lezione diverticoli

La Malattia Diverticolare

E’ una patologia caratterizzata dalla presenza di estroflessioni, generalmente sacciformi,

della mucosa e della sottomucosa attraverso la tonaca muscolare.

Si localizza, in genere, a livello del sigma perpoi estendersi al discendente ed al trasverso.

Il retto non viene mai coinvolto.

La malattia diverticolare comprendeLa malattia diverticolare comprende::– Lo stato prediverticolare:Lo stato prediverticolare: stato di alterazione stato di alterazione

locale della motilità e della morfologia della locale della motilità e della morfologia della parete colica che precede la formazione di parete colica che precede la formazione di diverticolidiverticoli

– La diverticolosi del colon:La diverticolosi del colon: presenza di presenza di diverticoli in assenza di infiammazione della diverticoli in assenza di infiammazione della parete del colonparete del colon

– La diverticolite:La diverticolite: al diverticolo si associa la al diverticolo si associa la presenza di eventi flogistici a carico della parete presenza di eventi flogistici a carico della parete del colondel colon

Malattia diverticolare del colon

La diverticolosi del colon può essere definita La diverticolosi del colon può essere definita una malattia delle società moderne.una malattia delle società moderne.

La prevalenza della malattia nei soggetti sotto La prevalenza della malattia nei soggetti sotto i 30 anni è molto bassa: 1 – 2 %i 30 anni è molto bassa: 1 – 2 %

La prevalenza della malattia aumenta in La prevalenza della malattia aumenta in maniera significativa dopo i 50 anni per maniera significativa dopo i 50 anni per raggiungere la massima espressione dopo raggiungere la massima espressione dopo gli 80 anni: circa il 70 % dei soggettigli 80 anni: circa il 70 % dei soggetti


Nei paesi occidentali la localizzazione Nei paesi occidentali la localizzazione prevalente dei diverticoli è a livello del sigmaprevalente dei diverticoli è a livello del sigma ..

Nei casi a maggior estensione la Nei casi a maggior estensione la localizzazione può interessare il colon localizzazione può interessare il colon discendente ed il trasverso.discendente ed il trasverso.

La localizzazione nel colon ascendente è La localizzazione nel colon ascendente è molto rara e comunque mai unica molto rara e comunque mai unica

( i diverticoli in genere interessano tutta la ( i diverticoli in genere interessano tutta la parete).parete).


SintomatologiaSintomatologia– In più dell’80 % dei casi è asintomaticaIn più dell’80 % dei casi è asintomatica

– Sintomi aspecifici: stipsi, dolore, Sintomi aspecifici: stipsi, dolore, meteorismometeorismo

– EmorragiaEmorragia

– Dolore in fossa iliaca sinistra, febbre, Dolore in fossa iliaca sinistra, febbre, alvo chiuso a feci e gasalvo chiuso a feci e gas

– Cistiti ricorrentiCistiti ricorrenti


DiagnosiDiagnosi–RadiologicaRadiologica

con mezzo di contrasto con mezzo di contrasto somministrato per clisma, meglio somministrato per clisma, meglio a doppio contrastoa doppio contrasto

TCTCRMNRMN

–EndoscopicaEndoscopica


Malattia diverticolare del colon: clisma opaco

Terapia medicaTerapia medica– Dieta ricca di scorieDieta ricca di scorie

– Dieta povera di scorie nel periodo di Dieta povera di scorie nel periodo di acuzieacuzie

– Antibiotici nel periodo di acuzieAntibiotici nel periodo di acuzie

– Antispastici ed analgesici Antispastici ed analgesici ??– Prevenzione delle recidive di acuzie:Prevenzione delle recidive di acuzie:

Antibiotici e probioticiAntibiotici e probiotici


Terapia chirurgica in urgenzaTerapia chirurgica in urgenza–Perforazione Perforazione

