Infermiere Giuliana Bettinazzi U.O. Oncologia medica...

Infermiere Giuliana Bettinazzi

U.O. Oncologia medica, Ospedale Sacro Cuore Don Calabria

La gestione medico-infermieristica delle “urgenze” da trattamenti antitumorali, Ospedale Sacro Cuore Don Calabria 28/5/2018

Definizioni:

• Infiltrazione: somministrazione involontaria di una soluzione non vescicante nei tessuti sottocutanei circostanti ed è una complicanza nota nella somministrazione dei farmaci per via endovenosa

• Stravaso: fuoriuscita accidentale di farmaci vescicanti o di soluzioni dal percorso vascolare e la loro somministrazione nel tessuto sottocutaneo circostante

• Irritanti: farmaci che, se stravasati, possono dare calore e infiammazione nel sito d’infusione o lungo la vena in cui vengono somministrati, ma non provocano distruzione tissutale

• Vescicanti: farmaci che vengono rapidamente metabolizzati e che se stravasati, provocano danno tissutale seguiti da riparazione .

• Necrotizzanti: farmaci che, se stravasati, possono determinare un danno cellulare o distruzione tissutale. questi farmaci si legano al DNA provocando danno tissutale progressivo ed ulcerazione , spesso richiedono intervento chirurgico e possono determinare dolore severo o prolungato e compromissione funzionale.


Non vescicanti Irritanti Vescicanti/NecrotizzantiAnticorpi monoclonali Bleomicina **** AmsacrineAsparaginasi carboplatino Cisplatino *

Citarabina Carmustina Dacarbazina #

Cladribina Ciclofosfamide **** DactinomicinaFludarabina Cisplatino * DaunorubicinaMetotrexate Daunorubicina Liposomiale Docetaxel #

Thiotepa Gemcitabina **** DoxorubicinaIfosfamide **** Doxorubicina Liposomiale #

Irinotecan EpirubicinaStreptozocina Etoposide #

Topotecan Fluorouracile #

IdarubicinaMecloretaminaMelfelan #

Mitomicina CMitoxantrone **

Oxalilplatino ***

Paclitaxel #

VinblastinaVincristinaVindesinaVinorelbina

*Il Cisplatino viene considerato vescicante se la quantità stravasata ,

alla concentrazione di 0,5mg/ml, è maggiore di 20 ml.

•**Il Mitoxantrone ha proprietà vescicanti a seconda della sua

concentrazione; viene classificato come vescicante nelle Linee Guida

dell’Oncology Nursing Society.

• ***L’Oxalilplatino risulta essere un farmaco vescicante.

• ****Secondo alcuni sono da considerarsi non vescicanti.

# Secondo alcuni sono da considerarsi solo irritanti.


farmaco

paziente

dispositivo

infermiere

Fattori di rischio:

• tipo di farmaco, soluzioni somministrate e loro caratteristiche;

• potenziale lesivo;

• dispositivi di infusione endovenosa e tecnica di incannulazione;

• caratteristiche fisiologiche e tratti comportamentali del paziente;

• formazione dell’infermiere in termini di conoscenze, competenze, abilità ed esperienza.


Fattori di rischio Incidenza

Adeguata scelta dispositivo di infusione

Adeguata formazione dell’equipe infermieristica

Valutazione accessi venosi

Protocollo gestione stravaso

(standardizzazione procedure)

Segni e sintomi

Conoscenza farmaco


Quando?

Fattori da considerare

quando sussiste indicazione a effettuare una chemioterapia endovenosa prima

dell’inizio della terapia stessa e al variare delle condizioni fisiche del paziente;

TerapiaDurata trattamento

Condizione fisiche pazienteAnamnesi medico/infermieristica

Disponibilità presidioPreferenza paziente

Accesso venoso periferico

Accesso venoso centrale


Dipartimento interaziendale interregionale del Piemonte e della Val d'Aosta:

Scheda di valutazione del patrimonio venoso del paziente

• 3 sezioni: sezione A=> fattori correlati al paziente,sezione B => fattori correlati al circolo venoso

periferico, sezione C => fattori correlati al trattamento

Definisce il rischio per il paziente nel ricevere un accesso venoso periferico e fornisce indicazioni sul tipo di presidio da scegliere


