Francesca Monari Fabio Facchinetti, Lidia Di Cerbo

09.06.2017 MODENA AOGOI

AOU Policlinico di Modena Unità di Ostetricia e Ginecologia

DIMENSIONE DEL PROBLEMA

Frequenza sul totale nati:

Europa: 5-7 %

Shapiro-Mendoza C.K., Lackritz E.M. Epidemiology of late and moderate Late Preterm birth. Seminars in Fetal & Neonatal medicine. 2012; 17:120-125

CeDAP 2014 DIMENSIONE DEL PROBLEMA

Frequenza sul totale nati:

Europa: 5-7 %

Italia: 5.8 %

Shapiro-Mendoza C.K., Lackritz E.M. Epidemiology of late and moderate Late Preterm birth. Seminars in Fetal & Neonatal medicine. 2012; 17:120-125

!!!!!!! Range di età gestazionale maggiore (comprende anche dai 32-34)

DIMENSIONE DEL PROBLEMA

Shapiro-Mendoza C.K., Lackritz E.M. Epidemiology of late and moderate Late Preterm birth. Seminars in Fetal & Neonatal medicine. 2012; 17:120-125

Frequenza sul totale nati:

Europa: 5-7 %

Italia: 5.8 %

Emilia Romagna: 5.0 %

Lupi C, et al. LA NASCITA IN EMILIA-ROMAGNA. 13° Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) - Anno 2015 Bologna: Regione Emilia-Romagna, 2016

CeDAP Emilia Romagna 2015

2011

6

Spong CY et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118:323-33

IL BILANCIO RISCHIO/BENEFICIO

• La proporzione di cause iatrogene sul totale dei late-preterm è assai diversa nei singoli contesti (dall’8% al 46.1%);

• Tale variabilità è da ascriversi ad una diversa appropriatezza nella decisione di anticipare la data del parto

Spong CY, Mercer BM, D'Alton M et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol. 2011;118:323-33

• Uno studio, relativo ad una popolazione con frequenza di cause iatrogene pari al 46.1%, ha evidenziato come nel 56.7% dei casi la scelta di anticipare l’epoca del parto sia “non evidence based”

Gyamfi-Bannerman C, Fuchs KM, Young OM, et al. Non spontaneous late preterm birth: etiology and outcomes. Am J Obstet Gynecol 2011;205:456.e1-6.

• Gli esiti neonatali associati alla nascita late-preterm evidenziano un aumentato rischio di: patologia respiratoria, emorragia intraventricolare, ipoglicemia, ipotermia, ittero, difficoltà di alimentazione.

• Alcuni studi suggeriscono possibili esiti a distanza con un aumentato rischio di: paralisi cerebrale infantile e anomalie dello sviluppo neurocomportamentale, asma, deficit di crescita.

Shapiro-Mendoza C.K., Lackritz E.M. Epidemiology of late and moderate Late Preterm birth. Seminars in Fetal & Neonatal medicine. 2012; 17:120-125

IN LETTERATURA

CAUSE OSTETRICHE NATI LP

• Condizioni materne/fetali che determinano la scelta di anticipare il parto (parti iatrogeni appropriati e non)

• Rottura prematura pretermine delle membrane

• Travaglio spontaneo pretermine

PROGETTO REGIONALE

Fattori che influenzano gli esiti perinatali e a distanza dei nati late preterm: studio multicentrico prospettico osservazionale

di coorte e studio dell’audit clinico.

Miglioramento della gestione ostetrico-neonatale delle gravidanze e dei nati late preterm

01/09/2013 – 23/09/2016

Esiti/outcome(s):

10

Endpoint primari: 1) Comprendere se l’associazione tra nascita LP ed esiti negativi (nel periodo neonatale o nei primi due anni di vita) sia determinata da:

• condizioni materne/fetali che determinano la scelta di anticipare il parto (parti iatrogeni appropriati e non) ovvero

• dalla nascita pretermine per sé. Individuare eventuali sottogruppi di popolazione a differente rischio di esiti a breve e medio-lungo termine.

2) Migliorare l’appropriatezza dell’assistenza ai nati LP Tale obiettivo comporta la necessità di evidenziare le criticità esistenti:

• in ambito ostetrico, nei singoli punti nascita, relative alla decisione di procedere a induzione del travaglio o taglio cesareo elettivo nel gruppo dei late-preterm.

• in ambito neonatale, nell’assistenza ai nati LP. Rispetto a tali criticità individuare gli interventi atti a rimuovere i fattori di ostacolo che determinano una scarsa appropriatezza rispetto agli standard. Tale processo sarà condotto secondo il metodo del “local clinical audit”.

