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Malattia diverticolare del colon

UOC Chirurgia Generale N

Direttore: Prof. Piero Chirletti

Prof. Roberto Caronna

www.docvadis.it/roberto-caronna

DIVERTICOLI DEL COLON Definizione

Estroflessione sacciforme della parete o di alcune componenti della parete del colon, attraverso lo strato muscolare circolare, all'ingresso delle arterie perforanti, per lo più fra la tenia mesenterica e le tenie laterali del colon.

DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi

La parete del colon è costituita da 4 strati:

- mucosa

- sottomucosa

- muscolare propria

- sierosa

La muscolare propria è formata da due strati: - esterno, longitudinale (1 tenia mesenterica e 2 tenie

laterali)

- interno, circolare (fibre muscolari liscie separate da tessuto connettivo)

Fasci muscolari longitudinali

Fasci muscolari circolari

Estroflessione sacciforme

Arteria perforante (sede di formazione di diverticolo)

Attraverso i setti connettivali dello strato muscolare interno passano le arterietributarie della mucosa

Questa zona costituisce un punto di minore resistenza dove mucosa esottomucosa possono erniare formando il diverticolo

Il diverticolo resta coperto dalla sierosa peritoneale

Eziopatogenesi

DIVERTICOLI VERI

Sono costituiti dall’estroflessione di tutti gli strati della parete colica all’ingresso delle arterie perforanti.

Origine congenitaPoco frequenti, anche in età giovanilePresenti in qualunque segmento del colon

Associati a diverticoli in sede extra-colica e ad ernie

PSEUDO-DIVERTICOLI

Sono costituiti dall’estroflessione della mucosa e sottomucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti

Origine acquisita

Frequenti nell’età avanzata

Presenti nel sigma e colon discendente

Assenti nel retto

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FISIOLOGIA DEL COLON

Cieco e colon ascendente:

- parete colica con strato muscolare sottile

- lume colico ampio

- bassa pressione basale endoluminale

-immagazzinamento del contenuto

Colon discendente / sigma:

- parete colica con strato muscolare spesso

- lume colico ridotto per ipertono muscolare basale (attività segmentaria costante)

- elevata pressione basale endoluminale

Gradiente pressorio sfavorevole alla progressione del contenuto tra colon destro e sinistro

CALIBRO DEL COLON UMANO

5.0 ± 0.5Sigma

9.1 ± 0.7Colon trasverso

10.1 ± 0.6Colon ascendente

PRESSIONE INTRALUMINALE NEL COLON

UMANO A RIPOSO, IN SOGGETTI DICONTROLLO

0.5 ± 0.4Retto

13.5 ± 5.0*Sigma

2.8 ± 1.3Colon prossimale

* (p < 0.05)

Il sigma presenta pressioni intraluminali a riposo significativamente più alte che nel resto del colon.

Tale condizione, unita allo spessore parietale più elevato e al calibro minore, favorisce l'erniazione della mucosa

Distribuzione geografica/dieta

Il 27.3% della popolazione europea è affetto da diverticoli

Tasso annuale di ricoveri per malattia diverticolare: 209/100.000

Distribuzione topografica dei diverticoli

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Manifestazioni cliniche

Diverticolosi asintomatica: 75%

i diverticoli vengono rilevati casualmente

durante esami radiologici, endoscopici o interventi eseguiti per altre indicazioni

Diverticolosi sintomatica (malattia diverticolare): <25%sono presenti sintomatologia dolorosa e/o episodi di diverticolite

Diverticolite: infiammazione/infezione: 75%

Sanguinamento Diverticolare: 15-25%

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - NON COMPLICATA

Dolore (fossa iliaca sinistra) di entità lieve, diurno, attenuato dai flati, talvolta esacerbato dal pasto

Alterazione dell'alvo: stipsi, diarrea, alvo alterno

Distensione addominale per meteorismo

Assenza di febbre, indici di flogosi, reazione peritoneale

Sintomatologia cronica, ricorrente

E’ la forma più frequente

Complicanze

Diverticoliti Acute

perforazione

emorragia

Diverticoliti croniche

occlusione (stenosi)

formazione fistole

Queste sono state rilevate in circa il 5% delle persone portatrici

di diverticoli sottoposte a follow-up di 10–30 anni

UK incidenza di perforazione è di 4 casi/100,000 persone/anno,

per un totale di circa 2000 casi annui.

