PERITONITI - sunhope.it · l’appendicite acuta ( a destra ) e la diverticolite( a sinistra )....
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PERITONITIPERITONITI
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PERITONEOPERITONEO
Membrana sierosa della cavitMembrana sierosa della cavitààaddominoaddomino--pelvicapelvica
Pur essendo una lamina continua può essere Pur essendo una lamina continua può essere distinguibile in 2 partidistinguibile in 2 parti
•• PARIETALEPARIETALEAdesoAdeso alla parete della cavitalla parete della cavitàà addominoaddomino--pelvicapelvica
•• VISCERALEVISCERALEProviene dal peritoneo parietale, riveste i diversi Proviene dal peritoneo parietale, riveste i diversi organi accolti nella cavitorgani accolti nella cavitàà peritoneale (organi peritoneale (organi intraperitonealiintraperitoneali))
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I due foglietti si uniscono delineando uno spazio virtuale che è la cavità peritoneale. Tale cavità è divisa dal mesocolon e dal colon trasverso in due spazi: uno superiore, sopramesocolico, ed uno inferiore
sottomesocolico.Il peritoneo, oltre a rivestire completamente gli organi e
i visceri in esso contenuti, fornisce agli stessi i mezzi di fissità
(i legamenti).•Per il fegato:falciforme, coronario, triangolari,
epatogastrico ed epatoduodenale•Per lo stomaco: gastrocolico, gastrolienale
•Per la milza: gastrosplenico, pancreaticosplenico, frenicolienale
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Strato mesoteliale + membrana basale poggiati su uno strato profondo di connettivo lasso.
La superficie peritoneale equivale a circa la metàdi quella corporea;riveste la cavità addominale avvolgendo o ricoprendo i visceri in essa contenuti.
I visceri addominale si possono distinguere in:Totalmente intra-cavitari, completamente o quasi avvolti dal peritoneo (stomaco, digiuno, ileo, colon trasverso, sigma, fegato, vie biliari extra epatiche, milza, utero e annessi).
ANATOMIA DEL ANATOMIA DEL PERITONEOPERITONEO
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Visceri avvolti dal peritoneo ma accollati alla parete addominale posteriore, cioè solo in parte cavitari(duodeno, pancreas, colon ascendente e discendente).
Visceri del tutto extraperitoneali –anche se in parte coperti dal peritoneo- (esofago, pancreas, retto, reni, ureteri, vescica).
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Alcuni organi addominalisono totalmente avvolti dal peritoneo: anse ileali
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Alcuni organi addominalisono totalmente avvolti dal peritoneo:
stomaco, milza. Altri lo sono solo in parte: fegato
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Altri lo sono solo in parte: retto.Altri ancora sono totalmente extraperitoneali: vescica.
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PERITONEOPERITONEO
La superficie del peritoneo La superficie del peritoneo èè di circa 2 mdi circa 2 m22
•• Funzione primaria Funzione primaria èè di formare una superficie di formare una superficie antianti--attrito sulla quale i attrito sulla quale i viscerivisceri scivolano scivolano liberamente grazie a 50liberamente grazie a 50--100 100 cccc di liquido di liquido sieroso secretosieroso secreto
•• Funge da membrana semipermeabile attraverso la Funge da membrana semipermeabile attraverso la quale avviene un trasporto quale avviene un trasporto bidirezionalebidirezionale di di acqua, elettroliti e piccole molecoleacqua, elettroliti e piccole molecole
•• Tenta di risolvere/circoscrivere i processi Tenta di risolvere/circoscrivere i processi infiammatoriinfiammatori
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DEFINIZIONE
INFIAMMAZIONE DI PARTE O DI TUTTA
LA SIEROSA PERITONEALE PARIETALE O VISCERALE.
PERITONITIPERITONITI
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PERITONITIPERITONITI
PRIMITIVE SECONDARIE
DOVUTE ALL’ARRIVO DIRETTO DELL’AGENTE
ETIOLOGICONEL PERITONEO
SECONDARIA A CONTAMINAZIONEDEL PERITONEO DA PARTE DI BATTERI:FLOGOSI ACUTA.
