EPIDEMIOLOGIA E TERAPIA ANTIBIOTICA

DELLE INFEZIONI PROTESICHE

Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

EPIDEMIOLOGIA• Infezioni protesi ortopediche:– Anca 1%– Ginocchio 0,7%

• Fattori di rischio:– Obesità/Diabete mellito– Denutrizione– Malattia cutanea– Artrite reumatoide (steroidi, immunosoppressori)– Sostituzione protesica o altro intervento pregresso nella

stessa sede– Infezione della ferita chirurgica– Neoplasia maligna in altra sede

J Antimicrob Chemother 2010; 65 Suppl 3: iii45–54

EPIDEMIOLOGIA MICROBIOLOGICA

• Staphylococcus aureus 12-39%• Staphylococcus epidermidis 30-41%• Altri Gram positivi (Streptococchi,

Enterococchi e Difteroidi) 10%

• Altri Gram negativi 8%

Presentazione dell’infezione protesica

• Infezione protesiche precoci (EARLY: entro 3 mesi): connesse all’atto chirurgico

• Infezioni protesiche ritardate (DELAYED: entro 3-12 mesi): quasi sempre connesse all’atto chirurgico

• Infezioni tardive (LATE: dopo 12 mesi): di solito non connesse all’atto chirurgico, prevalente origine ematogena (infezioni protesiche dopo batteriemia <0,5%, ma in caso di Staph aureus 34%!!)

J Antimicrob Chemother 2010; 65 Suppl 3: iii45–54

Esami ematochimici

• PCR > 13,5 mg/L PPV 52,9%• PCR < 13,5 mg/L NPV 85,5%• Inutile nelle prime due settimane dopo

intervento• Tuttavia:– Una PCR normale non esclude un’infezione– Una PCR elevata può dipendere da una patologia

non ortopedica

Fink B et al: J Bone Joint Surg Br 2008; 90: 874–8

Esami radiologici

• Rx anca o ginoccchio (per escludere altri problemi)

• Ecografia per ricerca di raccolte fluide con aspirazione e/o biopsia

• RNM (di solito inutile per artefatti per la presenza della protesi)

• Scintigrafia trifasica e leucociti marcati (accuratezza 88-98%) ma ci vuole 3-4 giorni per farla!

Palestro CJ et al: Radiographics 2006; 26: 859–70

Microbiologia• Se possibile, l’uso di antibiotici va dilazionato fino a

quando i test microbiologici non sono stati completati• Non è possibile aspettare quando c’è uno stato settico

o un rapido deterioramento locale• Agoaspirato/artocentesi eventualmente in ecografia o

in scopia; artroscopia o chirurgicamente dopo almeno 2 settimane dalla sospensione della terapia antibiotica

• Colture e biopsia (campioni multipli “profondi”)• Il materiale per le colture è meglio sonicarlo (per

liberare i batteri dal biofilm)• Colture per 5-7 giorni in modo da individuare tutti i

possibili agenti eziologiciTrampuz A et al: N Engl J Med 2007; 357: 654–63

Senza antibiotici per 2 settimane e “sonicare” il materiale prima di metterlo in coltura

Terapia empirica in attesa delle colture

• Antibiotici attivi contro gli stafilococchi e contro Gram negativi MDR

• Glicopeptide(Vanco/Teico) e carbapenemico oppure Dapto e carbapenemico

• Durata non ben definita, di solito almeno 6 settimane

Maran E et al: J Infect 2007; 55: 1–7Stengel D et al: Lancet Infect Dis 2001; 1: 175–88

Terapia antibiotica mirata

• Terapia di attacco endovena (8 settimane):– Quotidiana in ospedale– OPAT a domicilio in ADI

• Terapia di mantenimento (2-4 mesi):– Orale

• Di solito si usano 2 antibiotici insieme perché siano sinergici

• Preferenzialmente antibiotici a buona diffusibilità nell’osso

Antibiotici specifici

• Vancomicina e Teicoplanina• Levofloxacina e Linezolid• Rifampicina e Gentamicina• Cotrimoxazolo e doxiciclina• Tigeciclina e Daptomicina• Oxacillina• (Acido fusidico)

Associazioni antibiotiche

• Se possibile si utilizza un’associazione con Rifampicina 600-900 mg/die (≈10mg/Kg/die)

• La teicoplanina somministrata 3 volte alla settimana (dose settimanale invariata rispetto alla somministrazione quotidiana) conveniente in ADI (OPAT: Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy); livelli ematici presomministrazione 15-25ug/ml

•Ri-protesi in due stadi (spaziatore antibiotato)

1

•Ri-protesi in uno stadio

(sostituzione protesica immediata)

2

3

•Conservazione della protesi – DAIR

4

Strategie chirurgiche

Miscellanea: nessuna chirurgia, rimozione della protesi, fusione articolare, amputazione

• Questo è il nostro vademecum

• Versione aggiornata ogni anno

• Utilità medico-legale

Sanford pag 4

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Sanford pag 29

• Il biofilm protegge i batteri dal sistema immunitario e dagli antibiotici

• La matrice extracellulare e lo strato esterno di cellule impediscono il libero accesso all'interno

• Talora sono necessarie dosi superiori fino a 1000 volte di antibiotici per eradicare dal biofilm i batteri in esso contenuti: questo può anche contribuire allo sviluppo di ceppi batterici resistenti agli antibiotici

Cos’è un biofilm?

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009, 53: 2719-2724 e 3505-7

Biofilm nei materiali protesici

I batteri nel biofilm si legano insieme in una ragnatela appiccicosa di fibre polisaccaridiche che li ancora alle superfici e li uni agli altri.

Esempi di biofilm in natura

Efficacia dell’associazione Dapto/Rifamp

P< 0,0001

P< 0,001Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009, 53: 2719-2724 e 3505-7

Effett

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film

6mg/Kg/die

P< 0,001

P< 0,05

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009, 53: 2719-2724 e 3505-7 6mg/Kg/die

Considerazioni dell’infettivologo sulle strategie chirurgiche• Ri-protesi in due stadi: se c’è una terapia antibiotica

sistemica mirata in atto, bastano 2, 8 o più settimane prima della ri-protesi definitiva?

• Ri-protesi in uno stadio: dopo la rimozione della protesi infetta, “Re-scrub, re-drape, re-implant!!”

• DAIR (Debridement, Antibiotics and Implant Retention): dipende dalla sensibilità agli antibiotici del germe isolato (in pratica utilizzabile con successo solo per gli streptococci) solo in caso la protesi non sia mobilizzata (CID 2003;36: 845-9)

DAIR: time to treatment failure for all patients

Byren I et al. J. Antimicrob. Chemother. 2009;63:1264-1271

DAIR: time to failure for (a) the presence or absence of S. aureus

Byren I et al. J. Antimicrob. Chemother. 2009;63:1264-1271

Prevenzione

• La frequenza di infezioni protesiche dagli anni 70 è calata drammaticamente come risultato di:– Miglior selezione e preparazione dei pazienti– Tecnica chirurgica e anestesiologica– Nuova progettazione delle sale operatorie– Profilassi antibiotica

Profilassi antibiotica pag 177

GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!

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