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA -COMPLICATA

Le complicanze sono dovute a:

- aumento pressorio critico localizzato (stipsi)

- decubito di feci intrappolate nel diverticolo

- infezione localizzata sistemica

La comparsa di complicazioni non è legata alle dimensioni dei diverticoli

DIVERTICOLITE ACUTASintomi

Forma severa

Dolore addominale diffuso, di notevole intensità, non facilmente risolvibile

Febbre remittente elevata / Leucocitosi/ PCR elevata

Alvo chiuso o diarrea / Ileo adinamico

Distensione addominale

Reazione peritoneale diffusa

Comparsa di complicazioni locali

Esami di laboratorio:

- emocromo: leucocitosi, PCR (indici di flogosi)

- funzione renale ed epatica

- coagulazione

MALATTIA DIVERTICOLARE Diagnosi

Diverticolite non complicata e/o ricorrente:

Ecografia (operatore esperto): ispessimento delle pareti del colon, raccolte

pericoliche, versamento peritoneale.

Coloscopia con biopsia e/o un Clisma Opaco (sensibilità del 94%, accuratezza

diagnostica del 77%), una volta risolta la fase acuta.

TC che fornirà indicazioni sulla localizzazione del processo infiammatorio,

sull’estensione extraluminale e su coesistenti patologie addominali

(verificare la presenza delle complicanze: ascessi o perforazioni)

Esami strumentali:

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CLISMA A DOPPIO CONTRASTO

• Dimostra la presenza di diverticoli

– Singoli, Multipli, Diffusi, ”A grappolo"

• Rileva i segni di anomalie muscolari associate

– Aumento del numero e distorsione delle pliche

– Restringimento e rigidità del segmento interessato

• Dimostra eventuali complicanze

– Ascessi, Fistole, Ostruzione

• Dimostra o esclude altra patologia del colon

– Infiammatoria o Neoplastica

MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA Diagnosi

MALATTIA DIVERTICOLARE

MALATTIA DIVERTICOLARE

Diagnosidifferenziale

Polipo

Diverticoli

Fistola colovescicale:

la vescica si riempie di mdc

durante il clisma opaco.

COLONSCOPIA

Diagnosi differenziale con colite ischemica o rettocolite ulcerosa, trattamento di lesionineoplastiche associate (polipi).

Identificazione di sedi di sanguinamento

Trattamento di lesioni emorragiche

Rischio di perforazione diverticolare per trauma diretto o in seguito ad eccessiva insufflazione di aria

Non eseguire in caso di diverticolite acuta

MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA Diagnosi

MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA Diagnosi

COLONSCOPIA

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MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA (ad eccezione delle

forme emorragiche):

Rx diretta addome

TC ADDOME-PELVI che presenta una sensibilita’del 90-95% e una specificita’

del 72%.

MALATTIA DIVERTICOLARE Diagnosi

normaleperforazione

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA Diagnosi

In caso di addome acuto:

-TC con mdc :

raccolte ascessuali

ispessimento parietale

perforazione

aria libera in addome

versamento peritoneale

patologia associata

Aria libera

Liquido

libero

diverticoli

ascesso

diverticoliClassificazione della Diverticolite

La diverticolite con perforazione/ascesso è classicamente

stadiata utilizzando la classificazione di Hinchey.

Ha una valenza soprattutto in ambito chirurgico.

Questa stadiazione fu sviluppata con l’intento di predire

l’outcome dei pazienti dopo trattamento chirurgico per

diverticolite perforata.

Attualmente viene utilizzata per pianificare il trattamento

chirurgico. Hinchey E, Adv Surg 1978

Staging of Diverticulitis Staging of Diverticulitis

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Staging of Diverticulitis Staging of Diverticulitis

Scelte terapeutiche nella diverticolite complicata Scelte terapeutiche nella diverticolite acuta

Terapia antibiotica empirica (non tutti sono d’accordo)

Dieta liquida

Riposo a letto

Esami di laboratorio

Frequente rivalutazione clinica

Il successo della terapia medica non pone indicazione al trattamento chirurgico

Cosa accade dopo il I episodio acuto?

Recidiva di diverticolite si osserva nel 7–42%

Su 2551 pazienti osservati per 9 anni,

il 13% ha presentato una recidiva della diverticolite

ma solo nel 7% ha richiesto un trattamento chirurgico

10% recidiva nel I anno e 3% ogni anno successivo

Indicazioni all’intervento chirurgicoScelte terapeutiche nella

diverticolite acuta complicata

Ricovero

Digiuno

Infusione di liquidi

Antibioticoterapia parenterale

Rivalutazione clinica frequente

In caso di insuccesso: peggioramento

dell’obiettività addominale e degli indici di flogosi

Chirurgia d’urgenza

In caso di successo della terapia medica: proporre l’intervento chirurgico

in elezione.

