • aree con ampia variabilità della pratica clinica o degli esiti (a livello locale)

– terapia anticoagulante nella prevenzione degli eventi cardioembolici nei pazienti con fibrillazione atriale cronica o la profilassi della TVP

• aree con improprio utilizzo delle risorse – indagini strumentali effettuate in assenza di prevedibiei utilità come la radiografia del cranio nei

traumi cranici minori o alcuni farmaci prescritti al di là della loro utilità (ad esempio i gastroprotettori o i “neuroprotettori”)

• condizioni per le quali esistono trattamenti di provata efficacia ed in cui la morbidità o la mortalità possono essere ridotte

– β-bloccanti nello scompenso cardiaco • rischio di danno iatrogeno o rischi significativi o costi elevati

– ad esempio l’uso di antibiotici a rischio di creare resistenze o l’uso di certi antineoplastici • aree di priorità clinica per l’azienda o priorità indicate dal SSN

– prevenzione delle lesioni da decubito, la riduzione delle degenze per particolari patologie o la Day Surgery

• necessità di una Linea Guida espressa dalla comunità scientifica locale o da parte dell’utenza o delle sue rappresentanze (URP, Associazioni di pazienti)

Forza della raccomandazione: è un elemento cruciale della raccomandazione. In questi anni vi è stata una grande evoluzione al fine di tenere conto di

– Qualità dell’evidenza – Rilevanza clinica

CDC: Strenght of evidence. (1996) A. Multiple well-designed randomized clinical trials, directly relevant to the recommendation, yielded

a consistent pattern of findings. B. Some evidence from randomized clinical trials supported the recommendation, but the scientific

support was not optimal. C. Important clinical situations where the panel achieved consensus on the recommendation in the

absence of relevant randomized controlled trials. Attualmente usiamo il sistema dell’ISS con 6 livelli di prova e 5 di forza di raccomandazione:

68

Lo sviluppo è il GRADE: si parte da quesiti (PICO) e sulla base delle revisioni sistematiche si estraggono Outcome critici ed importanti (grande riflessione).

69

La forza delle raccomandazioni si basa sulla qualità, dei costi e delle preferenze.

Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) • Checklist per la valutazione della qualità di linee guida per la pratica clinica • http://www.regione.emilia-romagna.it/agenziasan/colldoss/index.htm • http://www.agreecollaboration.org Struttura di AGREE • Obiettivo e motivazione (item 1-3)

– obiettivi quesiti e popolazione • Coinvolgimento delle parti in causa (item 4-7) • Rigore della elaborazione (item 8-14)

– processo per identificare e sintetizzare le informazioni e per formulare le raccomandazioni e per mantenerle aggiornate.

• Chiarezza e presentazione (item 15-18) – formulazione e formato della linea guida.

• Applicabilità (item 19-21) – implicazioni organizzative, economiche e sui comportamenti professionali

• Indipendenza editoriale (item 22-23) – l’indipendenza e esplicito riconoscimento di conflitti di interesse

70

MalatiM+ M-

T+ a b a+bT- c d c+d

a+c b+d n

Test

La diagnosi Utilità di un test diagnostico: Per utilità di un test diagnostico si intende la variazione di probabilità di malattia del soggetto dopo il test rispetto a prima del test. Accuratezza test da sforzo per cardiopatia negli uomini: − 195 uomini con precordialgia − 61 positivi al test da sforzo, di cui 54 positivi

anche alla coronarografia − 84 negativi in entrambi Accuratezza test da sforzo per cardiopatia nelle donne: − 195 donne con precordialgia − 31 positive e 164 negative all’angiografia La probabilità pre-test è la PREVALENZA mentre la probabilità post-test è il VALORE PREDITTIVO (Positivo). Utilità di un test = (prob posttest) – (prob. pretest) UOMINI DONNE test positivo 0.885-0.533=0.352 test positivo 0.552-0.159=0.393 test negativo 0.373-0.533=-0.160 test negativo 0.090-0.159=-0.069 Per utilità di un test diagnostico si intende la variazione di probabilità di malattia del soggetto dopo il test rispetto a prima del test fino a permettere di decidere di intraprendere: – un esame più invasivo – un trattamento – un diverso percorso diagnostico – È determinata dalla prevalenza oltre che da sensibilità e specificità Paziente A: 55 anni, lieve ipertensione, da 4 settimane di dolore retrosternale irradiato collo, mascella inf. e braccio sx. Il dolore aumenta salendo le scale e scompare dopo 3-6 min di riposo. Durante un episodio ritmo di galoppo. Hp: angina da sforzo (al 90%). ECG di conferma (da sforzo).

