LEGIONELLA Centro Interaziendale per le Infezioni Nosocomiali e Hiv C.I.O - A.O. S.M. Misericordia...
-
Upload
tina-angelini -
Category
Documents
-
view
216 -
download
1
Transcript of LEGIONELLA Centro Interaziendale per le Infezioni Nosocomiali e Hiv C.I.O - A.O. S.M. Misericordia...
LEGIONELLA
Centro Interaziendale per le Infezioni Nosocomiali e HivC.I.O - A.O. S.M. Misericordia Perugia
RIFERIMENTI LEGISLATIVI Linee Guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi del
05/05/2000 della Conferenza permanente per i rapporti fra Stato e Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano; atto rep. N. 963 del 4 aprile 2000, Gazz. Uff. 5 maggio 2000, serie generale n.103
Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali del 13/01/2005; Gazz. Uff. 4 febbraio 2005, n.28 e ripubblicato Gazz. Uff. 3 marzo 2005; n.51
D.M. 443 del 22/12/1990 (trattamento delle acque) D.M. 15/12/1999 DEL Ministero della Sanità (notifica obbligatoria in
classe II) D.lgs n.31 del 02/02/2001 e successiva modifica con D.lgs n.27 del 02/02/2002 (direttiva relativa alla qualità delle acque) Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/1993 del Ministero della Sanità
(sistema di sorveglianza nazionale – Scheda di Sorveglianza) Norma UNI EN 1717 del 2002 (disconnettori) Linee Guida EWGLI: European Guidelines for Control and Prevention of
Travel Associated Legionnaires’ Disease (gennaio 2005) Linee Guida OMS: LEGIONELLA and the prevention of legionellosis
(2007)
LEGIONELLOSI FEBBRE DI PONTIAC
Il 70-90% da L. penumohpila sierogruppo 1
MECCANISMO DI TRASMISSIONE: RESPIRATORIO, mediante inalazione di aerosol contenente legionelle (in genere di origine ambientale, dal sistema idrico o dal sistema aeraulico)
RISCHIO DI INFEZIONE
SUSCETTIBILITA’ DELL’OSPITE INTENSITA’ ESPOSIZIONE
(n° di legionelle presenti nell’aerosol e tempo di esposizione)
VIRULENZA dei singoli ceppi di legionella
FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI Età > 25 anni; pazienti trapiantati; Immunosoppressione (soprattutto terapia
steroidea e chemioterapia citotossica) chirurgia (soprattutto testa e collo); neoplasie, incluse leucemie/linfomi; diabete; intubazione; patologie cardio-polmonari croniche; fumo; Alcolismo; dialisi
LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE
LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE DEFINITA – legionellosi in soggetto che si trova in ospedale da almeno 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi
LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE PROBABILE – legionellosi in soggetto che è stato in ospedale per almeno 1 dei 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi, in un ospedale con precedenti casi di legionellosi o infezione causata da un ceppo indistinguibile (subgrouping con Ab monoclonali o tipizzazione molecolare) da ceppi isolati nel sistema idrico dello stesso ospedale
LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE POSSIBILE - legionellosi in soggetto che è stato in ospedale per almeno 1 dei 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi, in un ospedale senza precedenti casi di legionellosi e nessun legame microbiologico del ceppo isolato con quelli dell’ospedale.
EPIDEMIA OSPEDALIERA - Due o più casi che si verificano in un ospedale nell’arco di 6 mesi, vengono invece definiti come un’epidemia ospedaliera.
FATTORI DI SVILUPPO DI LEGIONELLA
1. Temperatura compresa tra 25°e 42 °C2. Ristagno nei serbatoi e nelle tubazioni3. Vetustà degli impianti, incrostazioni dei
tubi, dei rubinetti e delle docce4. Bracci morti all’interno della rete idrica5. Impiego di determinati materiali6. Serbatoi “potenziali” di Legionelle (Biofilm,
amebe, altri protozoi..)
FORMAZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO
DOCUMENATARE E DESCRIVERE IL SISTEMA
VALUTAZIONE DEI RISCHIcon identificazione delle priorità
VALUTAZIONE DEL SISTEMAattualmente in uso
IDENTIFICARE MISURE DI CONTROLLO
con valori soglia
MONITORARE MISURE IDENTIFICATE
PREVEDERE STRUMENTI DI VERIFICA DEL WSP
SVILUPPARE PROGRAMMA DI SOSTEGNO al gruppo di lavoro
(formazione, ricerca e sviluppo,..)
PREPARARE PROCEDURE DI MANAGEMENT
STABILIRE PROCEDURE D DOCUMENTAZIONE E
COMUNICAZIONE
VA
LUT
AZ
ION
E D
EL
SIS
TE
MA
M
ON
ITO
RA
GG
IO
MA
NA
GE
ME
NT
E
CO
MU
NIC
AZ
ION
E
PIANO DI GESTIONE DEL RISCHIO
IDRICO(WATER SAFETY
PLAN)
1. VALUTAZIONE
Formazione GRUPPO DI LAVORO
Valutare intero sistema idrico
Individuare PUNTI CRITICI del sistema
2. MONITORAGGIO
Impedire ingresso di Legionella nel sistema (difficilmente applicabile in strutture idriche complesse)
MANIPOLARE ECOLOGIA DLE SISTEMA [limitare i nutrienti (riduzione altri microrganismi); controllo temperatura, prevenire presenza di bassi flussi e di acqua stagnante]
UTILIZZO DI BIOCIDI (disinfettanti)
3. MANAGEMENT E COMUNICAZIONE
Stesura di specifiche LINEE-GUIDA interne alla struttura Prevedere la raccolta di tutti i dati sulle misure di
controllo e sulle verifiche effettuate Procedure di gestione del sistema idrico nell’utilizzo
normale, in corso di incidenti e in situazioni di emergenza
Piano di emergenza: azioni da effettuare in caso di emergenza, che includa una chiara definizione delle circostanze per cui il piano stesso debba essere attuato.
Descrizione e valutazione del sistema idrico, che includa un disegno schematico del sistema stesso.
Piano per le operazioni di monitoraggio e di verifica del sistema idrico (con frequenza dei controlli e valori limite per i parametri da controllare).
Strategie per prevenire la colonizzazione batterica
evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e senza circolazione dell’acqua;
evitare la formazione di ristagni d’acqua; provvedere ad effettuare la pulizia periodica degli
impianti. limitare la possibilità di nicchie biologiche per i
microrganismi attraverso la pulizia degli impianti, la prevenzione e la rimozione dei sedimenti dai serbatoi d’acqua calda, bacini di raffreddamento e altre misure igieniche;
mantenere efficienti i separatori di gocce montati a valle delle sezioni di umidificazione;
controllare lo stato di efficienza dei filtri ed eliminare l’eventuale presenza di gocce d’acqua sulle loro superfici
Strategie per prevenire la moltiplicazione batterica
controllare, ove possibile, la temperatura dell’acqua in modo da evitare l’intervallo critico per la proliferazione dei batteri (25-55°C);
utilizzare trattamenti biocidi al fine di ostacolare la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che possono costituire nutrimento per la legionella;
provvedere ad un efficace programma di trattamento dell’acqua, capace di prevenire la corrosione e la formazione di film biologico, che potrebbe contenere anche legionelle.
Misure di prevenzione a lungo termine
ottenimento di informazioni preliminari circa il progetto, il funzionamento e la manutenzione dell’impianto idrico;
progettare l'impianto in modo da avere ben separate le tubature dell'acqua calda da quelle dell'acqua fredda;
programmazione di visite ispettive sull’impianto idrico al fine di: verificare possibili stagnazioni d’acqua, intersezioni tra sistemi di acqua potabile e industriale, effettuare misurazioni delle temperature di accumulo e di mandata dell’acqua calda ad uso sanitario;
programmazione di visite ispettive sull’impianto di climatizzazione al fine di esaminare lo stato degli umidificatori, delle torri evaporative, l’ubicazione delle prese di aria esterna e lo stato delle canalizzazioni.
controllo del programma di manutenzione.
