Anestestici generali
Anestestici generali
Stato farmacologicamente
indotto, temporaneo e
reversibile, di ipnosi,
analgesia, miorisoluzione e amnesia
Anestesia generale
Si riconoscono 4 stadi (distinguibili soprattutto per
anestetici con lento inizio d’azione centrale) dipendenti da concentrazioni di anestetico utilizzato
Guedel’s signs for ether anaesthesia (1920)
Anestestici generali
Da un punto di vista temporale l’anestesia puo’ essere distinta nelle seguenti fasi:
1) Valutazione preoperatoria
2) Medicazione preanestetica
3) Induzione
4) Mantenimento
5) Risveglio
Anestesia generale
Anestestici generali
Gli anestetici generali vengono somministrati per due vie principali
Anestesia generale
Via inalatoria Gas (N2O, Xenon), liquidi volatili (isoflurano, sevoflurano, desflurano)
Via e.v. Tiopentale, propofol, etomidato, ketamina, midazolam
Via i.m. Ketamina (ambito pediatrico)
Anche
A. generali: effetti su SNC
Gli effetti degli a. generali sul SNC sono dovuti
principalmente all’inibizione della trasmissione sinaptica
(effetti su conduzione assonale probabimente non importanti)
Immobilita’ in risposta a incisione cutenea dovuta ad azione a livello spinale
Perdita di coscienza (e analgesia) e’ dovuta ad azione a livello delle vie talamo-corticali
Amnesia dovuta ad azione a livello ippocampale
Se concentrazioni elevate, “spegnimento” completo del SNC
Sede azioni
A. generali inalatori
GAS ANESTETICI DI
INTERESSE STORICO
Non alogenati
DietiletereEtileneCiclopropano
Alogenati
CloroformioTricloroetileneFluoroxene
GAS ANESTETICI
ATTUALMENTE UTILIZZATI
Non alogenati
Protossido di azoto
Alogenati
AlotanoMetossifluranoEnfluranoIsofluranoSevofluranoDesflurano
A. generali inalatori
Xenon: gas inerte con proprieta’ anestetiche (non e’tossico ma bassa potenza e costi elevati)
PROFILO DELL’ANESTETICO PER INALAZIONE IDEALE
� Induzione rapida e gradevole
� Rapida variazione della profondità dell’anestesia
� Soddisfacente rilasciamento muscolare
� Ampio margine di sicurezza
� Assenza di tossicità e di altri effetti collaterali alle usuali dosi
terapeutiche
A. generali inalatori
Meccanismo d’azione
Iperpolarizzazione neuronale e modulazione
trasmissione sinaptica (sinapsi inibitorie potenziate, sinapsi eccitatorie inibite)
Varie ipotesi
A. generali inalatori non appatengono ad alcuna classe chimica identificabile
Teoria lipidica (principio di Meyer-Overtom)
Effetti su proteine (es. canali di membrana)
Effetti su conduzione assonale probabilmente poco importanti
“Teoria lipidica”
Ormai abbandonata
A possible mechanism for oleamide-induced closure of gap junction membrane channels. A mixture of
phospholipids (green circles) and cholesterol (yellow squares) are proposed to form a well-ordered lipid
annulus surrounding the gap junction connexon (blue). On treatment with oleamide (red triangles), this
lipid ring is fluidized and becomes disordered, promoting a conformational change in the connexonoligomer that leads to gap junction channel closure
Proc Natl Acad Sci U S A. 1997 Dec 9;94(25):13375-7.
Potentiation Inhibition
significant
little
No effect
Anche canali del potassio TREK (Two pore
domain), Kv e KATP possono essere attivati da alcuni anestetici inalatori
Non e’ pertanto possibile identificare nel SNC un “bersaglio specifico”che sia responsabile di tutti i fenomeni legati all’anestesia
A. generali inalatori
Farmacocinetica
Equilibrio tra frazione anestetico che lascia e che raggiunge i tessuti
Induzione
Mantenimento
l’anestetico viene assorbito fino a
raggiungimento equilibrio alveolo-sangue-tessuti
Risveglio Progressiva riduzione di anestetico nei tessuti per cessata sua erogazione
Induzione e risveglio determinati da proprieta’dell’anestetico, sua concentrazione e propieta’ fisiologiche
A. generali inalatori
Proprieta’ degli anestetici
- Coefficiente di ripartizione sangue/gas (solubilita’ nel sangue)
- Coefficiente di ripartizione olio/gas (solubilita’ nel grasso)
Proprieta’ fisiologiche
- Ventilazione polmonare (frequenza e profondita’)
- Gittata cardiaca
Concentrazione anestetico
Variabili che influenzano la velocita’ alla quale si raggiunge una data [anestetico] nel cervello
Velocita’ di flusso ematico polmonare
Gradiente di concentrazione atero-venoso
A. generali inalatori
Solubilita’ degli anestetici
CR sangue/gas Induzione e recupero sono piu’ rapidi se CR basso
Espressa come coefficiente di ripartizione (CR)
A. generali inalatori
Lower anesthetic solubility in blood results in the "blood" compartment becoming
saturated with the drug following fewer gas molecules transferred from the lungs into the blood.