–FistolizzazioneFistolizzazione

–OcclusioneOcclusione

–Emorragia infrenabile o ricorrenteEmorragia infrenabile o ricorrente


Terapia chirurgica in urgenza


Malattie croniche Malattie croniche infiammatorie intestinaliinfiammatorie intestinali

a)a) Rettocolite ulcerosa (RCU)Rettocolite ulcerosa (RCU)

b)b) M.di Crohn M.di Crohn

c)c) Coliti indeterminate (10-15% dei Coliti indeterminate (10-15% dei casi indistinguibili)casi indistinguibili)

d)d) Colite collagenosica, Colite Colite collagenosica, Colite linfocitarialinfocitaria

Malattia di Malattia di CrohnCrohn

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAE’ più comune nei paesi industrializzatiE’ più comune nei paesi industrializzatiIn Italia: prevalenza 50 - 55 casi per 100.000 In Italia: prevalenza 50 - 55 casi per 100.000

abitanti abitanti (CU 60 - 70 x 100.00)(CU 60 - 70 x 100.00) Incidenza 3.7 – 4.2 casi per 100.000 abitanti Incidenza 3.7 – 4.2 casi per 100.000 abitanti (CU 5 – 5.5 x 100.00)(CU 5 – 5.5 x 100.00)

L’incidenza della malattia di Crohn è aumentata L’incidenza della malattia di Crohn è aumentata progressivamente negli ultimi 50 anni progressivamente negli ultimi 50 anni stabilizzandosi negli anni ’80.stabilizzandosi negli anni ’80.

Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i Età di più frequente presentazione < 20 anni (tra i 15 e 25 anni è la più frequente causa organica di 15 e 25 anni è la più frequente causa organica di dolore addominale ricorrente)dolore addominale ricorrente)

Lievemente più frequente nei maschiLievemente più frequente nei maschi

Diffusione in tutti i paesiDiffusione in tutti i paesi

In Italia: prevalenza 60 - 70 casi x 100.000 In Italia: prevalenza 60 - 70 casi x 100.000 abitantiabitanti

Incidenza 5 – 5.5 casi x 100.000 abitantiIncidenza 5 – 5.5 casi x 100.000 abitanti

L’incidenza tende a rimanere stabile nei L’incidenza tende a rimanere stabile nei decenni a differenza della Malattia di decenni a differenza della Malattia di CrohnCrohn

Maggiore frequenza di presentazione tra i 20 Maggiore frequenza di presentazione tra i 20 ed i 40 anni con un secondo picco di ed i 40 anni con un secondo picco di frequenza nella sesta – settima decadefrequenza nella sesta – settima decade

Uguale prevalenza nei due sessiUguale prevalenza nei due sessi

Colite UlcerosaColite Ulcerosa

GGENETICAENETICA L’influenza dei fattori genetici è maggiore rispetto L’influenza dei fattori genetici è maggiore rispetto

alla colite ulcerosa; tuttavia è probabilmente una alla colite ulcerosa; tuttavia è probabilmente una malattia poligenica con penetranza < 100%malattia poligenica con penetranza < 100%

Il rischio stimato della malattia in chi ha un parente Il rischio stimato della malattia in chi ha un parente affetto da Crohn è x 17 –35 volte la popolazione generaleaffetto da Crohn è x 17 –35 volte la popolazione generale

Il rischio stimato per i figli di pazienti affetti da Crohn è Il rischio stimato per i figli di pazienti affetti da Crohn è del 10 %del 10 %

nei gemelli omozigoti concordanza del 50 %nei gemelli omozigoti concordanza del 50 %

Possibili cromosomi coinvolti: braccio corto CR Possibili cromosomi coinvolti: braccio corto CR 16, CR 11 e CR 516, CR 11 e CR 5


EZIOLOGIAEZIOLOGIA

InfettivaInfettivaE’ stata proposta l’associazione con alcuni agenti infettivi in E’ stata proposta l’associazione con alcuni agenti infettivi in

particolare:particolare:

- Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile di una - Un Micobatterio para-tubercolare (responsabile di una malattia granulomatosa intestinale nei ruminanti) malattia granulomatosa intestinale nei ruminanti) potrebbe avere un ruolo potenziale in cross reazioni potrebbe avere un ruolo potenziale in cross reazioni immunologicheimmunologiche

