Campus Universitario di Savona - Legino, 26 Maggio 2012

Giuliano MariottiDirettore Medico Ospedale di Rovereto

APSS, Provincia Autonoma di TrentoComitato Tecnico Scientifico SIQUAS

Dipartimento Cure Primarie ed Attività DistrettualiStruttura Complessa Medicina di Base e Specialistica

Dipartimenti Sanitari Territoriali ed Ospedalieri

L’esperienza dei Raggruppamenti di Attesa Omogenei (RAO) per ridurre i tempi di attesa in base alle priorità cliniche

IL MODELLO RAO QUALE PRINCIPIO DI EQUITÀ NELL’ACCESSO PER PRIORITÀ CLINICHE ALLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE

AMBULATORIALI

� Come “si comportano” le attese in Sanità ?� L’aumento dell’offerta di prestazioni determina lo

spostamento in avanti della coda ?

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8

T E M P O D I A T T E S A ( g g ) D A L G I O R N O D I P R E N O T A Z I O N E

U T E N T I

ACCESSIBILITÀ ALLE PRESTAZIONIIL TEMPO NELLE CODE

L’AUMENTO DELL’OFFERTA

� Nel Regno Unito l’incremento delle risorseper servizi con lunghe attese hadeterminato l’aumento del tempo di attesa(Goldacre et al., 1987)

� Negli USA è stato evidenziato che la listad’attesa aumenta quando viene messa adisposizione una maggiore quantità (70-80%) di servizio (McQuarrie, 1983)

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

9000019

8019

8119

8219

8319

8419

8519

8619

8719

8819

8919

9019

9119

9219

9319

9419

9519

9619

9719

9819

9920

0020

0120

02

Num

ber o

f ope

ratio

ns

0

10

20

30

40

50

60

% w

aitin

g <

3 m

onth

sEnd of the national maximum waiting time guarantee

Cataract operations and waiting times in Sweden 1982-2002Marianne Hanning, Uppsala Universitet, 2005

PRIORITÀ CLINICA

A function of the severity of a patient’scondition and the extent to whichtreatment is expected to be beneficial.Relative priority, in turn, derives from acombination of urgency and non-clinicalfactors (e.g. ability to work, liveindependently, or care for dependants)

Hadorn et al., 2000

Sulla definizione di priorità clinica

� ... Some years ago (...) the New ZealandMinistry of Health (1997) announced thecreation of a new fund with the expresspurpose of reducing waiting times andwaiting lists, but the access to new fundswas contingent on the use of explicitclinical priority...

Rapid responses to:Have targets done more harm than good in the

England NHS? YesBMJ, 338: a3130, 2009

http://www.bmj.com/cgi/eletters/338/jan16_2/a3130#207653

Can J Gastroenterol Vol 20 No 6 June 2006 411

Canadian consensus on medically acceptablewait times for digestive health care

William G Paterson, William T Depew, Pierre Paré,Denis Petrunia, Connie Switzer,

Sander J Veldhuyzen van Zanten, Sandra Danielsfor the Canadian Association of Gastroenterology Wait Time Consensus

Group

24 raccomandazioni con tempo massimo di attesa ragionevoleper patologia e prestazione (Gastro, Colon, ERCP)

L’ESPERIENZA A ROVERETO

La diffusione del modello di accesso alle singole prestazioni in APSS ha seguito step successivi:

� Un distretto con ospedale� Alcuni medici del territorio e

dell’ospedale� Alcune prestazioni� Tutti i medici del territorio� Tutte (quasi) le prestazioni� Diffusione all’intera azienda

2000

2003

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000fe

b-01

mag

-01

ago-

01

nov-

01

feb-

02

mag

-02

ago-

02

nov-

02

feb-

03

mag

-03

ago-

03

nov-

03

feb-

04

mag

-04

ago-

04

nov-

04

feb-

05

mag

-05

ago-

05

nov-

05

Trend of PRIORITY referrals in a 100.000 inhabitants District. “Snow ball flow”