Potter J, Fuller C, Ferris M. Local clinical audit: handbook for physicians. Healthcare Quality Improvement Partnership. Royal College of Physicians; August 2010 URL: http://www.hqip.org.uk

Endpoint secondari: 1) Migliorare le modalità di integrazione della rete regionale Hub e Spoke - definendo le condizioni che suggeriscono un trasporto in utero o neonatale presso un centro Hub - migliorando le modalità con cui i professionisti dei centri Spoke possono accedere alla consulenza di quelli dei centri Hub.

2) Valutare la frequenza di anomalie nello sviluppo nella popolazione LP

11

PARMA, Piacenza, Fiorenzuola, Fidenza +Borgotaro

MODENA, Carpi, Sassuolo

REGGIO EMILIA, Guastalla, Montecchio, Scandiano

RIMINI, Cesena,

Faenza, Forlì, Ravenna, Lugo

di Romagna BOLOGNA MAGGIORE, Imola, Bentivoglio,

BOLOGNA S. ORSOLA, (Ferrara, Cento,

Delta)

TERRITORI DI COMPETENZA

1. I centri hanno iniziato ad arruolare in tempi molto diversi perché

hanno atteso l’approvazione dei rispettivi CE. Modena ha iniziato in data 1/12/13, ed ha terminato il 20/12/2015.

2. L’AOU di Ferrara, Cento e l’Ospedale del Delta hanno declinato l’invito a partecipare.

3. Difficoltà nelle procedure amministrative di utilizzo fondi per borsisti.

4. Finanziamento inferiore del 30% della richiesta, ma soprattutto è mancato finanziamento della fase 2.

…Ciò nonostante, la coorte prevista è stata reclutata!!!

CRITICITA’

Totale donne arruolate: 1894

Gravidanze singole: 1606

Gravidanze gemellari: 288

N° nati 2179

Schede in check qualità n = 121

Settimane

Gravidanze Singole

Gravidanze Multiple

Numero parti

percentuale Numero

parti percentuale

34 w 259 16.3 % 61 21.3 %

35 w 457 28.8 % 86 30.0%

36 w 871 54.9 % 140 48.8 %

23 Sett 2016

Confronto tra nati late-preterm vs nati a 37-40 settimane

OR IC 95%

Età materna > 40 anni 1,36 1,20-1,53

Scolarità materna medio-bassa (≤ 8 anni)

1,30 1,19-1,41

Madre nata all’estero 1,13 1,04-1,23

Madre nata in sub-continente Indiano o Africa sub-Sahariana

1,29 1,12-1,48

Madri che hanno continuato a fumare in gravidanza

1,22 1,05-1,42

Procreazione medico assistita Nati a 34 settimane

2,38 2,44

1,97-2,88 1,48-4,03

Feto di genere maschile 1,20 1,11-1,29

FATTORI DI RISCHIO PER LATE PRETERM

DISPARITIES EXIST among population subgroups

Source: Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. VitalStats. http://www.cdc.gov/nchs/vitalstats.htm. [August 26, 2011].

• AGE: preterm birth rates were highest for woman ages 40 and older (19.8%), followed by woman under age 20 (17.6%)

Percent of live births born moderate and late preterm by maternal age: United States, 2008

Source: Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. VitalStats. http://www.cdc.gov/nchs/vitalstats.htm. [August 26, 2011].

Percent of live births born moderate and late preterm by maternal race and Hispanic origin: United States, 2008.

DISPARITIES EXIST among population subgroups

• RACE: preterm birth races are highest for Africans Americans

Distribuzione nati secondo età gestazionale e

indice di massa corporea

età gestazionale

Condizione secondo indice di massa corporea

sottopeso

normopeso

sovrappeso

obesità I grado

obesità II grado

obesità III grado

n.s. totale

34 13 154 50 18 6 3 15 259

35 34 273 92 28 12 2 16 457

36 59 540 158 59 20 10 25 871

n.s. 1 15 1 1 1 19

totale 107 982 301 105 38 16 57 1606

percentuale 6.9 % 63.4 % 19.4 % 6.8 % 2.5 % 1.0 % 100 %

Il 10,3 % delle donne è in una condizione di obesità

Il rischio di Parto Pretermine indicato aumenta per ogni categoria di BMI

Fumo e centile alla nascita

SGA AGA LGA

Smesso prima/inizio gravidanza

6,3 % 84,2 % 9,5 %

Si, continuato in gravidanza

18,8 % 76,1 % 5,1 %

Non fumatrici 9,2 % 80,8 % 10,0 %

OR 2,29; IC 95% 1,38-3,77)

Distribuzione nati secondo condizioni esistenti al momento del parto

n. Parti frequenza

Indicazione materna/fetale 311 19,4% pPROM 430 26,8% pPROM + morbilità materno/fetale 147 9,2% Travaglio inarrestabile 381 23,7% Travaglio inarrestabile + morbilità materno/fetale