- Il virus del morbillo (i nati durante epidemie di morbillo - Il virus del morbillo (i nati durante epidemie di morbillo presentano una maggiore incidenza di Crohn - rapporto presentano una maggiore incidenza di Crohn - rapporto con infezione intrauterina ?- maggiore incidenza nei con infezione intrauterina ?- maggiore incidenza nei vaccinati ? - maggiore incidenza di Crohn da quando è vaccinati ? - maggiore incidenza di Crohn da quando è stato diffuso il vaccino per il morbillo ?)stato diffuso il vaccino per il morbillo ?)

Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento costante del Mancano dimostrazioni dirette (es. isolamento costante del batterio o presenza del genoma virale)batterio o presenza del genoma virale)


EZIOLOGIAEZIOLOGIAAllergia alimentareAllergia alimentareSono stati determinati molti anticorpi contro Sono stati determinati molti anticorpi contro

antigeni alimentari. Fattore primario o solo antigeni alimentari. Fattore primario o solo espressione secondaria della aumentata espressione secondaria della aumentata permeabilità dovuta alla malattia ?permeabilità dovuta alla malattia ?

Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Gli antigeni subiscono tuttavia una selezione. Es. Elevato titolo di ASCA (Elevato titolo di ASCA (ab anti saccaromyces ab anti saccaromyces cerevisiaecerevisiae, un lievito); si trovano comunemente , un lievito); si trovano comunemente nella MC ma non nella CU.nella MC ma non nella CU.

Altri possibili fattori di patogenesi: riscontro di Altri possibili fattori di patogenesi: riscontro di microelementi esogeni nelle zone infiltrate e nei microelementi esogeni nelle zone infiltrate e nei granulomi (titanio, abrasivi della pasta granulomi (titanio, abrasivi della pasta dentifricia, etc)dentifricia, etc)


Fattori ambientaliFattori ambientali Fumo (associato a rischio relativo di Crohn x 2 o x 5)Fumo (associato a rischio relativo di Crohn x 2 o x 5) Contraccettivi orali (mai confermato)Contraccettivi orali (mai confermato) Dieta nell’infanzia ed in età giovanile (studi retrospettivi e scarsamente Dieta nell’infanzia ed in età giovanile (studi retrospettivi e scarsamente

significativi)significativi)

Fattori immunologiciFattori immunologici L’intestino è in grado fisiologicamente di autoregolare la risposta L’intestino è in grado fisiologicamente di autoregolare la risposta

immunitaria al costante contatto con antigeni alimentari, batterici, ecc. immunitaria al costante contatto con antigeni alimentari, batterici, ecc. Questo non avviene nella MC.Questo non avviene nella MC.

Nella MC è stato documentato un pattern di citochine analogo a quello Nella MC è stato documentato un pattern di citochine analogo a quello che induce una risposta Th1 (IL 1, 2, 8 e TNF che induce una risposta Th1 (IL 1, 2, 8 e TNF elevati, riduzione di IL 10 elevati, riduzione di IL 10 inibitoria)inibitoria)

E’ probabile che un fattore estrinseco inneschi una risposta E’ probabile che un fattore estrinseco inneschi una risposta infiammatoria che normalmente autolimitante, nella MC si automantiene infiammatoria che normalmente autolimitante, nella MC si automantiene determinando le modificazioni tissutali tipiche della malattia.determinando le modificazioni tissutali tipiche della malattia.

Fattori psicologiciFattori psicologici Ruolo dei fattori di stress nelle fasi di riacutizzazione (dati contrastanti)Ruolo dei fattori di stress nelle fasi di riacutizzazione (dati contrastanti)

Malattia di Crohn - Malattia di Crohn - EziologiaEziologia

INFETTIVAINFETTIVA– Manca l’individuazione di un agente specificoManca l’individuazione di un agente specifico– Ipotesi: selezione di ceppi di E.Coli produttori di necrolisine ed Ipotesi: selezione di ceppi di E.Coli produttori di necrolisine ed

endotossine patogene o che esprimono adesineendotossine patogene o che esprimono adesine– Nei modelli animali la condizione germ-free previene la malattiaNei modelli animali la condizione germ-free previene la malattia

ALLERGIE ALIMENTARIALLERGIE ALIMENTARI– Osservazione di un frequente associazione con la intolleranza al lattosio. Osservazione di un frequente associazione con la intolleranza al lattosio.