Henry's law
"At a constant temperature, the amount of a given gas that dissolves in a given type
and volume of liquid is directly proportional to the partial pressure of that gas in equilibrium with that liquid.“
An equivalent way of stating the law is that the solubility of a gas in a liquid is directly proportional to the partial pressure of the gas above the liquid
The anesthetic molecule interacts with water molecules in the blood and depending on the anesthetic molecular structure, the drug will be relatively more or less soluble.
Once the "blood" compartment is saturated with anesthetic, additional anesthetic
molecules are readily transferred to other compartments, the most important one of which is the brain.
La BEE e’ estremamente
permeabile agli anestetici, per
cui la concentrazione di
anestetico nel cervello e’
molto simile a quella del sangue arterioso
La cinetica di trasferimento
dell’anestetico dall’aria
inspirata al sangue arterioso
determina, quindi, le cinetiche dell’effetto farmacologico
Diffusion rate = D x (A/l) x ∆∆∆∆P
Rate of Entry into the Brain: Influence of Blood and Lipid Solubility
Le curve mostrano la concentrazione alveolare (che riflette la concentrazione
del sangue arterioso) in funzione del tempo durante l’induzione ed il recupero
A. generali inalatori
Solubilita’ degli anestetici
CR sangue/gas Induzione e recupero sono piu’ rapidi se CR basso
Espressa come coefficiente di ripartizione (CR)
CR olio/gas Determina potenza di un anestetico e
influenza la sua distribuzione nel corpo
Maggiore sara’ la solubilita’ lipidica, piu’ lento risultera’ il recupero
Per anestetici piu’ solubili, recupero piu’ lento dopo anestesia prolungata
(20 % of body volume)
Farmaci che deprimono ventilazione
polmonare (es. morfina) ritardano induzione e recupero da anestesia
Pathway for General Anesthetics
Durante induzione fegato, cervello, reni, cuore e letto splancnico influiscono su gradiente atero-venoso soprattutto per a. generali solubili in questi distretti
Anche se a. generali sono liposolubili, grasso esercita un’influenza minore su gradiente atero-venoso durante induzione
VRG = vessel-rich group
MG = muscle group
FG = fat group
VPG = vessel-poor group
Each group can be modeled as a container with a
particular capacity for anesthetic and a particular levelof blood flow delivering anesthetic
The capacity is the volume that the tissue would need
to contain all of its gas if the solubility of the gas in the
tissue were the same as that in the blood (this
definition is similar to that of the volume of distributionof a drug)
MVR = mixed venousreturn
A. generali inalatori
Farmacocinetica
La velocita’ equilibrio anestetico nel sangue
arterioso/anestetico nell’aria inspirata e’ una delle caratteristiche + importanti
I polmoni sono l’unica via importante per ingresso (aria
inspirata) e uscita (flusso ematico) dal corpo dell’anestetico inalato
Degradazione metabolica non significativa nel
determinare durata d’azione, ma puo’ avere un ruolo per effetti tossici (soprattutto renali ed epatici)
A. generali inalatori
Farmacocinetica
La velocita’ equilibrio anestetico nel sangue
arterioso/anestetico nell’aria inspirata e’ una delle caratteristiche + importanti
I polmoni sono l’unica via importante per ingresso (aria
inspirata) e uscita (flusso ematico) dal corpo dell’anestetico inalato
Degradazione metabolica non significativa nel
determinare durata d’azione, ma puo’ avere un ruolo per effetti tossici (soprattutto renali ed epatici)
Attenzione a tossicita’ secondaria all’inalazione protratta