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Scelte terapeutiche nella

diverticolite acuta complicata

Ascesso < 4 cm: come sopra

Ascesso > 4 cm: Drenaggio percutaneo

Ascesso di piccole dimensioni

drenaggio

Scelte terapeutiche nella

diverticolite acuta complicata

Ascesso non drenabile (> o < di 4 cm) e mancata

risposta alla terapia medica entro 3 gg

Ascesso di piccole dimensioni

drenaggio

chirurgia

Scelte terapeutiche nella

diverticolite acuta complicata

Peritonite (addome acuto)

Stato settico

Chirurgia d’urgenza

Diverticolite Perforata (Hinchey 3 e 4)

Intervento ideale?

1- Resezione secondo Hartmann

2- Esteriorizzazione alla Mickulicz

2- Resezione anastomosi ed ileostomia/colostomia

temporanea

3-Resezione anastomosi senza ileostomia

temporanea

4-Semplice washout laparoscopico + drenaggi

peritoneali

Opzioni Chirurgiche in Urgenza

Intervento di Hartmann Esteriorizzazione alla Mickulicz

Opzioni Chirurgiche in Urgenza

Resezione e anastomosi diretta

Con colostomia

di protezione

Senza stomiaCon ileostomia

di protezione

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Opzioni Chirurgiche in Urgenza

Colostomia e drenaggio

Destino dei pazienti con Hartmann

Lavaggio Peritoneale

Laparoscopico

Prima descrizione 1996

in 8 patients

Laparoscopia: verifica dello stadio (Hinchey 3)

Lavaggio peritoneale con soluzione salina

Posizionamento di drenaggi

± riparazione (sutura, colla, omentoplastica, etc)

O’Sullivan et al, Am JSurg1996 Faranda et al, SLEPT 2000 Taylor et al, ANZ J Surg 2006

Criteri “disease-dependent”

numero di episodi di diverticolite

Febbre

Leucocitosi

Sanguinamento

Occlusione

fistola

formazione di un ascesso

Peritonite

Criteri “patient-dependent”

età

malattie associate

capacita cognitiva

compliance del paziente.

Non sono considerati criteri importanti il numero dei diverticoli e la loro

distribuzione.

Indicazioni all’intervento chirurgico

Sanguinamento Diverticolare

Più frequente causa di ematochezia (30-50% dei casi)

15-25% dei pazienti con diverticolosi andrà incontro

a sanguinamento

75% dei sanguinamenti diverticolari si arresta

spontaneamente

Rischio di resanguinamento 14-38%

Sanguinamento Diverticolare

Il colon destro è la sede di sanguinamento nel 50-90% dei

pazienti

Possibili motivi

Diverticoli colon destro hanno un colletto ed una

cupola più ampi per cui i vasa recta sono esposti a

qualsiasi traumatismo per una maggiore lunghezza.

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Localizzazione del sanguinamento: coloscopia

Offre possibilità terapeutiche interventive

(cauterizzazione, clip, etc)

Spesso è limitata da sanguinamento attivo che

oscura il lume o dal fatto che non vi sia alcun

sanguinamento in atto

Localizzazione del sanguinamento

Angiografia

Accurata localizzazione

30-47% sensibilità

100% specificità

Evidenzia il sanguinamento sono se attivo : 0.5-1 mL/min

Offre possibilità terapeutiche: embolizzazione,vasopressina

10-20% rischio di infarto intestinale dopo embolizzazione

Indicazioni chirurgiche nel sanguinamento diverticolare

Ipotensione persistente

Necessità di transfusioni :

4 unità di sangue nelle 24 ore

10 unità di sangue

Risanguinamento entro 7 gg

Risultati della chirurgia per emorragiaMALATTIA DIVERTICOLARE

EVOLUZIONE

Le complicazioni conseguenti all’evoluzione nel tempo della malattia sono:

Anemia sideropenica da sanguinamento cronico

Fibrosi con anelasticità parietale

Aderenze a strutture limitrofe

Stenosi del lume (episodi subocclusivi)

Fistole (intestino tenue, vagina, vescica, cute)

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Superata la fase acuta i pazienti devono essere

istruiti sul mantenimento di una dieta ricca di

fibre e, a quelli che continuano a lamentare

dolori crampiformi, meteorismo e irregolarità

dell’alvo, vanno aggiunti agenti lassativi “di

massa” e antispastici.

L’uso preventivo di antibiotici per alcuni giorni

ogni mese, in mancanza di trial clinici, rimane

empirico.

Prevenzione della diverticoliteRuolo delle fibre nella malattia diverticolare

fibre non assorbibili, effetti prebiotici e probiotici, effetto

positivo sulla motilità, sull’ alvo, e benefici sul

colon (acidi grassi a corta catena).

Apporto raccomandato di frutta o vegetali: 20-35 g /die

Prevenzione della diverticolite

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