Le infezioni nosocomiali in area critica Studio di ... umbria - linee guida infezioni... ·...

Le infezioni nosocomiali in area criticaLe infezioni nosocomiali in area criticaStudio di sorveglianza microbiologicaStudio di sorveglianza microbiologica

Dr.MicheleDr.Michele PalumboPalumbo SS SS DhDh Malattie InfettiveMalattie InfettiveDr. Angelo Maria Dr. Angelo Maria ColananniColananni SS MicrobiologiaSS Microbiologia



3.3 Criteri per la identificazione e selezione delle evidenze va3.3 Criteri per la identificazione e selezione delle evidenze valide e rilevanti.lide e rilevanti.

Per graduare i livelli delle evidenze scientifiche Per graduare i livelli delle evidenze scientifiche èè stata utilizzata la definizione stata utilizzata la definizione proposta da proposta da CDCCDC e SSI e SSI -- National National NosocomialNosocomial InfectionsInfections SurveillanceSurveillance(NNIS) System Report, data (NNIS) System Report, data summarysummary fromfrom JeanuaryJeanuary 1990 1990 -- May 1999, May 1999, issuedissued JuneJune 1999. Am J 1999. Am J infectinfect ControlControl 1999; 27:5201999; 27:520--532532

�� IA. Evidenza ottenuta da studi ben disegnati, sperimentali, clinIA. Evidenza ottenuta da studi ben disegnati, sperimentali, clinici o ici o epidemiologici.epidemiologici.

�� IBIB. Evidenza ottenuta da alcuni studi sperimentali, clinici o epid. Evidenza ottenuta da alcuni studi sperimentali, clinici o epidemiologici e emiologici e da un consistente razionale teorico.da un consistente razionale teorico.

�� II. Evidenza ottenuta da studi clinici o epidemiologici o da un II. Evidenza ottenuta da studi clinici o epidemiologici o da un razionale razionale teorico, sufficientemente ben disegnati non sperimentali, quali teorico, sufficientemente ben disegnati non sperimentali, quali ad es. studi ad es. studi di correlazione, caso controllo o anche studi comparativi non spdi correlazione, caso controllo o anche studi comparativi non sperimentali. erimentali. Evidenza ottenuta da rapporti di comitati di esperti, o opinioniEvidenza ottenuta da rapporti di comitati di esperti, o opinioni e/o e/o esperienze cliniche di esperti autorevoli nel campoesperienze cliniche di esperti autorevoli nel campo



La SorveglianzaLa Sorveglianza

�� [1A] necessit[1A] necessitàà di attivare sistemi di sorveglianza delle infezioni ospedalieredi attivare sistemi di sorveglianza delle infezioni ospedaliere�� [1A] la sorveglianza di per se [1A] la sorveglianza di per se èè utile alla riduzione degli eventi infettiviutile alla riduzione degli eventi infettivi�� [1A] vanno privilegiate le aree considerate a maggior rischio: c[1A] vanno privilegiate le aree considerate a maggior rischio: centri di terapia entri di terapia

intensiva, reparti di chirurgia e reparti dove intensiva, reparti di chirurgia e reparti dove èè maggiormente frequente l'utilizzo di maggiormente frequente l'utilizzo di procedure invasive (catetere venoso centrale, catetere urinario,procedure invasive (catetere venoso centrale, catetere urinario, tubo tubo endotracheale/ventilazione assistita, interventi chirurgici) sonendotracheale/ventilazione assistita, interventi chirurgici) sono quelli a maggiore o quelli a maggiore rischiorischio

�� [1A] le infezioni correlate alle citate procedure invasive sono [1A] le infezioni correlate alle citate procedure invasive sono in parte prevenute con in parte prevenute con l'adozione di appropriate misure di controllol'adozione di appropriate misure di controllo

�� [1A] La sorveglianza deve essere mirata a rilevare le infezioni [1A] La sorveglianza deve essere mirata a rilevare le infezioni e non le colonizzazionie non le colonizzazioni�� [1A] l'esecuzione di colture microbiologiche su pazienti asintom[1A] l'esecuzione di colture microbiologiche su pazienti asintomatici atici éé utile solo in utile solo in

situazioni particolari quali i centri neonatali e le cardiochirusituazioni particolari quali i centri neonatali e le cardiochirurgiergie�� [1A] Obiettivi di un sistema di sorveglianza:[1A] Obiettivi di un sistema di sorveglianza:

�� 1. Identificazione dei patogeni responsabili di infezione e loro1. Identificazione dei patogeni responsabili di infezione e loro pattern di resistenza.pattern di resistenza.�� 2. Rilevazione eventi epidemici.2. Rilevazione eventi epidemici.�� 3. Rilevazione infezioni endemiche.3. Rilevazione infezioni endemiche.�� 4. Frequenza di utilizzo di specifiche procedure invasive.4. Frequenza di utilizzo di specifiche procedure invasive.�� 5. Razionalizzazione dell'uso di antibiotici5. Razionalizzazione dell'uso di antibiotici



La SorveglianzaLa Sorveglianza

�� [1B] La sorveglianza basata sui dati di laboratorio per identifi[1B] La sorveglianza basata sui dati di laboratorio per identificare microrganismi "pericolosi" (care microrganismi "pericolosi" (alertalert organismsorganisms), per ), per monitorare le resistenze, per identificare le epidemie sostenutemonitorare le resistenze, per identificare le epidemie sostenute da un unico agente.da un unico agente.

�� [1B] Per ottenere dati utili alla sorveglianza [1B] Per ottenere dati utili alla sorveglianza èè necessario che vengano standardizzate:necessario che vengano standardizzate:�� -- le modalitle modalitàà di prelievo, trasporto, trattamento dei campioni biologici;di prelievo, trasporto, trattamento dei campioni biologici;�� -- le modalitle modalitàà di valutazione della sensibilitdi valutazione della sensibilitàà agli antibiotici;agli antibiotici;�� -- il sistema di archiviazione datiil sistema di archiviazione dati

�� [1A] La sorveglianza degli eventi infettivi nei pazienti [1A] La sorveglianza degli eventi infettivi nei pazienti éé utile a:utile a:�� -- costruire indicatori specifici di eventi prevenibili;costruire indicatori specifici di eventi prevenibili;�� -- effettuare confronti "equi"effettuare confronti "equi"

�� [1A] La sorveglianza dell'evento infettivo richiede la definizio[1A] La sorveglianza dell'evento infettivo richiede la definizione di:ne di:�� a) quali siti di infezione osservare;a) quali siti di infezione osservare;�� b) quali infezioni in relazione al momento di insorgenza;b) quali infezioni in relazione al momento di insorgenza;�� c) quali parametri utilizzare per quantificare gli eventi di intc) quali parametri utilizzare per quantificare gli eventi di interesse.eresse.

�� [1A] I siti oggetto di indagine sono le setticemie CVC correlate[1A] I siti oggetto di indagine sono le setticemie CVC correlate, le infezioni urinarie catetere correlate, le polmoniti , le infezioni urinarie catetere correlate, le polmoniti correlate alla ventilazione assistita o insorte nel periodo postcorrelate alla ventilazione assistita o insorte nel periodo post--intervento chirurgico, le infezioni della ferita intervento chirurgico, le infezioni della ferita chirurgica.chirurgica.

�� [1A] sono di interesse esclusivo le infezioni insorte dopo almen[1A] sono di interesse esclusivo le infezioni insorte dopo almeno 48 ore dopo il ricovero e che non erano in o 48 ore dopo il ricovero e che non erano in incubazione al momento dell'ingresso.incubazione al momento dell'ingresso.

�� [1A] L'utilizzo delle procedure invasive deve essere monitorato [1A] L'utilizzo delle procedure invasive deve essere monitorato producendo i seguenti indici:producendo i seguenti indici:�� 1. numero di pazienti esposti alla procedura;1. numero di pazienti esposti alla procedura;�� 2. utilizzo medio della procedura;2. utilizzo medio della procedura;�� 3. percentuale dei giorni di utilizzo rispetto ai giorni totali 3. percentuale dei giorni di utilizzo rispetto ai giorni totali di ricovero di ricovero



�� La Sorveglianza La Sorveglianza �� [1A] L'evento infettivo deve essere monitorato con i seguenti in[1A] L'evento infettivo deve essere monitorato con i seguenti indici standardizzati:dici standardizzati:

�� 1. setticemie in pazienti portatori di CVC/1000 giorni di catete1. setticemie in pazienti portatori di CVC/1000 giorni di cateterismo venoso centrale;rismo venoso centrale;�� 2. polmoniti in pazienti ventilati/1000 giorni di ventilazione a2. polmoniti in pazienti ventilati/1000 giorni di ventilazione assistita;ssistita;�� 3. infezioni urinarie in pazienti portatori di catetere urinario3. infezioni urinarie in pazienti portatori di catetere urinario/1000 giorni di cateterismo;/1000 giorni di cateterismo;�� 4. infezioni della ferita chirurgica/100 pazienti sottoposti ad 4. infezioni della ferita chirurgica/100 pazienti sottoposti ad uno specifico intervento, stratificati in base all'INDICE di RISuno specifico intervento, stratificati in base all'INDICE di RISCHIO CHIO

((NNISNNIS--InfectionInfection IndexIndex RiskRisk) prodotto tenendo conto di tre parametri: ) prodotto tenendo conto di tre parametri: �� a) classificazione anestesiologica (ASA), a) classificazione anestesiologica (ASA), �� b) classe intervento (Pulito, b) classe intervento (Pulito, pulitopulito contaminato ecc.) contaminato ecc.) �� c) tempo dell'intervento.c) tempo dell'intervento.

�� I dati devono essere rilevati disaggregati per ogni singolo paziI dati devono essere rilevati disaggregati per ogni singolo paziente.ente.�� [1A] Per poter effettuare confronti equi [1A] Per poter effettuare confronti equi èè necessario tenere conto dei fattori che possono avere un effettnecessario tenere conto dei fattori che possono avere un effetto sulla o sulla

frequenza di infezioni osservata e che sono indipendenti dalla qfrequenza di infezioni osservata e che sono indipendenti dalla qualitualitàà dell'assistenza prestata (e non sono quindi dell'assistenza prestata (e non sono quindi modificabili).modificabili).

�� Tra questi potenziali confondenti vi sono:Tra questi potenziali confondenti vi sono:�� -- il tipo di pazienti trattati (caseil tipo di pazienti trattati (case--mix),mix),�� -- il profilo assistenziale praticato, il profilo assistenziale praticato, �� -- l'accuratezza nel rilevare le infezioni.l'accuratezza nel rilevare le infezioni.

�� [1A] L'interpretazione e l'uso dei dati raccolti dalla sorveglia[1A] L'interpretazione e l'uso dei dati raccolti dalla sorveglianza si devono necessariamente basare su confronti: nza si devono necessariamente basare su confronti: �� -- con quanto rilevato precedentemente nella stessa unitcon quanto rilevato precedentemente nella stessa unitàà, , �� -- con quanto riportato in letteratura, con quanto riportato in letteratura, �� -- con unitcon unitàà simili della stessa regione/paese partecipanti ad un sistema disimili della stessa regione/paese partecipanti ad un sistema di sorveglianza che adotti gli stessi metodi.sorveglianza che adotti gli stessi metodi.



Umbria – Piano sanitario regionale 2003 - 2005



TORINO - 31 MAGGIO 2005INFEZIONI OSPEDALIERE

Esperienze a confronto delle Aziende sanitarie regi onaliAzienda Ospedaliera S. Croce e Carle di Cuneo

La gestione informatizzata dei dati microbiologiciIl report di laboratorio microbiologico:

strumento di comunicazione interattiva tra il labor atorio e il clinicoLa sorveglianza basata sui dati di laboratorio

� REPORT “CLASSICI”� a scadenza definita � schematici � rispondenti alle esigenze del clinico e del C.I.O.� Storicizzazione

� UN REPORT “ALLA CARTA”� scegliere di volta in volta i parametri di indagine� avere i risultati in tempo reale� non dipendere dal sistema informatico gestionale “batteriologico dedicato”



La sorveglianza basata sui dati di laboratorio

Software dedicato alla gestione dei dati di Laborat orio di interesse epidemiologico

� numero esami richiesti� esami positivi/esami negativi� scegliere il periodo di tempo da studiare� confrontare periodi diversi� scegliere i materiali su cui effettuare i confronti (es. : SANGUE, PUNTA CVC, ma anche TUTTI I

MATERIALI EMATICI)� scegliere le strutture su cui effettuare le elaborazioni (es.:MEDICINA, RIANIMAZIONE, ma anche

TUTTE LE TERAPIE INTENSIVE)� scegliere i microorganismi da valutare (es. : STAF. AUREUS, E.COLI, ma anche TUTTI I GRAM+)� scegliere gli microorganismi e antibiotici sui quali valutare le resistenze� arrivare fino ai nomi dei pazienti (con DATA dell’esame, TIPO di MATERIALE, TIPO di ESAME,

