L’EVOLUZIONE DEL L’EVOLUZIONE DEL MONITORAGGIOMONITORAGGIO

CONTARDI EMANUELACONTARDI EMANUELA

AZIENDA OSPEDALIERA DI PIACENZAAZIENDA OSPEDALIERA DI PIACENZA

« AMARCORD «« AMARCORD «

RIMINI 23RIMINI 23--25 MARZO 25 MARZO 20102010

Nascere è la Nascere è la sfida sfida

maggiore maggiore nella vita di nella vita di nella vita di nella vita di

ciascun ciascun individuoindividuo

Sicuramente per Sicuramente per alcuni neonati alcuni neonati questo evento questo evento

richiede un impegno richiede un impegno maggioremaggiore

RISCHIO OSTETRICO COME CONCETTO DINAMICO

FATTORI DI RISCHIO

PRECONCEZIONA

FATTORI CHE INTERVENGONO IN TRAVAGLIO

BRO

PRECONCEZIONALI

ARO

- CONCETTO DINAMICO

- DA VALUTARE ALL’INIZIO DELLA

GRAVIDANZA

- CONTINUAMENTE RIESAMINATO ALLA

LUCE DI NUOVI ELEMENTI

CLINICAMENTE OGGETTIVABILI

DURANTE TUTTA LA GRAVIDANZA E IL

PARTO

SEPTEMBER JOGC SEPTEMBRE 2007 – SOGC BCPHC FETAL HEALTH SURVEILLANCE 2008BCPHC FETAL HEALTH SURVEILLANCE 2008Factors that may affect fetal oxygenation in labourMaternal factors Decreased maternal arterial oxygen tension

respiratory diseasehypoventilation, seizure, traumasmoking

Decreased maternal oxygen carrying capabilitysignificant anemia (e.g., iron deficiency, hemoglobinopathies)

carboxyhemoglobin (smokers)Decreased uterine blood flowhypotension (e.g., blood loss, sepsis)regional anaesthesiamaternal positioning

Chronic maternal conditionsvasculopathies (e.g., systemic lupus erythematosus, type I diabetes, chronic hypertension)antiphospholipid syndrome

Uteroplacental factors Excessive uterine activityhyperstimulation secondary to oxytocin, prostaglandins (PGE2) or spontaneous labourplacental abruption

Uteroplacental dysfunctionplacental abruptionplacental infarction-dysfunction marked by IUGR, oligohydramnios, or abnormal Doppler studieschorioamnionitis

Fetal factors Cord compressionoligohydramnioscord prolapse or entanglement

Decreased fetal oxygen carrying capabilitysignificant anaemia (e.g., isoimmunization, maternal-fetal bleed, ruptured vasa previa)Carboxyhemoglobin (if mother is a smoker)

M2

Diapositiva 5

M2 Manu; 22/03/2011

““TRAVAGLIO DI PARTOTRAVAGLIO DI PARTO come TEST DA SFORZOcome TEST DA SFORZO””meccanismi fisiopatologicimeccanismi fisiopatologici

la CONTRAZIONE UTERINA determina la CONTRAZIONE UTERINA determina fisiologicamente una diminuzione degli fisiologicamente una diminuzione degli

scambi ematici uteroscambi ematici utero--placentariplacentari ==STRESS IPOSSICO FISIOLOGICOSTRESS IPOSSICO FISIOLOGICO

( una contrazione che supera i 30 ( una contrazione che supera i 30 mmHgmmHgarresta il flusso materno e il feto deve arresta il flusso materno e il feto deve fare affidamento sulle riserve che sono fare affidamento sulle riserve che sono

disponibili nello spazio disponibili nello spazio intervillosointervilloso ))

la MAGGIOR PARTE DEI FETI SANI ben la MAGGIOR PARTE DEI FETI SANI ben tollera questo evento se le sue condizioni di tollera questo evento se le sue condizioni di partenza sono ottimali grazie alla riserva di partenza sono ottimali grazie alla riserva di ossigeno presente nel sangue intrappolato ossigeno presente nel sangue intrappolato

nella camera nella camera intervillosaintervillosa

SE LA RISERVA DEL FETO SE LA RISERVA DEL FETO al momento dell’inizio dello stress ipossico è al momento dell’inizio dello stress ipossico è

diminuita diminuita (( prelabourprelabour factorfactor )) oointerviene un evento dannoso sul versante interviene un evento dannoso sul versante

materno,uteromaterno,utero--placentareplacentare o fetale o fetale ( in ( in labourlabour ))il meccanismo della ossigenazione può subire il meccanismo della ossigenazione può subire

una alterazioneuna alterazione

Meccanismo di compenso durante la contrazioneMeccanismo di compenso durante la contrazione

CONTRAZIONE 40 mmhgVENE CHIUSE

CONTRAZIONE 80 mmhgVene chiuse

Arterie chiuse Spzio intervilloso : nessun ingressoCONSUMO DI O2 DISPONIBILE

CONTRAZIONE 40 mmhgVene chiuse

Artesie aperteSpazio intervilloso riprende l’ingresso

Aumento o2

TONO 20 mmhgVene aperte

Arterie aperteSpazio intervilloso

normale

VENE CHIUSEArterie aperte

Spazio intervilloso : AUMENTATO INGRESSO

Aumento O2

OSSIGENAZIONE FETALEOSSIGENAZIONE FETALE

pHpH BEBE

ARTERIA ARTERIA 7.057.05--7.387.38 --2.52.5--1010

NORMALI LIVELLI EMOGASANALITICI NEL FETO

Lazarevic e coll. Clin Exp Obstet Gynecol 1991

ARTERIA ARTERIA OMBELICALEOMBELICALE

7.057.05--7.387.38 --2.52.5--1010

VENA VENA OMBELICALEOMBELICALE

7.177.17--7.487.48 --1.01.0--9.09.0

PH: logaritmo dell’inverso della concentrazione di ioni idrogenoBE: eccesso di basi

IL FETO INIZIA IL TRAVAGLIO CON un LIVELLO di IL FETO INIZIA IL TRAVAGLIO CON un LIVELLO di

BE BE --2 mmol/L2 mmol/L ( ( Clin Exp Obstet Gynecol 1991)

