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Anestestici generali


Stato farmacologicamente

indotto, temporaneo e

reversibile, di ipnosi,

analgesia, miorisoluzione e amnesia

Anestesia generale

Si riconoscono 4 stadi (distinguibili soprattutto per

anestetici con lento inizio d’azione centrale) dipendenti da concentrazioni di anestetico utilizzato

Guedel’s signs for ether anaesthesia (1920)


Da un punto di vista temporale l’anestesia puo’ essere distinta nelle seguenti fasi:

1) Valutazione preoperatoria

2) Medicazione preanestetica

3) Induzione

4) Mantenimento

5) Risveglio

Anestesia generale


Gli anestetici generali vengono somministrati per due vie principali

Anestesia generale

Via inalatoria Gas (N2O, Xenon), liquidi volatili (isoflurano, sevoflurano, desflurano)

Via e.v. Tiopentale, propofol, etomidato, ketamina, midazolam

Via i.m. Ketamina (ambito pediatrico)

Anche

A. generali: effetti su SNC

Gli effetti degli a. generali sul SNC sono dovuti

principalmente all’inibizione della trasmissione sinaptica

(effetti su conduzione assonale probabimente non importanti)

Immobilita’ in risposta a incisione cutenea dovuta ad azione a livello spinale

Perdita di coscienza (e analgesia) e’ dovuta ad azione a livello delle vie talamo-corticali

Amnesia dovuta ad azione a livello ippocampale

Se concentrazioni elevate, “spegnimento” completo del SNC

Sede azioni

A. generali inalatori

GAS ANESTETICI DI

INTERESSE STORICO

Non alogenati

DietiletereEtileneCiclopropano

Alogenati

CloroformioTricloroetileneFluoroxene

GAS ANESTETICI

ATTUALMENTE UTILIZZATI

Non alogenati

Protossido di azoto

Alogenati

AlotanoMetossifluranoEnfluranoIsofluranoSevofluranoDesflurano


Xenon: gas inerte con proprieta’ anestetiche (non e’tossico ma bassa potenza e costi elevati)

PROFILO DELL’ANESTETICO PER INALAZIONE IDEALE

� Induzione rapida e gradevole

� Rapida variazione della profondità dell’anestesia

� Soddisfacente rilasciamento muscolare

� Ampio margine di sicurezza

� Assenza di tossicità e di altri effetti collaterali alle usuali dosi

terapeutiche


Meccanismo d’azione

Iperpolarizzazione neuronale e modulazione

trasmissione sinaptica (sinapsi inibitorie potenziate, sinapsi eccitatorie inibite)

Varie ipotesi

A. generali inalatori non appatengono ad alcuna classe chimica identificabile

Teoria lipidica (principio di Meyer-Overtom)

Effetti su proteine (es. canali di membrana)

Effetti su conduzione assonale probabilmente poco importanti

“Teoria lipidica”

Ormai abbandonata

A possible mechanism for oleamide-induced closure of gap junction membrane channels. A mixture of

phospholipids (green circles) and cholesterol (yellow squares) are proposed to form a well-ordered lipid

annulus surrounding the gap junction connexon (blue). On treatment with oleamide (red triangles), this

lipid ring is fluidized and becomes disordered, promoting a conformational change in the connexonoligomer that leads to gap junction channel closure

Proc Natl Acad Sci U S A. 1997 Dec 9;94(25):13375-7.

Potentiation Inhibition

significant

little

No effect

Anche canali del potassio TREK (Two pore

domain), Kv e KATP possono essere attivati da alcuni anestetici inalatori

Non e’ pertanto possibile identificare nel SNC un “bersaglio specifico”che sia responsabile di tutti i fenomeni legati all’anestesia


Farmacocinetica

Equilibrio tra frazione anestetico che lascia e che raggiunge i tessuti

Induzione

Mantenimento

l’anestetico viene assorbito fino a

raggiungimento equilibrio alveolo-sangue-tessuti

Risveglio Progressiva riduzione di anestetico nei tessuti per cessata sua erogazione