MODELLO RAO(Raggruppamenti di Attesa Omogenei)

PER LA SPECIALISTICA AMBULATORIALE

� Tempistica comune:� urgenza/emergenza� tipo A: 0-3 gg.� tipo B: 0-10 gg.� tipo C: 0-30 gg.� tipo E: senza limite massimo� tipo P: programmata (follow up)

ALCUNI DATI SULL’USO DEI RAO IN PROVINCIA DI TRENTO

Prestazioni prenotate con codice RAO e senza priorità nel periodo 2008 – 2010

(1) prestazioni di controllo da erogare entro i tempi concordati(2) prestazioni con codice di priorità RAO a tempo indefinito(3) prestazioni non prioritarie(4) prestazioni in libera professione

2008 2009 2010

codice A (0-3 giorni) 12.279 (1,33%) 13.545 (1,34 %) 13.737 (1,31 %)codice B (4-10 giorni) 57.116 (6,21%) 62.041 (6,15 %) 67.030 (6,40 %)codice C (11-30 giorni) 30.375 (3,30%) 32.391 (3,21 %) 38.012 (3,63 %)Totale codici A, B, C 99.770 (10,85%) 107.977 (10,7%) 118.779 (11,3%)codice P (1) 18.129 (1,97%) 16.506 (1,63%) 15.307 (1,46%)codice E (2) + NPR (3) 715.353 (77,7%) 867.206 (85,9%) 890.420 (85%)LP (4) 86.676 (9,42%) 91.481 (9,07%) 93.701 (8,95%)Totale generale 919.928 1.009.010 1.047.324

Azienda provinciale per i servizi sanitari (> 500.000 abitanti)

Expected priority referrals by 100 GPs for a week

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

RX

ULTRAS

ORTHOP

DERM

ENT

OPHT

DPLR

CARD

ENDOSC

NEUROL

CT / NMR

UROL

2008 2002

Giorni di attesa richieste RAO A, B, C anni 2009 - 2010

RAO A RAO B RAO C

range attesa(gg)

2009 2010 2009 2010 2009 2010

0-3 75,4% 82% 16,3% 22,5% 6,8% 11,4%

4-10 23,2% 17% 61% 56,8% 20,5% 21,4%

11-30 1,15% 0,9% 22% 20,3% 57,4% 51%

Tot assoluto 13.545 13.737 62.041 67.030 32.391 38.012

Azienda provinciale per i servizi sanitari (> 500.000 abitanti)

RAO E LIBERA PROFESSIONE

Correlazione fra nr. visite in LP e visite RAO (A+B+C)Distretto di Rovereto - APSS

p = n.s.

4 tipologie di visita in LP spiegano >80% incremento 2008 vs 2009Distretto di Rovereto - APSS

PRESCRIZIONI SENZA PRIORITÀ E MMG

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

MMG(PLS)

% C

UM

ULA

TA R

AO

E

11% (8/70) MMG/PLS spiega 80% uso RAO E

CUMULATA UTILIZZO RAO EMMG/PLS DISTRETTO ROVERETO

ANNO 2002

RAO E = 491RAO A+B+C = 5.442

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

MMG(PLS)

% C

UM

ULA

TA R

AO

E

49% (33/68) MMG spiega 80% uso RAO E

ANNO 2007

CUMULATA UTILIZZO RAO EMMG/PLS DISTRETTO ROVERETO

RAO E = 2.405RAO A+B+C = 20.615

ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO

2000 - 2001 2007 - 2008 DIFF.

