LE POSTURE DELL’ EMIPLEGICO IN FASE ACUTA Corso di...

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LE POSTURE DELL’ EMIPLEGICO IN FASE ACUTA

Corso di Riabilitazione Neurologica Corso Laurea Scienze infermieristiche A.A.

2009/2010

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L’EMIPLEGICO: POSTURE IN FASE ACUTA

  L’EMIPLEGIA DA LESIONE CEREBRALE   COMPLICAZIONI IN FASE ACUTA   DISTURBI NEUROPSICOLOGICI   CONDIZIONAMENTI IMPOSTI DA TERAPIE ED

ASSISTENZA   ALTERAZIONI DEL TONO MUSCOLARE   RIABILITAZIONE IN FASE ACUTA   RIABILITAZIONE IN FASE POST-ACUTA

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L’EMIPLEGIA DA LESIONE CEREBRALE

  Perdita completa acquisita o da deficit parziale della funzione motoria di metà corpo, con interessamento del sistema piramidale.

  Spesso disturbi di sensibilità, coordinazione, funzioni corticali superiori e, nei casi gravi, di stato di coscienza e di vigilanza.

  I disturbi associati sono inscindibili dalla paralisi e vanno valutati ed affrontati assieme.

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LE CAUSE

  Vascolari (trombosi, embolie, emorragie)   Traumatiche (danno diretto cerebrale o compressione

dall’esterno)   Neoplastiche (da tumori intra- o extracerebrali)   Infiammatorie (ascessi, granulomi, ecc.)

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FORME DI ORIGINE VASCOLARE:

  Prima causa di disabilità e la seconda di morte nei paesi ricchi.

  Emorragie: la mortalità è abbastanza elevata, ma nei sopravvissuti frequente un discreto recupero.

  Ischemie di modeste dimensioni: minore mortalità e simili possibilità di recupero.

  Ischemie molto estese o ripetute: mortalità ed esiti peggiori.

  rischio di recidive 10-15% nel primo anno (poi 5% l’anno)

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CONSEGUENZE

  inizialmente flaccidità dell’emisoma colpito.   ripresa dei riflessi ed ipertonia muscolare di tipo

spastico.   ripresa della motricità volontaria (di velocità ed entità

variabile), spesso con cocontrazioni.   sinergie primitive di flessione o estensione globale degli

arti, influenzate dai riflessi integrati a livello sottocorticale.

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QUADRI CLINICI

  sindrome dell’arteria cerebrale anteriore (emiplegia ed emianestesia controlaterali, di norma più gravi all’arto inf. e meno a faccia e mano, abulia ed aprassia ideomotoria).

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QUADRI CLINICI

  s. dell’arteria cerebrale media (emiplegia, emianestesia, più accentuate a faccia e mano, ed emianopsia controlaterali, disfagia, vescica disinibita; inoltre afasia e aprassia, se lesione sin., o agnosia affettiva e neglect, se lesione dx.)

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QUADRI CLINICI

  s. dell’arteria cerebrale posteriore (emianestesia e dolori “talamici”, agnosia e deficit visivi, alessia senza agrafia, deficit di memoria)

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QUADRI CLINICI

  “infarti lacunari” o s. delle arterie perforanti, che irrorano i gangli della base e la capsula interna (emideficit sensitivo, motorio o entrambi, o atassia oppure emiballismo)

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QUADRI CLINICI

  s. alterne del tronco cerebrale (sintomi da lesione di tipo centrale a corpo ed arti + lesioni di tipo periferico di nervi cranici), tra cui la

  s. di Wallemberg, o dell’arteria cerebellare postero-inferiore (emiatassia omolaterale con nausea e vomito, anestesia termodolorfica omolaterale al volto e controlaterale a corpo ed arti, disfonia e disfagia).

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PROGNOSI

  10% di mortalità entro 30 gg negli ictus ischemici, molto maggiore nelle emorragie. 30% di mortalità ad un anno.

  Dopo un mese il 55% è ancora dipendente da altri nelle ADL e negli ictus gravi la percentuale arriva al 95%.

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PROGNOSI

  Il recupero del cammino autonomo può avvenire in 6 settimane negli ictus moderati, in 11 settimane in quelli gravi e mai nei casi molto gravi;

  l’autonomia nelle ADL può essere recuperata in 13 settimane negli ictus moderati ed in più di 17 settimane in quelli gravi.