nel tempo di basse concentrazioni di anestetico (operatori sale chirurgiche)
tossicita’ epatica, leucemie, aborti e malformazioni fetali
Cloroformio (obsoleto) causa epatotossicita’ per formazione di radicali
Metossiflurano (raramente utilizzato) causa tox. renale per formazione (50-70% met. epat.) fluoruri e ossalati
Alotano puo’ generare tossicita’ epatica (metabolizzato
per il 30-40%, produzione di bromuro, trifluoroacetato e, a bassa tensione di O2, radicale clorotrifluoroetilico)
A. generali inalatori
Posologia
Gli anestetici inalatori vengono dosati facendo riferimento alla MAC
Minima concentrazione alveolare (MAC):
Concentrazione alveolare minima che alla pressione di 1
atm produce l’immobilita’ nel 50 % dei pazienti esposti ad uno stimolo doloroso (incisione chirurgica)
Vantaggi:
• si puo’ misurare facilmente anestetico nel polmone
• all’equilibrio, p.parziale anestetico nel polmone e’uguale a quella nell’encefalo
CARATTERISTICHE DELLA MAC
� Scarsa variabilità interindividuale nell’ambito di una stessa
specie
� Non viene modificata da sesso, altezza, peso corporeo del
paziente o durata dell’anestesia
� Non è modificata da stimoli nocicettivi diversi
� La dose somministrata di un gas anestetico puo’ essere
definita come multipli di MAC (per singoli paz. tra 0,5 e 1,5
MAC) – a 1.1 MAC, >95 % pazienti non responsivi a s. dolorosi
� Le MAC dei diversi anestetici sono additive
MAC-risveglio (MAC “awake”)
Valore al quale i pazienti recuperano la coscienza (il
soggetto risponde ad un comando vocale); e’ compreso tra il 55% ed il 67% del valore della MAC dei vari anestetici
AP50
Pressione parziale (concentrazione alveolare) alla quale il 50% delle persone trattate perdono la nocicezione
MAC e AP50
Analgesic index (AI) = Rapporto tra MAC e AP50
(MAC/AP50)
Maggiore e’ questo rapporto, minore sara’ la quantita’
(pressione parziale) di anestetico richiesta per indurre
analgesia rispetto a quella necessaria per un’anestesia
chirurgica. Es. portossido di azoto ha un elevato AI (buon analgesico), a differenza dell’alotano
Indice terapeutico = LP50/MAC
A. generali inalatori: effetti
Sistema cardiocircolatorio
Diminuzione pressione arteriosa (alotano, enflurano,
sevoflurano, isoflurano, desflurano) e consumo miocardico di O2
Alterazioni dell’autom. cardiaco (es. alotano puo’ indurre bradicardia, mentre isoflurano e desflurano tachicardia)
In associazione ad altri a. inalatori, l’N2O puo’ ridurre il loro effetto deprimente circolatorio
N2O aumenta [NA]plasmatiche e, se usato da solo, anche il ritmo cardiaco e pressione sanguigna
Nota: Ipercapnia libera catecolamine (contrasto caduta pressione) – diminuzione pressione minore dopo 5 h di anestesia di quella indotta dopo 1 h
A. generali inalatori: effetti
Apparato respiratorio
Depressione variabile funzione respiratoria (soprattutto
isoflurano e enflurano, N2O ha effetto minore) –necessario controllo
Depressione funzione mucociliare (potenzialmente stasi di muco esita in atelectasia ed infezioni post-operatorie)
Generalmente broncodilatazione (ma odore pungente di
isoflurano e desflurano li rende meno adatti in pazienti con broncospasmo attivo)
A. generali inalatori: effetti
Cervello
Provocano vasodilatazione (di meno N2O), ma effetto
netto su flusso ematico cerebrale (aumento, riduzione o nessuna modifica) dipende da concentrazione
Diminuzione metabolismo cerebrale (CMR; causa in genere diminuzione flusso ematico cerebrale)
< 1 MAC – vasodilatazione, ma riduzione CMR e’maggiore ���� flusso ridotto