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PERITONITIPERITONITI
P. SECONDARIE
VIE DI PROPAGAZIONE AGENTI MICROBICI(piogeni, anaerobi..)
•Per trasporto ematogeno e/o linfatico•Per rottura traumatica o patologica di visceri addominali
•Attraverso il peritoneo parietale•Per propagazione (salpingite purulenta, flemmone appendicolare)
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ETIOLOGIA
•Flogosi suppurative viscerali
•Malattie non infiammatorie
•Rotture da distensione
•Traumi chiusi
•Traumi penetranti
•Lesioni iatrogene del colon
PERITONITI CHIMICHE
•Succo gastrico
•Bile (coleperitoneo)
•Urina (uroperitoneo)
•Sangue (emoperitoneo)
•Linfa,
•Succo pancreatico
PERITONITI MICROBICHE
PERITONITIPERITONITI
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PERITONITI CHIMICHE
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Peritonite batterica e chimicada rottura traumatica
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PERITONITEPERITONITE
Processo infiammatorio che coinvolge i foglietti Processo infiammatorio che coinvolge i foglietti peritonealiperitoneali
ACUTAACUTA
DIFFUSADIFFUSA
il processo il processo flogistico si estende flogistico si estende a tutta la cavita tutta la cavitàà
CIRCOSCRITTACIRCOSCRITTA
il peritoneo riesce a il peritoneo riesce a circoscrivere il circoscrivere il
processo flogisticoprocesso flogistico
CRONICACRONICA
•• tubercolaretubercolare•• granulomatosagranulomatosa
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PERITONITIPERITONITIEziologiaEziologia
La peritonite acuta può La peritonite acuta può
essere determinata da essere determinata da
NUMEROSENUMEROSE causecause
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CauseCauseintraperitonealiintraperitoneali
CauseCauseextraperitonealiextraperitoneali
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PERITONITIPERITONITIEziologiaEziologia
•• appendicite acutaappendicite acuta
•• perforazioni gastroduodenaliperforazioni gastroduodenali
•• perforazioni ileoperforazioni ileo--colichecoliche
•• colecistite acutacolecistite acuta
•• pancreatitepancreatite acuta necrotizzanteacuta necrotizzante
•• traumi addominalitraumi addominali
Le cause piLe cause piùù frequenti di peritonite acuta sono:frequenti di peritonite acuta sono:
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PERITONITI ACUTE DIFFUSEPERITONITI ACUTE DIFFUSE
PERITONITI PRIMITIVEPERITONITI PRIMITIVE•• emometastaticheemometastatiche•• infezione dellinfezione dell’’ascite nel cirroticoascite nel cirrotico•• peritoniti in peritoniti in pzpz in dialisi peritonealein dialisi peritoneale
PERITONITI SECONDARIEPERITONITI SECONDARIE•• perforazione spontanea tratto GI, VB, VU o vie perforazione spontanea tratto GI, VB, VU o vie
genitali femminiligenitali femminili•• rottura in peritoneo libero di ascesso rottura in peritoneo libero di ascesso
circoscrittocircoscritto•• peritoniti postperitoniti post--traumatiche (contusioni e ferite)traumatiche (contusioni e ferite)•• peritoniti postperitoniti post--operatorie (cedimento suture o altre operatorie (cedimento suture o altre
cause iatrogene)cause iatrogene)
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PERITONITEPERITONITE
La condizione piLa condizione piùù grave che grave che richiede un trattamento richiede un trattamento chirurgico urgente chirurgico urgente èè lala
PERITONITE ACUTA DIFFUSAPERITONITE ACUTA DIFFUSA
PERITONITE SETTICA BATTERICA PERITONITE SETTICA BATTERICA SECONDARIASECONDARIA
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Peritonite acuta diffusa Peritonite acuta diffusa FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA
InfiammazioneInfiammazione
ESSUDAZIONEESSUDAZIONE
Migrazione in cavo Migrazione in cavo peritoneale di una peritoneale di una notevole quantitnotevole quantitàà di di