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PROGNOSI MENO FAVOREVOLE

  età avanzata   gravità del deficit motorio iniziale   lesione corticale, soprattutto se vasta   lesione dei nuclei della base, con flaccidità prolungata   scarso controllo del tronco, all’ingresso in riabilitazione   gravita dei disturbi della coscienza in fase acuta   deficit sensitivi, deficit campimetrici e neglect   incontinenza e deficit cognitivi   depressione e scarsa motivazione ..

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COMPLICAZIONI IN FASE ACUTA

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Colpiscono fino al 60% dei paz, nei 2/3 dei casi sono multiple e sono la maggiore causa di morte dopo la prima settimana.

  Malnutrizione, favorita da disturbi della coscienza, deficit motori, disfagia.

  Infezioni urinarie, favorite da alterazioni dell’alvo e della minzione e dal catetere.

  Broncopolmoniti, favorite da deficit motori, disturbi della coscienza, disfagia.

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  Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, favorita da immobilità a letto e disidratazione.

  Lesioni da decubito, favorite da deficit sensitivo-motori, disturbi della coscienza, stato catabolico ed incontinenza.

  Rigidità articolari e contratture, favorite da immobilità, posture scorrette ed alterazioni del tono muscolare.

  Dolori articolari, favoriti da deficit sensitivo-motori, disturbi della coscienza e nursing non corretto.

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  Disorientamento e passività, favoriti da disidratazione, stato generale, ambiente deprivante e spersonalizzante.

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SUBLUSSAZIONE DI SPALLA

La spalla è un’articolazione molto mobile e la sua stabilità è assicurata da

  strutture passive (capsula articolare)   Strutture attive (muscoli della cuffia dei rotatori)(vedi fig

1)   un danno delle une o delle altre può causare instabilità.

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Fig 1: ruolo stabilizzante di capsula e sovraspinoso

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  Dipende dalla posizione anomala della scapola   e da deficit dei muscoli della cuffia dei rotatori e del

deltoide posteriore   È più frequente in fase flaccida

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Fig 2: insufficienza degli stabilizzatori

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Per evitare o contenere la sublussazione:   appositi esercizi per riposizionare reclutare i muscoli della

cuffia dei rotatori.   utili Biofeedback ed elettrostimolazione di abduttori ed

extrarotatori dell’omero.   utile bendaggio della spalla, ma non è utile reggibraccio.

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SPALLA DOLOROSA

La spalla diventa dolente per una forma di tipo periartritico, come:

  borsite   tendinite (favorita dall’esistenza di “zone critiche” nei

tendini della cuffia e da uso e posture alterate)(fig 3)   Capsulite   talora per stiramento del plesso brachiale.

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SPALLA DOLOROSA

Fig 3: area critica dei tendini della cuffia

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SPALLA DOLOROSA

PREVENZIONE:   evitare trazioni o mobilizzazione eccessive dell’arto   usare supporti in gommapiuma e posture di riposo

dell’arto sup in flesso-abduzione.

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SPALLA DOLOROSA

TERAPIA (da iniziare precocemente):   FANS, infiltrazioni   crioterapia, TENS   posture antalgiche e con arto sup elevato   mobilizzazioni non forzate né dolorose

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SINDROME SPALLA-MANO

  Forma di tipo algodistrofico, con alterazioni della circolazione (soprattutto linfatica e venosa)(fig 4), edema, alterazioni cutanee, rigidità articolare di spalla, polso e dita con retrazioni delle capsule articolari (fig 5), ipotrofia muscolare e dolori persistenti.

  Spesso si sviluppa tra il I ed il III mese dall’ictus.

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Fig 4:alterazioni circolatorie

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Fig 5: meccanismi di riduzione dell’articolarità

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PREVENZIONE:   evitare movimenti traumatizzanti per spalla e mano,

prolungate posizioni con arto sup. declive, spalla in adduzione-intrarotazione o polso in flessione

  evitare infusioni endovenose alla mano paretica   mettere il paziente seduto con mano lesa appoggiata ad

un tavolino davanti a sé.

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CURA:   azioni preventive   terapia medica antinfiammatoria ed analgesica   Elastocompressione   mobilizzazione ripetuta ma non traumatizzante   eventuali tutori

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DISTURBI NEUROPSICOLOGICI

  In fase acuta sono frequenti i disturbi della coscienza e di specifiche funzioni corticali superiori; questi ultimi spesso permangono a lungo.