236 14,7%

Nessuna indicazione 101 6,3% Totale 1606 100,0%

indicazione materno/fetale

20%

pPROM 36%

travaglio inarrestabile

38%

nessuna indicazione

6%

indicazione materno/fetale

pPROM

travaglio inarrestabile

nessuna indicazione

Indicazioni materne: - ipertensione (192, 12%) - diabete (196, 12.2%) - colestasi (56, 3.5%) - metrorragia (132, 8.2%)

Indicazioni fetali: - IUGR (162, 10.1%) - alterazioni CTG (145, 9%) - anomalie congenite (36, 2.2%)

Prevalenza delle condizioni di rischio

CONDIZIONE INCIDENZA EMILIA-

ROMAGNA

Placenta previa Rischio metrorragia - a 35 settimane - a 36 settimane - a 37 settimane

0,3-0,5% (grav) 4,7 % 15 % 30 %

4,3 %

Distacco di placenta 0,65 – 1% 3,2 %

Pregressi interventi sull’utero Rischio di rottura d’utero - TC longitudinale - TC sul segmento inferiore - miomectomia in VLS - miomectomia in laparotomia

1-12% 0,3-1%

0,5-0,7% 1,7

circa 10%

Preeclampsia Ipertensione gestazionale

2% (ita) 3% (ita)

6.2% 4.5%

Diabete - preesistente - gestazionale

2-4 % 5-15%

2.0 % 10.3%

Oligoidramnios isolato - massima falda - AFI

2-3% 4-8%

4.6%

IUGR 10.1%

Anomalie congenite - che necessitano di anticipazione del parto

2% 1%

2,3%

PARTO INDICATO da EBM

• PREECLAMPSIA SEVERA/ECLAMPSIA (>160/110 + prot. >3g e/o sintomi)

• HELLP SYNDROME (LDH >600, GPT/GOT >80, PLT <100.000, …)

• IUGR (con arresto crescita e/o alterazioni flussimetriche e/o CTG anomalo)

• Prolasso del funicolo

• Placenta previa/accreta con metrorragia

• Distacco di placenta con metrorragia e/o CTG anomalo

• Sintomi di rottura d’utero (bradicardia improvvisa e persistente)

• Colestasi (acidi biliari >40)

• CTG patologico (score 2+)

• Corioamnioite clinica (GB>18000 o TC>37.8, )

CRITERI DI APPROPRIATEZZA LP (1)

PARTO NON APPROPRIATO

• Ipertensione cronica/gestazionale o preeclampsia con PA<160/110, con o senza terapia

• IUGR con flussi ombelicali nella norma o CTG normali o non specificati

• Colestasi con acidi biliari < 40

• Pregresse miomectomie o pregresso TC o pregressa MEF

• CTG normali oppure non rassicuranti senza altra indicazione

• Oligo/poli/anidramnios isolati

• Morais M, Mehta C, Murphy K, Shah PS, Giglia L, Smith PA, Bassil K, McDonald SD. How often are late preterm births the result of non-evidence based practices: analysis from a retrospective cohort study at two tertiary referral centres in a nationalised healthcare system. BJOG 2013;120:1508–1515.

• Holland MG, Refuerzo JS, Ramin SM, et al. Late preterm birth: how often is it avoidable? Am J Obstet Gynecol 2009;201:404.e1-4. • Cynthia Gyamfi-Bannerman: Obstetric decision-making and the late and moderately preterm infant. Division of MaternaleFetal Medicine,

Columbia University Medical Center, 622 W 168th St, New York, NY, USA

CRITERI DI APPROPRIATEZZA LP (2)

Giudizio di appropriatezza dell’indicazione alla nascita late preterm

(Policlinico) Appropriatezza

SI NO DUBBIO n.a. totale

Indicazione materno/fetale

219 70 22,5% 21 1 311

Nessuna indicazione 15 81 80,2% 5 101

TOTALE 234 151 26 1 412

Origini delle inappropriatezze:

- Proteinurie non significative - Colestasi con acidi biliari < 40 micromoli/l - Valori pressori al di sotto della soglia - Oligoidramnios isolati

Una controprova: SGA totali nel gruppo: 21,3% negli appropriati: 25,6% negli inappropriati: 8,6%

