INDICE DI POSIZIONE - bollettino-emiliaromagna.it - AMARCORD... · Indice di posizione: definizione...

INDICE DI POSIZIONEMani o Eco?

Dott.ssa R. Morandi

23, 24, 25 Marzo 2011 - RIMINI 2011

Indice di posizione: definizione

�� E' il rapporto che l’indice della parte E' il rapporto che l’indice della parte presentata del feto assume con alcuni presentata del feto assume con alcuni punti di riferimento sul perimetro punti di riferimento sul perimetro dell’ingresso pelvico rappresentati dell’ingresso pelvico rappresentati dell’ingresso pelvico rappresentati dell’ingresso pelvico rappresentati dall’edall’estremità ant e post dei diametri stremità ant e post dei diametri obliqui dello stretto superiore:obliqui dello stretto superiore:

�� Eminenza ileoEminenza ileo--pettinea dx e snpettinea dx e sn�� Sincondrosi sacroSincondrosi sacro--iliache dx e sniliache dx e sn

Punti di repere della pelvi

Rotazione sacrale dell’occipite (persistent posterior occiput)

La più comune malposizione in travaglio

Frequenza della rotazione sacralePonkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915

%

Complessiva 5,5Complessiva 5,5

Nullipare 7,2

Pluripare 4,0p<.001

Risk factors for Fetal Occiput Posterior Position:

�� Nulliparity Nulliparity �� Maternal age > 35 years Maternal age > 35 years �� Obesity Obesity �� AfricanAfrican--American race American race �� AfricanAfrican--American race American race �� Previous OP delivery Previous OP delivery �� Decreased pelvic outlet capacity Decreased pelvic outlet capacity �� Gestational age ≥41 weeks Gestational age ≥41 weeks �� Birthweight ≥4000 g Birthweight ≥4000 g �� Prolonged first and/or second stage of laborProlonged first and/or second stage of labor

Meccanismo del parto con occipite anteriore

OISA

Flessione e progressione (OISA)

Flessione con sostituzione occipitofrontale con suboccipito-bregmatico

Diametri cranici

Occipito-frontale 11,5 cm

Sutura frontale (metopica)

Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

11,5 cm

Progressione allo stretto medio e rotazione interna

dx sin

Spine ischiatiche

Rotazione, estensione e espulsione

espulsione per estensione della testa con fulcro sull’occipite

Meccanismo del parto con occipite posteriore

OIDP

Progressione e flessione

Flessione con sostituzione occipitofrontale con suboccipito-bregmatico

Rotazione e espulsione per accentuata flessione

Espulsione per accentuata flessione con fulcro sulla radice del naso

Rotazione sacrale dell’occipite

�� Effetti sul travaglio di partoEffetti sul travaglio di parto�� Effetti sulla madreEffetti sulla madre�� Effetti sul fetoEffetti sul feto


�Effetti sul travaglio di parto�� Effetti sulla madreEffetti sulla madre�� Effetti sul fetoEffetti sul feto

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: influenza sul travaglio e parto

Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915

Variabile anteriore sacrale pVariabile anteriore sacrale p

OssitocinaOssitocina 36.836.8 48.948.9 <.001<.001

Variabile anteriore sacrale p





Analgesia periduraleAnalgesia peridurale 73.173.1 86.186.1 <.001<.001

Analgesia peridurale e rotazione sacrale dell’occipite

�� E’ controversa l’associazione tra analgesia E’ controversa l’associazione tra analgesia peridurale e rotazione sacraleperidurale e rotazione sacrale

�� Il meccanismo è incerto:Il meccanismo è incerto:�� Il meccanismo è incerto:Il meccanismo è incerto:�� Maggiore richiesta di analgesia per la Maggiore richiesta di analgesia per la

maggiore durata del travagliomaggiore durata del travaglio�� Aumentata frequenza di malrotazione come Aumentata frequenza di malrotazione come

conseguenza dell’analgesia per meccanismi conseguenza dell’analgesia per meccanismi fisiopatologici sconosciutifisiopatologici sconosciuti

Analgesia peridurale e occipite posteriore (documentata ecograficamente)

Liebermann et al: Obstet Gynecol 2005;105:974–82

23,426

24,9

28,3

20

25

30

p=.002n

on

per

idu

rale

12,9

3,3

0

5

10

15%

reclutamento 4 ore dopo parto

p=.002

per

idu

rale

no

n p

erid

ura

le







Travaglio > 12 oreTravaglio > 12 ore 26.226.2 49.749.7 <.001<.001

Dilatazione > 10 oreDilatazione > 10 ore 30.330.3 48.348.3 <.001<.001

Espulsione > 2 oreEspulsione > 2 ore 18.118.1 53.353.3 <.001<.001



Rotazione sacrale persistente dell’occipite:influenza sul travaglio e parto






Taglio cesareoTaglio cesareo 6.66.6 37.737.7

Parto vaginale operativoParto vaginale operativo 9.49.4 24.624.6 <.001<.001




Rotazione sacrale persistente dell’occipite:influenza sul travaglio e partoPonkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915