  Alterazioni, spesso temporanee, della coscienza e di funzioni generali: coma, stupore, sopore, rallentamento, confusione mentale e deterioramento cognitivo (da lesioni multiple o diffuse).

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DISTURBI NEUROPSICOLOGICI

DEFICIT NEUROPSICOLOGICI SPECIFICI:   Disturbi della memoria o “amnesie” (da lesioni temporale o

frontale).   Disturbi del linguaggio o “afasie” (da lesioni emisferiche sin).   Disturbi della percezione o “agnosie” (da lesioni delle aree

sensitive secondarie).   Disturbi di rappresentazione emispaziale o “neglect” (da

lesioni dx).   Disturbi delle prassie, cioè della capacità di organizzare

movimenti volontari, o “aprassie” (di solito da lesioni emisferiche sin).

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LA SINDROME DELLA SPINTA (PUSHER’S SYNDROME)

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  È un’alterazione posturale più frequente in fase acuta, ma talora di lunga durata nelle lesioni emisferiche dx (o nelle sin con grave afasia), con grave ipoestesia, deficit del campo visivo e/o neglect.

  Il paziente tiene il capo ed il tronco incurvati verso il lato sano, ha difficoltà a girare il capo o lo sguardo verso il lato della paresi e con gli arti del lato sano si spinge fortemente verso la parte paretica.

  Spesso il volto è amimico e la voce monotona.

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  Sul letto ha paura di cadere dal lato sano e se si prova a metterlo seduto o in piedi perde l’equilibrio, perché si spinge troppo verso il lato paretico.(vedi fig 6)

  In piedi spesso l’arto inferiore va in triplice flessione o si incrocia davanti all’altro (in entrambi i casi non può sostenere carico) (fig 7).

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Fig 6: sindrome della spinta Fig 7: tentativo di deambulazione

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TRATTAMENTO IN FASE ACUTA:   a letto curare l’allineamento posturale, in particolare del

capo, approcciarlo dal lato paretico e dare stimolazioni sensitive allo stesso.

  sederlo con il tronco eretto (mai inclinato indietro) e le braccia appoggiate davanti a sé. (eventualmente si può provare a togliere il bracciolo dal lato sano, così non può spingersi dall’altro)

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CONDIZIONAMENTI IMPOSTI DA TERAPIE ED ASSISTENZA

Soprattutto nei primi tempi, ci sono molti impedimenti alle possibilità di partecipazione del paziente al programma riabilitativo:

  prioritarie le terapie mediche   monitoraggio di parametri vitali   assicurare la funzione respiratoria, alimentare ed

escretoria, prevenire le complicazioni segnalate prima.

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CONDIZIONAMENTI IMPOSTI DA TERAPIE ED ASSISTENZA

Bisogna, però, considerare fin dal primo giorno l’aspetto riabilitativo:

  Rispettare il paziente, evitandogli dolori, stress e disagi.   Facilitargli comprensione e comunicazione.   Evitare disagi e costrizioni all’emisoma plegico,

favorendone anzi l’utilizzo.   Favorire la partecipazione e l’autonomia per quanto

possibile, riducendo l’aiuto diretto al minimo possibile, ma assicurando presenza, incoraggiamenti, consigli e sicurezza ..

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ALTERAZIONI DEL TONO MUSCOLARE

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  TONO MUSCOLARE: può essere definito come lo stato di contrazione muscolare prolungata, indipendente dalla volontà, e cioè la resistenza avvertita mentre si mobilizza un’articolazione, a soggetto rilassato.

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SPASTICITÀ:   Disordine motorio caratterizzato da un aumento, velocità-

dipendente, del riflesso tonico da stiramento muscolare, come componente della sindrome del motoneurone superiore (Lance 1980).

  Questo provoca iperreflessia tendinea, talora cloni, ed ipertonia muscolare, che interessa preferenzialmente certi gruppi muscolari.

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  Lo sviluppo di questi fenomeni non è immediato dopo la lesione, ma richiede un “tempo di riorganizzazione” (fase di diaschisi, shock spinale,ecc.), interpretato come “plasticità” dei livelli sottolesionali.

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CLONO: oscillazione automantenuta nell’arco riflesso, quando questo opera in condizioni di alto guadagno (nello spastico il guadagno del riflesso rimane fisso ai valori più alti del normale range)

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COCONTRAZIONE:   Si definisce “inibizione reciproca naturale” quella del

riflesso di stiramento dell’antagonista, durante la contrazione dell’agonista.

