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LA TERAPIA SOSTITUTIVA RENALE IN AREA CRITICA

L’EMOPERFUSIONECristina Lévêque

S.C. Nefrologia e Dialisi

Ospedale Regionale U. Parini

Aosta

Torino, 21 ottobre 2011

21 ottobre 2011 Inf. C. Lévêque S.C. Nefrologia e Dialisi Aosta 2

L’EMOPERFUSIONE

E’ il trattamento extracorporeo che, mediante il passaggio di sangue all’interno di una cartuccia contenente resine e/o farmaci, consente la rimozione di alcune sostanze “tossiche”per l’organismo.

Tra queste vi sono le endotossine che, in situazioni cliniche particolari quali la sepsi, sono tra le principali responsabili della patogenesi dello shock settico e della insufficienza d’organo multipla (MOF).

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citochine

ossido nitrico

Le endotossine sono dei componenti della parete cellulare dei batteri Gram negativi (G-)

La loro entrata nel circoloematico attiva i monociti/macrofagiche producono e rilasciano citochine, ossido nitrico e altri mediatori che inducono infiammazione sistemica, danno endoteliale, disfunzione d’organo, ipotensione (shock) e MOF.

Infiammazione sistemica

Multi-organ failure (MOF)Ipotensione (shock)

Danno d’organoDanno endoteliale

Sepsi

RUOLO DELLE ENDOTOSSINE NELLA SEPSI

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L’EMOPERFUSIONE

L’emoperfusione (HP) con utilizzo della cartuccia TORAYMYXIN (PMX 20-R) consente di rimuovere selettivamente le endotossine presenti nel sangue, grazie alla polimixina B in essa contenuta.

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LA POLIMIXINA B

La polimixina B è un potente antibiotico in grado di rompere le membrane cellulari deibatteri e, allo stesso tempo, gode di proprietàanti-endotossina dovute alla capacità dilegare le endotossine e neutralizzarne la tossicità.

Non può essere somministrato per via sistemica a causa degli effetti collaterali (nefrotossico e neurotossico)

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La cartuccia TORAYMYXIN (PMX 20-R) ècostituita da un involucro in policarbonato, contenente un tessuto in fibra di polistirene

CARTUCCIA TORAYMYXIN(PMX 20-R)

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Sulla fibra èfissata la polimixina B con un legamestabile e moltospecifico.

CARTUCCIA TORAYMYXIN(PMX 20-R)

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MECCANISMO D’AZIONE DELLA CARTUCCIA

Il sangue, a partire da un condotto centrale attorno al quale è avvolto il tessuto, attraversa radialmente le fibre perfondendole in maniera uniforme

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DETTAGLIO DELL’INTERNO DELLA CARTUCCIA

polimixina B(rossa)

Fibra in polistirene

legame polimixina-endotossinaEndotossina

(verde)

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INDICAZIONI AL TRATTAMENTO

• Infezione da batteri gram-negativisospettata sulla base della diagnosi clinica; per esempio infezione addominale, infezione del tratto urinario, ecc.

• Diagnosi di shock settico

TEMPISTICA IDEALE• Utilizzare preferibilmente entro 24 ore dalla diagnosi

di shock settico• Preferibilmente da avviare prima di eventuale

insorgenza di insufficienza renale acuta

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LETTERATURA

L’emoperfusione con polimixina B:

• contribuisce a stabilizzare l’emodinamica delpaziente settico

– MAP– Fabbisogno di dopamina/dobutamina

• favorisce il recupero della funzione d’organo (polmone)

– Rapporto PaO2/ FiO2

• dimezza il rischio di mortalità

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IL TRATTAMENTO

• Durata di 2 ore• Frequenza da una a tre sedute a distanza

di 24 ore• Eparina consigliata:

Bolo iniziale di 3.000 UMantenimento 20 U/kg/h

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GESTIONE DEL TRATTAMENTO

• E’ stato redatto un documento interno alla S.C. di Nefrologia e Dialisi che il personale utilizza quando deve iniziare un trattamento di emoperfusione.

• In questo documento sono riportate le modalità di preparazione del circuito e di gestione del trattamento.

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MATERIALE OCCORRENTE

• Apparecchiatura per circolazione extracorporea

• Kit linee ematiche (solo linea venosa e arteriosa)

• Cartuccia Toraymyxin PMX 20• Soluzione fisiologica per il priming (4 litri più

500 ml di soluzione eparinata)• Occorrente per eparinizzazione sistemica o

loco-regionale• Pinze • Dispositivi Protezione Universale

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PREPARAZIONE DEL MATERIALE

• Aggiungere nella sacca di soluzione fisiologica da 500 ml 2000 U di eparina

• Preparare la soluzione per l’eparinizzazione sistemica o loco-regionale (eparina/protamina) come d’abitudine

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Attenzione a NON far entrare aria nella cartuccia che contiene una soluzione salina acida (pH 2.0).