Induzione e risveglio determinati da proprieta’dell’anestetico, sua concentrazione e propieta’ fisiologiche


Proprieta’ degli anestetici

- Coefficiente di ripartizione sangue/gas (solubilita’ nel sangue)

- Coefficiente di ripartizione olio/gas (solubilita’ nel grasso)

Proprieta’ fisiologiche

- Ventilazione polmonare (frequenza e profondita’)

- Gittata cardiaca

Concentrazione anestetico

Variabili che influenzano la velocita’ alla quale si raggiunge una data [anestetico] nel cervello

Velocita’ di flusso ematico polmonare

Gradiente di concentrazione atero-venoso


Solubilita’ degli anestetici

CR sangue/gas Induzione e recupero sono piu’ rapidi se CR basso

Espressa come coefficiente di ripartizione (CR)


Lower anesthetic solubility in blood results in the "blood" compartment becoming

saturated with the drug following fewer gas molecules transferred from the lungs into the blood.

Henry's law

"At a constant temperature, the amount of a given gas that dissolves in a given type

and volume of liquid is directly proportional to the partial pressure of that gas in equilibrium with that liquid.“

An equivalent way of stating the law is that the solubility of a gas in a liquid is directly proportional to the partial pressure of the gas above the liquid

The anesthetic molecule interacts with water molecules in the blood and depending on the anesthetic molecular structure, the drug will be relatively more or less soluble.

Once the "blood" compartment is saturated with anesthetic, additional anesthetic

molecules are readily transferred to other compartments, the most important one of which is the brain.

La BEE e’ estremamente

permeabile agli anestetici, per

cui la concentrazione di

anestetico nel cervello e’

molto simile a quella del sangue arterioso

La cinetica di trasferimento

dell’anestetico dall’aria

inspirata al sangue arterioso

determina, quindi, le cinetiche dell’effetto farmacologico

Diffusion rate = D x (A/l) x ∆∆∆∆P

Rate of Entry into the Brain: Influence of Blood and Lipid Solubility

Le curve mostrano la concentrazione alveolare (che riflette la concentrazione

del sangue arterioso) in funzione del tempo durante l’induzione ed il recupero


Solubilita’ degli anestetici

CR sangue/gas Induzione e recupero sono piu’ rapidi se CR basso

Espressa come coefficiente di ripartizione (CR)

CR olio/gas Determina potenza di un anestetico e

influenza la sua distribuzione nel corpo

Maggiore sara’ la solubilita’ lipidica, piu’ lento risultera’ il recupero

Per anestetici piu’ solubili, recupero piu’ lento dopo anestesia prolungata

(20 % of body volume)

Farmaci che deprimono ventilazione

polmonare (es. morfina) ritardano induzione e recupero da anestesia

Pathway for General Anesthetics

Durante induzione fegato, cervello, reni, cuore e letto splancnico influiscono su gradiente atero-venoso soprattutto per a. generali solubili in questi distretti

Anche se a. generali sono liposolubili, grasso esercita un’influenza minore su gradiente atero-venoso durante induzione

VRG = vessel-rich group

MG = muscle group

FG = fat group

VPG = vessel-poor group

Each group can be modeled as a container with a

particular capacity for anesthetic and a particular levelof blood flow delivering anesthetic

The capacity is the volume that the tissue would need

to contain all of its gas if the solubility of the gas in the

tissue were the same as that in the blood (this

definition is similar to that of the volume of distributionof a drug)

MVR = mixed venousreturn


Farmacocinetica

La velocita’ equilibrio anestetico nel sangue

arterioso/anestetico nell’aria inspirata e’ una delle caratteristiche + importanti

I polmoni sono l’unica via importante per ingresso (aria

inspirata) e uscita (flusso ematico) dal corpo dell’anestetico inalato

Degradazione metabolica non significativa nel

determinare durata d’azione, ma puo’ avere un ruolo per effetti tossici (soprattutto renali ed epatici)


Farmacocinetica

La velocita’ equilibrio anestetico nel sangue

arterioso/anestetico nell’aria inspirata e’ una delle caratteristiche + importanti

