DIVERTICOLI DEL COLON Definizione

Estroflessione sacciforme della parete o di alcune componenti della parete del colon, attraverso lo strato muscolare circolare, all'ingresso delle arterie perforanti, per lo più fra la tenia mesenterica e le tenie laterali del colon

DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi (I)

La parete del colon è costituita da 4 strati: - mucosa - sottomucosa - muscolare propria - sierosa

La muscolare propria è formata da due strati: - esterno, longitudinale (1 tenia mesenterica e 2 tenie laterali) - interno, circolare (fibre muscolari liscie separate da tessuto connettivo)

DIVERTICOLI DEL COLON Eziopatogenesi (II)

Attraverso i setti connettivali dello strato muscolare interno passano le arterie tributarie della mucosa

Questa zona costituisce un punto di minore resistenza dove mucosa e sottomucosa possono erniare formando il diverticolo

Il diverticolo resta coperto dalla sierosa peritoneale

Fasci muscolari longitudinali

Fasci muscolari circolari

Estroflessione sacciforme

Arteria perforante (sede di formazione di diverticolo)

DIVERTICOLI VERI

Sono costituiti dall’estroflessione di tutti gli strati della parete colica all’ingresso delle arterie

perforanti

Origine congenita

Poco frequenti, anche in età giovanile

Presenti in qualunque segmento del colon

Associati a diverticoli in sede extra-colica e ad ernie

PSEUDO-DIVERTICOLI

Sono costituiti dall’estroflessione della mucosa e sottomucosa attraverso lo strato muscolare circolare, all’ingresso delle arterie perforanti

Origine acquisita

Frequenti nell’età avanzata

Presenti nel sigma e colon discendente

Assenti nel retto

DIVERTICOLI ACQUISITI Localizzazione

Segmenti diversi dal sigma

33 %

49 %Sigma + colon discendente

Sigma

18 %

FISIOLOGIA DEL COLON Cieco e colon ascendente: - parete colica con strato muscolare sottile - lume colico ampio - bassa pressione basale endoluminale - immagazzinamento del contenuto

Colon discendente / sigma: - parete colica con strato muscolare spesso - lume colico ridotto per ipertono muscolare basale (attività segmentaria costante) - elevata pressione basale endoluminale

Gradiente pressorio sfavorevole alla progressione del contenuto tra colon destro

e sinistro

CALIBRO DEL COLON UMANO

5.0 ± 0.5*Sigma

9.1 ± 0.7Colon trasverso

10.1 ± 0.6Colon ascendente

* (p < 0.05)

Calibro in cm, misurato su 10 campioni fissati in distensione e aperti dopo fissaggio

SPESSORE IN MICRON DELLA MUSCOLATURA DEL COLON

1862 ± 112*68 ± 45*1327 ± 112*Sigma

990 ± 88285 ± 30571 ± 36 Colon traverso

1057 ± 195270 ± 1258 ± 4Colon ascendente

TenialeLongitudinaleCircolare

* (p < 0.05)

In 10 campioni autoptici, fissati in distensione e aperti dopo fissaggio

LEGGE DI LAPLACE

P = T/r

P: Pressione Intraluminale

T: Tensione

r: Raggio

In un viscere cavo, per tensioni uguali (T), la pressione intraluminale (P) sarà tanto più elevata quanto più

piccolo sarà il raggio (r)

PRESSIONE INTRALUMINALE ESPRESSA DAL MOTILITY INDEX, NEL COLON UMANO A RIPOSO, IN SOGGETTI DI CONTROLLO

0.5 ± 0.4Retto

13.5 ± 5.0*Sigma

2.8 ± 1.3Colon prossimale

* (p < 0.05)

Il sigma presenta pressioni intraluminali a riposo significativamente più alte che nel resto del colon.

Tale condizione, unita allo spessore parietale più elevato e al calibro minore, favorisce l'erniazione della mucosa

PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

• La prevalenza di MD sembra essere bassa in alcuni Paesi ed alta in altri:– Africa centrale: si riscontra raramente

– Gran Bretagna: prevalenza del 37% (Studio di Parks et al., 1969)

• Differenze si possono riscontrare anche nell'ambito di popolazione di uguale provenienza etnica, abitanti in aeree diverse (ad esempio Cinesi e Cinesi di Singapore)

PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE

L’elevata prevalenza di MD nelle popolazioni occidentali è dovuta a:

- dieta povera di cibi ad alto residuo di scorie e in grado di trattenere acqua (frutta, verdure, legumi)

- dieta ricca di alimenti “raffinati” (carni, grassi, cibi conservati)

Netta riduzione del volume fecale e stipsi

MALATTIA DIVERTICOLARE Definizione

E’ un concetto clinico comprendente sia pazienti sintomatici che asintomatici

DIVERTICOLOSI Presenza di diverticoli nel colon, singoli o multipli, sintomatici o asintomatici

DIVERTICOLITE Implica un reperto isto-patologico di infiammazione

CLASSIFICAZIONE CLINICA

La malattia diverticolare si classifica utilizzando quattro parametri: - sede dei diverticoli - severità delle alterazioni locali - presenza o assenza di complicanze - severità clinica

