II SESSIONE FOCUS ON: INFEZIONI RICORRENTI IN … · KES + P.aeruginosa P.mirabilis E.faecalis ......

LA GESTIONE INTEGRATA

il punto di vista del microbiologo

Cristina Giraldi

II SESSIONE

FOCUS ON:

INFEZIONI RICORRENTI IN UROLOGIA,

UN PROBLEMA SPINOSO

Sede anatomica di infezione

Grado di severità della infezione

Presenza di fattori di rischio

Evidenze microbiologiche

classificazione delle infezioni delle vie urinarie (IVU)

PERCORSO DIAGNOSTICO IVU anno 2008 revisione 2015

classificazione delle IVU sede

■ Prostata prostatite

■ Epididimo orchite,

epididimite

■ Uretra uretrite

■ Vescica cistite

■ Rene pielonefrite

■ Sangue urosepsi



■ Epididimo orchiti,

epididimiti

■ Uretra uretrite

■ Vescica cistite


■ Sangue sepsi

URETRITI

etiologia

COMUNI

• Neisseria gonorrhoeae (NG)

Non NG

• Chlamydia trachomatis (22,3%)

• Mycoplasma genitalium (12,5%)

• Trichomonas vaginalis (2,5%)

Ruolo incerto

• Ureaplasma urealyticum

• Mycoplasma hominis

• Gardnerella vaginalis

Chlamydia trachomatis aprile 2009 – dicembre 2015

3.4%

Neisseria gonorrhoeae aprile 2009 – dicembre 2015

0,5%

URETRITE diagnosi microbiologica

CAMPIONI

Urine primo getto Tampone uretrale

• striscio uretrale

• centrifugato 1° getto di urine (10ml)

microscopia

• N.gonorrhoeae

• M.hominis e U.urealyticum

• C.albicans coltura

• C.trachomatis

• N.gonorrhoeae

• M. genitalium

• Herpes simplex

test

molecolari



■ Epididimo orchiti,

epididimiti

■ Uretra uretrite

■ Vescica cistite


■ Sangue sepsi

SEVERITÀ Grado di severità della infezione *

SINTOMI nessuno

Locali (disuria, frequenza,

urgenza, dolore, tenesmo)

+

Generali (febbre, dolore al

fianco, nausea, vomito)

Risposta sistemica (febbre, brividi, insuff. circolatoria)

MOFS

DIAGNOSI Batteriuria

asintomatica Cistite -1 Pielonefrite 2 Pielonefrite 3 Sepsi 4 Sepsi 5 Sepsi 6

INDAGINI Stick urine +

urinocoltura - ABG

Stick urine + urinocoltura - ABG Ecografia renale -RX -TAC

Stick urine + urinocoltura - ABG Ecografia renale -TAC

Pielonefrite

3

Pielonefrite

2

Cistite

1

Batteriuria

asintomatica

Sepsi

4

Sepsi

5

Sepsi

6

emocolture

Classificazione delle IVU

Grado di severità della infezione

ed evidenze microbiologiche

Grado di severità

1 Basso 4 SIRS

2 Moderato 5 Disfunzione d’organo

3 Severo 6 Insufficienza d’organo

Stick urinario

metodo di screening rapido e poco costoso

• Peso specifico

• pH

• ematuria

• Proteinuria

• Glucosuria

• Chetonuria

• Presenza di bilirubina e urobilinogeno

• Presenza di esterasi leucocitaria e nitriti

Efficacia

• Sensibilità (45-60%)

• Specificità (85-98%).

SCREENING DELLE URINE

Patel HD ET AL., Can urine dipstick testing for urinary tract infection at point of care reduce laboratory workload? J Clin Pathol. 2005;58:951–4

Stick urinario

metodo di screening rapido e poco costoso

• Peso specifico

• pH

• ematuria

• Proteinuria

• Glucosuria

• Chetonuria

• Presenza di bilirubina e urobilinogeno

• Presenza di esterasi leucocitaria e nitriti

Efficacia

• Sensibilità (45-60%)

• Specificità (85-98%).