I polmoni sono l’unica via importante per ingresso (aria

inspirata) e uscita (flusso ematico) dal corpo dell’anestetico inalato

Degradazione metabolica non significativa nel

determinare durata d’azione, ma puo’ avere un ruolo per effetti tossici (soprattutto renali ed epatici)

Attenzione a tossicita’ secondaria all’inalazione protratta

nel tempo di basse concentrazioni di anestetico (operatori sale chirurgiche)

tossicita’ epatica, leucemie, aborti e malformazioni fetali

Cloroformio (obsoleto) causa epatotossicita’ per formazione di radicali

Metossiflurano (raramente utilizzato) causa tox. renale per formazione (50-70% met. epat.) fluoruri e ossalati

Alotano puo’ generare tossicita’ epatica (metabolizzato

per il 30-40%, produzione di bromuro, trifluoroacetato e, a bassa tensione di O2, radicale clorotrifluoroetilico)


Posologia

Gli anestetici inalatori vengono dosati facendo riferimento alla MAC

Minima concentrazione alveolare (MAC):

Concentrazione alveolare minima che alla pressione di 1

atm produce l’immobilita’ nel 50 % dei pazienti esposti ad uno stimolo doloroso (incisione chirurgica)

Vantaggi:

• si puo’ misurare facilmente anestetico nel polmone

• all’equilibrio, p.parziale anestetico nel polmone e’uguale a quella nell’encefalo

CARATTERISTICHE DELLA MAC

� Scarsa variabilità interindividuale nell’ambito di una stessa

specie

� Non viene modificata da sesso, altezza, peso corporeo del

paziente o durata dell’anestesia

� Non è modificata da stimoli nocicettivi diversi

� La dose somministrata di un gas anestetico puo’ essere

definita come multipli di MAC (per singoli paz. tra 0,5 e 1,5

MAC) – a 1.1 MAC, >95 % pazienti non responsivi a s. dolorosi

� Le MAC dei diversi anestetici sono additive

MAC-risveglio (MAC “awake”)

Valore al quale i pazienti recuperano la coscienza (il

soggetto risponde ad un comando vocale); e’ compreso tra il 55% ed il 67% del valore della MAC dei vari anestetici

AP50

Pressione parziale (concentrazione alveolare) alla quale il 50% delle persone trattate perdono la nocicezione

MAC e AP50

Analgesic index (AI) = Rapporto tra MAC e AP50

(MAC/AP50)

Maggiore e’ questo rapporto, minore sara’ la quantita’

(pressione parziale) di anestetico richiesta per indurre

analgesia rispetto a quella necessaria per un’anestesia

chirurgica. Es. portossido di azoto ha un elevato AI (buon analgesico), a differenza dell’alotano

Indice terapeutico = LP50/MAC

A. generali inalatori: effetti

Sistema cardiocircolatorio

Diminuzione pressione arteriosa (alotano, enflurano,

sevoflurano, isoflurano, desflurano) e consumo miocardico di O2

Alterazioni dell’autom. cardiaco (es. alotano puo’ indurre bradicardia, mentre isoflurano e desflurano tachicardia)

In associazione ad altri a. inalatori, l’N2O puo’ ridurre il loro effetto deprimente circolatorio

N2O aumenta [NA]plasmatiche e, se usato da solo, anche il ritmo cardiaco e pressione sanguigna

Nota: Ipercapnia libera catecolamine (contrasto caduta pressione) – diminuzione pressione minore dopo 5 h di anestesia di quella indotta dopo 1 h


Apparato respiratorio

Depressione variabile funzione respiratoria (soprattutto

isoflurano e enflurano, N2O ha effetto minore) –necessario controllo

Depressione funzione mucociliare (potenzialmente stasi di muco esita in atelectasia ed infezioni post-operatorie)

Generalmente broncodilatazione (ma odore pungente di

isoflurano e desflurano li rende meno adatti in pazienti con broncospasmo attivo)