�� la la fase latentefase latente del travaglio non costituisce generalmente del travaglio non costituisce generalmente per il feto fonte di stressper il feto fonte di stressLa La fase attivafase attiva è in grado di diminuire di è in grado di diminuire di –– 1 mmol/Lil 1 mmol/Lil

La La progressione del travaglioprogressione del travaglio anche se fisiologicoanche se fisiologico costituisce uno stress per il feto costituisce uno stress per il feto tanto che un certo grado di acidosi è sempre presentetanto che un certo grado di acidosi è sempre presente

�� La La fase attivafase attiva è in grado di diminuire di è in grado di diminuire di –– 1 mmol/Lil 1 mmol/Lil valore del Be per 4valore del Be per 4--6 ore di travaglio6 ore di travaglio

�� il il periodo espulsivoperiodo espulsivo circa circa --1 mmol/L per ora1 mmol/L per ora

Quindi alla nascita un feto normale con durata di travaglio – parto normale presenta un BE - 4 mmol/L ( Helwig e coll J Obstet Gynecol 1996 )

LO STRESS FETALELO STRESS FETALE

decelerazioni variabili ripetitivedecelerazioni variabili ripetitive per periodi di 1 oraper periodi di 1 oraIl BE DIMINUISCE DI CIRCA Il BE DIMINUISCE DI CIRCA --1 MMOL/l ogni 30 minuti1 MMOL/l ogni 30 minuti

compromissione fetale subacuta può ridurre le basi

tampone di 1 mmol/L ogni 6 -15 minuti

bradicardia severabradicardia severaIL BE DIMINUISCE DI CIRCA IL BE DIMINUISCE DI CIRCA --1 mmol/L ogni 1 mmol/L ogni

minutominuto

Ross MG, Am.J Obstet Gynecol 2002

WHAT IS FETAL DISTRESS ?WHAT IS FETAL DISTRESS ?Parer J.T.Livingston EGParer J.T.Livingston EG

Am J Obstet Gynecol 1990 ;162 :1421Am J Obstet Gynecol 1990 ;162 :1421--77

WHAT IS BIRTH ASPHYXIA ?WHAT IS BIRTH ASPHYXIA ?Hull J Dodd KHull J Dodd K

Br J Obstet Gynecol 1991 ; 98: 953Br J Obstet Gynecol 1991 ; 98: 953--5555

QUALE E’ IL COMPITO DELL’OSTETRICO NEL QUALE E’ IL COMPITO DELL’OSTETRICO NEL MONITORAGGIO DEL BENESSERE FETALE ?MONITORAGGIO DEL BENESSERE FETALE ?

EVIDENZIARE PRECOCEMENTE UNA SITUAZIONE DI EVIDENZIARE PRECOCEMENTE UNA SITUAZIONE DI DISTERSS FETALEDISTERSS FETALE

�� Abbiamo gli strumenti per accorgerci di Abbiamo gli strumenti per accorgerci di una situazione di ipossia fetale ?una situazione di ipossia fetale ?

�� Quali sono le metodiche che abbiamo a Quali sono le metodiche che abbiamo a disposizione ?disposizione ?disposizione ?disposizione ?

�� EE’ possibile prevenire la acidosi fetale in ’ possibile prevenire la acidosi fetale in travaglio di parto?travaglio di parto?

�� In quale percentuale davvero le lesioni In quale percentuale davvero le lesioni neurologiche sono da attribuire al danno neurologiche sono da attribuire al danno asfittico instauratasi in travaglio di parto ?asfittico instauratasi in travaglio di parto ?

Definizioni di baseDefinizioni di base�� IPOSSIEMIAIPOSSIEMIA : ridotto contenuto di : ridotto contenuto di

ossigeno solo a livello del sangue ossigeno solo a livello del sangue arterioso fetale ( le funzioni cellulari e arterioso fetale ( le funzioni cellulari e organiche rimangono intatte )organiche rimangono intatte )

�� IPOSSIAIPOSSIA : ridotto contenuto di : ridotto contenuto di ossigeno a livello dei tessuti periferici ossigeno a livello dei tessuti periferici ( il perdurare dell’insulto ipossico ( il perdurare dell’insulto ipossico impone al feto di difendersi tramite un impone al feto di difendersi tramite un aumento degli ormoni dello stress aumento degli ormoni dello stress ––

Risposta fetale:più efficiente captazione di O2 riduzione di movimenti riduzione di crescita GIORNI - SETTIMANE

Ulteriore riduzione Saturazione di O2 Interessamento Tessuti periferici Attivazione Ormoni dello Stress Riduzione Flusso Ematico aumento degli ormoni dello stress aumento degli ormoni dello stress ––

AMP CICLICO e metabolismoAMP CICLICO e metabolismoanaerobioanaerobio -- e della ridistribuzione del e della ridistribuzione del flusso ematico preservando i flusso ematico preservando i parenchimi nobili a discapito dei parenchimi nobili a discapito dei periferici )periferici )

�� ASFISSIA ASFISSIA : carenza generale di : carenza generale di ossigeno anche a livello degli organi ossigeno anche a livello degli organi prioritari ( utilizzo di glicogeno di prioritari ( utilizzo di glicogeno di fegato , cuore e cervello )fegato , cuore e cervello )

Riduzione Flusso Ematico periferico Ridistribuzione circolo a favore di cuore e cervello Metabolismo anaerobico nei tessuti periferici MARGINE…….DIVERSE ORE

Rischio Insufficienza Funzionale Organi centrali (metab.anaer.) Utilizzo Riserve di Glicogeno Rapido crollo funzione cardiaca –Bradicardia - ExitusMARGINE……….MINUTI

INDICATORI FETO INDICATORI FETO NEONATALINEONATALIESITI NEONATALI AVVERSI ESITI NEONATALI AVVERSI

STRUMENTISTRUMENTI

�� ApgarApgar alla nascitaalla nascitaEquilibrio acido Equilibrio acido –– base base

