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EPIDEMIOLOGIA DELLE EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALIINFEZIONI NOSOCOMIALI
Gianfranco Tarsitani
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
STORIA DELLE INFEZIONI STORIA DELLE INFEZIONI OSPEDALIEREOSPEDALIERE
1843 Holmes “La contagiosità della febbre puerperale”
1846 Semmelweiss: la catena epidemiologica della sepsi puerperale
fine ‘800 Kock e Pasteur: etiologia delle infezioni
anni ‘40 scoperta degli antibiotici
anni ’70 NNIS (national nosocomial infection study) coordinato dai CDC)
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
LE MALATTIE INFETTIVELE MALATTIE INFETTIVE
ECOLOGIAMICROBICA
RAPPORTOOSPITE -
PARASSITA
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
Sorgente diinfezione:uomo e animale(malato oportatore)
Vie dieliminazione
SecretiEscreti
Vie di penetrazione
CuteMucose
Uomo sano erecettivo
Trasmissionediretta
Trasmissioneindiretta
STORIA NATURALE DELLE STORIA NATURALE DELLE MALATTIE INFETTIVEMALATTIE INFETTIVE
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
Sorgente diinfezione:uomo e animale(malato oportatore)
Vie dieliminazione
SecretiEscreti
Vie di penetrazione
CuteMucose
Uomo sano erecettivo
VERTICALE
TRASMISSIONE DIRETTATRASMISSIONE DIRETTA
PARENTERALEINAPPARENTE
SESSUALE
Lo scambioematico
CONTATTOGENERICO
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
TRASMISSIONE INDIRETTATRASMISSIONE INDIRETTA
Sorgente diinfezione:uomo e animale(malato oportatore)
Vie dieliminazione
Vie dipenetrazioni
Uomo sano erecettivo
Veicoli
Vettori
SERBATOIO
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
TRASMISSIONE ATTRAVERSO TRASMISSIONE ATTRAVERSO L’ARIAL’ARIA
Sorgente diinfezione:uomo e animale(malato oportatore)
AriaNuclei di
Goccioline
Vie respiratorieUomo sano e
recettivo
Goccioline
Polveri
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Il ruolo dei mezzi Il ruolo dei mezzi inanimatiinanimati di di trasmissione delle malattietrasmissione delle malattie
Sorgente diinfezione:uomo e animale(malato oportatore)
VeicoliUomo sano e
recettivo
Suolo
FavorentiOstacolantiIndifferenti
Effettidi uso
Acqua
Alimenti
Aria
TRASMISSIONEPARENTERALE
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
Il ruolo dei mezzi Il ruolo dei mezzi animatianimati di di trasmissione delle malattietrasmissione delle malattie
Sorgente diinfezione:uomo e animale(malato oportatore)
VettoriUomo sano e
recettivo
Meccanici
Insettiematofagi
Obbligati
Alimenticontaminati
MoscheBlatte
MALARIA
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Trasmissione fecale-oraleTrasmissione fecale-orale
Sorgente diinfezione:uomo e animale(malato oportatore)
Vie dieliminazione
Feci
EnterobatteriEnterovirus
Parassiti intestinali
Alimentazione
Uomo sano erecettivo
Trasmissionediretta/indiretta
Mani
Trasmissioneindiretta
VeicoliVettori
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
Malattie veicolate da alimentiTossinfezioni alimentari
LE INFEZIONI NOSOCOMIALILE INFEZIONI NOSOCOMIALI
ECOLOGIAMICROBICA
RAPPORTOOSPITE -
PARASSITA
IL SERBATOIO OSPEDALIERO
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DEFINIZIONE DI INFEZIONE DEFINIZIONE DI INFEZIONE OSPEDALIERA (I.O.)OSPEDALIERA (I.O.)
infezione insorta durante il ricovero in ospedale, clinicamente non manifesta né in incubazione al momento dell’ammissione
Ospedale S. Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche quelle contratte dal personale ospedaliero nell’assistenza ai malati
ETIOLOGIA DELLE I.O.ETIOLOGIA DELLE I.O. PATOGENI TRADIZIONALI (es.: M. tubercolosis, HBV, HCV, etc.)
possono interessare sia i pazienti sia gli operatori sanitari
GERMI OPPORTUNISTI (es.:Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, etc.)