20% dei pazienti beneficiano dell’esclusione del latte dalla dieta20% dei pazienti beneficiano dell’esclusione del latte dalla dieta

FATTORI AMBIENTALIFATTORI AMBIENTALI– Fumo Fumo influenza la qualità di glicoproteine nel muco prodotto dalla influenza la qualità di glicoproteine nel muco prodotto dalla

mucosa del colon il flusso ematico e la permeabilità intestinalemucosa del colon il flusso ematico e la permeabilità intestinale la CU è più comune nei fumatori ed il il rischio resta elevato nei primi 2 anni la CU è più comune nei fumatori ed il il rischio resta elevato nei primi 2 anni

di sospensione del fumodi sospensione del fumo

– Contraccettivi Orali Contraccettivi Orali non confermato non confermato– Appendicectomia Appendicectomia la CU è più frequente nei pazienti con appendice la CU è più frequente nei pazienti con appendice

ciecale in sede (ruolo protettivo dell’appendicectomia?)ciecale in sede (ruolo protettivo dell’appendicectomia?)

Colite Ulcerosa - Colite Ulcerosa - eziologiaeziologia

Malattia di Crohn

Colite Ulcerosa

IBD - TerminologiaIBD - Terminologia

Premiti: contrazioni o spasmi dolorosi Premiti: contrazioni o spasmi dolorosi della muscolatura intestinale della muscolatura intestinale

Tenesmo: contrazione involontaria, Tenesmo: contrazione involontaria, spesso dolorosa, dello sfintere anale, spesso dolorosa, dello sfintere anale, associata al continuo bisogno di associata al continuo bisogno di evacuareevacuare

DiarrDiarreaea

Nelle localizzazioni ilealiNelle localizzazioni ileali overgrowth battericoovergrowth batterico

osmotica da Sali biliariosmotica da Sali biliari

steatorrea da deficit di Sali biliaristeatorrea da deficit di Sali biliari

effetto catartico dei Sali biliarieffetto catartico dei Sali biliari

essudazione di muco e pus nella colite distaleessudazione di muco e pus nella colite distale

Nelle localizzazioni colicheNelle localizzazioni colicheAlterazione della pompa Na , K ATP dipendente della Alterazione della pompa Na , K ATP dipendente della

mucosa mucosa con ridotto assorbimento dell’acquacon ridotto assorbimento dell’acqua

Aumentata permeabilità intestinale per alterazione dei Aumentata permeabilità intestinale per alterazione dei fosfolipidi di membranafosfolipidi di membrana

Mediatori infiammatori stimolano la secrezione Mediatori infiammatori stimolano la secrezione

Alterazioni della motilità intestinale con aumento della Alterazioni della motilità intestinale con aumento della velocità velocità di transitodi transito

La presenza di sangue nelle feci è un La presenza di sangue nelle feci è un segno fortemente suggestivo di IBD.segno fortemente suggestivo di IBD.

Manca frequentemente nella MC a Manca frequentemente nella MC a localizzazione ilealelocalizzazione ileale

Può verniciare le feci nella localizzazione Può verniciare le feci nella localizzazione rettale della CUrettale della CU

E’ frammisto alle feci nella CU con E’ frammisto alle feci nella CU con localizzazione più prossimalelocalizzazione più prossimale

Nella fase acuta le evacuazioni possono Nella fase acuta le evacuazioni possono essere solo ematiche o muco-ematicheessere solo ematiche o muco-ematiche

Obiettivi diagnostici nella Obiettivi diagnostici nella gestione del paziente con IBDgestione del paziente con IBD