> 1 MAC – vasodilatazione maggiore di riduzione CMR ���� flusso aumentato
= 1 MAC – effetti si bilanciano ���� non vi e’ variazione di flusso
A. generali inalatori: effetti
Cervello
Indesiderato in pazienti con elevata pressione
endocranica (es. tumore, emorragia cerebrale o trauma cranico)
Evitare anestetico ad alte concentrazioni e, se possibile,
utilizzare iperventilazione (causa riduzione PaCO2 e conseguente vasocostrizione cerebrale)
Provocano vasodilatazione (di meno N2O), ma effetto
netto su flusso ematico cerebrale (aumento, riduzione o nessuna modifica) dipende da concentrazione
Diminuzione metabolismo cerebrale (CMR; causa in genere diminuzione flusso ematico cerebrale)
A. generali inalatori: effetti
Cervello
Provocano vasodilatazione (di meno N2O), ma effetto
netto su flusso ematico cerebrale (aumento, riduzione o nessuna modifica) dipende da concentrazione
Diminuzione metabolismo cerebrale (CMR; causa in genere diminuzione flusso ematico cerebrale)
N2O puo’ aumentare flusso ematico cerebrale e pressione endocranica (attivazione simpatico)
Alterazioni EEG (a basse concentrazioni attivazione
EEG; con sevoflurano ed enflurano si possono osservare profili epilettiformi isolati)
A. generali inalatori: effetti
Reni
Diminuzione flusso ematico renale, velocita’ filtrazione glomerulare e diuresi
Muscolatura liscia uterina
Rilassamento (meno con N2O)
Alotano
Liquido volatile a RT (non e’ esplosivo o infiammabile)
CR elevato causa di induzione e risveglio lenti
Metabolismo epatico CYP-dipendente (anche 40%) porta a sottoprodotti reattivi (epatite da alotano)
Sempre meno utilizzato (preferiti altri come isoflurano)
Effetti collaterali cardiovascolari: inotropismo negativo, aritmie, ipotensione
In soggetti predisposti, alotano (ma anche altri a. alogenati) puo’ scatenare ipertermia maligna
Effetti collaterali SNC: vasodilatazione (attenzione nei traumatizzati cranici o con ipertensione endocranica)
Sevoflurano
Liquido volatile a RT (non e’ esplosivo o infiammabile)
Particolare attenzione va usata nell’erogazione di questo
anestetico (presenza di calce sodata nei circuiti di erogazione per rimuovere CO2)
CR sangue/gs basso - induzione e risveglio rapidi
Reazione esotermica
Sviluppo CO
Formazione “Composto A” nefrotossico – idratare calce
Isoflurano
Anestetico volatile piu’ usato (simile all’enflurano ma
meno metabolizzato e non possiede sue propieta’proconvulsivanti) – costi produzione elevati
Potente vasodilatatore coronarico – puo’ esacerbare
attacchi ischemici cardiaci in pazienti con CAD (“furto di sangue”)
isoflurano
Ossido nitroso (N2O)
Gas inodore, non esplosivo
CR sangue/gs basso – induzione e risveglio rapidi
Bassa potenza (da solo) – 1 MAC > 100%
Ha azioni analgesiche a concentrazioni molto inferiori per un effetto anestetico (utile ad es. durante parto)
Spesso utilizzato al 70%, in associazione con altri a. inalatori (minori concentrazioni)
Ossido nitroso (N2O)
Durante recupero puo’ verificarsi ipossia da diffusione
transitoria (riduzione PO2 alveolare) – effetto importante in soggetti con malattie respiratorie
L’N2O tende a penetrare nelle cavita’ gassose corporee (attenzione in caso di pneumotorace, embolo gass. vas.)
Esposizioni prolungate (> 6h) possono causare
depressione midollo osseo (anemia, leucopenia) –
inibizione metionina-sintetasi perche’ prodotti di degradazione di N2O (flora batterica) inattivano vit. B12
A. generali endovenosi
A. generali endovenosi
Farmaci piu’ adoperati per indurre l’insorgenza di uno stato anestetico nell’adulto (+ rapida rispetto a.g. e.v.)