Modalità travaglio e caratteristiche punto nascita Modalità travaglio

Spontaneo Indotto Senza travaglio

(TC elettivo) Totale

Hub 46,1% 20,3% 33,6% 100,0%

Spoke ≥1000 parti/aa 43,7% 19,2% 37,0% 100,0%

Spoke <1000 parti/aa 57,6% 23,2% 19,2% 100,0%

totale 46,8% 20,4% 32,8% 100,0%

Induzione travaglio

TC elettivo

Totale iatrogeni

Totale casi Frequenza iatrogeni

Hub 217 316 533 1070 49,8%

Spoke ≥1000 parti/aa 69 120 189 359 *52,6%

Spoke <1000 parti/aa 41 32 73 177 41,2%

totale 327 468 795 1606 49,5%

OR 1.58; IC 95% 1.10-2.28

Diabete e caratteristiche punto nascita Pre-esistente Gestazionale Totale

Hub 2,3% 10,5% 12,8% Spoke ≥1000 parti/aa 1,7% 10,3% 12,0% Spoke <1000 parti/aa 0,6% 9,6% 10,2%

totale 2,0% (n° = 198) 10,3% 12,3%

Ipertensione gestazionale/PE e caratteristiche punto nascita Ipertensione gestazionale

Sì No totale

Hub 11,0% 89,0% 100,0%

Spoke ≥1000 parti/aa 11,1% 88,9% 100,0%

Spoke <1000 parti/aa 8,0% 92,0% 100,0%

totale 10,7% (n° = 170) 89,3% 100,0%

Ipertensione cronica e caratteristiche punto nascita Ipertensione cronica

Sì No totale

Hub 2,7% 97,3% 100,0%

Spoke ≥1000 parti/aa 0,6% 99,4% 100,0%

Spoke <1000 parti/aa 0,6% 99,4% 100,0%

totale 2,0% (n° = 32) 98,0% 100,0%

IUGR ed età gestazionale

Età gestazionale IUGR/FGR

Si

34 11,6%

35 13,0%

36 8,2%

n.s. 13,3%

totale 10,2% (n° casi = 162)

IUGR e punto nascita

IUGR/FGR

Hub 10,8%

Spoke ≥1000 parti/aa 9,9%

Spoke <1000 parti/aa 6,9%

totale 10,2%

Arteria Ombelicale

e punto nascita Esito ecodoppler arteria

ombelicale

Patologico A-RED

Hub 23,2% 1,8% Spoke ≥1000

parti/aa 18,2% 0,0% Spoke <1000

parti/aa 0,0% 10,0%

totale 20,6% 1,9%

Ecodoppler e punto nascita

Effettuazione eco-doppler

Arteria ombelicale

Dotto venoso

Hub 97,4% 72,2%

Spoke ≥1000 parti/aa 94,3% 20,0%

Spoke <1000 parti/aa 83,3% 33,3%

totale 95,7% 58,0%

Caratteristiche del punto nascita e condizione al parto/nascita

HUB SPOKE ≥1000 PARTI/aa

SPOKE <1000 PARTI/aa

OR IC 95 %

Parto su indicazione materna/fetale

20,9 % 18,4 % *11,9 % 1,96 1,22-3,17

Travaglio inarrestabile 37,1 % 37,9 % *47,5 % 1,48 1,03-2,13

SGA 10,5 % 8,4 % *5,1 % 2,18 1,08-4,39

Distacco di placenta 2,8% *4.7% 3,2 % 0,58 0,31-1,00

CTG patol./non rass. 5,3+2,6% *7,2+3,9% 6,8+2,8% 1,45 1,01-2.16

Età gestazionale e caratteristiche punto nascita

Età gestazionale

34 35 36

Hub 17,5% 29,2% 53,3%

Spoke ≥1000 parti/aa 17,1% 28,4% 54,5%

Spoke <1000 parti/aa 7,9% 27,1% 65,0%

totale 16,3% 28,8% 54,9%

Problemi respiratori

pPROM Distress Altra patologia respiratoria No distress

Terapia antibiotica 9,9% 1,2% 88,9%

Non terapia 15,2% 0,0% 84,8%

totale 10,7% 0,9% 88,3%

ANTIBIOTICI NELLA pPROM

Infezione neonatale

pPROM Sepsi accertata Sepsi probabile (segni clinici + PCR)

Sepsi sospetta (solo segni clinici)

PCR positiva (isolata)

No sepsi

Terapia antibiotica 0,2% 1,5% 1,5% 1,7% 95,2%

Non terapia 0,0% 2,4% 2,4% 5,6% 89,5%

totale 0,1% 1,6% 1,6% 2,3% 94,3%

OR 1.66; IC 95% 0.65-4.27

OR 1.63; IC 95% 0.93-2.84

Necessità di rianimazione del neonato

PATOLOGIA IN GRAVIDANZA FREQUENZA OR IC 95%

Diabete preesistente 9,4% 1,69 0,95-3,03

Diabete gestazionale 7,4%

Colestasi 8,9% 1,88 0,66-5,39

Distacco di placenta 23,5%* 6,80 3,39-13,62

* Criteri di Diagnosi: Almeno una manovra rianimatoria alla nascita + APGAR a 5’ < a 7 (e 4) (+/- basso pH) Criticità: pH e BE: dati assenti in 29 casi sugli 80 casi di sofferenza