Certezza della diagnosiCertezza della diagnosi Diagnosi della sede della lesioneDiagnosi della sede della lesione Estensione della lesioneEstensione della lesione Presenza di complicanzePresenza di complicanze Presenza di manifestazioni Presenza di manifestazioni

extraintestinaliextraintestinali Valutazione della attività della Valutazione della attività della

malattiamalattia

Morbo di Crohn - Esami Morbo di Crohn - Esami strumentalistrumentali

EcografiaEcografia

Esame di primo livello in Esame di primo livello in paziente con sospetto paziente con sospetto di M. di Crohn.di M. di Crohn.

Radiologia TradizionaleRadiologia Tradizionale

Essenziale per valutare la Essenziale per valutare la localizzazione e la localizzazione e la estensione della estensione della malattia, soprattutto in malattia, soprattutto in caso di localizzazione a caso di localizzazione a livello della ultima ansa livello della ultima ansa ileale.ileale.

TACTAC

EndoscopiaEndoscopiaE’ complementare alla E’ complementare alla

radiologia, consente la radiologia, consente la diagnosi istologica della diagnosi istologica della malattia e la malattia e la valutazione delle zone valutazione delle zone di stenosi nell’ultima di stenosi nell’ultima ansa ileale.ansa ileale.

La ripetizione dell’esame La ripetizione dell’esame non è indicata per non è indicata per seguire il quadro clinico seguire il quadro clinico in quanto c’è scarsa in quanto c’è scarsa correlazione tra quadro correlazione tra quadro clinico ed endoscopico.clinico ed endoscopico.

Morbo di Crohn

Fistola entero-cutanea

Fistole entero-enteriche

Colite Ulcerosa - Esami Colite Ulcerosa - Esami strumentalistrumentali

EcografiaEcografia

Esame di primo livello, Esame di primo livello, consente di orientare consente di orientare rapidamente la rapidamente la diagnosidiagnosi

Radiologia TradizionaleRadiologia Tradizionale

Esame diretto Esame diretto dell’addome: dell’addome: dilatazione del colon dilatazione del colon in fase acuta, in fase acuta, presenza di livelli presenza di livelli idro-aerei, idro-aerei, ispessimento della ispessimento della parete del colonparete del colon

EndoscopiaEndoscopiaE’ essenziale per E’ essenziale per

porre la diagnosi.porre la diagnosi.mucosa normalemucosa normale

perdita pattern vascolareperdita pattern vascolare

mucosa granulare non friabilemucosa granulare non friabile

mucosa facilmente mucosa facilmente sanguinantesanguinante

Sanguinamento spontaneo e Sanguinamento spontaneo e lesioni ulcerativelesioni ulcerative

Fase acuta Remissione clinica

Colite Ulcerosa - Radiologia

1.1. La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo La presenza di sangue nelle feci si riscontra solo nel 25 - 30% dei pazienti con colite di Crohnnel 25 - 30% dei pazienti con colite di Crohn

2.2. La presenza di lesioni perianali o fistolose è in La presenza di lesioni perianali o fistolose è in favore della malattia di Crohnfavore della malattia di Crohn

3.3. La presenza di lesioni segmentarie è in favore La presenza di lesioni segmentarie è in favore della malattia di Crohndella malattia di Crohn

4.4. La presenza di granulomi è in favore della La presenza di granulomi è in favore della malattia di Crohnmalattia di Crohn

5.5. La positività per p-ANCA è più significativa per la La positività per p-ANCA è più significativa per la CU e per i p-ASCA per la malattia di CrohnCU e per i p-ASCA per la malattia di Crohn

Diagnosi differenziale tra MC e CU

Acuta nel 10 % dei casiSubdola senza sintomi caratteristici nella maggioranza

Malattia di Crohn – Decorso

Esordio 1-4 anniDiagnosi

Remissioni 1-25 anni

Riaccensioni

Complicanze 2 anni

1 intervento chirurgico

Recidiva Remissioni

MalattiaMalattianon complicatanon complicata

Malattia complicataMalattia complicata

Recidiva post-chirurgicaRecidiva post-chirurgica

Nel 75 % dei casi ha un decorso Nel 75 % dei casi ha un decorso intermittenteintermittente