Taglio cesareoTaglio cesareo 6.66.6 37.737.7

Parto vaginale operativoParto vaginale operativo 9.49.4 24.624.6 <.001<.001

PARTO VAGINALE SPONTANEO 83.9 37.7

Probabilità di parto vaginale spontaneo con rotazione sacrale

Autore nullipare pluripare

Floberg et al, 1987Floberg et al, 1987 27 -

Fitzpatrick et al, 2001Fitzpatrick et al, 2001 29 55

Ponkey et al, 2003Ponkey et al, 2003 26 57


�� Effetti sul travaglio di partoEffetti sul travaglio di parto

�Effetti sulla madre�� Effetti sul fetoEffetti sul fetoEffetti sul fetoEffetti sul feto

Rotazione sacrale persistentedell’occipite: effetti sulla madre


Variabile OA sacrale p

Lacerazione 3Lacerazione 3--44°°gradogrado 6.76.7 18.218.2 <.001<.001

Metrorragia eccessiva*Metrorragia eccessiva* 9.99.9 13.613.6 <.001<.001

Infezione postInfezione post--partumpartum 0.80.8 2.22.2 <.001<.001

IperpiressiaIperpiressia 1.11.1 4.74.7 <.001<.001

* > 500 ml parto vaginale, > 100 ml TC

Lacerazioni perineali e rotazione sacrale

>

Fattori che favoriscono lesioni dello sfintere anale nelle applicazioni di forcipe

Benavides et al:Am J Obstet Gynecol (2005) 192, 1702

Variabile OR IC 95%

Rotazione sacraleRotazione sacrale 3.13.1 1.61.6--6.26.2

Razza biancaRazza bianca 2.32.3 1.11.1--4.54.5Razza biancaRazza bianca 2.32.3 1.11.1--4.54.5

Razza ispanicaRazza ispanica 0.60.6 0.30.3--1.41.4

Altre razzeAltre razze 4.04.0 1.61.6--9.89.8

Periodo espulsivo protrattoPeriodo espulsivo protratto 1.31.3 1.11.1--1.51.5

EpisiotomiaEpisiotomia 3.13.1 1.61.6--5.85.8


�� Effetti sul travaglio di partoEffetti sul travaglio di parto�� Effetti sulla madreEffetti sulla madre

�Effetti sul fetoEffetti sul feto

Rotazione sacrale persistente dell’occipite: effetti sul feto

Cheng et al: Obstet Gynecol 2006;107:837–44

OA OP OR (IC 95%)

Apgar 5’ < 7Apgar 5’ < 7 1.91.9 3.8 1.50(1.171.50(1.17--1.91)1.91)

AcidemiaAcidemia 0.50.5 1.8 2.92 (1.842.92 (1.84--4.62)4.62)AcidemiaAcidemia 0.50.5 1.8 2.92 (1.842.92 (1.84--4.62)4.62)

MeconioMeconio 22.722.7 32.3 1.29 (1.171.29 (1.17--1.42)1.42)

Trauma fetaleTrauma fetale 0.80.8 1.4 1.77 (1.221.77 (1.22--2.57)2.57)

Terapia intensivaTerapia intensiva 3.13.1 5.6 1.57 (1.281.57 (1.28--1.92)1.92)

Morbilità neonataleMorbilità neonatale 6.06.0 10.7 1.45 (1.241.45 (1.24--1.65)1.65)

Fattori di rischio intrapartum per l’insorgenza di encefalopatia ipossico-ischemica

nei feti singoli a termine di gravidanzaBadawi: BMJ 1998; 317:1154

Fattore di rischio OR IC 95%

Incidente intraIncidente intra--partumpartum 4,44 1,301,30--15,2215,22

Rotazione sacraleRotazione sacrale 4,29 1,741,74--10,5410,54

Parto operativoParto operativo 2,34 1,161,16--4,704,70

Taglio cesareo urgenteTaglio cesareo urgente 2,17 1,011,01--4,644,64

Taglio cesareo elettivoTaglio cesareo elettivo 0,17 0,050,05--0,560,56

occipite

sutura sagittale

Diagnosi di rotazione sacrale: la morfologia del cranio

Piccola fontanella

grande fontanella

sutura coronale

sutura frontale

Diagnosi di posizione:occipite anteriore vs posteriore

Y

Y

Ecografia

colonna Occipite (OIDA)

orbiteorbite

Posizione dell’occipite

OISP OIDPOP

Errore nella predizione clinica della posizione dell’occipite al momento

della estrazione vaginale operativaAkmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: 437–440

% errore

GlobaleGlobale 26.6

Occipite anterioreOccipite anteriore 17%

Occipite posteriore o Occipite posteriore o lateralelaterale

46%

Fetal Occiput Posterior Position

Simkin P, Birth 2010

La rotazione sacrale dell’occipite:

�� La diagnosi ecografica è semplice ed La diagnosi ecografica è semplice ed accurata ma è utile e quando?accurata ma è utile e quando?