Non sono richieste particolari apparecchiature per erogazione o strutture adeguate a smaltimento
Sono composti aromatici o eterociclici, hanno elevata lipofilia e dimensioni contenute
Possono essere utilizzati da soli per brevi procedure
chirurgiche (potenza adeguata e rapida velocita’ di recupero)
A. generali endovenosi
Farmacocinetica
Si distribuiscono rapidamente nel SNC (lipofilia e elevata perfusione ematica alla base di effetto anestetico rapido)
La successiva fase di ridistribuzione ad altre regioni
meno perfuse (muscoli, visceri, adipe) abbassa ulteriormente i livelli plasmatici
tiopentale
A. generali endovenosi
Farmacocinetica
Si distribuiscono rapidamente nel SNC (lipofilia e elevata perfusione ematica alla base di effetto anestetico rapido)
La successiva fase di ridistribuzione ad altre regioni
meno perfuse (muscoli, visceri, adipe) abbassa ulteriormente i livelli plasmatici
Gioca un ruolo principale per il recupero da anestesia indotta da anestetici generali endovenosi
Differente velocita’ di recupero se anestetico
somministrato in bolo singolo o multiplo (es. con tiopentale risveglio puo’ variare da 15 min a molte ore)
Potentiation Inhibition
significant
little
No effect
Non e’ pertanto possibile identificare
nel SNC un “bersaglio specifico” che
sia responsabile di tutti i fenomeni legati all’anestesia
A. generali endovenosi
Barbiturici
Effetti: riduzione CMR O2 (utile durante ischemia) con
conseguente riduzione flusso ematico cerebrale (utile in pazienti con edema), controllo crisi convulsive
Il tiopentale e’ il piu’ utilizzato (formulazione tamponate con carbonato sodico)
Somministrato e.v. (in ambito pediatrico per via rettale)
Metabolizzato dal fegato ed escreto con le urine
Agiscono sul recettore GABAA (anche su recettori AMPA e Kainato e su alcuni canali voltaggio-dipendenti)
A. generali endovenosi
Barbiturici
Il tiopentale usato solo per induzione (20 sec) e non per
mantenimento anestesia (altrimenti anestesia e recupero lunghi per accumulo e lento rilascio da siti di accumulo)
Il tiopentale (come altri barbiturici), puo’ far precipitare un attacco di porfiria (induzione CYP e ALA sintetasi)
Effetti collaterali: riduzione pressione arteriosa e
tachicardia riflessa (a dosi elevate depressione cardiaca), depressione respiratoria
A. generali endovenosi
Propofol
Altamente liposolubile (formulazione con olio di semi di
soia, glicerolo e lecitina – potenziali risposte allergiche in pazienti sensibili) – anche fospropofol
Distribuzione e ridistribuzione simile ai barbiturici, ma
risveglio + rapido anche dopo dosi multiple (clearance + rapida) – utile anche per mantenimento anestesia
Metabolizzazione epatica ed extraepatica ed escrezione renale – alto legame alle p. plasmatiche
Potenzia trasmissione GABAergica e glicinergica
A. generali endovenosi
Propofol
Effetti collaterali cardiovascolari simili al tiopentale, ma minore tachicardia riflessa all’ipotensione
Propofol infusion syndrome (infusione continua dosi
elevate – compromissione musc. scheletrica e cardiaca, collasso cardiocircolatorio e a. metabolica)
Effetti: riduzione CMR O2 (utile durante ischemia) con
conseguente riduzione flusso ematico cerebrale (����
pressione endocranica); incerto controllo crisi convulsive
A. generali endovenosi
Etomidato
Scarsamente idrosolubile (formulazione con propilenglicole)
Comparsa effetti veloce (5-10 min)
Metab. epatica e plasmatica; escrezione renale
Effetti collaterali simili al tiopentale, ma minori effetti cardiovascolari e respiratori
Agisce sul recettore GABAA
L’uso prolungato dell’etomidato puo’ sopprimere la
produzione di steroidi (attenzione in pazienti con insufficienza surrenalica)
A. generali endovenosi
Ketamina
Ketamina
Ketamina
A. generali endovenosi
Ketamina
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
A. generali endovenosi
Ketamina
PCP – per la prima volta negli anni ’50 come anestetico
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Insolita anestesia, caratterizzata da analgesia e stato di
trance (espressione facciale assente, occhi fermi o fissi,
mantenimento di tono muscolare) – sintomi simili non a risposta anestetica da barbiturici ma a schizofrenia catat.