In base alla severità clinica la malattia

diverticolare può essere classificata in Asintomatica o Sintomatica

DIVERTICOLOSI Classificazione in base alla

severità delle alterazioni locali

Lieve Severa

Diverticolosi

Complicanze

Periviscerite

CLASSIFICAZIONE CLINICA

MALATTIA DIVERTICOLARE ASINTOMATICA: i diverticoli vengono rilevati casualmente durante esami radiologici, endoscopici o interventi eseguiti per altre indicazioni

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA: sono presenti sintomatologia dolorosa e/o episodi di diverticolite

– Non complicata

– Complicata

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - NON COMPLICATA

Dolore (fossa iliaca sinistra) di entità lieve, diurno, attenuato dai flati, talvolta esacerbato dal pasto

Alterazione dell'alvo: Stipsi, Diarrea, Alvo alterno

Distensione addominale per meteorismo

Assenza di febbre, indici di flogosi, reazione peritoneale

Sintomatologia cronica, ricorrente

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - COMPLICATA

Le complicazioni sono dovute a: - aumento pressorio critico localizzato - decubito di feci intrappolate nel diverticolo - infezione localizzata sistemicaLa comparsa di complicazioni non è

legata alle dimensioni dei diverticoli

MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA - COMPLICATA

Congestione con edema locale (diverticolite)

Microperforazione coperta con flogosi del tessuto pericolico

Ascesso pericolico

Perforazione nel cavo addominale

Emorragia da erosione dell’arteria perforante

DIVERTICOLITE ACUTA Forma lieve

Dolore severo, localizzato, di breve durata

Febbre / Leucocitosi assente o moderata

Reazione peritoneale assente o circoscritta

Stipsi, distensione addominale

Assenza di livelli idroaerei a Rx addome smc

Le caratteristiche del dolore o la presenza di altri segni suggeriscono un coinvolgimento peridiverticolare circoscritto e transitorio

DIVERTICOLITE ACUTA Forma severa

Dolore addominale diffuso, di notevole intensità, non facilmente risolvibile

Febbre remittente elevata / Leucocitosi

Alvo chiuso o diarrea / Ileo adinamico

Distensione addominale

Reazione peritoneale diffusa

Comparsa di complicazioni locali

MALATTIA DIVERTICOLAREComplicanze

Perforazione tamponata

MALATTIA DIVERTICOLARE

Complicanze

Perforazione

MALATTIA DIVERTICOLAREComplicanze

Ascesso

MALATTIA DIVERTICOLARE EVOLUZIONE

Le complicazioni conseguenti all’evoluzione nel tempo della malattia sono:

Anemia sideropenica da sanguinamento cronico

Fibrosi con anelasticità parietale

Aderenze a strutture limitrofe

Stenosi del lume (episodi subocclusivi)

Fistole (intestino tenue, vagina, vescica, cute)

MALATTIA DIVERTICOLARE

Complicanze

Periviscerite grave Stenosi infiammatoria

MALATTIA DIVERTICOLARE

Complicanze

Fistola

MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA

Diagnosi

Diagnosi differenziale: - sindrome dell’intestino irritabile - colica renale - patologia ginecologica

- Sangue occulto nelle feci - Clisma opaco cdc / Colonscopia - Esame urine - Ecografia addome

CLISMA A DOPPIO CONTRASTO

• Dimostra la presenza di diverticoli– Singoli, Multipli, Diffusi, ”A grappolo"

• Rileva i segni di anomalie muscolari associate– Aumento del numero e distorsione delle pliche– Restringimento e rigidità del segmento

interessato

• Dimostra eventuali complicanze– Ascessi, Fistole, Ostruzione, Aderenze

• Dimostra o esclude altra patologia del colon– Infiammatoria o Neoplastica

MALATTIA DIVERTICOLARE

MALATTIA DIVERTICOLARE

Diagnosidifferenziale

Polipo

Diverticoli

COLONSCOPIA

Diagnosi differenziale tra stenosi infiammatoria e neoplasticaDiagnosi e trattamento di lesioni neoplastiche associate (polipi) Identificazione di sedi di sanguinamentoTrattamento di lesioni emorragicheDilatazione di stenosi

Rischio di perforazione diverticolare per trauma diretto o in seguito ad eccessiva insufflazione di aria

MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA Diagnosi

- emocromo (leucocitosi, anemia) - indici di flogosi (PCR, VES) - Rx addome smc (livelli idroaerei)

- clisma opaco con contrasto idrosolubile (studio del lume, fistole) - ecografia, TC, RMN addome (raccolte ascessuali, ispessimento parietale, patologia associata)

NO clisma opaco con bario o colonscopia nella fase acuta, ma a distanza, in remissione

MALATTIA DIVERTICOLARE

TERAPIA MEDICA

• Forme lievi– Fibre vegetali, Antispastici, Probiotici,

eventualmente Antibiotici topici

• Forme moderate– Prevenzione come sopra– In fase acuta: Metronidazolo

• Forme severe– Prevenzione come sopra– In fase acuta: nulla per os, Aspirazione naso –

gastrica, Antidolorifici, Antibiotici per via sistemica, Fluidi ed elettroliti e.v.

TERAPIA CHIRURGICA

• Chirurgia in elezione– Quando fallisce il trattamento medico di un

episodio acuto

– In caso di attacchi ripetuti non adeguatamente controllati dalla terapia medica

– Fistola colo-vescicale

• Chirurgia d'urgenza– In caso di complicanze maggiori: Peritonite,

Ascesso, Sanguinamento