ACCESSI (ogni giorno) CON RICHIESTA MMG/PLS

12,3 7,4 - 4,9

ACCESSI (ogni giorno) SENZA RICHIESTA MMG/PLS

101,79 101,78 - 0,01

Nr. accessi in PS con e senza richiesta di MMG/PLSConfronto biennio 2000/1 vs. biennio 2007/8

Valori medi giornalieri calcolati su � dati dei primi semestri

Ospedale di Rovereto

Questionario anonimo autosomministrato dic 2004MMG + PLS (prima parte)

Distretti C9 C10 (APSS – Trento)

Rispondenti = 76/108

Utile il modello RAO per l’accesso dei suoi pazienti alla specialistica

Sì (70/76)

Ha ridotto l’invio di pazienti in PS Sì (63/76)

Sono cambiati i rapporti con gli specialisti Invariati (66/76)Migliorati (9/76)Peggiorati (1/76)

I CITTADINI

Provincia di Trento

� Incontri plenari con le associazioni di volontariato e dei cittadini (Aula Magna dell’ospedale di Rovereto)� 29 Giugno 2001 (presentazione e discussione sul progetto di

accessibilità tramite priorità RAO)� 17 Dicembre 2001 (presentazione e discussione dati iniziali:

prima fase di azione aprile-agosto 2001)� 14 Aprile 2002 (presentazione e discussione dati: seconda fase di

azione settembre 2001 – febbraio 2002)� 11 Dicembre 2003 (stato dell’arte dell’applicazione dei RAO)� 15 Dicembre 2005 (stato dell’arte dell’applicazione delle priorità

nel Distretto Vallagarina)

Esperienza RAO – Incontri con gli utenti

� Incontri con la cittadinanza nell’ambito di riunioni aperte organizzate dalla FNP – CISL a Riva del Garda, Predazzo, Tione, Taio e dallo SPI – CGIL a Trento)

Questionario anonimo autosomministrato dic 2004MMG + PLS (seconda parte)

Rispondenti = 76/108

I suoi pazienti sono più soddisfatti Sì (51/76)Non so (22/76)

Capita talvolta che siano i suoi pazienti a chiedere l’uso dei RAO

Sì (47/76)No (29/76)

Distretti C9 C10 (APSS – Trento)

Comportamento dell’utente (in dipendenza della priorità):quanto aspetta prima di prenotare in base al livello di

priorità di cui dispone.anno 2005

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

A B C ELIVELLO PRIORITA'

>6 gg2-6gg

A �3gg B �10gg C �40gg E no max

GUIDARE LA DECISIONE E MONITORARE

SPECIALISTAA B C E+P

MM

G/P

LS

A 44 8 18 45 115B 4 150 51 255 460C 2 62 252 316E 16 16P 1 52 53

961

VALUTAZIONE DELLA CONCORDANZACAMPIONE DI PRESTAZIONI RAO VIS. CARDIOLOGICA

Diagonale di concordanza = 34%

AN

NO

200

7

VALUTAZIONE DI PRESCRIZIONECAMPIONE PRESCRIZIONI ELETTRONICHE VISITE ORL – DSTR C 10

AN

NO

20

10

PAROLE CHIAVE MANUALE RAO PRIMA VISITAFOLLOW

UP TOTbambino con Obstructive Sleep Apnea Sindrome (OSAS); 4 4Ipertrofia adenotonsillare nel bambino con apnee notturne; 4 4epistassi recidivante nelle ultime 48 ore; 5 5emoftoe; 6 6tumefazione ghiandola salivare; 12 12epistassi recidivanti; 22 22disfagia e/o disfonia presente da almeno 20 giorni; 30 30sindrome di Menière o menieriformi; 34 34Ipertrofia adenotonsillare nel bambino con importante ostruzione respiratoria alta; 36 36otalgia resistente alla terapia (adulto); 45 45Ipertrofia adenotonsillare; 59 59Follow up 456 456(Altro 10%) 520 520Totale complessivo 777 456 1233

RELAZIONE CURE PRIMARIE - SECONDARIE

� Attività formativa con gli specialisti� Strumenti di prescrizione con contenuto

informativo� Second opinion

LA DIFFUSIONE DELL’INNOVAZIONE.