Nel 1967 uso di PCP diffuso negli USA – “pillola della
pace” a San Francisco tra i manifestanti contro guerra ne Vietnam
In alcuni casi risposta si manifestava con agitazione marcata, allucinazioni, disorientamento, delirio
A. generali endovenosi
Ketamina
Puo’ essere assunta attraverso tutte le v.d.s. (ora uso veterinario)
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
A dosaggi sottoanestetici, individui riportano:
•Sensazioni di distacco dal loro corpo
•Vertigini o galleggiamento
•Intorpidimento
•Stato sognante
•Negativismo/apatia/ostilita’ o euforia/simpatia vs altri
Alla fine tutti i soggetti mostrano
disorganizzazione cognitiva, difficolta’di concentrazione, eloquio esitante
A. generali endovenosi
Ketamina
Elevate dosi di PCP inducono stato di coma o di stupore
della durata di 2-4 h (confusione e deficit cognitivi possono permanere per 8-72 h)
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Un massiccio sovradosaggio (> 1 g) puo’ portare a coma
e stupore (diversi giorni, possibili crisi epilettiche,
aumento pressione, depressione respiratoria) – anche 2
settimane per recupero (confusione che puo’ evolvere in psicosi della durata di mesi)
A. generali endovenosi
Ketamina
Trattamento intossicazione da PCP
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Mirato a ridurre livello sistemico di farmaco, a mantenere il paziente calmo e sedato
• Riduzione stimoli sensoriali (ambiente tranquillo)
• Carbone vegetale per os (se ancora PCP da assorbire)
• Restrizioni fisiche precauzionali per evitare autolesioni
• Sedazione con BDZ (es. lorazepam) contro agitazione e
neurolettico atipico (es. ziprasidone, clozapina, aripiprazolo)
A. generali endovenosi
Ketamina
Primo studio nel 1965 da parte di Edward Domino
Dosi subanestetiche provocano reazioni simili (meno intense) a quelle osservate con PCP
Dosi anestetiche (1 mg/kg e.v.) provocavano analgesia e
“disconnessione ad occhi aperti” dall’ambiente circostante – anestesia dissociativa
Esperienze soggettive riportate da consumatori di Ketamina
Sensazione di leggerezza e/o visioni di immagini colorate
Completa perdita del senso del tempo
Distorsioni bizzarre della forma o delle dimensioni del corpo
Percezione alterata della materia corporea (es. sentirsi di gomma, plastica o legno)
Sensazioni di galleggiamento o di sospensione senza peso nello spazio
Sensazioni di allontanamento dal corpo
Intuizioni improvvise sui misteri dell’esistenza o sull’intima natura di se stessi
Esperienze di essere un “tutt’uno” con l’universo
Visioni di esseri spirituali o soprannaturali
Delgarno & Shewan, 1996
• Esperienza “prossima alla morte” (Jansen, 200, 2001) – “K-Hole”
• Il “K-hole” e’ uno stato d’essere che puo’ risultare sia spiritualmente edificante che terrificante
• Ketamina e PCP sono altamente rinforzanti in differenti specie animali
• Ketamina aumenta frequenza di scarica di cell.
dopam. mesenc. (� librazione DA nella C.P.),
aumenta attivita’ nucleo accumbens (contribuisce al rinforzo) – base del rinforzo
Ketamina
Ketamina
A. generali endovenosi
Ketamina
Solubile sia nei lipidi che acqua (e.v., i.m., p.o., r.)
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Metabolizzazione epatica; escrezione renale e biliare
Antagonista non competitivo recettore NMDA
Utilizzato anche per mantenimento anestesia
Blocco del canale aperto con occupazione di un sito interno del canale
Legame ad un sito esterno recettoriale con riduzione frequenza apertura
NMDAR ampiamente distribuiti nel SNC (es. corteccia, ippocampo)
Disfunzione NMDAR nella patofisiologia della schizofrenia
From: Comparison of Ketamine-Induced Thought Disorder in Healthy Volunteers and Thought Disorder in Schizophrenia
Am J Psychiatry. 1999;156(10):1646-1649.
Comparison of Total, Factor, and Individual Item Scores on the Scale for the Assessment of Thought, Language, and Communication of Healthy Volunteers With Ketamine-Induced Thought Disorder and Patients With Schizophrenia
Figure Legend:
A. generali endovenosi
Ketamina
Solubile sia nei lipidi che acqua (e.v., i.m., p.o., r.)
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Metabolizzazione epatica; escrezione renale e biliare
Antagonista non competitivo recettore NMDA
Utilizzato anche per mantenimento anestesia
Marcata analgesia (a differenza di altri A.G.E.)