1. KPS 70 -100% 0

< 70% 1

2. ETÀ =< 70 ANNI 0

> 70 ANNI 1

3. ALTERAZIONI SENSORIE E ASSENTI 0

MOTORIE PRESENTI 2

4. DIABETE ASSENTE 0

PRESENTE 2

5. COMORBIDITÀ RILEVANTI ASSENTI 0

PATOLOGIE CIRCOLO VENOSO

PERIFERICO, NEUROPATIE

PRESENTI (ANCHE SOLO UNA COMORBIDITÀ) 1PERIFERICHE, TRATTAMENTO

DIALITICO CON FAV,

IMMUNODEPRESSIONE,

STAFILOCOCCO AUREUS

METICILLINO RESISTENTE,

DISTURBI COAGULATIVI,

OBESITÀ, AGITAZIONE PSICO-

MOTORIA, AFFEZIONI

CUTANEE

A) Fattori correlati al paziente


1. FISIOLOGIA DEL SISTEMA □ VENE POCO VISIBILI E/O POCO PALPABILI 1

VENOSO PERIFERICO □ VENE TORTUOSE/MOBILI 1

□ VENE DI PICCOLO CALIBRO 1

2. ALTERAZIONI DEL SISTEMA

□ SEGNI DI PRECEDENTI DI VENIPUNTURE

(ECCHIMOSI/EMATOMI) 1

VENOSO PERIFERICO □ SEGNI DI FLEBITE/INFILTRAZIONI /STRAVASI 1

□ VENE DURE E SCLEROTICHE 1

3. CONDIZIONI ARTI SUPERIORI ENTRAMBI GLI ARTI SUPERIORI DISPONIBILI 0

UN SOLO ARTO SUPERIORE DISONIBILE (PER LINFEDEMA,

FRATTURE, ETC.) 1

1. NUMERO DI LINEA DI 1° LINEA 0

TRATTAMENTO >= 2° LINEA 1

2. DURATA PREVISTA DEL < 6 MESI 0

TRATTAMENTO >= 6 MESI 1

3. SCHEDULA DI RICICLO D1 Q21/Q28 0 0

SOMMINISTRAZIONE RICICLO SETTIMANALE (Q7)/QUINDICINALE (Q14)/RICICLO D1, 8 Q21 1

4. TIPO DI FARMACI NEUTRO/I O (PH 5 – 9; OSMOLARITÀ < 500 – 600 MOSM/L) 0

IRRITANTE/I O PH < 5 O > 9 1

IRRITANTE O OSMOLARITÀ > 600 MOSM/L 1

INFUSIONE EMODERIVATI 1

INFUSIONE TRAMITE POMPA 1

> 4 SOMMINISTRAZIONI FARMACI A BOLO 1

B) Fattori correlati al circolo venoso

C) Fattori correlati al trattamento chemioterapico


Range di valori:0-4 = indicato AVP con monitoraggio delle complicanze;5-10 = indicato posizionamento Midline o PICC;> 10 = indicato posizionamento di AVC.

La scheda viene compilata dall’infermiere:

- tutti i pazienti candidati a trattamento chemioterapico;

- tutti i pazienti ricoverati in strutture oncologiche di degenza, che non abbiano un presidio venoso e per i quali si preveda una terapia infusionaledi durata superiore a 6 giorni;

- tutti i pazienti che necessitano di una rivalutazione per modifiche delle condizioni cliniche.

ATTENZIONE:LA SCHEDA FORNISCE INDICAZIONE SUL TIPO DI ACCESSO:PER LA SCELTA FINALE DEL PRESIDIO OCCORRE CONSIDERARE:- LE PREFERENZE DEL PAZIENTE- LE CONDIZIONI SOCIO-FAMILIARI- L’INTENTO DEL TRATTAMENTO- LE ABILITÀ DEL PAZIENTE/CAREGIVER


In Oncologia Medica a Negrar

Scheda di valutazione in base alle caratteristiche delle vene periferiche del paziente. Si può specificare se gli accessi sono:

buoni diametro consistentilocalizzate in zona avambraccioconsistenza elasticaN. accessi > 5;

• sufficienti diametro ridottopresenti solo sulle mani o alla piega del gomitoconsistenza elasticaN. accessi < 5

• scarsi capillari e/o vene fragili alla venipunturalocalizzate a livello di polso o maniScleroticheN. accessi < 2


In Oncologia Medica a Negrar

• Viene compilata dall’infermiere al momento della presa in carico del paziente (reparto e DH) e ogni qualvolta si presenti un cambiamento nel patrimonio venoso del paziente.

• L’infermiere e il medico collaborano in questa valutazione tenendo conto delle preferenze del paziente al fine di erogare la miglior assistenza possibile , scegliere il miglior dispositivo per lo specifico paziente e garantire la maggior sicurezza e aderenza al piano terapeutico (multidisciplinarietà della decisione)


Se è stato scelto di infondere chemioterapia tramite accesso venoso periferico o c’è il rifiuto da parte del paziente al posizionamento accesso venoso centrale

Pratiche standard

Prediligere : arti superiori (terzo distale avambraccio)vene piene e mobili;superficiali e palpabili;

Evitare: articolazioni mobili (polso, gomito);prominenze ossee;arti con ridotta sensibilità;arti edematosi e con alterazioni del drenaggio linfatico;zone cutanee che presentano infezioni, eruzioni, escoriazioni

Pratiche specifiche

• Medicazione trasparente tipo Tegaderm• Controllo frequente ritorno venoso• Posizionare il dispositivo appena prima di iniziare la

terapia• In caso di dubbio: sostituire l’accesso


Controllo del ritorno venoso prima dell’inizio della terapia e ad intervalli;

Controllo del ritorno venoso dopo i movimenti del paziente per il rischio di dislocazione dell’ago di Hubert.