Disporre la linea venosa e arteriosa sul monitor e NONcollegarvi la cartuccia Procedere al riempimento della linea arteriosa con soluzione fisiologicaCollegare la cartuccia alla linea venosa e alla arteriosa pre-riempita senza far entrare aria nella cartuccia e senza far fuoriuscire il liquido che contiene

DURATA DELLA PREPARAZIONE: CIRCA 10 MIN

ALLESTIMENTO DEL CIRCUITO

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RIEMPIMENTO DEL CIRCUITO

• Procedere con il lavaggio della cartuccia con un flusso pompa di 100 ml/min.

• Il riempimento della cartuccia prevede un primo lavaggio con 4 litri di soluzione fisiologica seguito da un secondo lavaggio con almeno 500 ml di soluzione fisiologica eparinata.Questo serve a ripristinare le condizioni fisiologiche all’interno della cartuccia per renderla compatibile al trattamento.

DURATA DEL LAVAGGIO CIRCA 40 MIN.

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AVVIO DEL TRATTAMENTO

• Procedere con l’attacco del paziente come d’abitudine

• Regolare il flusso sangue a 80-120 ml/min

• Infondere l’eparina come da prescrizione medica

• Fissare le linee

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SCHEMA DEL CIRCUITO

LINEA VENOSA

LINEA ARTERIOSA

POMPA SANGUEPortata 80-120 ml/min

ANTICOAGULANTE

VENA FEMORALE

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CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO

OLTRE AI PARAMENTRI VITALI:

• Controllo della coagulazione (ACT o APTT)

• Controllo delle pressioni del circuito (pre cartuccia e venosa); in caso di aumento importante procedere con l’interruzione del trattamentoLa pressione pre cartuccia deve essere < 250 mmHg (Pressione

massima tollerabile 500 mmHg)

Una differenza di pressione tra ingresso e uscita della cartuccia superiore a 200 mmHg è indice di possibile coagulazione

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ESPERIENZA DI AOSTA

Dal 2008 abbiamo effettuato 53emoperfusioni con cartuccia Toraymyxin PMX 20-R su 25 pazienti con shock settico o sepsi grave con una media di 2 trattamenti a paziente.

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TIPOLOGIA DEI PAZIENTI

Età media = 71 anni

0

1

2

3

4

5

6

7

8

n°

<50 51-60 61-70 71-80 >80

anni

Distribuzione dell'età dei pazienti

Gravità espressa come indice SAPS II:media = 54(min 30, max 68)

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CAUSA DELLA SEPSI

25 pazienti

sepsi a partenza addominale

80%

polmonite da gram neg

4%

ustione4%

urosepsi8%

CVC4%

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SCOAGULAZIONE DEL CIRCUITO

HP senza eparina4% HP con eparina

sistemica32%

HP con eparina/protamina

64%

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RISULTATI TECNICI (1)

• La maggior parte dei trattamenti (88,7%) ha raggiunto la durata prescritta di 2 ore.Nessun trattamento ha avuto durata <1h 30’

• La dose media di eparina somministrata per trattamento è stata di 17U/kg/h, inferiore alla dose consigliata (20U/kg/h)

• Per la maggior parte dei trattamenti (60%) non è stato utilizzato il bolo iniziale consigliato dalla ditta e nei casi in cui è stato praticato la dose media del bolo è stata di 1844 U, inferiore alla dose consigliata (3000 U)

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Anticipo stacco: 6 trattamenti (11%)

RISULTATI TECNICI (2)

Sorveglianza circuito

non problemi72%

sporco19%

coagulazione9%

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RISULTATI CLINICI

I nostri dati, anche se su un numero esiguo di pazienti, sono in linea con la letteratura:

• La sopravvivenza è stata del 72%• La mortalità prevista (SAPS II) era del 55,3%,

quella effettiva è stata del 28%• 9 pazienti sono stati sottoposti al solo

trattamento di HP;16 pazienti HP+HD• Tutti i pazienti sopravvissuti hanno avuto la

risoluzione del quadro di IRA

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VANTAGGI EMOPERFUSIONE

• Opportunità che aumenta la gamma dell’offerta dei trattamenti nello shock settico

• Semplicità del circuito• Rapidità del trattamento• Riduzione del tempo di esposizione del

paziente a sostanze scoagulanti• Utilizzo di monitor già presenti nel Centro

favorisce la collaborazione con il personaledella RIA

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SVANTAGGI EMOPERFUSIONE

• Selettività del trattamento: solo shock settici dabatteri Gram negativi

• Alto costo della cartuccia• Costo aggiuntivo se necessità di trattamento

renale sostitutivo• Notevole difficoltà ad eseguire il trattamento

senza eparinizzazione (sistemica o loco-regionale)

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CONCLUSIONI

La nostra esperienza è stata positiva sia sul piano clinico sia su quello strettamente tecnico, per cui prevediamo di continuare ad utilizzare questo trattamento anche in futuro.

Grazie per l’attenzione