SCREENING DELLE URINE


Urine screening using different infection associated

marker combinations

CONCLUSIONI METANALISI

Utile nella pratica familiare per escludere la presenza di IVU (N/L neg)

ma…..

da solo non è utile perchè in alcune IVU è necessario confermare il risultato con

l’urinocoltura

Urinocoltura

raccolta dopo 4 ore dall’ultima minzione

Semina del campione con ansa calibrata da 1 μl

Una colonia batterica corrisponde a 103 cfu/mL

Il terreno supporta la crescita dei patogeni e contaminanti dell'urina, utile

all’ isolamento e alla contare i batteri nell'urina

CLED Agar

terreno di coltura differenziale

Carica microbica

Semina con ansa da 1 μl Carica batterica: 3x 103 UFC/mL

Semina con ansa da 1 μl Carica batterica: 5x104 UFC/mL

Carica microbica

Flora polimicrobica

Semina con ansa da 1 μl

Crescita confluente – Impossibile

contare colonie

Carica batterica >106 UFC/mL

Proteus su Agar Mac Conkey

E.coli su Agar Mac Conkey

Pseudomonas su Agar Mac Conkey

Isolamento

Identificazione

ANTIBIOGRAMMA

MIC: la più bassa concentrazione di antibiotico capace di inibire la crescita microbica dopo 18-24 h

0.012 0.5 1 2 4 8 16 32 64 g/ml

diluizione in brodo

MIC

E TEST S. AUTOMATICI

carica microbica

uropatogeni in MIU

carica batterica

clinicamente rilevanti

≥103 o ≥104 UFC/mL cistiti acute non complicate

≥104 UFC/mL pielonefriti acute non complicate

≥104 o ≥105 UFC/mL IVU complicate

≥104 UFC/mL urine da catetere a permanenza

da mitto intermedio: MIU

IVU - Eziologia

virus

miceti

batteri

microorganismi di provenienza fecale

Escherichia coli

80% comunitario

40% nosocomiale

IVU - Eziologia

IVU

Principali agenti eziologici

80

7

4

6

3

40

3

25

11

16

5

E.coli

S.saprophyticus

KES +P.aeruginosa

P.mirabilis

E.faecalis

Candida

pz nosocomiali

pz ambulatoriali

65

20

5

7

3

0

42

22

14

11

1

10

E.coli

Enterobatteri

P.aeruginosa +Acinetobacter

Enterococcusspp.

S.saprophyticus

Candida spp.

Microbiologia - A.O. Cosenza gen 2014 – giu 2017 n.2575 isolati

% pz nosocomiali

% pz ambulatoriali

CDI 2012

24

46

32

40 38 42

10 14

26 27

45

9

31

15

27 23

29

7

16

9 8

24

K.pneumoniae

IVU: pattern di R Microbiologia - A.O. Cosenza

gen 2014 – giu 2017

2

34

12

22 16

39

13

0 0

11

0

25

8

15 11

34

13

0 0 6

E.coli

pz ospedalieri pz ambulatoriali

Batteriuria asintomatica


Stick urinario

categorie più colpite %

■ donne sane premenopausa 1-5

■ donne anziane sane 4-19

■ donne in gravidanza 2-10

■ diabetici 0,7-27

■ donne anziane istituzionalizzate 15-50

■ pz con lesioni del midollo spinale 23-89

Situazioni cliniche urinocoltura terapia

Soggetti che debbano essere sottoposti ad interventi genito-urinari

SI SI

Pazienti neutropenici o trapiantati di rene SI SI

Donne gravide (12-16 SG) SI ?

Donne e nei giovani maschi senza fattori di rischio identificati

NO NO

Soggetti sani con UTI ricorrenti NO NO

Pazienti con fattori di rischio identificati • Donne in postmenopausa • Anziani istituzionalizzati • Pazienti con disfunzione e/o ricostruzione del tratto

urinario inferiore, • Pazienti con cateteri urinari

NO NO

batteriuria asintomatica

management microbiologico e clinico

Batteriuria asintomatica

diagnosi

carica significativa

donna uomo

> 105 cfu/ml

due urinocolture

distanziate di 24 h unica urinocoltura

IVU non complicate

infezioni acute del basso ed alto apparato

urinario maschie e femminile in soggetti

altrimenti sani

cistiti e pielonefriti

IVU non complicate

decorso

ACUTO

CRONICO (RICORRENTE)

Singolo episodio di infezione urinaria, spesso asintomatico, la cui prognosi è favorevole