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

�� Comparsa di convulsioni Comparsa di convulsioni neonatalineonatali�� Equilibrio acido Equilibrio acido –– base base

su sangue del cordonesu sangue del cordone�� Necessita’Necessita’ di intubazione / di intubazione / �� ventilazione / CPRventilazione / CPR

neonatalineonatali�� Encefalopatia neonataleEncefalopatia neonatale�� Paralisi cerebrale Paralisi cerebrale �� Morte neonataleMorte neonatale�� Esiti neurologici a distanzaEsiti neurologici a distanza

M1

Diapositiva 14

M1 Manu; 21/03/2011

EQUILIBRIO ACIDO EQUILIBRIO ACIDO –– BASE BASE �� ACIDOSI RESPIRATORIAACIDOSI RESPIRATORIA ha un significato meno ha un significato meno

importante da un punto di vista prognostico rispetto alla METABOLICA in quanto importante da un punto di vista prognostico rispetto alla METABOLICA in quanto dovuta all’accumulo di CO2 . In uno studi di Westgate 1994 il 40 % delle acidosi dovuta all’accumulo di CO2 . In uno studi di Westgate 1994 il 40 % delle acidosi con PH < 7.05 era da attribuire ad acidosi respiratoria con esiti neonatali con PH < 7.05 era da attribuire ad acidosi respiratoria con esiti neonatali globalmente buoniglobalmente buoni

-- bassi livelli di pH < 7bassi livelli di pH < 7-- elevata pCO2elevata pCO2

-- normale deficit di basinormale deficit di basi

ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA�� ACIDOSI METABOLICAACIDOSI METABOLICA

-- bassi livelli di pH <7 bassi livelli di pH <7

-- deficit di basi > 12 mmol/Ldeficit di basi > 12 mmol/L-- Normale pCO2Normale pCO2

-- ACIDOSI MISTA ACIDOSI MISTA -- bassi livelli di pH <7 bassi livelli di pH <7 -- aumentata pCO2aumentata pCO2-- deficit di basi > 12 mmol/Ldeficit di basi > 12 mmol/L

«TRIANGOLO DELLE BERMUDA»:«TRIANGOLO DELLE BERMUDA»:INCIDENZA DI ACIDOSI METABOLICA,ENCEFALOPATIA NEONATALE , CPINCIDENZA DI ACIDOSI METABOLICA,ENCEFALOPATIA NEONATALE , CP

QUALI NUMERI ?QUALI NUMERI ?

Acidosi Metabolica alla NASCITA : 30Acidosi Metabolica alla NASCITA : 30--35 /mille35 /mille

Encefalopatia Neonatale MEDIOEncefalopatia Neonatale MEDIO--GRAVE : 3GRAVE : 3--4 /mille4 /milleEncefalopatia Neonatale MEDIOEncefalopatia Neonatale MEDIO--GRAVE : 3GRAVE : 3--4 /mille4 /mille

PARALISI CEREBRALE : 2 /millePARALISI CEREBRALE : 2 /mille

Low et al : Am J Obstet Gynecol 2001 ; 184 : 724-30

……………… quali numeri ?quali numeri ?

Prevalenza intrapartum

Incidenza alla nascita

EncefalopatiaNeonatale / Cerebral palsy

Acidosi metabolica(PH < 7 – BE <12 )

2-3% 10%

Prevalenza intrapartum

Encefalopatia neonatale medio-grave

3 /mille 4% 0.12/mille

Cerebral palsy 2/mille 10% 0.2 /mille

Mortalità perinatale 8 / mille 10% 0.8/mille

Quindi noi ostetrici lavoriamoSU NUMERI MOLTO BASSI

INTRAPARTUM ASPHYXIA : DEFINITION PREVALENZA :1.5- 3/1000 NATI

American Academy of Pediatrics/AmericanCollege of Obstetrics and Gynecology (1992 )● Profound metabolic acidosis (pH 7.0)●Apgar 3 or lower beyond 5 minutes● Neonatal encephalopathy● Multiorgan system dysfunction

International Cerebral Palsy Task Force (1999)Essential● Moderate to severe neonatal encephalopathy● pH 7.0● CP: spastic, quadraparetic, dyskinetic, or mixedSupportive● Sentinel event● Severe fetal heart rate changes

American College of Obstetrics andGynecology (2002) ● Severe fetal heart rate changes

● Apgar lower than 6 beyond 5 minutes● Multisystem dysfunction● Evidence of acute cerebral involvement(electroencephalography/imaging)

Gynecology (2002)Asphyxia● pH 7.0; base deficit 12 mmol/L● Moderate to severe neonatal encephalopathy● CP: spastic, quadriparesis, dyskinetic, or mixed● Exclusion of other etiologiesIntrapartum● Sentinel event associated with labor● Fetal heart rate changes: bradycardia, loss ofvariability, decelerations● Apgar 3 or lower beyond 5 minutes● Multisystem involvement● Early imaging changes

Conclusioni della ACOG TASK FORCE on Conclusioni della ACOG TASK FORCE on neonatal encefalopathy and cerebral palsy 2002neonatal encefalopathy and cerebral palsy 2002

�� Evidenza di acidosi metabolica sul sangue dell’arteria Evidenza di acidosi metabolica sul sangue dell’arteria ombelicale ottenuto alla nascita (ombelicale ottenuto alla nascita (pHpH <7.00 e deficit di basi >12 <7.00 e deficit di basi >12 nmolnmol/l)/l)

CRITERI ESSENZIALI PER DEFINIRE UN EVENTO ACUTOINTRAPARTUM SUFFICIENTE A CAUSARE PARALISI

CEREBRALE

nmolnmol/l)/l)�� Insorgenza precoce di severa o moderata encefalopatiaInsorgenza precoce di severa o moderata encefalopatia

neonatale in neonati > 34 settimane di gestazioneneonatale in neonati > 34 settimane di gestazione

�� Paralisi cerebrale del tipo tetraplegia spastica o discineticaParalisi cerebrale del tipo tetraplegia spastica o discinetica

�� Esclusione di altre eziologie identificabili, come traumi, Esclusione di altre eziologie identificabili, come traumi, disordini della coagulazione, infezioni o patologie genetiche.disordini della coagulazione, infezioni o patologie genetiche.