�� E’ frequente (5% dei casi)E’ frequente (5% dei casi)�� Comporta una alta probabilità di parto Comporta una alta probabilità di parto

operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle nullipare (75%)nullipare (75%)

�� Aumenta la morbilità materna (lacerazioni Aumenta la morbilità materna (lacerazioni di 3di 3--44°°grado, emorragia postgrado, emorragia post--partum, partum, infezioni postinfezioni post--partum)partum)

�� Aumenta la morbilità fetale (encefalopatia Aumenta la morbilità fetale (encefalopatia ipossicoipossico--ischemica 4 volte, traumi 2 volte)ischemica 4 volte, traumi 2 volte)

La rotazione sacrale dell’occipite

è la presentazione è la presentazione podalica

dell’anno 2000?

Occipite posteriore: evoluzione intra-partum

Occipite posteriore nel corso del travaglioAkmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425

Dilatazione cervicale OP (%)

3-5 cm 33%3-5 cm 33%

6-9 34%

10 cm 19%

Espulsione 7%

Rotazione ‘perversa’

Prevenire le rotazioni sacrali ?

�� Non esiste al momento un modo per prevenire le Non esiste al momento un modo per prevenire le rotazioni sacralirotazioni sacrali

�� La diagnosi di rotazione sacrale si pone al La diagnosi di rotazione sacrale si pone al momento in cui il feto viene espulso/estrattomomento in cui il feto viene espulso/estratto

�� La maggior parte dei feti con occipite posteriore La maggior parte dei feti con occipite posteriore anche a dilatazione completa, converte anche a dilatazione completa, converte spontaneamente in occipite anteriore, spesso nelle spontaneamente in occipite anteriore, spesso nelle ultimissime fasi del periodo espulsivoultimissime fasi del periodo espulsivo

�� Alcuni feti con occipite anteriore in fase dilatativa Alcuni feti con occipite anteriore in fase dilatativa (ma non a dilatazione completa) possono avere (ma non a dilatazione completa) possono avere una rotazione ‘perversa’ una rotazione ‘perversa’

Riduzione di rotazione sacrale?

manuale vacuum

Rotazione delle malposizioni fetali tramite posizionamento materno

Andrews, Andrews: Biol Res Nursing 6:126, 2004

Hands and kness

Sims

Esperienza disponibile limitata. Non raccomandate dalla Cochrane prima del travaglio. In travaglio? (Hofmeyr G, Kuljer R, 2005)

Knees, chest

Rotazione manuale dell’occipite fetaleShaffer et al: Am J Obstet Gynecol (2006) 194, e7–e9

Successo Fallimento

Globale 74% 26%

Pluripare 86.8 13.2

Nullipare 78.2 21.8

Taglio cesareo 2% 34%

La rotazione sacrale nella pratica ostetrica odierna

�� La diagnosi intraLa diagnosi intra--partum è utile?partum è utile?�� Distocia e distress fetali non sembrano Distocia e distress fetali non sembrano

essere chiaramente prevenibiliessere chiaramente prevenibiliessere chiaramente prevenibiliessere chiaramente prevenibili�� In caso di estrazione fetale la conoscenza In caso di estrazione fetale la conoscenza

della posizione della testa può della posizione della testa può (probabilmente) agevolare l’estrazione (probabilmente) agevolare l’estrazione fetale e (forse) contenere complicanze fetale e (forse) contenere complicanze traumatichetraumatiche

ACOG classification of operative vaginal delivery

bassa: > + 2 cmmedia: 0/+2 cm

Outlet

> 45° < 45°

Estrazione vaginale di un feto con rotazione sacrale:

il problema del fulcro di rotazione

Applicazione di vacuum: occipite anteriore vs posteriore

episiotomia medio-laterale ?

TAGLIO CESAREO

Testa nonimpegnata

Testa impegnata

Taglio cesareo con testa non impegnata

Taglio cesareo con testa impegnata, occipite anteriore

Taglio cesareo con testa impegnata, rotazione sacrale

Estrazione con taglio cesareo di un feto con rotazione sacrale in periodo espulsivo avanzato

� Intervento tecnicamente complesso con aumentato rischio di traumi fetali e materni

� Operatore espertoOperatore esperto� Ampia laparotomia� Preparazione plica vescico-uterina� Assistente pronto per una manovra di

elevazione della testa per via vaginale

Rotazione sacrale: conclusioni

� La rotazione sacrale aumenta i rischi materni e fetali legati al parto

� Deriva prevalentemente dalla persistenza di una posizione posteriore dell’occipite, piuttosto che da una malrotazione di un OA

� Non è facilmente prevenibile infatti una conversione in OA è possibile anche in travaglio avanzatoOA è possibile anche in travaglio avanzato

� L’ecografia consentirà in futuro di prevedere meglio i casi che non convertono spontaneamente per poter valutare correttamente e tempestivamente la modalità del parto?

� Allo stato attuale l’ecografia consente una diagnosi precisa in fase espulsiva UTILE per ‘adattare’ meglio le manovre di estrazione

INDICE DI POSIZIONE - bollettino-emiliaromagna.it - AMARCORD... · Indice di posizione: definizione...

Documents

Transcript of INDICE DI POSIZIONE - bollettino-emiliaromagna.it - AMARCORD... · Indice di posizione: definizione...