Cervello

Provocano vasodilatazione (di meno N2O), ma effetto

netto su flusso ematico cerebrale (aumento, riduzione o nessuna modifica) dipende da concentrazione

Diminuzione metabolismo cerebrale (CMR; causa in genere diminuzione flusso ematico cerebrale)

< 1 MAC – vasodilatazione, ma riduzione CMR e’maggiore �� flusso ridotto

> 1 MAC – vasodilatazione maggiore di riduzione CMR �� flusso aumentato

= 1 MAC – effetti si bilanciano �� non vi e’ variazione di flusso


Cervello

Indesiderato in pazienti con elevata pressione

endocranica (es. tumore, emorragia cerebrale o trauma cranico)

Evitare anestetico ad alte concentrazioni e, se possibile,

utilizzare iperventilazione (causa riduzione PaCO2 e conseguente vasocostrizione cerebrale)





Cervello




N2O puo’ aumentare flusso ematico cerebrale e pressione endocranica (attivazione simpatico)

Alterazioni EEG (a basse concentrazioni attivazione

EEG; con sevoflurano ed enflurano si possono osservare profili epilettiformi isolati)


Reni

Diminuzione flusso ematico renale, velocita’ filtrazione glomerulare e diuresi

Muscolatura liscia uterina

Rilassamento (meno con N2O)

Alotano

Liquido volatile a RT (non e’ esplosivo o infiammabile)

CR elevato causa di induzione e risveglio lenti

Metabolismo epatico CYP-dipendente (anche 40%) porta a sottoprodotti reattivi (epatite da alotano)

Sempre meno utilizzato (preferiti altri come isoflurano)

Effetti collaterali cardiovascolari: inotropismo negativo, aritmie, ipotensione

In soggetti predisposti, alotano (ma anche altri a. alogenati) puo’ scatenare ipertermia maligna

Effetti collaterali SNC: vasodilatazione (attenzione nei traumatizzati cranici o con ipertensione endocranica)

Sevoflurano

Liquido volatile a RT (non e’ esplosivo o infiammabile)

Particolare attenzione va usata nell’erogazione di questo

anestetico (presenza di calce sodata nei circuiti di erogazione per rimuovere CO2)

CR sangue/gs basso - induzione e risveglio rapidi

Reazione esotermica

Sviluppo CO

Formazione “Composto A” nefrotossico – idratare calce

Isoflurano

Anestetico volatile piu’ usato (simile all’enflurano ma

meno metabolizzato e non possiede sue propieta’proconvulsivanti) – costi produzione elevati

Potente vasodilatatore coronarico – puo’ esacerbare

attacchi ischemici cardiaci in pazienti con CAD (“furto di sangue”)

isoflurano

Ossido nitroso (N2O)

Gas inodore, non esplosivo

CR sangue/gs basso – induzione e risveglio rapidi

Bassa potenza (da solo) – 1 MAC > 100%

Ha azioni analgesiche a concentrazioni molto inferiori per un effetto anestetico (utile ad es. durante parto)

Spesso utilizzato al 70%, in associazione con altri a. inalatori (minori concentrazioni)

Ossido nitroso (N2O)

Durante recupero puo’ verificarsi ipossia da diffusione

transitoria (riduzione PO2 alveolare) – effetto importante in soggetti con malattie respiratorie

L’N2O tende a penetrare nelle cavita’ gassose corporee (attenzione in caso di pneumotorace, embolo gass. vas.)

Esposizioni prolungate (> 6h) possono causare

depressione midollo osseo (anemia, leucopenia) –

inibizione metionina-sintetasi perche’ prodotti di degradazione di N2O (flora batterica) inattivano vit. B12

A. generali endovenosi


Farmaci piu’ adoperati per indurre l’insorgenza di uno stato anestetico nell’adulto (+ rapida rispetto a.g. e.v.)