Due o più episodi di IVU non complicate negli ultimi 6 mesi o ≥3 episodi nel corso degli ultimi 12 mesi

IVU non complicate cistite acuta

antibioticoterapia empirica

Se L/N positivo

ma………… ■ Sospetto di pielonefrite

■ Sintomi persistenti o ripresa della sintomatologia entro 2 - 4 settimane

■ Sintomi atipici ed inusuali

■ Gravidanza

■ Maschi con sospetta IVU

eseguire urinocoltura

IVU non complicate cistite e pielonefrite acuta

urinocoltura Follow up

urinocoltura

NO in pz asintomatici post-

trattamento ad eccezione delle donne in gravidanza

SI in pz senza miglioramento clinico, o ricadute entro 2 settimane, dopo il trattamento

un solo uropatogeno isolato:

≥ 104 cfu/mL (cistite e pielonefrite) o

≥ 103 cfu/mL (cistite ♀ 14-30 anni)

due uropatogeni isolati:

per ogni isolato ≥ 105 cfu/mL

IVU non complicate cistite cronica ricorrente

alta prevalenza (20-30%) in giovani donne sane

impatto sulla qualità di vita

alti costi di management

scarsa efficacia terapeutica

rischio di terapie non appropriate

emergenza ceppi MDR

diagnosi

urinocolture

ripetute

≥103 cfu/mL

in MIU

IVU non complicate cistite cronica ricorrente

Terapia mirata

Urinocoltura

negativa a 1-2

settimane da

fine terapia

Strategie

profilattiche

IVU complicate batteriuria significativa

IVU associata a ≥ 1 fattori predisponenti

(anormalità del tratto genito-urinario, funzionale o anatomica, o a presenza di comorbilità)

un solo uropatogeno isolato:

≥ 104 cfu/mL

due uropatogeni isolati:

per ogni isolato ≥ 105 cfu/mL

riconfermata con un’altra urinocoltura IVU catetere associato (CA-IVU)

in pz con segni /sintomi clinici suggestivi di IVU e piuria

Percorso diagnosti IVU – AMCLI 2008 Al Mohajer M, et al, Curr Infect Dis Rep 2013;15:116-123

Nicolle LE, et al, Antimicrob Res Infect Contr 2014;3:23-30 Tenke P, et al, Curr Opin Infect Dis 2014;27:102-7 Hooton TM, et al, Clin Infect Dis 2010;50:625-63

IVU catetere associato (CA-IVU)

■ frequente infezione nosocomiale (40%-45%)

■ correla con il tempo di cateterizzazione

giorni di mantenimento CA

% rischio di CA-IVU stimato

per ogni giorno 3-10

> 6 giorni 5-7

IVU catetere associato (CA-IVU) patogenesi

dispersione

delle cellule

adesione bb

alla superficie

del catetere

aggregazione

e legame

irreversibile

stratificazione

degli aggregati

bb (maturazione)

massimo

spessore

(>100 μm)

Biofilm

Biofilm maturo entro 2 settimane

■ resistenti agli antibiotici

■ evasione alla risposta immune dell’ospite

■ mantenimento dell’infezione (cronicità)

■ infettano siti adiacenti e a distanza

Manangement microbiologico

UROSEPSI

EMOCOLTURA

Numero

• 2 - 3 set (anaerobi + aerobi)

• Maggiore possibilità di isolare il microrganismo responsabile della sepsi

• DD tra vera batteriemia e contaminazione

Tempo del prelievo

• Alla comparsa della febbre

• Prima di iniziare la terapia antibiotica o prima di una nuova somministrazione

• 2-3 set raccolti nell’arco di 5-10’

• ECCEZIONI:

• Endocarditi subacute (batteriemia continua), 2-3 set a distanza di 30-60’. Se negativi entro le 24h, ripetere campionatura

• Sepsi CVC correlate prelievo simultaneo sangue periferico e CVC

Volume di sangue

• 20-30 ml sangue venoso

• Nessuna differenza tra prelievo venoso e arterioso

• Non si esegue da CVC

0 20 40 60 80 100

Terapia Intensiva

Malattie Infettive

Ematologia

Geriatria

Nefrologia

Medicina Generale

% tasso emocolture singole

0 5 10 15 20

Terapia Intensiva

Malattie Infettive

Ematologia

Geriatria

Nefrologia

Medicina Generale

% tasso emocolture contaminate

The preanalytical optimization of blood cultures: critical role of the microbiology laboratory

Mauro M.V., Dodaro S., Perugini D., Greco F., Tenuta R Varisano L., La Vergata L., Giraldi C.

