Struttura Complessa Servizio Infermieristico AziendaleStrutture Operative Distretto 1 - 2 - 3 - 4

Mislej M, Trabona R, Ballarin M, Andreassich V, Guidera N, Gatti L, Canderlich D, Cossetti P, Moro P, Gregoris A, Negro A, Umech S, Perossa O,

Cortese P, Tassone R, Marrazzo L, Bertolissi S, Pacileo IE, Sollazzi E, Padovan G

Relatore: Trabona R

Il sistema interaziendale della continuità assistenziale

infermieristica a Trieste

Sottotitolo

• Solitudine, abbandono

• Problemi economici

• Scarsa compliance familiare

• Disgregazione tessuto sociale

• Ripetitività ricoveri ospedalieri

Epidemiologiasocio-sanitaria

Criticità del contesto sociale Criticità del contesto clinico•Polipatologie a rischio complicanze (allettamento, perdita di autonomia, ldd)

• Demenza, invalidità, fratture, cadute

• Guarigione tardiva e incompleta post evento acuto

• Dipendenza da nutrizione artificialeed apparecchiature salvavita

1 gennaio 2010 ITALIA 20,2FVG 23,2TS 27,9

Demografia(% > 65 anni)

SottotitoloObiettivi

Non rendere l’H luogodi cura a sé stante in cui trascorrere un periodo di diagnosi e terapia, avulso dall’ambiente

familiare e sociale

Assicurare il diritto a rimanere al proprio

domicilio garantendo l’integrazionee la continuitàassistenziale

Promuovere nuovi modelli organizzativicentrati sull'assistenza territoriale

PSNOMS

Health21

Obiettivi

Scientificità(EBP - EBN - EBM)

ApproccioOlistico

Integrare( 2 Aziende – molte discipline)

“Anticipare”(infermieristica d’iniziativa)

Garantire sul territorio una rete di

servizi assistenziali alternativi al ricovero

ComunicareAscoltareOsservare

RelazioneEmpatia

SottotitoloGruppo Target

2002 Sperimentazione - over75enni - area medica

2003 Protocollo d’intesa - over75enni - area chirurgica

2006 Estensione a PS, post acuzie, clinica ortopedica, ortopedia, riabilitazione e stroke-unit

2009 Sperimentazione della presenza dell’infermiere di distretto al PS al mattino da LUN a VEN

(evitati più di 400 ricoveri sia nel 2009 che nel 2010)

2010 Estensione a tutti i ricoverati con bisogni clinici, assistenziali e sociali complessi

prescindendo dall’età e dalla patologia

Metodologia e azioni

1. Entro 72 h dal ricovero l’infermiere di reparto:attiva la segnalazione di “deospedalizzazione protetta”

2. Entro 72 h dalla segnalazione8 infermieri di 4 SID:

• valutano il caso in reparto approfondendo le problematiche segnalate

• incontrano se necessario i familiari dell’assistito e/o eventuali care - givers

• inseriscono i dati nella LLUV del SISSR stabilendo l’esito finale della valutazione

• redigono un PAI in raccordo con l’MMG attivando i servizi e le risorse necessarie

Da individuazionedi bisogni a

verifica di obiettivi assistenziali

Metodologia e azioni

L’infermiere attiva risorse in un sistema

a rete Sviluppo autonomia possibile

Centralitàdella

persona e dei suoi

diritti

Morte senza dolore

Dal paradigma tayloristico

(segmenti di percorso) alla

gestione di processi

Risultati

Differenza

%

2009-2010

+ 26%1.

continuità assistenziale infermieristica (deospedalizzazioni protette)

1239

35593157

2440

3676

391

3965 4059

5107

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

anno2002

anno2003

anno2004

anno2005

anno2006

anno2007

anno2008

anno2009

anno2010

N. d

eosp

edal

izza

tii

Deospedalizzati dai reparti e dal PS(Fonte: INSIEL – SIASI - LLUV)

graf. 2 n. deospedalizzati in continuità assistenziale anno 2010 (n. 5107)

12.5%altra cron. degen.