Non sono richieste particolari apparecchiature per erogazione o strutture adeguate a smaltimento

Sono composti aromatici o eterociclici, hanno elevata lipofilia e dimensioni contenute

Possono essere utilizzati da soli per brevi procedure

chirurgiche (potenza adeguata e rapida velocita’ di recupero)


Farmacocinetica

Si distribuiscono rapidamente nel SNC (lipofilia e elevata perfusione ematica alla base di effetto anestetico rapido)

La successiva fase di ridistribuzione ad altre regioni

meno perfuse (muscoli, visceri, adipe) abbassa ulteriormente i livelli plasmatici

tiopentale


Farmacocinetica

Si distribuiscono rapidamente nel SNC (lipofilia e elevata perfusione ematica alla base di effetto anestetico rapido)

La successiva fase di ridistribuzione ad altre regioni

meno perfuse (muscoli, visceri, adipe) abbassa ulteriormente i livelli plasmatici

Gioca un ruolo principale per il recupero da anestesia indotta da anestetici generali endovenosi

Differente velocita’ di recupero se anestetico

somministrato in bolo singolo o multiplo (es. con tiopentale risveglio puo’ variare da 15 min a molte ore)

Potentiation Inhibition

significant

little

No effect

Non e’ pertanto possibile identificare

nel SNC un “bersaglio specifico” che

sia responsabile di tutti i fenomeni legati all’anestesia


Barbiturici

Effetti: riduzione CMR O2 (utile durante ischemia) con

conseguente riduzione flusso ematico cerebrale (utile in pazienti con edema), controllo crisi convulsive

Il tiopentale e’ il piu’ utilizzato (formulazione tamponate con carbonato sodico)

Somministrato e.v. (in ambito pediatrico per via rettale)

Metabolizzato dal fegato ed escreto con le urine

Agiscono sul recettore GABAA (anche su recettori AMPA e Kainato e su alcuni canali voltaggio-dipendenti)


Barbiturici

Il tiopentale usato solo per induzione (20 sec) e non per

mantenimento anestesia (altrimenti anestesia e recupero lunghi per accumulo e lento rilascio da siti di accumulo)

Il tiopentale (come altri barbiturici), puo’ far precipitare un attacco di porfiria (induzione CYP e ALA sintetasi)

Effetti collaterali: riduzione pressione arteriosa e

tachicardia riflessa (a dosi elevate depressione cardiaca), depressione respiratoria


Propofol

Altamente liposolubile (formulazione con olio di semi di

soia, glicerolo e lecitina – potenziali risposte allergiche in pazienti sensibili) – anche fospropofol

Distribuzione e ridistribuzione simile ai barbiturici, ma

risveglio + rapido anche dopo dosi multiple (clearance + rapida) – utile anche per mantenimento anestesia

Metabolizzazione epatica ed extraepatica ed escrezione renale – alto legame alle p. plasmatiche

Potenzia trasmissione GABAergica e glicinergica


Propofol

Effetti collaterali cardiovascolari simili al tiopentale, ma minore tachicardia riflessa all’ipotensione

Propofol infusion syndrome (infusione continua dosi

elevate – compromissione musc. scheletrica e cardiaca, collasso cardiocircolatorio e a. metabolica)

Effetti: riduzione CMR O2 (utile durante ischemia) con

conseguente riduzione flusso ematico cerebrale (��

pressione endocranica); incerto controllo crisi convulsive


Etomidato

Scarsamente idrosolubile (formulazione con propilenglicole)

Comparsa effetti veloce (5-10 min)

Metab. epatica e plasmatica; escrezione renale

Effetti collaterali simili al tiopentale, ma minori effetti cardiovascolari e respiratori

Agisce sul recettore GABAA

L’uso prolungato dell’etomidato puo’ sopprimere la

produzione di steroidi (attenzione in pazienti con insufficienza surrenalica)


Ketamina


Ketamina

Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)


Ketamina

PCP – per la prima volta negli anni ’50 come anestetico


Insolita anestesia, caratterizzata da analgesia e stato di

trance (espressione facciale assente, occhi fermi o fissi,

mantenimento di tono muscolare) – sintomi simili non a risposta anestetica da barbiturici ma a schizofrenia catat.