Microbiology and Virology Department, «SS Annunziata Hospital», Cosenza - Italy

XLV CONGRESSO NAZIONALE – RIMINI 2016

NON CONFORMITÀ

Emocolture % isolati

UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

gen 2014 – giu 2017

S.aureus

12%

CoNS

45%

Streptococchi

4%

Enterococchi

6%

Acinetobacter

2%

Pseudomonas

4%

E.coli

12%

K.pneumoniae

4%

altri Gram neg

7%

Anaerobi

2%

Candida sp.

2%

Diagnosi sepsi: workflow Microbiologia 7 giorni

Paziente con

batteriemia/sepsi

Microscopia

a fresco e Gram

TERAPIA

EMPIRICA

Comunicazione:

batteri Gram +

o Gram – o lieviti

(20 min)

incubazione

dopo 24-36 h

emocoltura +

Identificazione MS (35 min)

ABG diretto (6-8h)

ID e ABG molecolare

(90 min)

Referto

preliminare

sub coltura, ID e ABG

tradizionali (48-72h)

Referto

definitivo

AZIENDA OSPEDALIERA COSENZA

EPIDEMIOLOGIA 2016

SU TUTTI I MICROORGANISMI ISOLATI

E. coli

18%

CoN

18%

Miceti

10% S. aureus

9%

K. pneumoniae

8%

E. faecalis

7%

P. aeruginosa

7%

P.mirabilis

4%

A. baumannii

4%

E.faecium

3%

Enterobacter

2%

Streptococcus

2% Providencia

1%

Anaerobi

1%

M. tuberculosis

1%

Citrobacter

1%

M. morganii

1% Serratia

1%

% MICROORGANISMI ISOLATI *

(*): TOTALE MICROORGANISMI ISOLATI N.3.579

85

20

21

90

32

25

85

23

49

100

38

40

100

38

41

A.baumannii R -

Carba

P.aeruginosa R-

Carba

K.pneumoniae CP-

ESBL

Microbiologia - AO Cosenza andamento temporale resistenze (%)

anni 2012-2016

2012

2013

2014

2015

2016

Priorità 1: CRITICA

(*) Colistina R 8% *

22

35

100

42

35

50

13

31

100

13

35

75

29

34

4

100

H.influenzae R-Amp

MRSA

E. faecalis VRE

Campylobacter R-Chino

Microbiologia - AO Cosenza andamento temporale resistenze (%)

anni 2012-2016

2012

2013

2014

2015

2016

Priorità 2: ALTA

Priorità 3: MEDIA

63

51 53 55,9

34 33,5 30,3 22,5

8,1

cefalosporine 3° gen.(ESBL)

aminoglicosidi carbapenemi (KPC)

K.pneumoniae

Cosenza Italia Europa

30 22

49

30,1

20,2

44,4

13,1 10,4

22,8

cefalosporine 3° gen.(ESBL)

aminoglicosidi fluorochinoloni

E.coli


% resistenze ceppi isolati da emocolture

Cosenza (2016-2017) - Italia - Europa 2015

41 40 40

34 29,5

21,7 17,2

23

18,1

13,3 13,3 17,8

piperacillina -tazobactam

ceftazidime aminoglicosidi carbapenemi (KPC)

P.aeruginosa


100 78,3

0

carbapenemi

Acinetobacter spp.


nr



40 34,1

16,8

meticillina (MRSA)

S.aureus


0,5

11,2

8,3

glicopeptidi (VRE)

E.faecium




PROSTATITE cause

Infettive

Non infettive

PROSTATITE

classificazione

Cla

sse

III

Cla

sse

IV

Cla

sse

II

Cla

sse

I

prostatiti

batteriche

acute

prostatiti

batteriche

croniche dolore

pelvico

cronico/

prostatite

cronica (non

batterica)

prostatite

asintomatica

NIH Consensus Definition and Classification of prostatitis John N. Krieger, MD; Leroy Nyberg, Jr, PhD, MD; J. Curtis Nickel, MD

JAMA. 1999;282(3):236-237.