Da chi iniziare?

Innovatori Primiadottanti

Tardiadottanti Refrattari Nocciolo duro

dei resistenti

V

Rogers E.M., The Diffusion of Innovations, 1962

Da chi iniziare?

Innovatori Primiadottanti

Tardiadottanti Refrattari Nocciolo duro

dei resistenti

V

Rogers E.M., The Diffusion of Innovations, 1962

Da chi iniziare?

Innovatori Primiadottanti

Tardiadottanti Refrattari Nocciolo duro

dei resistenti

V

Rogers E.M., The Diffusion of Innovations, 1962

Da chi iniziare?

Innovatori Primiadottanti

Tardiadottanti Refrattari Nocciolo duro

dei resistenti

V

2.5%

Rogers E.M., The Diffusion of Innovations, 1962

2,5

13,5

34 34

16

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Innovators Early�Adopters Early�Majority Late�Majority Laggards

%�Ado

pters

Adopter Categorization on the Basis of Innovativeness

Rogers, 2003

La diffusione dell’innovazione

La diffusione è il processo tramite il quale una innovazione è comunicata attraverso determinati canali di comunicazione, nel corso del tempo, tra i componenti di un sistema sociale.

4,65

2,34

1,14

0,55

0,4

0 1 2 3 4 5

Laggards

Late�Majority

Early�Majority

Early�Adopters

Innovators

Time

Beal and Rogers, 1960

Innovation-adoption periods.Based on data from 148 Iowa farmers

Rate of Adoption of Tetracycline

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Months Since the Release of Tetracycline

Cum

ulat

e P

erce

ntag

e of

Doc

tors

Ado

ptin

g Te

tracy

clin

e

Coleman and others, 1966

Chain-reaction contagionprocess for interconnected doctors

Rate of adoption forrelatively isolated doctors

Rogers, 2003

Tempo di adozione delle Tetracicline

Le interconnessioni di un soggetto all’interno di un sistema sociale sono positivamente correlate alla tendenza all’innovazione del soggetto stesso.

Gli individui, nel decidere se adottare o non adottare un’innovazione, dipendono principalmente dalle esperienze a loro comunicate da altri individui molto simili a loro e che hanno già adottato quella nuova idea.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Adop

tion

Time�

The critical mass occurs at the point at which enough individuals in a system have adopted an innovation so that the innovation’s further rate of adoption becomes self-sustaining

Critical mass

Rogers, 2003

Perceived Attributes of Innovations

1. Relative Advantage2. Compatibility3. Complexity4. Trialability5. Observability6. Re-invention

Rogers, 2003

6. Re-invention

The degree to which an innovation is changed or modified by a user in the process of adoption and implementation…

�Education�Persuasion�Power�Plan

COMAC/HSR CBO, 1991

… strategie per il cambiamento organizzativo

� Alla base del metodo della persuasione vi è l’idea cheil comportamento non sia influenzato soltantodall’incremento del livello di conoscenza ma anchedal contesto sociale in cui tale comportamento simanifesta.

� Il passaggio dall’apprendimento di nuova conoscenzaalla sua applicazione nella routine quotidiana èfortemente influenzato dal contesto sociale: “Qualisono i colleghi che rispetto e con i quali ho fortirelazioni di lavoro ?”

� Tale atteggiamento può essere utilizzato per otteneree mantenere il rispetto reciproco, oppure i membri“influenzanti” dello staff possono essere utilizzati perpromuovere il cambiamento.

COMAC/HSR CBO, 1991PERSUASIONE

Hypothesis of the trend of adoption of HWGs in 195 Italian LHU

5

26

66 66

31

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Innovators EarlyAdopters

Early�Majority Late�Majority Laggards

HC�Trusts

Mariotti G., 26.5.2012

GRAZIE DELL’ATTENZIONE !