Nel 1967 uso di PCP diffuso negli USA – “pillola della

pace” a San Francisco tra i manifestanti contro guerra ne Vietnam

In alcuni casi risposta si manifestava con agitazione marcata, allucinazioni, disorientamento, delirio


Ketamina

Puo’ essere assunta attraverso tutte le v.d.s. (ora uso veterinario)


A dosaggi sottoanestetici, individui riportano:

•Sensazioni di distacco dal loro corpo

•Vertigini o galleggiamento

•Intorpidimento

•Stato sognante

•Negativismo/apatia/ostilita’ o euforia/simpatia vs altri

Alla fine tutti i soggetti mostrano

disorganizzazione cognitiva, difficolta’di concentrazione, eloquio esitante


Ketamina

Elevate dosi di PCP inducono stato di coma o di stupore

della durata di 2-4 h (confusione e deficit cognitivi possono permanere per 8-72 h)


Un massiccio sovradosaggio (> 1 g) puo’ portare a coma

e stupore (diversi giorni, possibili crisi epilettiche,

aumento pressione, depressione respiratoria) – anche 2

settimane per recupero (confusione che puo’ evolvere in psicosi della durata di mesi)


Ketamina

Trattamento intossicazione da PCP


Mirato a ridurre livello sistemico di farmaco, a mantenere il paziente calmo e sedato

• Riduzione stimoli sensoriali (ambiente tranquillo)

• Carbone vegetale per os (se ancora PCP da assorbire)

• Restrizioni fisiche precauzionali per evitare autolesioni

• Sedazione con BDZ (es. lorazepam) contro agitazione e

neurolettico atipico (es. ziprasidone, clozapina, aripiprazolo)


Ketamina

Primo studio nel 1965 da parte di Edward Domino

Dosi subanestetiche provocano reazioni simili (meno intense) a quelle osservate con PCP

Dosi anestetiche (1 mg/kg e.v.) provocavano analgesia e

“disconnessione ad occhi aperti” dall’ambiente circostante – anestesia dissociativa

Esperienze soggettive riportate da consumatori di Ketamina

Sensazione di leggerezza e/o visioni di immagini colorate

Completa perdita del senso del tempo

Distorsioni bizzarre della forma o delle dimensioni del corpo

Percezione alterata della materia corporea (es. sentirsi di gomma, plastica o legno)

Sensazioni di galleggiamento o di sospensione senza peso nello spazio

Sensazioni di allontanamento dal corpo

Intuizioni improvvise sui misteri dell’esistenza o sull’intima natura di se stessi

Esperienze di essere un “tutt’uno” con l’universo

Visioni di esseri spirituali o soprannaturali

Delgarno & Shewan, 1996

• Esperienza “prossima alla morte” (Jansen, 200, 2001) – “K-Hole”

• Il “K-hole” e’ uno stato d’essere che puo’ risultare sia spiritualmente edificante che terrificante

• Ketamina e PCP sono altamente rinforzanti in differenti specie animali

• Ketamina aumenta frequenza di scarica di cell.

dopam. mesenc. (� librazione DA nella C.P.),

aumenta attivita’ nucleo accumbens (contribuisce al rinforzo) – base del rinforzo

Ketamina


Ketamina

Solubile sia nei lipidi che acqua (e.v., i.m., p.o., r.)


Metabolizzazione epatica; escrezione renale e biliare

Antagonista non competitivo recettore NMDA

Utilizzato anche per mantenimento anestesia

Blocco del canale aperto con occupazione di un sito interno del canale

Legame ad un sito esterno recettoriale con riduzione frequenza apertura

NMDAR ampiamente distribuiti nel SNC (es. corteccia, ippocampo)

Disfunzione NMDAR nella patofisiologia della schizofrenia

From: Comparison of Ketamine-Induced Thought Disorder in Healthy Volunteers and Thought Disorder in Schizophrenia

Am J Psychiatry. 1999;156(10):1646-1649.