8.4%neoplasia

1.7%lesione cutanea

vascolare2.5%

alzheimer/demenza 0.4%

neuropatiastabilizzata

3.1%pat. evolutiva

4.8%diabete

3.3%ferita e stomia

21.2%post acuzie

6.2%BPCO

1.1% ipertensione

13.7%cardiopatia

1%sindrome

allettamento

20%altra patologia

Risultati

Tipologia sanitaria degli assistiti presi in carico al Pronto soccorso nel 2010N. assistiti 437: età media 83 - DEV. ST. 9,15femmine 309 (70,71%) - maschi 128 (29,29%)

Casi presi in carico al PS

Probl. di tipo cardiocircolatorio

4,6%

Traumi e/o esiti di traumi52,9%

Problemi cognitivi8,9%

Diagnosi infermieristiche e

probl. socio-assistenziali

22,0%

Problemi di etilismo1,6%Diabete

1,4%

Probl. di tipo respiratorio

1,4%

Pz. terminale neoplastico

1,6%

Probl. di tipo neurologico

5,7%

Risultati

Tipologia sanitaria degli assistiti SID con PAI anno 2010 (n. 3691)

9.9%altro15.6%

neoplasia

12.4%lesione cutanea

vascolare

2.9%alzheimer/demenza

2.6%neuropatiastabilizzata

5.5%patologia evolutiva

10.8%diabete

2.2%ferita e stomia

8.7%post acuzie

2.9%BPCO

3.6% ipertensione

16.3%cardiopatia

6.6%sindrome

allettamento

Risultati

n. assistiti SID con PAI3691altra patologia365

neoplasia576lesione cutanea vascolare/linfatica458

alzheimer/demenza/patologia psichiatrica107neuropatia stabilizzata96

patologia evolutiva (sclerosi multipla, degenerazione apparato locomotore)203

diabete399sindrome allettamento/ipocinetica244

cardiopatia (compenso labile, scompenso)601ferita e stomia81

post acuzie (frattura femore, stroke, lesioni periferiche, trauma cranico)321

broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)107ipertensione133

7914

2-10173

Neoplasie

n. 576

- 6=

- 5

Differenza

8514

0-10778

PAI

n. 3691

moda

deviazione standard

rangemedia

Età

N. assistiti SID con PAI Tipologie sanitarie

Fonte datiINSIEL - SIASI – SID -

periodo 01.01.10 –31.12.10

assistiti con neoplasia

assistiti con PAItotale assistiti

1-674273.691100.0791-674148.747119.975

1-2245957633.729

Rangen. Accessi

medi/assis./anno

n. assistiti

n. accessi

Rapporto accessi/assistiti SID anno 2010

Numero accessi medi/assistito/anno

totale assistitin. 14 accessi(range 1-674)

PAI n. 27 accessi(range 1-674)

neoplasian. 59 accessi(range 1-224)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

Il bisogno di continuità assistenziale è ancora elevatoe il suo margine d’azione è ancora molto ampio

Conclusioni

Gran parte dei ricoveri anziani pluripatologici

Continuità assistenziale e SID incidono favorevolmente sulla riduzione dei ricoveri ripetuti e del TO

L’integrazione con i servizi sociali è attiva da lungo tempo ma ci si “scontra” ancora sul tempi d’intervento:

veloci quelli sanitari, lenti quelli sociali

La tempistica incide sulla perdita delle abilitàe sul processo di assistenza e riabilitazione

Sottotitolo

“Nessuna legge può

codificare l’invisibile

rapporto uomo-territorio,

ma può codificare invece

il visibile modo di

relazione interpersonale”

Conclusioni

Bertirotti A, Umanità abissale, 190, Bonanno Editore, Acireale - Roma, 2005

Grazie dell’attenzionerosolino.trabona@ass1.sanita.fvg.it