Gestione stravaso (standardizzazione

procedure)

Segni e sintomi

Conoscenza farmaco


• Importante riconoscere tempestivamente i segni e sintomi dello stravaso. La gravità dell’evento è infatti correlata anche alle tempistiche di intervento, dalla quantità di liquido stravasato;

• Le Linee Guida per la somministrazione dei chemioterapici raccomandano all’addestramento dei pazienti al riconoscimento dei segni e sintomi dello stravaso al fine di avere un precoce intervento;






Gestione stravaso (standardizzazione

procedure)

Segni e sintomi

Conoscenza farmaco

Procedure standard: uguale per ogni tipo di farmaco stravasato e vamessa in atto nel più breve tempo possibile. Dovrebbequindi essere conosciuta dal personale medico einfermieristico che somministra i farmaciantiblastici;

Trattamenti : Farmacologici farmaco-dipendentiprescrizione medicaprotocolli aziendali

Non farmacologici standardfarmaco-dipendenti


• interrompere l’infusione e disconnettere la flebo SENZA rimuovere l’agocannula ai primi segni e/o sintomi di stravaso;

• Immobilizzare e tenere l’arto in scarico;

• Chiamare il medico responsabile e informarlo dell’avvenuto stravaso;

• Aspirare la maggior quantità possibile di farmaco utilizzando siringhe da 10 ml

• Applicare trattamenti farmacologici e non farmacologici se previsti dal protocollo;

• Disegnare e fotografare l’area stravasata previo consenso, per verificare l’andamento della zona stravasata nel corso del trattamento e del follow up;

• Istruire il paziente per il trattamento domiciliare e stabilire il follow up

• Compilare l’apposito modulo di incident reporting

• Documentare l’evento nella cartella clinica del paziente indicando il sito in cui è avvenuto lo stravaso, quantità e tipo di farmaco, tipo di dispositivo venoso utilizzato e le azioni intraprese ed esiti dello stravaso;


Farmaci vescicanti/necrotizzanti: rivalutazione 3-7-14 giorni.

Farmaci irritanti: rivalutazione a 7-14 giorni.

Farmaci non irritanti non vescicanti / infiammanti: rivalutazione al successivo ciclo di chemioterapia o al successivo appuntamento ambulatoriale


Freddo

Caldo

• vasocostrizione = ↓ velocità di diffusione• impacchi con borsa del ghiaccio per 30 minuti

ogni 4 ore (meno di 10 minuti è insufficiente e più di 45-60 minuti può essere pericoloso per comparsa di lesioni da freddo).

• NO contatto diretto tra cute e ghiaccio per evitare lesioni da freddo (posizionare garza)

• vasodilatazione ↓distribuzione del farmaco ↑ diluizione farmaco

• Impacchi caldi NON umidi• 20 minuti ogni 6 ore• NO contatto diretto (posizionare garza)

Farmaco dipendenti


Caldo Freddo

Oxaliplatino Actinomicina D

Vinblastina Cisplatino

Vincristina Daunomicina

Vindesina Docetaxel

Vinorelbina Doxorubicina

Etoposide Epirubicina

Teniposide Idarubicina

Mitoxantrone

Mytomicina

Paclitaxel

Streptozocina



Stravaso da Oxaliplatino

Bibliografia :

• Brigida A., Re Luca G., Lusignani M., FNOPI Formazione e Ricerca, Rivista L'Infermiere N°6 -2014, Lo stravaso da farmaco vescicante: una revisione narrativa Quesiti clinico assistenziali, linee guida 2014, Gestione del catetere venoso periferico

• European Oncology Nursing Society (EONS) (2007) Extravasation guidelines 2007. implementation toolkit.http://www.esop.li/downloads/guidelines_final.pdf

• Bernagozzi F, Rocchi G, Rostagno E. (2003) Prevenzione e trattamento (non chirurgico) degli stravasi dei farmaci antineoplastici.

• Azienda USL Pescara, Procedura diagnostico terapeutica per la prevenzione ed il trattamento dello stravaso da farmaci antiblastici, 2014

• Saiani, L.& Brugnolli, A.(2011). Trattato di Cure Infermieristiche. Sorbona. Casa editrice Idelson-Gnocchi

• AA:VV. Assessment and device selection for vascular access. RNAO 2004• Dipartimento Interaziendale Interregionale Rete Oncologica del Piemonte e della Valle

d’Aosta, Linee di Indirizzo per la valutazione infermieristica del paziente oncologico al Centro Accoglienza e Servizi, 2016

• http://www.reteoncologica• http://www.reteoncologica.it/area-operatori/infermieri/schede-di-valutazione-infermieristica


http://www.fnopi.it/

http://www.fnopi.it/ecm.htm

http://www.fnopi.it/ecm/rivista-linfermiere/rivista-linfermiere-page-24.htm

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