Epidemioloy of prostatitis

Krieger J.N. et al, Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 (Suppl 1): S85-S90

bassa prevalenza 5-13%

Prostatiti infettive

fattori di rischio

Immunocompromised or prostate manipulation

High-risk sexual behavior or history of sexually transmitted diseases

Genitourinary infections

Benign prostatic hypertrophy

Prostatiti infettive

etiologia

Aetiologically recognised

pathogens*

• E. coli (> 50% of cases)

• Klebsiella sp.

• Proteus mirabilis

• Enterococcus faecalis

• Pseudomonas aeruginosa

Organisms of debatable

significance

• Staphylococci

• Streptococci

• Corynebacterium sp.

• C. trachomatis

• U. urealyticum

• M. hominis

*Adapted from Weidner et al. and Schneider et al.

Badalyan RR, Fanarjyan SV, Aghajanyan IG. Chlamydial and ureaplasmal infections in patients with

nonbacterial chronic prostatitis. Andrologia 2003;35:263–5

Cla

sse

I

prostatiti

batteriche

acute

Diagnosi

e

Management

SORT: KEY RECOMMENDATIONS FOR PRACTICE

Clinical recommendation Evidence

rating Comments

Prostatic massage should be avoided in patients suspected of having acute bacterial prostatitis

C Expert consensus

Midstream urine culture should be used to guide antibiotic therapy for acute bacterial prostatitis

C Prospective cohort study,

retrospective cohort study

Blood cultures are indicated in patients with a body temperature greater ≥38°C, a possible hematogenous source of infection (e.g., endocarditis with S.aureus), or complicated infections (e.g., sepsis), and in patients who are immunocompromised


Prostate-specific antigen testing is not indicated in the evaluation of acute bacterial prostatitis


Fevers that persist for longer than 36 hours should be evaluated with imaging to rule out prostatic abscess

C Expert opinion

Acute bacterial prostatitis occurring after a transrectal prostate biopsy should be treated with broad-spectrum antibiotics to cover fluoroquinolone resistant bacteria and extended spectrum beta-lactamase–producing Escherichia coli.

C Multiple retrospective cohort studies and one

prospective cohort study

C = consensus, disease-oriented evidence, usual practice, expert opinion, or case series

Timothy J. Coker and Daniel M. Dierfeldt AFP, 2016; 93(2),115-120

Urinocoltura

Emocoltura

se T≥ 38°C

Cla

sse

I

prostatiti

batteriche

acute

Indagini microbiologiche

Esame urine

Test Meares-Stamey

Cate

go

ria

II

CBP

Criteri diagnostici

Cate

go

ria

III

CP/

CPPS

Test Meares-Stamey

105 – 10

6cfu/mL 10

3 - 10

4 cfu/mL 10

3 - 10

4 cfu/mL coltura positiva

Microbiologia - A.O. Cosenza gen 2016 – ago 2017

66

14

30

negativi positivi

test Stamey

n.110 campioni

SU SP

SU: secreto uretrale SP: secreto prostatico

15

7

4

2 2 2 1 1

n.30 isolati EPS e VB3 (prostatiti)

Altre indagini di laboratorio

■ Spermiocoltura

■ PSA o non raccomandato nella diagnosi

o elevato nelle prostatiti o altre infezioni urogenitali

o si normalizza entro 4-6 settimane dopo

antibiotico-terapia nel 50% dei pz

o non raccomandata

o spesso richiesta come parte del programma indagine di un'infezione

generalizzata maschile accessoria

EPIDIDIMITE ACUTA

Urinocoltura MIU

Pz <40 aa Pz >40 aa

tampone uretrale e/o urine primo mitto

• Esame microscopico e coltura per germi comuni • Ricerca C. trachomatis e N. gonorrhoeae

Percorso Diagnostico EPIDIDIMITE XLIV Congresso Nazionale AMCLI Rimini 18-21 ottobre 2015

Percorso Diagnostico EPIDIDIMITE XLIV Congresso Nazionale AMCLI Rimini 18-21 ottobre 2015

EPIDIDIMITE CRONICA

Epididimite tubercolare

agoaspirato o biopsia

Microscopia

coltura e DNA MTC

Grazie

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