Comparison of Total, Factor, and Individual Item Scores on the Scale for the Assessment of Thought, Language, and Communication of Healthy Volunteers With Ketamine-Induced Thought Disorder and Patients With Schizophrenia

Figure Legend:


Ketamina






Marcata analgesia (a differenza di altri A.G.E.)

Blocco NMDAR nel midollo spinale

Attivazione vie inibitorie discendenti


Ketamina




Provoca “anestesia dissociativa”; risveglio con delirio, allucinazioni (“fenomeni di emersione”)



Marcata analgesia (a differenza di altri A.G.E.)


Ketamina

Effetti collaterali:

•Aumento pressione (endocranica e arteriosa) per azione

simpaticomimetica (inibizione ricaptazione catecolamine); anche �� gittata e frequenza cardiaca

•Aum. flusso ematico cerebrale; scarsi eff. su CMR O2

•Broncodilatazone per azione simpaticomimetica

•Allucinazioni, delirio (+ frequenti durante recupero)

No in pazienti a rischio di ischemia cerebrale e elevata pressione endocranica

Usi: pazienti a rischio di ipotensione e broncospasmo


Ketamina

Ketamine is being intensively investigated as an antidepressant therapy. To date,

five short-term controlled studies and other open-label studies in patients with

unipolar or bipolar depression have demonstrated that intravenous ketamine is

safe and has a rapid and profound short-term effect on depressive symptoms,

including suicidal thoughts, even among patients considered treatment-resistant

to standard medications or electroconvulsive therapy. Before ketamine can be

incorporated into clinical practice, however, its long-term safety and effectiveness

need to be evaluated. Although the effectiveness of alternative routes of ketamine

administration (i.e., oral, intranasal, or intramuscular) needs to be determined,

intravenous ketamine could be conceptualized as a clinic-based proceduraltherapy for treatment-resistant forms of depression.

J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2013 Jan;51(1):11-4.


Midazolam

Benzodiazepina somministrata e.v., i.m., p.o.

Metabolizzazione epatica; escrezione renale

Azione GABA-facilitante conseguente legame a GABAA

Effetti collaterali: riduzione CMR O2 (utile durante

ischemia), contenuta riduzione pressione arteriosa, lieve depressione respiratoria

Flumazenil utilizzato per accelerare recupero

Premedicazione anestetica

Finalita’:

•Potenziare una o piu’ componenti dello stato anestetico

(es. analgesia, amnesia, rilassamento muscolare, stato di coscienza)

•Ridurre ansia e/o insonnia precedenti l’intervento

•Ridurre dosaggio anestetici generali

•Ridurre volume e acidita’ contenuto gastrico


Benzodiazepine Farmaci ansiolitici, sedativo-ipnotici e

che danno amnesia (anche miorilassanti e anticonvulsivanti)

diazepam, lorazepam, midazolam

Agonisti αααα2Ipotensione, sedazione, analgesia

clonidina, dexmedetomidina

Analgesici Morfina, fentanil e congeneri

Bloc. neuromus. Rilassamento muscoli collo e mandibola (intubazione) e altri musc.


Atropinici Moderano le secrezioni a livello della

bocca, faringe, laringe, trachea e bronchi

Riducono risposte vagali da manipolazioni visceri

atropina

Anti H2, IPP, procinetici

Contrastano rigurgito gastrico nelle vie aeree

Neuroleptoanalgesia

L’uso combinato di droperidolo (antagonista

dopaminergico) con un analgesico oppiaceo (es.

fentanil) puo’ produrre uno stato di profonda sedazionee analgesia

Se associati anche N2O (potenzia effetto amnesico) si induce uno stato di neuroleptoanestesia.

Il paziente e’ in grado di rispondere a semplici domande

e comandi (assenza perdita di coscienza), ma non

percepisce dolore e non ricorda nessuna delle procedure cui e’ stato soggetto

Utile durante procedure come endoscopia

Anestesia locale + midazolam IV (o propofol) + oppioide (o ketamina)

Trattamento anestetico controllato

Anestetici IV (diazepam, midazolam) + analgesici oppioidi (fentanil); disponibili antagonisti (vantaggio)

Sedazione cosciente

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