Nel 20 % dei casi ha un decorso cronico Nel 20 % dei casi ha un decorso cronico continuocontinuo

Nelle fasi di remissione le lesioni Nelle fasi di remissione le lesioni infiammatorie floride si estinguonoinfiammatorie floride si estinguono

Colite Ulcerosa – Decorso

IBD - ComplicanzeIBD - Complicanze MCMC

– StenosiStenosi– FistoleFistole– AscessiAscessi– ColelitiasiColelitiasi– Urolitiasi Urolitiasi

UCUC– Megacolon Megacolon – PerforazionePerforazione– Spondilite anchilosanteSpondilite anchilosante– Colangite sclerosanteColangite sclerosante– CancroCancro

Colite ulcerosa – prevenzione del Colite ulcerosa – prevenzione del cancrocancro

Il rischio di cancerizzazione diviene Il rischio di cancerizzazione diviene consistente dopo 8 – 10 anni di malattia ed è consistente dopo 8 – 10 anni di malattia ed è maggiore nei pazienti con malattia più estesamaggiore nei pazienti con malattia più estesa

Pertanto i pazienti dovrebbero iniziare un Pertanto i pazienti dovrebbero iniziare un programma di sorveglianza endoscopicaprogramma di sorveglianza endoscopica

Colonscopia ogni 3 anni fino a 20 anni di malattiaColonscopia ogni 3 anni fino a 20 anni di malattia Colonscopia ogni 2 anni da 20 a 30 anni di malattiaColonscopia ogni 2 anni da 20 a 30 anni di malattia

IBD - TerapiaIBD - Terapia MedicaMedica

– Di prima scelta, nel trattamento dell’attacco acutoDi prima scelta, nel trattamento dell’attacco acuto SalazopirinaSalazopirina Mesalazina (5-ASA)Mesalazina (5-ASA) Cortisonici (Prednisone, Budesonide)Cortisonici (Prednisone, Budesonide) Antibiotici (ciprofloxacina, Metronidazolo)Antibiotici (ciprofloxacina, Metronidazolo) Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexate, Immunosoppressori (Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexate,

ciclosporina)ciclosporina) Infliximab (anticorpi monoclonali ant TNF - Infliximab (anticorpi monoclonali ant TNF -

Vie di somministrazioneVie di somministrazione– Orale, clisma, endovenosaOrale, clisma, endovenosa

ChirurgicaChirurgica– Nel trattamento delle complicanzeNel trattamento delle complicanze– Nel trattamento delle malattie refrattarie alla terapia medicaNel trattamento delle malattie refrattarie alla terapia medica

IBD – Terapia medicaIBD – Terapia medica

Obiettivi del trattamentoObiettivi del trattamento– Indurre la remissione della malattiaIndurre la remissione della malattia– Mantenere la remissioneMantenere la remissione– Prevenire la ricorrenza dei sintomi e della flogosiPrevenire la ricorrenza dei sintomi e della flogosi– Prevenire le complicanzePrevenire le complicanze

E come se non bastasse ……E come se non bastasse ……

…….. ora qualche nota .. ora qualche nota sugli esami più sugli esami più utilizzati in utilizzati in GastroenterologiaGastroenterologia

Sondino naso-gastricoSondino naso-gastrico ParacentesiParacentesi Urea Breath TestUrea Breath Test EcografiaEcografia EcoendoscopiaEcoendoscopia pH metria esofageapH metria esofagea Manometria esofageaManometria esofagea EGDSEGDS RSCSRSCS CPRECPRE EnteroscopiaEnteroscopia Radiologia del tubo digerenteRadiologia del tubo digerente Tac e RMNTac e RMN Medicina nucleareMedicina nucleare Biopsia epatica Biopsia epatica Colecistectomia laparoscopicaColecistectomia laparoscopica

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