PREVENZIONE SISTEMA IDRICO
TRATTAMENTO TERMICO (Shock termico o mantenimento temperatura costantemente > 55-60°C)
CLORAZIONE (iperclorazione shock o iperclorazione continua)
BIOSSIDO DI CLORO LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTI IONIZZAZIONE RAME/ARGENTO PEROSSIDO DI IDROGENO E ARGENTO
ESIGENZE MANUTENTIVE:
prendere in esame la possibilità di drenare efficacemente i fluidi usati per la pulizia;
evitare di collocare l’isolamento termico all’interno delle condotte, considerata la difficoltà di pulire in modo efficace l’isolamento stesso;
dotare (a monte e a valle) gli accessori posti sui condotti (serrande, scambiatori, ecc.) di apposite aperture, di dimensioni idonee a consentire la loro pulizia, e di raccordi tali da consentirne un rapido ed agevole smontaggio e rimontaggio, assicurandosi che siano fornite accurate istruzioni per il montaggio e lo smontaggio dei componenti;
utilizzare materiali sufficientemente solidi per i condotti flessibili, tali da permetterne la pulizia meccanica;
utilizzare terminali (bocchette, anemostati) smontabili.
PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO
MISURE PIÙ IMPORTANTI AI FINI DELLA PREVENZIONE:
1. Progettare le torri di raffreddamento e posizionare le prese d'aria degli impianti di condizionamento in modo tale da evitare che l'aria di scarico proveniente dalle torri e dai condensatori evaporativi entri negli edifici.
2. Mantenere efficienti i separatori di gocce sulle torri di raffreddamento e sui condensatori evaporativi.
3. Utilizzo filtri adeguati (costo filtrazione è inferiore a costo manutenzione del sistema). Assicurarsi che i filtri per l'aria esterna siano asciutti. Gocce d'acqua e condensa sui filtri forniscono un ambiente ideale per la diffusione dei batteri negli ambienti condizionati. I filtri dovrebbero essere puliti o sostituiti secondo le indicazioni fornite dai costruttori.
PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO
MONITORAGGIO STANDARD
Identificare PUNTI DI CONTROLLO (in base a caratteristiche del sistema e presenza di aree a maggior rischio)
Il monitoraggio deve essere strettamente programmato con misure basate su test semplici, di facile utilizzo, possibilmente automatizzato
VERIFICA DEL SISTEMA
Prevedere strumenti di verifica del sistema (diversi dal monitoraggio standard)
Utilizzo di test più approfonditi e costosi, che richiedono anche un tempo più lungo di esecuzione
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI CONTRARRE MALATTIA E
RELATIVE MISURE DA ADOTTARE
CONCENTRAZIONEDI LEGIONELLA
[UFC/l ]
CASI DILEGIONELLOSINOSOCOMIALE
STATO DICONTAMINAZIONE
MISURE DA APPLICARE
≤100 0 Presenza limitata Nessuna azione
1.000 - 10.000 0 Contaminazionepresente
Aumentare sorveglianza clinica.Adottare misure specifiche di prevenzione econtrollo indicate nelle linee guida e effettuare unavalutazione del rischio.Non usare docce, evitare abluzioni che potrebberogenerare aerosol.Ripetere periodicamente i controlli batteriologici.
0 - 10.000 ≥ 1 Contaminazionepresente
Oltre a quanto esposto sopra:effettuare labonifica ambientale;adottare misure specifichedi prevenzione e controllo.
> 10.000 0 Contaminazionemassiva
Attuare immediatamente procedure didecontaminazione: shock termico oiperclorazione.
IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI1. Conferma della diagnosi. 2. Notifica alle autorità sanitarie + scheda di sorveglianza3. Ricerca dell'esposizione: locali frequentati e trattamenti a
rischio. 4. Ricerca di altri casi. Adozione di un protocollo per la ricerca
della legionella in tutti i nuovi casi di polmonite nosocomiale. 5. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi
confermati, dei casi possibili e eventualmente dei casi dubbi. Rappresentazione grafica della curva epidemica e piano della situazione.
6. Ricerca di esposizioni comuni. 7. Ipotesi sulla possibile origine dell'infezione. 8. Indagini ambientali mirate in base alle ipotesi emerse dallo
studio descrittivo. 9. Confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con quelli
isolati dall'ambiente. 10. Eventualmente, se l'origine dell'epidemia resta difficile da
identificare, effettuare un'indagine di tipo caso-controllo.