DEVONO ESSERE TUTTI PRESENTI

Conclusioni della “ACOG Task Force on neonatal encephalopathy and cerebral palsy”Conclusioni della “ACOG Task Force on neonatal encephalopathy and cerebral palsy”Adamo R, American College of Obstetricians andGynecologists. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysiology: a report. Washington: The College; 2003 Jan

�� Evento ipossico sentinella che intervenga immediatamente prima Evento ipossico sentinella che intervenga immediatamente prima o durante il travaglioo durante il travaglioImprovvisa e prolungata bradicardia fetale o assenza di Improvvisa e prolungata bradicardia fetale o assenza di

CRITERI che assieme SUGGERISCONO un timingintrapartum (vicino al travaglio e parto) ma che NON SONO

SPECIFICI di un insulto ipossico

�� Improvvisa e prolungata bradicardia fetale o assenza di Improvvisa e prolungata bradicardia fetale o assenza di variabilità del tracciato CTG con la contemporanea presenza di variabilità del tracciato CTG con la contemporanea presenza di decelerazioni tardive ripetute o di decelerazioni variabili decelerazioni tardive ripetute o di decelerazioni variabili ripetute, di norma dopo un ripetute, di norma dopo un evento ipossico sentinellaevento ipossico sentinella, con un , con un tracciato precedentemente normaletracciato precedentemente normale

�� Punteggio di Punteggio di ApgarApgar di 0di 0--3 per più di 5 minuti3 per più di 5 minuti�� Comparsa precoce (entro 72 ore) di coinvolgimento Comparsa precoce (entro 72 ore) di coinvolgimento

multisistemicomultisistemico�� Evidenza precoce alla diagnostica per immagini di un’anormalità Evidenza precoce alla diagnostica per immagini di un’anormalità

cerebrale acuta non focalecerebrale acuta non focale

ENCEFALOPATIA NEONATALEENCEFALOPATIA NEONATALE( si manifesta nella prima settimana di vita ( si manifesta nella prima settimana di vita caratt erizzatadisturbicaratterizzatadisturbi della della

respirazione,depressionerespirazione,depressione del tono e dei riflessi, al terato livello di del tono e dei riflessi, alterato livello di coscen zacoscenza , , spesso convulsioni )spesso convulsioni )

PREVALENZA : 1.8 PREVALENZA : 1.8 –– 7.7 /1000 NATI7.7 /1000 NATI

ACOG :NEONTALACOG :NEONTAL ENCEFALOPATY AND ENCEFALOPATY AND CEREBRAL PALSY 2003CEREBRAL PALSY 2003

La prognosi della encefalopatia La prognosi della encefalopatia principalmente correlata al grado principalmente correlata al grado

di severità delle lesionidi severità delle lesioni-- sfavorevole per i neonati con grado lieve sfavorevole per i neonati con grado lieve

( ( SarnatSarnat tipo0 e I )= 5% tipo0 e I )= 5% ( ( SarnatSarnat tipo0 e I )= 5% tipo0 e I )= 5% --Nel grado moderato circa il 20Nel grado moderato circa il 20--25 % 25 % outcomeoutcome

sfavorevolesfavorevole-- Nel grado severo ( Nel grado severo ( SarnatSarnat stadio 3 ) stadio 3 ) outcomeoutcome

sfavorevole nell’ 85% dei casisfavorevole nell’ 85% dei casi

Volpe Volpe neurologyneurology of the of the newbornnewborn 2001 2001

CEREBRAL PALSYCEREBRAL PALSYAnomalia del controllo del movimento o della postur a, non progressiva, di tipo

tetraplegico spastico o discinetico

CerebralCerebral PalsyPalsy = 1= 1--3 ‰ nati 3 ‰ nati

•• 10 % delle CP per evento 10 % delle CP per evento intrapartumintrapartum = 0.3 ‰= 0.3 ‰

PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277PARER JT. Letter. AJOG 1998; 178: 277

••

FATTORI DI RISCHIO CP

� PRENATALI 35%PREMATURITA’,IUGR,CORIONAMNIOSITE,PLACENTA PREVIA, DISTACCO PLACENTARE,MALFORMAZIONI CONGENITE ,SHOCK IPOVOLEMICO MATERNO

� INTRAPARTUM 9%TRAUMI ,ASFISSIA DA EVENTO NOTO ( DISTACCO PLACENTARE , TRAUMI ,ASFISSIA DA EVENTO NOTO ( DISTACCO PLACENTARE , PROLASSO DI CORDONE )

� POSTNATALI 10%PREMATURITA’ , INFEZIONI

� 45 % non evidenziabile alcun RISCHIO OSTETRICO

Can we prevent cerebral palsy ?Can we prevent cerebral palsy ?Nelson K, N.E.J.M. 349 (18), 2003Nelson K, N.E.J.M. 349 (18), 2003

�� CerebralCerebral palsypalsy isis heterogeneousheterogeneous in in bothboth itsits manifestationsmanifestationsand and causationcausation

�� An An importantimportant indicatorindicator of success in the of success in the preventionprevention of of cerebralcerebral palsypalsy wouldwould be a be a decreasedecrease in in itsits prevalenceprevalencecerebralcerebral palsypalsy wouldwould be a be a decreasedecrease in in itsits prevalenceprevalence

�� ContraryContrary to the to the expectationsexpectations with with improvementsimprovements in in perinatalperinatalmedicine medicine includingincluding the use of EFM and CS the use of EFM and CS the the prevalenceprevalence of of cerebralcerebral palsypalsy hashas notnot decreaseddecreased

�� AlthoughAlthough itit seemsseems intuitivelyintuitively reasonablereasonable thatthat a a speedyspeedydelivery delivery mightmight occasionallyoccasionally rescue an rescue an infantinfant from from potentialpotentialharmharm, , therethere isis no no evidenceevidence of of goodgood qualityquality thatthat surgerysurgery can can preventprevent cerebralcerebral palsypalsy..