liquido ricco in elettroliti liquido ricco in elettroliti e proteine e proteine
ASSORBIMENTO DI ASSORBIMENTO DI TOSSINETOSSINE
EndotossineEndotossineAerobi GAerobi G--E. coliE. coli
•• disidratazionedisidratazione•• ipoprotidemiaipoprotidemia•• ipovolemiaipovolemia
EsotossineEsotossineAerobi G+Aerobi G+ClostridiClostridi
•• danno danno vasalevasale
•• ipovolemiaipovolemia
•• emolisiemolisi•• alterazioni alterazioni metabolichemetaboliche
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PERITONITEPERITONITE
Dal punto di vista clinico il paziente con Dal punto di vista clinico il paziente con
peritonite acuta diffusa batterica, dopo una peritonite acuta diffusa batterica, dopo una
fase precoce (il cui tempestivo fase precoce (il cui tempestivo
riconoscimento riconoscimento èè fondamentale), procede fondamentale), procede
rapidamente verso la fase conclamata dirapidamente verso la fase conclamata di
SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO(febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, (febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, polipnea e dispnea, obnubilamento, polipnea e dispnea, obnubilamento, oligooligo--anuriaanuria, ,
disidratazione, MOF)disidratazione, MOF)
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SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA
•• dolore addominale: acuto, violento, dolore addominale: acuto, violento,
continuo, dapprima localizzato e continuo, dapprima localizzato e
quindi diffusoquindi diffuso
•• contrattura addominalecontrattura addominale
•• febbrefebbre
•• alvo chiuso a feci e gasalvo chiuso a feci e gas
•• vomito vomito
•• singhiozzosinghiozzo
•• polso frequentepolso frequente
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QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE
La sede iniziale può indirizzare La sede iniziale può indirizzare sul focolaio di originesul focolaio di origine
Successivamente si diffondeSuccessivamente si diffonde
CONTINUO, VIOLENTOCONTINUO, VIOLENTO
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OBIETTIVITAOBIETTIVITA’’
ISPEZIONEISPEZIONEPaziente immobile, incremento del dolore con la Paziente immobile, incremento del dolore con la tosse, respiro costaletosse, respiro costale
PALPAZIONEPALPAZIONEContrattura muscolare, prima circoscritta e poi Contrattura muscolare, prima circoscritta e poi diffusa (diffusa (addome ligneoaddome ligneo), iperestesia cutanea, ), iperestesia cutanea, segno di segno di BlumbergBlumberg
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QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
SEGNO DI BLUMBERGSEGNO DI BLUMBERG
““dolore di rimbalzodolore di rimbalzo””
provocato nellprovocato nell’’area area peritoniticaperitonitica quando quando la mano, appoggiata con cauta la mano, appoggiata con cauta
pressione sulla parete addominale, pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossaviene improvvisamente rimossa
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OBIETTIVITAOBIETTIVITA’’
PERCUSSIONEPERCUSSIONEDiminuzione/scomparsa dellDiminuzione/scomparsa dell’’aia di ottusitaia di ottusitààepatica in caso di epatica in caso di pneumoperitoneopneumoperitoneo
AUSCULTAZIONEAUSCULTAZIONESilenzio addominale (ileo paralitico)Silenzio addominale (ileo paralitico)
ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALEVivo dolore in caso di pressione sul Vivo dolore in caso di pressione sul DouglasDouglas((““grido del grido del DouglasDouglas””))
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DIAGNOSIDIAGNOSI
1. QUADRO CLINICO1. QUADRO CLINICO
2. LABORATORIO2. LABORATORIOLeucocitosi Leucocitosi neutrofilaneutrofila
3. IMAGING3. IMAGINGRxRx:: PneumoperitoneoPneumoperitoneo (patognomonico); distensione e immobilit(patognomonico); distensione e immobilitààanse, talora livelli i.a.anse, talora livelli i.a.