Effettuare BONIFICA AMBIENTALE Dopo la bonifica, effettuare ulteriori
controlli (immediatamente dopo la bonifica; se il risultato è negativo, dopo 15-30 giorni; se negativo, dopo tre mesi; se negativo, periodicamente ogni sei mesi)
IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI
SISTEMA DI NOTIFICA
(D.M. 15/12/90)
SCHEDE DI SORVEGLIANZA (Circolare 400.2/9/5708 del
29/12/93)
DIAGNOSI DI LABORATORIOMetodica Sensibilità (%) Specificità (%) Commenti
COLTURA È il “Gold standard”Richiede 2-4 giorni (raramente fino a 14 giorni di tempo)Ha la più alta specificità Espettorato 5–70 100
BAL otracheoaspirato
30–90 100
Biopsia polmonare 90–99 100
Emocoltura 10–30 100
SIEROLOGIA La sieroconverisone può richiede 3-9 settimane
Sieroconversione 70–90 95–99
Singolo campione (non conosciuta) 50–70
ANTIGENE URINARIO
75–99 99–100 Solo per L. p.sg1, dati limitati per altri sg e specieMolto rapida (15 min- 3h), test più precocemente positivo e permane tale per settimane/mesi
TEST DFA Molto rapido (2-4h)Sensibilità limitataNecessità di personale espertoNon validata per specie non-pneum.Espettorato
o BAL25–75 95–99
Biopsia polmonare 80–90 99
PCR RapidoValidità diagnostica in assenza di altre metodiche positive è incertaRileva tutte le specie di legionellaNon disponibile in commercio
Campioni respiratori 85–92 94–99
Urine, plasma 33–70 98–98
ANALISI AMBIENTALE
CAMPIONAMENTO MODALITA’ DI PRELIEVO TRASPORTO E CONSERVAZIONE
CAMPIONAMENTOI campioni sono rappresentati da:
- acqua del circuito dell'acqua calda e di quello dell'acqua fredda qualora la temperatura sia superiore a 20°C
- depositi (cosiddetti "fanghi") da serbatoi e altri punti di raccolta dell'acqua
- incrostazioni da tubature e serbatoi - tamponi utilizzati per raccogliere biofilm e altro materiale
adeso alle pareti di tubature, sbocco di rubinetti, filtri rompigetto, interno del bulbo delle docce
- acqua di condensa e acqua di sifoni ed altre parti degli impianti per l'aria condizionata e di umidificazione
- acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri di raffreddamento
- filtri da impianti di climatizzazione
MODALITA’ DI PRELIEVO
Acqua. Il volume consigliabile è di almeno 1 litro. Se presenza di cloro aggiungere sodio tiosolfato ad una concentrazione finale di 0,01% (per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune, prelevare, preferibilmente dal circuito dell'acqua calda, senza flambare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l'acqua; per una ricerca quantitativa di Legionella nell'acqua all'interno dell'impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere l'acqua per 5-10 minuti, flambando allo sbocco)
Depositi. Prelevare dallo scarico, oppure dal fondo della raccolta di acqua dopo aver eliminato l'acqua dall'alto. Raccogliere in recipienti sterili.
Incrostazioni. Prelevare da tubature e serbatoi, staccando meccanicamente il materiale depositatosi all'interno. Raccogliere in recipienti sterili
Tamponi. Con un tampone sterile raccogliere il materiale depositato sulle superfici interne. Conservare il tampone in recipiente (provetta) con tappo a vite, contenente una piccola (2 ml) quantità dell'acqua dell'impianto.
Filtri. Il controllo deve essere eseguito su filtri utilizzati da diverso tempo, e non su quelli lavati o sostituiti di recente. Prelevare il filtro e conservarlo in un sacchetto di materiale plastico.
TRASPORTO E CONSERVAZIONE
I campioni devono essere conservati a temperatura ambiente, al riparo dalla luce. Vanno consegnati in tempo utile affinché l'analisi venga iniziata non oltre 24 ore dal prelievo. In caso di tempi più lunghi, conservare i campioni a 4°C e, comunque, per un periodo non superiore ai 7 giorni.