• di regola scarsamente patogeni, possono causare
malattia nei soggetti con difese indebolite
• in genere interessano solo i pazienti
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FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO
Caratteristiche del microrganismo
Caratteristiche del paziente
Caratteristiche ambientali intervengono nelle modalità di trasmissione
più frequenti
meno frequenti
•malato-malato•personale•strumenti o procedure
•cibo•acqua•pareti/pavimenti
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CARATTERISTICHE DEL MICRORGANISMOCARATTERISTICHE DEL MICRORGANISMO
patogenicità
virulenza
invasività
Fonti e serbatoi
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AMBIENTALISERBATOI/ FONTI MICRORGANISMO
Acqua, apparecchiaturecontenenti liquidi,
EnterobacterPseudomonas AeruginosaP. cepacia, P. maltofiliaLegionellaMicobatteri atipici
Apparecchi per respirazioneassistita
KlebsiellaSerratiaP. aeruginosaAcinetobacterMicobatteri atipici
Liquidi intravenosi EnterobacterPseudomonas sppCandida
Disinfettanti contaminati(in particolare i compostidell’ammonio quaternario)
Pseudomonas sppEnterobacterSerratia
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UMANESERBATOIO/ FONTI MICRORGANISMOmani E. Coli
EnterobacterSerratiaP. aeruginosa, P. cepacia,P. maltophiliaS. aureus/S. epidermidis
narici S. aureus/S. epidermidis
feci E. ColiKlebsiellaEnterobacterP. aeruginosaClostridium difficile
urine E. ColiKlebsiellaSerratiaP. aeruginosa
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CARATTERISTICHE DELL’OSPITECARATTERISTICHE DELL’OSPITE
Meccanismi di difesa aspecifici
Flora endogena
Barriere naturali
Reazione flogistica
Meccanismi di difesa specifici
Risposta immunitaria:umorale e cellulare
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LA MANO PRENDEdalla cutedalle ferite infette del pazientedal pusdalle secrezioni
dalla facciadal corpo del personaledalle mani sanitariodai vestiti
LA MANO TRASFERISCE
alle lenzuolaalla biancheria sporcaa bacinelle e lavandiniai bagni
LA MANO CONTAMINA
attrezzature sanitariebiancheria pulitabagnipiatti e posate ecc.
LA MANO INFETTApazienti operatibambinimalati gravimalati cronicianzianipersonale sanitario
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colpiscono circa il 5-10% dei pazienti ricoverati rappresentano circa il 50% delle complicanze ospedaliere
quota prevenibile 30-40%
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DIMENSIONI DEL PROBLEMADIMENSIONI DEL PROBLEMA
Prevalenza di infezioni ospedaliere in Italia e in altri paesiRapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie della salute
Regione Emilia Romagna PSN 1999-2001
Paese Anno N° ospedali N° Pazienti Prevalenza
Paz.infetti/100
Prevalenza
Infezioni/100
Svezia 1975 5 3.657 nr 10,5
Danimarca 1978-1979 25 1.363-1.557 nr 10,4-12,1
Norvegia 1980 15 7.833 9,0 nr
Inghilterra 1980 43 18.163 9,2 nr
Italia 1983 130 34.577 6,8 7,6
14 paesi OMS 1983-1985 47 28.861 8,7 9,9
Belgio 1984 106 8.723 9,3 10,3*
Spagna 1986 39 10,582 nr 11,2
Toscana 1987 26 5,564 5,1 6,4
Cecoslovacchia 1988 23 12.260 nr 6,1
Spagna 1990 123 38,489 8,5 9,9
*Sono state rilevate solo le infezioni della ferita chirurgica, le batteriemie e le infezioni del tratto urinario
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INDAGINE DI PREVALENZA INDAGINE DI PREVALENZA REGIONE LOMBARDIAREGIONE LOMBARDIA
(“Journal of Hospital Infections”, luglio 2003(“Journal of Hospital Infections”, luglio 2003)
• 27 Aziende Ospedaliere lombarde• 4 IRCCS pubblici• 803 reparti di degenza
TOTALE: 803 reparti e 18.682 pazienti
RISULTATIRISULTATIIl 4,9% dei pazienti è stato colpito da infezione per un
totale di 916 casiTasso di infezione della ferita, nel caso degli
interventi chirurgici: 2,7%
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0
5
10
15
20
25
30
35
%
PREVALENZA DI I.O. NELLE UTI (EPIIC 1992)PREVALENZA DI I.O. NELLE UTI (EPIIC 1992)
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il numero globale di infezioni ospedaliere è diminuito del 16% (1975-1995), ma il rischio per giorno-paziente è aumentato del 36%
sono sempre più frequenti le localizzazioni più gravi (batteriemia, polmonite) e sostenute da batteri resistenti