OR 6.80; IC 0.95 3.39-13.62

80 neonati 5%

DIABETE Distress

Altra patologia respiratoria

No distress

Pre-esistente *37,5 % 3,1 % 59,4 % Gestazionale 9,6 % 1,8 % 88,6 %

No diabete 13,8 % 1,1 % 85,1 %

CENTILE di PESO Distress

Altra patologia respiratoria

No distress

SGA 13,9 % 2,6 % 83,4 % AGA 12,8 % 1,0 % 86,2 % LGA *22,4 % 1,3 % 76,3 %

OBESITA’ MATERNA Distress

Altra patologia respiratoria

No distress

Normopeso 13,6 % 0,8 % 85,6%

Obesità grave (II-III grado) 22,6% 1,3 % 81,9 %

OR 1,83; IC 95% 0,97-3,46

OR 1,97; IC 95% 1,31-2,97

Problemi respiratori e..

OR 3,75; IC 95% 1,80-7,78

OBESITA’ MATERNA Ipoglicemia Normoglicemia

Normopeso 20,0 % 79,6 %

Obesità grave (II-III grado) 40,8 % 56,1 %

OR 2,41; IC 95% 1,36-4,30

DIABETE Ipoglicemia Normoglicemia

Pre-esistente *53,1 % 46,9 %

Gestazionale 27,7 % 71,7 %

No diabete 20,0 % 79,2 %

OR 4,52; IC 95% 2,23-9,16

Ipoglicemia e...

SOMMARIO • Nella metà dei casi, nascere LP origina da una decisione medica (induzione o TC)

• La p-PROM e l’attuale orientamento di induzione ne giustifica la metà; visto il corretto uso di antibiotici potrebbe essere utile la condotta di attesa per lo meno nei casi <35 settimane, dove l’incidenza di RDS e di rianimazione neonatale aumentano

• Nei casi indicati da un rischio materno, la diagnosi di ipertensione/PE (e di colestasi) ed i relativi interventi non sono sostenuti da evidenze stringenti in almeno 1 caso su 4

• Laddove sussiste un rischio fetale, anche la diagnosi ed il monitoraggio di (sospetto) IUGR non vengono adeguatamente approfondite: la verifica col peso alla nascita non è soddisfacente

• Mentre per i disturbi cronici vi è una concentrazione nei grossi ospedali, la patologia indotta dalla gravidanza è distribuita ovunque, ma diagnosi e successivi interventi di induzione/TC sembrano però più frequenti negli Spoke rispetto agli Hub (maggiore interventismo negli Spoke)

IN SINTESI…

• Lo sguardo di insieme dimostra una assistenza prenatale in linea con quella dei paesi occidentali

• Emerge però una tendenza a diagnosi non giustificate e conseguenti interventi inappropriati

• Ad esclusione dei (pochi) casi urgenti/emergenti, la scelta del timing del parto assistenziali deve essere maggiormente soppesata, tesa alla continuazione della

gravidanza

• Il confronto fra pari (Hub-Spoke) ed il dialogo interdisciplinare (ostetrici - neonatologi) sono strumenti a portata di mano/telefono…

7,3 7,3 7,6 7,3 7,1 6,9

5,4 5,5 5,6 5,4 5,2 5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2005 2007 2009 2011 2013 2015