Sicuramente la prevalenza di CP è rimasta invariata nonostante l’aumento di tagli cesarei

APGAR SCOREAPGAR SCORE : : ci fornisce indicazioni ci fornisce indicazioni

sull’adattamento neonatale alla vita extrauterinasull’adattamento neonatale alla vita extrauterina

��APGAR E ACIDOSI APGAR E ACIDOSI ( ( ManganaroManganaro 1994 ) 1994 )

--La correlazione tra La correlazione tra ApgarApgar a 1 a 1 minmin e acidosi non è significativae acidosi non è significativa--sembra più precisa la sembra più precisa la correlazione a 5 correlazione a 5 minmin : :

il 73% dei bambini con acidosi ha il 73% dei bambini con acidosi ha apgarapgar < 7 viceversa < 7 viceversa è incostante la percentuale di neonati che con è incostante la percentuale di neonati che con ApgarApgar < 7 < 7

a 5’ ha un a 5’ ha un phph < 7.10< 7.10

��APGAR E FUTURO NEUROLOGICOAPGAR E FUTURO NEUROLOGICO ( Nelson e ( Nelson e EllembergEllemberg 1996 )1996 )AcogAcog CommitteeCommittee “ use and “ use and abuseabuse of of apgarapgar score score –– PediatricsPediatrics 1996 lo studio riguardava 1996 lo studio riguardava 37000 bambini con un 37000 bambini con un followfollow up up neurologico a 7 annineurologico a 7 anni

La correlazione tra indice di La correlazione tra indice di ApgarApgar e futuro neurologico aumenta quando e futuro neurologico aumenta quando il punteggio rimane molto basso tra 0 e 3 a 10 , 15 e 20 il punteggio rimane molto basso tra 0 e 3 a 10 , 15 e 20 minmin ma questo non ma questo non indica la causa della futura disabilità : un basso valore di indica la causa della futura disabilità : un basso valore di apgarapgar da solo non può significare da solo non può significare che la causa della paralisi cerebrale è l’asfissia .che la causa della paralisi cerebrale è l’asfissia .Molti studi hanno dimostrato falsi Molti studi hanno dimostrato falsi positvipositvi ( ( apgarapgar molto basso e molto basso e phph normale ) e falsi normale ) e falsi positivi ( alto positivi ( alto apgarapgar e basso e basso phph ))

nel 1996 è stata pubblicata una revisione di tale studio aggiungendo : nel 1996 è stata pubblicata una revisione di tale studio aggiungendo : marcata acidosi metabolica ( marcata acidosi metabolica ( phph < 7 ), < 7 ), apgarapgar score tra 0 e 3 per più di 5 score tra 0 e 3 per più di 5

minuti ,manifestazioni neurologiche neonatali ( ipotonia , minuti ,manifestazioni neurologiche neonatali ( ipotonia , convulsioni,comaconvulsioni,coma) e compromissione ) e compromissione plurivisceralepluriviscerale

uno basso punteggio uno basso punteggio a 1’ e 5’ è scarsamente correlato con CPa 1’ e 5’ è scarsamente correlato con CP

poiché nei neonati con poiché nei neonati con apgarapgar inferiore a 3 al 5’ la probabilità di PC è inferiore a 3 al 5’ la probabilità di PC è solo del 5%solo del 5%

( Freeman ( Freeman PediatricsPediatrics 19881988))

Quindi Quindi un un apgarapgar score a 5 minuti che persiste basso a 15score a 5 minuti che persiste basso a 15--20 20 minmin ( ( sec American Academy of sec American Academy of PediatricsPediatrics ) non è ) non è da soloda solo tra i segni più tra i segni più

fortemente indicativi di encefalopatia ipossico ischemicafortemente indicativi di encefalopatia ipossico ischemica

Invece Invece una stretta e diretta corrispondenza esiste tra una stretta e diretta corrispondenza esiste tra apgarapgar molto molto basso ( tra 0 e 3 ) a 10,15,20 basso ( tra 0 e 3 ) a 10,15,20 minmin e mortalità neonatalee mortalità neonatale in particolare nei in particolare nei

neonati con peso molto basso alla nascita ,in particolare anche fino al neonati con peso molto basso alla nascita ,in particolare anche fino al 35%35%

EQUILIBRIO ACIDO EQUILIBRIO ACIDO –– BASEBASE

�� Circa il 2% dei neonati presenta acidosi Circa il 2% dei neonati presenta acidosi metabolica però il 90% di questi bambini metabolica però il 90% di questi bambini non svilupperanno CPnon svilupperanno CP

�� Con valori di Be compresi tra Con valori di Be compresi tra --12 e 12 e --16 la 16 la �� Con valori di Be compresi tra Con valori di Be compresi tra --12 e 12 e --16 la 16 la probabilita’probabilita’ di sviluppare encefalopatia di sviluppare encefalopatia postnatale è circa 10 % (postnatale è circa 10 % (HagelinHagelin 1998 )1998 )

EQUILIBRIO ACIDO EQUILIBRIO ACIDO --BASEBASE

�� I valori di PH alla nascita non danno una I valori di PH alla nascita non danno una indicazione altamente specifica e sensibile di indicazione altamente specifica e sensibile di danno permanentedanno permanente

�� La maggior parte di bambini nati con basso PH La maggior parte di bambini nati con basso PH godono di sviluppo psicomotorio normalegodono di sviluppo psicomotorio normaleLa maggior parte di bambini nati con basso PH La maggior parte di bambini nati con basso PH godono di sviluppo psicomotorio normalegodono di sviluppo psicomotorio normale

( ( NagelNagel AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1995)1995)

�� D’altra parte episodi asfittici non rilevati in D’altra parte episodi asfittici non rilevati in utero possono dare origine ad un danno utero possono dare origine ad un danno permanente e spiegare la nascita con PH permanente e spiegare la nascita con PH normalenormale

Allora se il PH OMBELICALE NON E’ IN GRADO DI Allora se il PH OMBELICALE NON E’ IN GRADO DI PREVEDERE L’OUTCOME A LUNGO TERMINE QUALE PREVEDERE L’OUTCOME A LUNGO TERMINE QUALE

E’ IL SUO SIGNIFICATO ?E’ IL SUO SIGNIFICATO ?