Blocco NMDAR nel midollo spinale
Attivazione vie inibitorie discendenti
A. generali endovenosi
Ketamina
Solubile sia nei lipidi che acqua (e.v., i.m., p.o., r.)
Derivato della fenciclidina (“polvere d’angelo”)
Metabolizzazione epatica; escrezione renale e biliare
Provoca “anestesia dissociativa”; risveglio con delirio, allucinazioni (“fenomeni di emersione”)
Antagonista non competitivo recettore NMDA
Utilizzato anche per mantenimento anestesia
Marcata analgesia (a differenza di altri A.G.E.)
A. generali endovenosi
Ketamina
Effetti collaterali:
•Aumento pressione (endocranica e arteriosa) per azione
simpaticomimetica (inibizione ricaptazione catecolamine); anche ���� gittata e frequenza cardiaca
•Aum. flusso ematico cerebrale; scarsi eff. su CMR O2
•Broncodilatazone per azione simpaticomimetica
•Allucinazioni, delirio (+ frequenti durante recupero)
No in pazienti a rischio di ischemia cerebrale e elevata pressione endocranica
Usi: pazienti a rischio di ipotensione e broncospasmo
A. generali endovenosi
Ketamina
Ketamine is being intensively investigated as an antidepressant therapy. To date,
five short-term controlled studies and other open-label studies in patients with
unipolar or bipolar depression have demonstrated that intravenous ketamine is
safe and has a rapid and profound short-term effect on depressive symptoms,
including suicidal thoughts, even among patients considered treatment-resistant
to standard medications or electroconvulsive therapy. Before ketamine can be
incorporated into clinical practice, however, its long-term safety and effectiveness
need to be evaluated. Although the effectiveness of alternative routes of ketamine
administration (i.e., oral, intranasal, or intramuscular) needs to be determined,
intravenous ketamine could be conceptualized as a clinic-based proceduraltherapy for treatment-resistant forms of depression.
J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2013 Jan;51(1):11-4.
A. generali endovenosi
Midazolam
Benzodiazepina somministrata e.v., i.m., p.o.
Metabolizzazione epatica; escrezione renale
Azione GABA-facilitante conseguente legame a GABAA
Effetti collaterali: riduzione CMR O2 (utile durante
ischemia), contenuta riduzione pressione arteriosa, lieve depressione respiratoria
Flumazenil utilizzato per accelerare recupero
Premedicazione anestetica
Finalita’:
•Potenziare una o piu’ componenti dello stato anestetico
(es. analgesia, amnesia, rilassamento muscolare, stato di coscienza)
•Ridurre ansia e/o insonnia precedenti l’intervento
•Ridurre dosaggio anestetici generali
•Ridurre volume e acidita’ contenuto gastrico
Premedicazione anestetica
Benzodiazepine Farmaci ansiolitici, sedativo-ipnotici e
che danno amnesia (anche miorilassanti e anticonvulsivanti)
diazepam, lorazepam, midazolam
Agonisti αααα2Ipotensione, sedazione, analgesia
clonidina, dexmedetomidina
Analgesici Morfina, fentanil e congeneri
Bloc. neuromus. Rilassamento muscoli collo e mandibola (intubazione) e altri musc.
Premedicazione anestetica
Atropinici Moderano le secrezioni a livello della
bocca, faringe, laringe, trachea e bronchi
Riducono risposte vagali da manipolazioni visceri
atropina
Anti H2, IPP, procinetici
Contrastano rigurgito gastrico nelle vie aeree
Neuroleptoanalgesia
L’uso combinato di droperidolo (antagonista
dopaminergico) con un analgesico oppiaceo (es.
fentanil) puo’ produrre uno stato di profonda sedazionee analgesia
Se associati anche N2O (potenzia effetto amnesico) si induce uno stato di neuroleptoanestesia.
Il paziente e’ in grado di rispondere a semplici domande
e comandi (assenza perdita di coscienza), ma non
percepisce dolore e non ricorda nessuna delle procedure cui e’ stato soggetto
Utile durante procedure come endoscopia
Anestesia locale + midazolam IV (o propofol) + oppioide (o ketamina)
Trattamento anestetico controllato
Anestetici IV (diazepam, midazolam) + analgesici oppioidi (fentanil); disponibili antagonisti (vantaggio)
Sedazione cosciente
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