NATI PRETERMINE ED LP SU TOTALE NATI

PRETERMINE SU TOTALE NATI LATE PRETERM

CASISTICA EMILIA ROMAGNA 2005-2015

%

9,1 10

9,4 9 9,6

7,5

5

6,5

5 5,3 4,7

3,5

0

2

4

6

8

10

12

2006 2008 2010 2012 2014 2016

NATI PRETERMINE ED LP SU TOTALE NATI

PRETERMINE SU TOTALE NATI LATE PRETERM

CASISTICA POLICLINICO DI MODENA 2006-2016

%

Grazie per l’attenzione

Late preterm: non tutti uguali! OR CI 95%

allattamento materno alla dimissione 35 vs 34 settimane 1.54 1.12-2.10

36 vs 34 settimane 1.86 1.40-2.47

problemi respiratori 34 vs 35 settimane 3.99 2.70-5.92

34 vs 36 settimane 11.3 7.65-16.68

sepsi accertata o probabile 34 vs 36 settimane 1.90 0.87-4.18

ipoglicemia 34 vs 35 settimane 1.66 1.18-2.33

34 vs 36 settimane 2.26 1.66-3.08

instabilità temperatura 34 vs 35 settimane 2.34 1.63-3.38

34 vs 36 settimane 3.82 2.71-5.38

ittero 34 vs 35 settimane 1.72 1.26-2.35

34 vs 36 settimane 3.48 2.60-4.67

effettuazione ecografia cerebrale 34 vs 35 settimane 2.34 1.70-3.23

34 vs 36 settimane 5.10 3.74-6.97

EG

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

SGA LGA

9,4% 9,7%

8,9%

10,9%

SGA ed LGA: cfr Late Pr. e CedAP

Late P

Nati Tot

Peso

AGA/SGA/LGA

Centile alla nascita secondo patologia in gravidanza

patologia in gravidanza centile alla nascita

SGA AGA LGA totale

ipertensione gestazionale 29,4% 63,5% 7,1% 100,0%

diabete pre-esistente 6,3% 53,1% 40,6% 100,0%

diabete gestazionale 9,6% 72,9% 17,5% 100,0%

sottopeso 10,3% 83,2% 6,5% 100,0%

sovrappeso 8,3% 79,7% 12,0% 100,0%

obesità I grado 10,5% 74,3% 15,2% 100,0%

obesità II grado 7,9% 76,3% 15,8% 100,0%

obesità III grado 6,3% 50,0% 43,8% 100,0%

Patologie Ostetriche

0,9%

8,8%

33,5%

40,8%

13,8%

2,2%

< 1500 g

1501-2000 g

2001-2500 g

2501-3000 g

3001-3500 g

> 3500 g

Qualche dato neonatale..

Distribuzione per tipologia di centro nascita: PARTI SINGOLI

1606 bb arruolati

Distribuzione popolazione per EG

16,3%

28,8% 54,9%

34 ws 35 ws 36 ws

1606 bb arruolati Distribuzione percentuale secondo l’età gestazionale

(nati da parto semplice) Centri età gestazionale

34 35 36 totale

A 16,7% 83,3% 100,0%

HUB - A 11,5% 30,8% 57,7% 100,0%

HUB - B 19,0% 26,7% 54,3% 100,0%

B 100,0% 100,0%

C 18,2% 25,5% 56,4% 100,0%

HUB - C 22,7% 27,3% 50,0% 100,0%

D 20,7% 24,1% 55,2% 100,0%

E 2,7% 35,1% 62,2% 100,0%

F 12,8% 38,4% 48,8% 100,0%

G 11,1% 33,3% 55,6% 100,0%

H 5,0% 25,0% 70,0% 100,0%

I 14,3% 17,9% 67,9% 100,0%

HUB - D 20,2% 27,6% 52,1% 100,0%

F 34,8% 65,2% 100,0%

HUB - E 16,5% 29,3% 54,1% 100,0%

G 20,0% 28,4% 51,6% 100,0%

HUB - F 13,0% 37,0% 50,0% 100,0%

HUB - G 13,3% 23,7% 63,0% 100,0%

HUB - H 17,0% 34,6% 48,4% 100,0%

H 20,0% 22,0% 58,0% 100,0%

I 22,2% 77,8% 100,0%

Totale 16,3% 28,8% 54,9% 100,0%

SGA/LGA e Patologie ostetriche

Centile alla nascita secondo patologia in gravidanza

patologia in gravidanza centile alla nascita

SGA AGA LGA totale

ipertensione gestazionale

29,4% 63,5% 7,1% 100,0%

diabete pre-esistente 6,3% 53,1% 40,6% 100,0%

diabete gestazionale 9,6% 72,9% 17,5% 100,0%

sottopeso 10,3% 83,2% 6,5% 100,0%

sovrappeso 8,3% 79,7% 12,0% 100,0%

obesità I grado 10,5% 74,3% 15,2% 100,0%

obesità II grado 7,9% 76,3% 15,8% 100,0%

obesità III grado 6,3% 50,0% 43,8% 100,0%

IUGR ↔ SGA

Diagnosi in gravidanza di IUGR/FGR

Diagnosi neonatale

SGA AGA LGA totale

Sì 90 71 1 162

No 60 1217 153 1430

n.c. 2 2

n.s. 1 9 2 12

totale 151 1299 156 1606

Il 55.6% dei feti identificati come IUGR/FGR nascono SGA, il 43.8% nasce AGA e lo 0.6% LGA. Il 40% dei nati SGA non è

identificato come IUGR/FGR in gravidanza.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Hub Spohe > 1000 Spoke < 1000

50,1% 60,6% 64,0%

Allattamento Materno

Allattamento e Late Preterm

Allattamento alla dimissione

Problemi Respiratori

243 neonati, pari al 15,5% dei Late Preterm hanno presentato problemi respiratori