Un PH normale alla nascita può escludere Un PH normale alla nascita può escludere con ragionevole certezza una carenza di con ragionevole certezza una carenza di ossigeno in travaglio ossigeno in travaglio ( ad es neonati ( ad es neonati ossigeno in travaglio ossigeno in travaglio ( ad es neonati ( ad es neonati depressi alla nascita ) lasciando spazio ad depressi alla nascita ) lasciando spazio ad ipotesi genetiche ,infettive , anomalie ipotesi genetiche ,infettive , anomalie congenite medicazione materna etc.congenite medicazione materna etc.

RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE( PERLMANN 1995 )

� La necessita’ di CPR aumenta di per se stessa il rischio di sequele neurologiche , ancora più se associata a severa acidemia

Quando il PH >7 le sequele neurologiche a breve � Quando il PH >7 le sequele neurologiche a breve termine sono assenti nel 95% dei casi

� Se correlato a PH <7 oltre il 93 % manifesterà importanti sequele neurologiche

LA ASSOCIAZIONE DI

- basso ( 5 o meno ) APGAR score al 5 min - la necessità di intubazione o CPR

- PH < 7

ha un rischio di 340 volte maggiore di sviluppare" neonatal seizure “ con 80% VPP,sensibilita’80% , specificita’ 98.8%

( Perlamann Pediatrics 1996 )

quando questi markers sono isolati sono meno predittivi di seizure

IL COMPITO DELL’ EQUIPE IL COMPITO DELL’ EQUIPE OSTETRICAOSTETRICA

�� Individuare precoce di una situazione Individuare precoce di una situazione ipossica transitoria o permanente che ipossica transitoria o permanente che possa nuocere al fetopossa nuocere al feto

�� Utilizzare metodologie di screening che Utilizzare metodologie di screening che �� Utilizzare metodologie di screening che Utilizzare metodologie di screening che aiutino a prevenire la acidosi fetale ( aiutino a prevenire la acidosi fetale ( respiratoria e metabolica ) e i danni che respiratoria e metabolica ) e i danni che da essa conseguono come la da essa conseguono come la encefalopatia neonatale versus encefalopatia neonatale versus cerebralcerebralpalsypalsy

La difficoltà nasce nellaLa difficoltà nasce nella

identificazione di parametri di identificazione di parametri di monitoraggio specifici monitoraggio specifici monitoraggio specifici monitoraggio specifici

�� Che possano essere utilizzati come test Che possano essere utilizzati come test di screening di screening

�� Strettamente Strettamente correlabili correlabili all’evento all’evento ipossicoipossico

Identificazione di Test di screeningIdentificazione di Test di screening

�� facilmente riproducibilefacilmente riproducibile�� sensibilesensibile�� specificospecifico�� virtualmente esente da virtualmente esente da �� virtualmente esente da virtualmente esente da

complicazionicomplicazioni�� accettabile dalla popolazione targetaccettabile dalla popolazione target

UN TEST DI SCREENING NON FA DIAGNOSI MA SELEZIONA UNA POPOLAZIONE AD ALTO E BASSO RISCHIO

Strumenti a Strumenti a nostra nostra

disposizionedisposizione

OSSIGENZIONE TISSUTALE EQUIIBRIO A-BFCF

CARDIOTOCOGRAFIA

OSSIMETRIA AD IMPULSI

METODO STAN

PH SCALPO

RISULTA RAGIONEVOLE CERCARE DI CORRELARE RISULTA RAGIONEVOLE CERCARE DI CORRELARE QUESTE METOLOGIE CON GLI QUESTE METOLOGIE CON GLI INDICATORI FETO INDICATORI FETO

NEONATALI precedentemente presi in considerazioneNEONATALI precedentemente presi in considerazione

�� ApgarApgar alla nascitaalla nascita�� Equilibrio acido Equilibrio acido –– base su sangue base su sangue

del cordonedel cordone�� Necessita’Necessita’ di intubazione di intubazione �� Comparsa di convulsioni neonataliComparsa di convulsioni neonatali�� Encefalopatia neonataleEncefalopatia neonatale�� Paralisi cerebrale Paralisi cerebrale �� Morte neonataleMorte neonatale�� Esiti neurologici a distanzaEsiti neurologici a distanza

STORIA DELLA STORIA DELLA CARDIOTOCOGRAFIACARDIOTOCOGRAFIA

�� 17 17 °° sec PHILIPE Le Gaust descrive per primo i “ fetal sec PHILIPE Le Gaust descrive per primo i “ fetal heart beats “heart beats “

�� 1918 1918 Francois Mayor ascolta il cuore fetale “ ear on Francois Mayor ascolta il cuore fetale “ ear on the abdomen “the abdomen “

�� 18381838 Evory Kennedy ausculta il cuore fetale con lo Evory Kennedy ausculta il cuore fetale con lo �� 18381838 Evory Kennedy ausculta il cuore fetale con lo Evory Kennedy ausculta il cuore fetale con lo stetoscopiostetoscopio

�� 1917 1917 David Hills inventa uno stetoscopio modificatoDavid Hills inventa uno stetoscopio modificato�� 19601960 “electronic fetal monitoring “ EFM“electronic fetal monitoring “ EFM�� 19801980 45% delle donne in travaglio vengono 45% delle donne in travaglio vengono

monitorate in continuummonitorate in continuum�� 19881988 > 60% C EFM> 60% C EFM�� 1992 1992 74% C EFM = utilizzo come test di screening 74% C EFM = utilizzo come test di screening

CARDIOTOCOGRAFIA CARDIOTOCOGRAFIA (RCOG(RCOG--ACOGACOG-- SCOG )SCOG )

EFM CONTINUO

REGISTARZIONE INTERMITTENTE

AUSCULTAZIONEINTERMITTENTE

60 SEC DOPO OGNI CONTRAZIONE

• OGNI 15 MIN NEL 1° STADIO DEL TRAVAGLIO

• OGNI 5 MIN NEL 2° STADIO

• REGISTRAZIONE DEL BCF PER 15-20 MIN OGNI 2° ORA DEL TRAVAGLIO

• REGISTRAZIONE IN CONTINUA NEL PERIODO ESPULSIVO ( BCF OGNI 15-30 MIN )

Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetalmonitoring (EFM) for fetal assessment during labour