REPARTO di RICOVERO)

INTERROGAZIONE ”IN DIRETTA” da parte del Microbiologo, dell’ICI, del Gruppo Operativo del C.I.O., del referente di reparto

� Segnalazione “automatica” in referto di resistenze sentinella� Sorveglianza “automatica” dell’andamento nel tempo di alcuni specifici microorganismi� E-mail automatica in caso di isolamento di patogeni “sentinella” (meningococco), o da materiali “nobili”

( liquor)



Piano Sanitario Regionale 1999-2001Rapporto tecnico per la definizione di obiettivi e strategie per la salute

Infezioni ospedaliere obiettivi e strategie per la saluteISSN 1591-223X DOSSIER 55

Regione Emilia-RomagnaCDS Aziende USL Città di Bologna e Ravenna

Azioni necessarie per la sorveglianza delle infezio ni ospedaliere tramite l’utilizzo dei dati correnti delle farmacie ospedaliere

� Adottare la classificazione dei chemioantibiotici si stemici secondo il prontuario terapeutico regionale (PTR)

� Inserire nell’anagrafica di ogni antibiotico: codic e sostanza, classificazione secondo PTR, codifica MINSAN e ATC (per garantire uniformità di r icerca e sovrapponibilità dei dati di impiego/prescrizione anche a livello territoriale)

� Utilizzare le DDD per ogni formulazione del commerc io come unità di misura intra-reparto o di confronto orizzontale fra reparti analoghi o fra Aziende sanitarie

� Esprimere i consumi in DDD x 100 giorni di degenza o presenza nel caso dei day hospital� Elaborare una reportistica, almeno semestrale, da t rasmettere alla Regione entro 3-4 mesi

dal periodo considerato� Predisporre una rete informatizzata aziendale che p ermetta di incrociare i singoli dati di

consumo degli antibiotici con i riscontri microbiol ogici� Adottare politiche comuni nell’utilizzo delle richi este motivate personalizzate di

antimicrobici



Piano Sanitario Regionale 1999-2001Regione Emilia-Romagna

Azioni necessarie e collaborazioni da richiedere pe r impostare una sorveglianza delle infezioni ospedaliere tramite il laboratorio di microbiologia

� Adottare un manuale per rendere omogenee le procedure di prelievo dei Campioni � Definire le procedure operative per processare i seguenti materiali: urina, catetere vascolare,

espettorato e materiale respiratorio in genere, ferita chirurgica (tamponi, drenaggi), sangue� Produzione di linee guida e di check list con le quali identificare i punti di criticità (analisi delle

procedure pre/intra/post-esame)� Verificare i sistemi utilizzati per l’esecuzione di antibiogrammi, e definire i criteri di scelta degli

antibiotici refertati nei vari laboratori� Organizzare un sistema di sorveglianza informatizzato che permetta di individuare: ceppi

circolanti in ospedale, possibilmente distinti per materiale e per reparto, epidemie, eventi sentinella, malattie soggette a segnalazione, ceppi particolarmente resistenti

� Definire flussi informativi per i punti sopra elencati� Elaborare report periodici da presentare e discutere durante iniziative informative/formative per i

medici



Piano Sanitario Regionale 1999-2001Regione Emilia-Romagna

Azioni necessarie per attivare un sistema di preven zione delle resistenze microbiche

� Promuovere iniziative rivolte ai medici, finalizzat e a: � elaborare report periodici da presentare e discutere durante iniziat ive

informative/formative per i medici� divulgare i dati di consumo e dei costi dei farmaci antinfettivi� migliorare l’interazione tra clinico, laboratorio d i microbiologia e farmacista

� Promuovere iniziative volte a rendere coerenti i co mportamenti nell’utilizzo di farmaci antinfettivi con le indicazioni di letterat ura

� Creare linee guida per l’uso di farmaci antinfettiv i, in particolare su due argomenti prioritari:� infezioni delle alte e basse vie respiratorie� infezioni del tratto urinario

� Valutare l’effettiva applicazione delle linee guida e gli eventuali scostamenti



�� DefinedDefined DailyDaily Dose Dose ratesrates ((DDD/giorni di degenza*1000DDD/giorni di degenza*1000))�� AnatomicalAnatomical TherapeuticTherapeutic ChemicalChemical (ATC) (ATC) –– DDDDDD

�� http://www.whocc.no/http://www.whocc.no/atcdddatcddd

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