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

34 ws 35 ws 36 ws

34%

18%

8,3%

Problemi Respiratori OR CI 95%

34 vs 35 settimane 3.99 2.70-5.92 34 vs 36 settimane 11.3 7.65-16.68

54 Spong CY et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol 2011;118:323-33

Il bilancio rischio/beneficio

AGENDA

• Chiuso il dbase procedere ad analisi finale, multivariata, e riunire i Centri per distribuire i dati

• Approfondire il tema appropriatezza con un gruppo ristretto di ostetrici delle diverse realtà

• Creare gruppi di lavoro che valutino i dati e condividano le emergenti indicazioni assistenziali, proponendo nuove prassi

• Recuperare alcuni dei principali esiti a distanza dai «bilanci di salute»

Distribuzione dei nati secondo diagnosi di

placenta previa e caratteristiche punto nascita placenta previa

totale placenta

previa no totale

centrale laterale

(≥2)

laterale

(<2)

laterale

(n.s.)

Hub 39 3 9 1 52 1018 1070

Spoke ≥1000

parti/aa 9 6 15 344 359

Spoke <1000

parti/aa 1 1 2 175 177

totale 48 3 16 2 69 1537 1606

Distribuzione dei nati secondo diagnosi di

distacco di placenta e caratteristiche punto nascita

età gestazionale distacco di placenta

Sì No totale

Hub 30 1040 1070

Spoke ≥1000 parti/aa 17 342 359

Spoke <1000 parti/aa 5 172 177

totale 52 1554 1606

4.3% dei casi

3.2% dei casi

Distribuzione secondo procreazione medicalmente assistita

totale donne frequenza

FIVET 43 2,7%

FIVET + ovodonazione 1 0,1%

ICSI 16 1,0%

IUI 8 0,5%

ovodonazione 11 0,7%

spontanea 1490 92,8%

n.s. 37 2,3%

totale 1606 100,0%

la frequenza di nati da procreazione assistita è pari al 5.0%.

Distribuzione dei parti secondo

diagnosi di anomalie congenite e caratteristiche punto nascita

diagnosi di anomalie congenite

normale patologico

senza notch patologico con notch Totale

Hub 29 1030 11 1070

Spoke ≥1000 parti/aa 4 349 2 359

Spoke <1000 parti/aa 3 172 2 177

totale 36 1551 19 1606

2,3% dei casi

Anomalie più frequenti:

-Arteria ombelicale unica

-Gastroschisi

-Piede torto bilaterale

-Idrocefalo

-DIV

1,559,551 deliveries

Risk of preterm birth: • Spontaneous • Medically indicated

…increases with BMI!

Population-based cohort study of women with live singleton births in

Sweden from 1992 through 2010. Maternal and pregnancy

characteristics were obtained from the nationwide Swedish Medical Birth Register.

Pregnancy induced hypertension Diabetes mellitus

2015

Higher risk of Extremely spontaneous PTB increasing the obesity

Risk of medically indicated PTB

Risk of extremely spontaneous PTB

grows increasing the obesity.

22-27

28-31

32-36

Rupture of membranes Spontaneous labour

4.7%

9.2%

65

esiti negativi associati al late preterm aumentato rischio di:

natimortalità e mortalità infantile RDS, apnee e altra patologia respiratoria infezioni neonatali ipoglicemia sintomatica iperbilirubinemia instabilità temperatura corporea difficoltà di alimentazione paralisi cerebrale infantile disturbi sviluppo neuro comportamentale e apprendimento

Engle WA, Tomashek KM, Wallman C. Committee on Fetus and Newborn. “Late-preterm” infants: a population at risk. Pediatrics 2007;120:1390-401

ANALISI DI APPROPRIATEZZA LP

SI NO DUBBIO TOTALE

SI 203 21 10 234

NO 37 82 31 151

DUBBIO 10 11 6 27

TOTALE 250 114 47 411

Trends in late preterm birth, stillbirth and infant mortality

United States, 1990-2004 (From Ananth CV, Gyamfi C, Jain : Characterizing risk profiles of infant who are delivered at late preterm gestations: does it matter? Am J Obstet Gynecol 199:329,2008.)

Distribuzione nati secondo condizioni esistenti al momento del parto e E.G. età gestazionale

34 35 36 n.s. totale %

indicazione fetale 15 23 29 67 4.2%

indicazione materna 24 54 83 3 164 10.2%

indicazione materna e fetale 12 25 42 1 80 5.0%

pPROM 69 119 239 3 430 26.8%

pPROM + indicazione fetale 5 16 27 48 3.0%

pPROM + indicazione materna 21 24 43 88 5.5%

pPROM + indicazione materna e fetale 3 2 5 1 11 0.7%

travaglio inarrestabile 25 56 129 4 214 13.3%

travaglio inarrestabile + indicazione fetale 6 12 23 41 2.6%

travaglio inarrestabile + indicazione materna 20 26 53 1 100 6.2%

travaglio inarrestabile + indicazione materna e fetale 14 20 19 53 3.3%

nessuna indicazione 10 31 58 2 101 6.3%

totale 259 457 871 19 1606 100%

• Parto per indicazione materna/fetale: 311 casi (19,4%) ???? • Parto per pPROM: 577 casi (36%) ??? • Parto per travaglio inarrestabile: 408 casi (38.4 %) ????