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TREND DELLE I.O. (NNIS)TREND DELLE I.O. (NNIS)
varie18%
cute6%
app. digerente
8%
sito chirurgico
14%
vie urinarie30%
app. respiratorio
24%
LOCALIZZAZIONE DELLE PIÙ COMUNI I.O. LOCALIZZAZIONE DELLE PIÙ COMUNI I.O.
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Variabilità della frequenza di infezioni per Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazientilocalizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti
localizzazione Incidenza rischio più elevato
Incidenza rischio più basso
Rischio relativo
Infezioni urinarie
41,8
0,04
1045
Rischio più elevato: Pz cateterizzati >13 giorniRischio più basso:Uomini giovani non cateterizzati;
intervento il giorno del ricovero
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Variabilità della frequenza di infezioni per Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazientilocalizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti
localizzazione Incidenzarischio più elevato
Incidenzarischio più basso
Rischiorelativo
polmonite 12,9 0,1 129
Rischio più elevato: uomini con RI* elevato, trattati con corticosteroidi o immunosoppressori o sottoposti ad intervento toraco-addominale o addominale
Rischio più basso:Pz con RI* basso, senza altri fattori di rischioad eccezione di uomini giovani con durata intermedia dell’intervento chirurgico
*RI: rischio intrinsecoOspedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
Variabilità della frequenza di infezioni per Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazientilocalizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti
localizzazione Incidenzarischio più elevato
Incidenzarischio più basso
Rischiorelativo
Feritachirurgica
32,9 0,15 219,3
Rischio più elevato: Pz con RI* elevato, sottoposti ad interventochirurgico toraco-addominale o addominale
Rischio più basso:Pz con RI* basso, intervento di breve duratacon breve degenza preoperatoria e senzaprecedenti infezioni
*RI: rischio intrinsecoOspedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
Variabilità della frequenza di infezioni per Variabilità della frequenza di infezioni per localizzazione, in diversi sottogruppi di pazientilocalizzazione, in diversi sottogruppi di pazienti
localizzazione Incidenzarischio più elevato
Incidenzarischio più basso
Rischiorelativo
batteriemia 3,3 0,01 330
Rischio più elevato: Pz con RI* elevato, con precedente infezioneo trattati con corticosteroidi o immunosop
Rischio più basso:donne con RI* basso, non sottoposte ad intervento chirurgico, ma con breve degenza preoperatoria
*RI: rischio intrinsecoOspedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
Procedura invasiva Tipo di infezione Infezioni/100
Catetere urinario
Cateteriz. singola batteriuria 1-20
Cateterismo a permanenzadrenaggio aperto
drenaggio chiuso
batteriuria
batteriuriainf. asintomatichesepsi
85-100
6-231,8-70,2-0,7
Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasivediverse procedure invasive
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Procedura invasiva Tipo di infezione Infezioni/100
Cateteri intravascolari
Catetere venoso periferico flebite – inf del sitosepsi
2,3-35,40,07-0,2
Catetere arterioso radiale
Catetere arterioso femorale
Catetere venoso centrale
flebite – inf del sitosepsi
flebite – inf del sitosepsi
sepsi
1,7-40,56
2,3-71,75
3,8-8,4
Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasivediverse procedure invasive
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
Procedura invasiva Tipo di infezione Infezioni/100
Respirazione assistita polmonite 7,6-21
Intervento chirurgicopulitopulito-contaminatocontaminatosporco
inf. della feritainf. della feritainf. della feritainf. della ferita
1,5-5,17,7-10,815,2-16,328-40
Altre procedureEmodialisi epatite
setticemiainf. locali shunt
0,5-6,21,7-126-20
Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle Incidenza di infezioni in pazienti esposti alle diverse procedure invasivediverse procedure invasive
Ospedale S.Andrea - Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica “G. Sanarelli”
COLTURE DI SORVEGLIANZA
In presenza di episodi epidemici consente d’identificare tempestivamente l'agente patogeno probabilmente causa
d'infezione.