Spesso la diagnosi è intraoperatoria
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pneumoperitoneopneumoperitoneo
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pneumoperitoneopneumoperitoneo
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TRATTAMENTOTRATTAMENTO
1. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI1. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI•• PAPA•• temperatura corporeatemperatura corporea•• ECGECG•• diuresidiuresi•• PVCPVC
2. TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO2. TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO•• riequilibrio riequilibrio idroelettroliticoidroelettrolitico•• SNGSNG•• antibioticoterapiaantibioticoterapia
3. TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE3. TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE
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Appendicite acutaAppendicite acuta
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Diverticolo di Diverticolo di MeckelMeckel
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Perforazioni gastroPerforazioni gastro--duodenaliduodenali
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MalattiaMalattiadiverticolarediverticolare
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MalattiaMalattiadiverticolarediverticolare
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Perforazione del sigma Perforazione del sigma da corpo estraneoda corpo estraneo
Cancro del colon Cancro del colon sinistro perforatosinistro perforato
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MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALIMALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI
RCURCU
Morbo Morbo di di CrohnCrohn
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Peritonite Peritonite biliarebiliare
EmpiemaEmpiemadella della
colecisticolecisti
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PancreatitePancreatiteacuta acuta necrotizzantenecrotizzante
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Peritonite Peritonite micoticamicotica
Infarto intestinaleInfarto intestinale
Perforazione Perforazione ilealeilealeda LNHda LNH
Perforazione Perforazione ilealeilealepostpost--traumaticatraumatica
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PERITONITI CIRCOSCRITTE
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INFEZIONE LOCALIZZATAAD UNA PARTE LIMITATA DEL PERITONEO
ASCESSI SUB-FREN ICI
ASCESSIMESO-CELIACHI
ASCESSIPELVICI
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ASCESSI SUB-FREN ICI
SPAZI COMPRESITRA DIAFRAMMAIN ALTOE MESOCOLON TRASVERSO IN BASSO
SPAZIO SOVRAEPATICO
SPAZIO SOTTOEPATICO
LOGGIA EPATO-FRENICA DX
LOGGIA EPATO-FRENICA SN
LOGGIA SPLENICA
dx
sn
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Sintomatologia : segni generali di infezione (febbre suppurativa, astenia, malessere, leucocitosi).
Dolore localizzato alla base di un emitoraceod all’addome alto.
Un segno caratteristico è la ridotta mobilitàdiaframmatica dal lato della p. e l’innalzamento del
diaframma.
Ipofonesi, assenza del fremito vocale tattile, soffio bronchiale: VERSAMENTO PLEURICO
CONSENSUALE
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IMAGING
•XGRAFIA: evidenzia di versamento pleurico,
innalzamento e ipomobilità diaframma.
•ECOGRAFIA E TC: offrono la possibilità dellosvuotamento di un ascesso con puntura eco/tc
guidata.
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PROGNOSISevera nei casi non trattati
COMPLICANZE
•Peritonite diffusa•Tromboflebite portale
•Setticopiemie•Fistolizzazioni (bronco-
pleurica; entero-bronchiale)
•Pericardite purulenta•Etc…
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ASCESSIMESO-CELIACHI
Spazi compresi tra il mesocolon trasverso in altoe lo scavo pelvico in basso
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Le cause più frequenti sono:l’appendicite acuta ( a destra ) e la diverticolite ( a sinistra ).
Enteriti, morbo di Crohn, diverticoli di Meckel,sono legati a localizzazione centrale, periombelicale.
Dolore, febbre suppurativa, ileo paralitico,devono sempre far sospettare un ascesso.
L’imaging (ecografia, rxgrafia ) e gli esami di laboratorio per confermare
la diagnosi.
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ASCESSIPELVICI
Infiammazuione purulenta circoscrittadello scavo pelvico.
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CAUSE
•PERITONITE GENERALIZZATA•INFEZIONE ORGANO PELVICO:
appendice pelvica (appendicite flemmonosa)sigma (diverticolite)
annessi uterini (piosalpingite)
SINTOMATOLOGIA
Febbre suppurativa, malessere, leucocitosi+
Disuria, pollachiuria, tenesmo rettale, diarrea, dolore in sede ipogastrica, etc..
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ESPLORAZIONERETTALE
ESPLORAZIONEVAGINALE
Distensione della pareteanteriore del retto da raccoltapurulenta, fluttuante e dolente(o che si apprezza attraversoil fornice vaginale posteriore)
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TERAPIA
La terapia antibiotca può bastare nei casiMolto circoscritti, di piccola entità e non complicati.
Negli altri casi la terapia èCHIRURGICA
e prevede il drenaggio della cavità ascessuale,oltre al trattamento della malattia di base.
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