Alfirevic, Z. - Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006

� Non migliora la mortalità perinatale (RR) 0.85, 95% confidenceinterval (CI) 0.59 to 1.23, n = 33,513, 11 trials)

La CTG continua vs Auscultazioneintermittente

interval (CI) 0.59 to 1.23, n = 33,513, 11 trials)� Dimezza le convulsioni neonatali (RR 0.50, 95% CI 0.31 to 0.80, n=

32,386, 9 trials)� Non differenze significative verso la paralisi cerebrale (RR 1.74,95%

CI 0.97 to 3.11, n = 13,252, 2 trials)� Incremento significativo del tasso di tagli cesarei (RR 1.66,95% CI

1.30 to 2.13, n =18,761, 10 trials)� Incremento dei parti vaginali operativi (RR 1.16, 95% CI 1.01

to1.32, n = 18,151, 9 trials)

Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetalmonitoring (EFM) for fetal assessment during labour

Alfirevic, Z. - Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006

“Continuous cardiotocography during labour is associated with areduction in neonatal seizures, but no significant differences in

Authors' conclusions

reduction in neonatal seizures, but no significant differences incerebral palsy, infant mortality or other standard measuresof neonatal well-being. However, continuous cardiotocographywas associated with an increase in caesarean sections andinstrumental vaginal births. The real challenge is how best toconvey this uncertainty to women to enable them to make aninformed choice without compromising the normality of labour.

CONTRO AICONTRO AI

�� Identifica la linea di base , decelerazioni, Identifica la linea di base , decelerazioni, accelerazioniaccelerazioni

�� Non è in grado di valutare Non è in grado di valutare VARIABILITA’dellaVARIABILITA’dellalinea di base linea di base linea di base linea di base

( ( IngemarssonIngemarsson I .I .FetalFetal monitoringmonitoring duringduring laborlabor NeonatologyNeonatology 2009 ;95 :3422009 ;95 :342--346 )346 )

�� Necessita di sorveglianza Necessita di sorveglianza oneone to to oneone da parte da parte dell’ostetricadell’ostetrica

�� Richiede una esperienza e training Richiede una esperienza e training professionale dell’ostetrica importante professionale dell’ostetrica importante

PRO PRO EFM VERSUS A.IEFM VERSUS A.I..detecting fetalacidemia at birth

SENS SPEC VPP VPN

EFM 97 % 84% 37% 99.5%

A.I. 34% 91% 22% 95%

detecting all types of acidemia

SENS CTG SENS AI

VINTZILEOS A.M. ET AL : Comparison of intrapartum fetal …Am J Obstet Gynecol1995A total of 1419 patients with umbilical cord blood acid-base measurements were identified, 739 in the electronic FHR monitoring group and 680 in the auscultation group. Electronic FHR monitoring had significantly better sensitivity (97% vs 34%, p < 0.001), lower specificity (84% vs 91%, p < 0.001), higher positive predictive value (37% vs 22%, p < 0.05), and higher negative predictive value (99.5% vs 95%, p < 0.001) in detecting fetal acidemia at birth. In addition, electronic FHR monitoring was significantly better in detecting all types of acidemia: metabolic (95.5% vs 26.5%, p < 0.001), mixed (95% vs 37.5%, p < 0.001), and respiratory (100% vs 41.5%, p < 0.001).

acidemiaACIDEMIA METABOLICA 95% 26.5%

MISTA 95% 37.5%

RESPIRATORIA 100% 41.5%

Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the identification of metabolic acidosis and hypoxic-ischemic

encephalopathy Joel D. Larma, 2007

� ResultsCases had a significant increase in late and prolonged decelerations/hour and late decelerations/contractions. Those fetuses with hypoxic-ischemic encephalopathy had significant increases in bradycardia, decreased variability, and nonreactivity but no difference in late or variable decelerations/hour. For the identification of hypoxic-ischemic encephalopathy, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values were 15.4%, 98.9%, 66.7%, and 89.4%, respectively, for bradycardia; 53.8%, 79.8%, 26.9%, and 92.6%, respectively, for decreased predictive values were 15.4%, 98.9%, 66.7%, and 89.4%, respectively, for bradycardia; 53.8%, 79.8%, 26.9%, and 92.6%, respectively, for decreased variability; 92.3%, 61.7%, 2.7%, and 82.9%, respectively, for nonreactivity; and 7.7%, 98.9%, 50.0%, and 88.6%, respectively, for all 3 abnormalities combined.Conclusion

� Fetal metabolic acidosis and hypoxic-ischemic encephalopathy are associated with significant increases in electronic fetal monitoring abnormalities, but their predictive ability to identify these conditions is low.

Figure 8. Algorithm–clinical management of normal, atypical, and abnormal EFM (intrapartumSOGC 2008 )

Raccomandazioni ACOG (2005)

• Le gravide ad alto rischio devono esseremonitorizzate in continuo• L’analisi ex-post del tracciato CTG, speciese è noto l’esito neonatale, non è affidabilese è noto l’esito neonatale, non è affidabile• L’uso della pulso-ossimetria nella praticaclinica non può ancora essere supportato

Punti critici della cardiotocografia

� complessità delle basi fisiopatologiche� rappresenta un segnale indiretto delle condizioni fetali� fornisce informazioni qualitative (riconoscimento di pattern)� significative differenze interpretative sia inter che intra-

osservatore� è in primo luogo una tecnica di screening, utilizzata come � è in primo luogo una tecnica di screening, utilizzata come

tool diagnostico� mancanza di sistemi uniformi di classificazione� differenze nelle tecniche di registrazione� non c’è accordo unanime su chi, quando e come

monitorizzare� contribuisce alla vulnerabilità medico legale

LG PNLG: Il monitoraggio FCF

� In gravidanze a basso rischio, una registrazione cardiotocografica (CTG) di 30 minuti è considerata un buon indice di predittività sul successivo andamento del travaglio (ADMISSION TEST)

� Una CTG non alterata è suggestiva di un travaglio a basso rischio e, in assenza di altre indicazioni, purché il basso rischio e, in assenza di altre indicazioni, purché il travaglio non si prolunghi troppo nel tempo, è considerato sufficiente un monitoraggio intermittente