Descrivere le caratteristiche epidemiologiche dei microrganismi che sono presenti in reparto.
EMOCOLTURE: non esistono dati che dimostrino l'assoluta utilità di questi campioni di sorveglianza.
BRONCOCULTURE: i dati ricavati dalla letteratura sono contrastanti e non consentono di esprimere un parere definitivo
sull'argomento.
METODOLOGIE DI SORVEGLIANZAMETODOLOGIE DI SORVEGLIANZA
SORVEGLIANZA BASATA SUL LABORATORIO
Ricerca sistematica degli "alert organisms":ceppi di particolare interesse in quanto associati ad epidemie
(MRSA, VRE, Clostridium difficile, gram-negativi resistenti agli aminoglicosidi e ceppi produttori di beta-lattamasi).
Identificazione tempestiva delle epidemie:incremento statisticamente significativo degli isolamenti di un
particolare microrganismo.
Sorveglianza delle resistenze:gli isolamenti ripetuti effettuati dallo stesso paziente devono
essere contati una sola volta;l'analisi deve essere condotta separatamente per materiali
rappresentativi di infezioni invasive.
Distribuzione dei tassi di antibiotico-resistenza (USA 1999) Microrganismi antibiotico resistenti UTI Non UTI
MRSA 39,4% 35,7%CNS - meticillina 74,2% 61,8%Enterococcus - Vancomicina 16,7% 11,7%P. aeruginosa - Ciprofloxacina 24,7% 22,2%P. aeruginosa - Levofloxacin 35,5% 26,3%P. aeruginosa - imipenem 17,0% 11,3%P. aeruginosa - Ceftazidime 11,1% 7,2%P. aeruginosa - Piperacillina 14,4%9,5%Enterobacter spp - Cef3 25,5% 21,6%Enterobacter spp - Carbapenem 1,2% 1,4%Klebsiella pneumoniae - Cef3 6,5% 4,7%E coli - Cef3 1,4% 0,8%E coli - Chinoloni 2,5% 2,3%Pneumococcus - penicillina 14,5% 0,1
SORVEGLIANZA BASATA SUL REPARTO
Raccolta di tutti i dati disponibili dai reparti e laboratori con una revisione continua dell’incidenza delle IO.
Adozione di definizioni di caso universalmente diffuse che facilitano il confronto dei risultati; distinguendo chiaramente tra
IO e comunitarie (48/72h dal ricovero in UTI).
Rilevamento delle infezioni maggiormente prevenibili soprattutto se collegate a procedure invasive (polmoniti, setticemie, ferita
chirurgica, vie urinarie).
Si raccomanda di rilevare i dati relativi all’esposizione a ventilazione assistita, catetere venoso centrale ed urinario. Questo consentirà di calcolare sia i parametri d’infezione per esposizione
che le misure di ricorso alla procedura (frequenza, durata).