Prevalenza

[(a+c)/n]

Sensibilità

[a/(a+ c)]Specificità

[d/(b+d)]

71

ECG da sforzo (sens 60 %, spec 91%) Pre-test = 90% Variazione pre-test VP+ = 98% +8% VP- = 20% NON SERVE!!!! 1-VP- = 80% - 10% Paziente B: 35 anni senza FdR coronarico, “bruciori di stomaco” per anni, da 6 settimane dolore costrittivo, non da sforzo, irradiato alla schiena. Più frequente se steso dopo pasto pesante. Hp: spasmo esofageo (al 5% coronaropatia). ECG di esclusione (da sforzo) ECG da sforzo (sens 60 %, spec 91%) Pre-test = 5% Variazione pre-test VP+ = 26% +21% VP- = 98% NON SERVE!!!! 1-VP- = 2% - 3% Paziente C: 45 anni, unico FdR fumo (20 sig/die), da 3 settimane di dolore precordiale, passeggero e pungente, con peso al torace, non necessariamente dopo sforzo. EO: articolazione condro-sternale dolente, ma non riproduce il dolore lamentato Hp: Angina tipica (al 50%). ECG di indirizzo (da sforzo) ECG da sforzo (sens 60 %, spec 91%) Pre-test = 50% Variazione pre-test VP+ = 87% +37% VP- = 69% QUI SI’ CHE SERVE!!!! 1-VP- = 31% - 19%

Quando si eseguono due test, prima si fa il più SPECIFICO, poi il più SENSIBILE. Quando fermare il processo diagnostico? Per esempio: che fare con C con 1+ e 1-? – sottoporre al test Gold Standard – o ad altri test invasivi – confrontare con PPT di altre ipotesi e… aspettare La scelta dipenderà dalle conseguenze di un errore diagnostico:

72

Rapporto di verosimiglianza (Likehood ratio): probabilità relativa (odds) che un determinato livello del test diagnostico ha di essere atteso in un paziente con la malattia ipotizzata. Proprietà: • Invariante con la prevalenza (sono calcoli verticali) • Calcolabile per vari livelli di risultato del test • Maggiore potenza diagnostica

Cut-off: Quando la variabile rilevata è continua si dovrà definire un cut-off, al di sopra del quale si definisce il soggetto malato. Per stabilire la sensibilità e la specificità del test per diversi valori di cut-off viene usata la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) Il test migliore è quello che ha l’area sotto la curva maggiore.

Se non c’è un Gold Standard? Variabili continue (pressione arteriosa, concentrazione ematica) la statistica utilizzata per valutare la concordanza (fra due osservatori) e l’affidabilità (fra due osservazioni) è il coefficiente di correlazione fra x1 e x2, ovvero le misure calcolate su due operatori o in due ripetizioni: coefficiente di affidabilità = rx1x2 che si calcola mediante il coefficiente di correlazione lineare di Pearson o un analogo non parametrico (coefficiente di correlazione di Spearman) Variabili dicotomiche (per esempio presenza o assenza di malattia, recidiva, metastasi). L’accordo fra le due osservazioni o osservatori può essere stimato

calcolando la statistica kappa (K) che consente di verificare il grado di riproducibilità di una misurazione ripetuta più di una volta controllando per l’effetto del caso, in cui p0 indica la probabilità osservata di concordanza fra le due misurazioni, mentre p rappresenta la probabilità attesa di concordanza fra le due misurazioni. Se è >70% si dice che c’è una buona concordanza e il test è valido. Riproducibilità: è la caratteristica del test per la quale il test produce gli stessi risultati variando: – operatore – il tempo di applicazione (ripetizione del test) – le condizioni collaterali del soggetto È il principale fattore determinante la precisione del test