2015

The incidence of GDM ranges 1%-14%

The incidence of

hypertensive disorders

in pregnant women ranges

5-10% Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol;

2011 :25(4):391-403

6%-9% in nulliparous 2%-4% in multiparous The most of PIH developed beyond 37 weeks

Distribuzione nati secondo condizioni esistenti al momento del parto

n. Parti frequenza

Indicazione materno fetale 311 19,4%

pPROM 430 26,8%

pPROM + indicazione materno fetale 147 9,2%

Travaglio inarrestabile 381 23,7%

Travaglio inarrestabile + indicazione

materno fetale 236 14,7%

Nessuna indicazione 101 6,3%

Totale 1606 100,0%

Disegno dello studio

71

Follow-up fino a 2 anni di vita • Dal giugno 2012 è in atto, a livello regionale, un’informatizzazione dei dati relativi ai bilanci di salute svolti dai pediatri di famiglia. Tali bilanci di salute sono svolti a: 2°-3° mese di vita (età corretta), 4°-5° mese, 10°-11° mese, 22°-24° mese. • Gli indicatori raccolti, definiti da un gruppo di lavoro comprendente neonatologi, pediatri ospedalieri, di comunità, di famiglia e neuropsichiatri sono relativi alle seguenti aree: -sviluppo auxologico (analisi dell’indice di massa corporeo e dei centili di crescita) -modalità di alimentazione, allattamento e svezzamento -presenza di anomalie congenite (diagnosticate successivamente alla nascita) -indicatori relativi allo sviluppo psicomotorio e relazionale -indicatori relativi allo sviluppo neuromotorio -presa in carico da parte di altri professionisti per patologie internistiche o relative allo sviluppo neuro-comportamentale -presenza di patologie complesse.

Disegno dello studio

72

• In accordo ai bilanci di salute tutti i bambini (inclusi anche i LP arruolati in questo studio) che presentano anomalie vengono routinariamente inviati dal pediatra di famiglia ad una valutazione specialistica.

• Verranno quindi registrati adeguatamente gli esiti a distanza ponendo particolare attenzione alla diagnosi di:

- Ipostaturalità - sovrappeso ed obesità - problemi di alimentazione - paralisi cerebrale infantile e ritardo di sviluppo neuro-

comportamentale.

• Il software per la registrazione dei dati del follow-up sarà integrato a quello relativo ai bilanci di salute; è prevista la possibilità di link con le Schede di Dimissione Ospedaliera per valutare la ricorrenza di ricoveri nei primi due anni di vita.

Crescente incidenza di LP

- i mutamenti socio-demografici caratterizzati dall’aumento dell’età materna e, conseguentemente, dal possibile incremento di patologie quali il diabete e l’ipertensione materni

- il miglioramento delle cure ostetriche permette di assistere donne con malattia cronica, la cui presenza può determinare la decisione di anticipare l’epoca del parto;

- l’aumentato ricorso a tecniche di riproduzione assistita con conseguente incremento delle gravidanze plurime;

- un miglioramento delle misure di controllo del benessere materno e fetale in gravidanza che possono determinare la scelta di anticipare il parto (in particolare con l’obiettivo di ridurre la natimortalità).

73

74

il rischio neonatale

Analisi da Schede Dimissione Ospedaliera

RDS OR: 17.2 (IC 95%: 13.2-22.5)

tachipnea transitoria

OR: 8.9 (IC 95%: 7.5-10.5)

ritardo crescita fetale

OR: 6.7 (IC 95%: 5.9-7.6)

ittero neonatale OR: 9.6 (IC 95%: 8.8-10.4)

MEN isoimmunizzaz. OR: 2.8 (IC 95%: 2.1-3.7)

asfissia neonatale OR: 2.7 (IC 95%: 2.1-3.4)

rischio decresce all’aumentare dell’età gestazionale

conferma dati di letteratura

Trends in singleton preterm birth rates: United States, final 1990, 1995, 2000, and 2005 to 2008. Source: Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. VitalStats.

Source: Reproduced with permission from Blencowe et al. (2012) National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet 379(9832): 2162-2172.

Preterm births by gestational age and region for the year 2010