I primi 30 minuti del monitoraggio elettronico della FCFriescono ad identificare circa il 50% di tutti i feti per iquali sarà poi necessario un Taglio Cesareo

pH-metria in travaglio di parto

pH > 7.25 = normale

pH 7.20-7.25 = ripetere sulla base del tracciato ctg, del colore del LA e dei fattori di rischio

pH < 7.20 = espletare il parto in tempi brevi

Interpretations of results(The influence of scalp sampling on cesarean section rate for fetal

distress Zalar RW, Quilligan EJ. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 239-46)

� Scalp blood pH of greater than 7.25 is considered normal and labor may be allowed to continue

� Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and � Values between 7.20 and 7.25 are considered borderline and warrant further sampling, usually within 30 minutes

� Values below 7.20 are considered nonreassuring, and, if confirmed, expedient delivery is recommended

PH SCALPO

� Uno stuidio ha esaminato la sensibilitaà , il VPP, e il VPN quando otteniamo un PH dello scalpo < 7.21 rispetto ai due outcome più importanti

sens VPP VPN

Ph < 7 36% 9% 97%

ENC IPOX 50% 3% 99%ENC IPOX 50% 3% 99%

KRUGER :AM J. OBSTETR AND GYNECOL 1999

• NECESSARIA UNA FORMAZIONE SPECIFICA• FORNISCE SOLO UN VALUTAZIONE ISTANTANEA DEL L’EQUILIBRIO

ACIDO-BASE• PUO’ COMPORTARE COMPLICANZE INFETTIVE NEONATALI• POCO GRADITA DALLE GESTANTI• IN CASO DI LIQUIDO TINTO VALORE PREDITTIVO DIMINUITO

Bassa sensibilità e basso valore predittivo positivo

SATURIMETRIA FETALEIN TRAVAGLIO

SENSIBILITA’ OLTRE 94% per PH< 7.13 ma SPECIFICITA ‘ ( sempre per PH < 7.13 ) di solo 38%( Dildy 1996 )

Si considera normale un valore di FSpO >30%un valore di FSpO2>30%

� Il valore di saturazione di ossigeno tende a diminuire fra il primo e il secondo stadio del travaglio

� Un valore al di sotto del 30 % viene riconosciuto patologico e se costante per più di 10 minuti capace di determinare una condizione di acidosi neonatale con outcome sfavorevole ( Halshimmiri AmJ Obst Gynecol 1997)

� È stato messo in relazione il livello si saturazione di ossigeno fetale al CTG evidenziando come tracciati con variabilità a breve termine ridotta si associno a a valori di saturazione di ossigeno inferiori alla ridotta si associno a a valori di saturazione di ossigeno inferiori alla norma (Int. J Obstet Gynecol 2002 )

� Da una revisione della letteratura si è visto come la pulsossimetria fetale si associ ad una diminuzione dei TC e e parti operativi per CTG non rassicuranti

� Per contro non si sono visti differenze statisticamente significtive nella incidenza di Apgar basso ,acidosi alla nascita, ricovero in TIN e morti perinatali ( Arikan Birth1998 )

ELETTROCARDIOGRAFIA FETALE : SI BASA

SULLA VALUTAZIONE DELLE MODIFICAZIONI DELLA FORMA DELL’ONDA DEL TRATTO ST, CHE RAPPRESENTA L’ONDA DI

RIPOLARIZZAZIONE CARDIACA

1° Grado

ST BIFASICO

2° Grado2° Grado

3° Grado

Efficacia metodo STAN

� Sensibilita’ all’acidosi / EN 94-100%� Sensibilità all’identificazione di PH< 7.05 86-95%� Specificità all’identificazione Acidosi Met 74%� Specificita identificazione PH < 7.15 66-86%� Specificita identificazione PH < 7.15 66-86%� Falsi Negativi per acidosi metabolica 0.16-0.2%� Falsi Positivi per acidosi metabolica da definire � VPN 96-99.9%� VPP 7-10%

VARIE RICERCHE HANNO DIMOSTRATO CHE IL SUO UTILIZZO IN ASSOCIAZIONE ALLA

CARDIOTOCOGRAFIA TRADIZIONALE SIA IN GRADO DI EVIDENZIARE MEGLIO UNA ACIDOSI METABOLICA FETALE, CON UNA RIDUZIONE DEI PARTI OPERATIVI

E DELLE ACIDOSI METABOLICHE ALLA NASCITA ( DA 0,72% A 0.06 %) nessun effetto su apgar score

ricovero in TIN , encefalopatia medio – severa e operatività ostetrica ROSEN 2004ostetrica ROSEN 2004

CTG 2-3.5 %

CTG + STAN 0.5%

ACIDOSI METABOLICA

ARO

FATTORI

DI RISCHIO

PRENATALI

ASFISSIA

PRENATALE

ENCEFALOPATIA

NEONATALE

69%

CEREBRAL

PALSY

35%

ARO

BRO INSULTO INTRAPARTUM

ACIDOSIMETABOLICA

2%

ENCEFALOPATIAIPOSSICO

ISCHEMICACP

10%10%

TR

AV

AG

LIO

-PA

RT

O

“TRAVAGLIO DI PARTO come TEST DA SFORZO” meccanismi fisiop...

DANNO NEUROLOGICO ASFITTICO

VIT

A P

RE

NA

TALE

INCIDENZA alla NASCITA 3/ mille 2/mille

BRO

BROINTRAPARTUM 2% ISCHEMICA

4%10%

10%

ACOG 2002EVENTI ACUTI

DISTACCO DI PLACENTATRASFUSIONE FETO – MATERNA

COMPRESSIONI CORDONE

TR

AV

AG

LIO

ACIDOSIRESPIRATORIA

%06

M3

Diapositiva 59

M3 Manu; 22/03/2011

At the At the presentpresent, , therethere isis no no intrapartumintrapartum monitoringmonitoring tooltool thatthat

isis sufficientlysufficiently sensitive to sensitive to capturecapture alla alla casescases of of adverseadversecapturecapture alla alla casescases of of adverseadverse

outcomeoutcome

Ugwumadu , Papageorghiou et all BJOG 2008 ; 115 :923 -24

GRAZIE……