  Questo fenomeno è abolito o ridotto nei paz. con spasticità, per cui si ha incapacità di controllo sui riflessi da stiramento e quindi cocontrazione di agonista ed antagonista insieme.

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RIFLESSI FLESSORI: possono evocarli stimoli nocicettivi, tramite afferenze cutanee, articolari e muscolari, attraverso via polisinaptica (latenze > 100 msec.). Livelli diversi di intensità:

  a) ipsilaterale, brusca e breve   b) bifasica (flessione, poi estensione)   c) irradiata (estensione crociata)   d) riflesso di massa (con sintomi disautonomici).

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CONTRATTURA:   Il muscolo spastico resta accorciato per tempi lunghi ->

variano le caratteristiche tissutali, con maggiore resistenza allo stiramento -> accorciamento della parte contrattile, con riduzione numero sarcomeri ed aumento del collagene nel tessuto di sostegno, con ulteriore aumento della rigidità (= stiffness), non direttamente dipendente dal riflesso da stiramento.

  Nella spasticità è quindi necessario distinguere l’apporto dell’ipereccitabilità riflessa e quello, che sembra prioritario, dei cambiamenti muscolari.

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TIPI DI SPASTICITÀ:   Nell’emiplegico è usualmente in estensione-extrarotazione

all’arto inferiore ed in flessione-intrarotazione all’arto superiore, prevalgono cocontrazione, reclutamento muscolare disordinato, debolezza e affaticabilità.

  Nelle lesioni midollari, invece, dominano spasmi e riflessi flessori, con schemi in adduzione-intrarotazione.

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RIFLESSI TONICI POSTURALI: Nelle lesioni dei centri motori superiori, il tono muscolare viene maggiormente influenzato dai riflessi tonici integrati a livello del tronco cerebrale ed in particolare:

  riflesso vestibolare   riflesso tonico simmetrico del collo   riflessio tonico asimmetrico del collo

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DISTRIBUZIONE USUALE DELLA SPASTICITÀ:   Nell’emiplegico ci sono gruppi muscolari usualmente più

spastici e quindi movimenti spontaneamente più forti.   Sono molto difficili movimenti selettivi   Sono favoriti gli schemi motori primitivi, in cui tutte le

articolazioni di un arto sono in flessione, oppure tutte in estensione

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ALL’ARTO SUPERIORE:   Frequente schema flessorio, che comprende spalla

abdotta intrarotata, flessione di spalla, gomito, polso e dita e supinazione di avambraccio

  Meno spesso schema estensorio, dove all’estensione di tutte le articolazioni (a parte le dita che sono flesse), si associa adduzione-intrarotazione di spalla e pronazione di avambraccio

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ALL’ARTO INFERIORE:   può esserci uno schema flessorio, con flessione di anca,

ginocchio e talora caviglia, abduzione-extrarotazione di anca ed inversione del piede

  Più spesso schema estensorio, con estensione di anca, ginocchio e caviglia, adduzione-extrarotazione di anca ed inversione del piede

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Gli schemi tendono a causare:   contrattura dei muscoli stimolati più frequentemente   debolezza, fino alla completa paralisi, dei muscoli che

non vengono mai reclutati (come gli intrarotatori dell’anca, i peronieri, gli extrarotatori di spalla e gli estensori delle dita) ..

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RIABILITAZIONE IN FASE ACUTA

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CONSIDERARE EVENTUALI CONDIZIONAMENTI ASSOCIATI:

  patologie infettive   Cardiovascolari   Respiratorie   Metaboliche   disturbi intestinali e vescico-sfinterici   terapie mediche o di supporto in atto.

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DISTURBI DELLA COSCIENZA: usualmente si cerca di favorire la ripresa di un normale stato di coscienza, del contatto con l’ambiente e del ritmo sonno-veglia, con una corretta stimolazione ambientale (evitare stimoli eccessivi o disturbanti; favorire regolare alternanza di tempi di stimolazione plurisensoriale, con riproposizione di stimoli familiari, a tempi di tranquillità, ecc.).

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DISTURBI DI SENSIBILITÀ E PERCEZIONE:   che il paziente possa vedere, sentire e capire meglio

possibile il mondo attorno a lui   che sia approcciato dal lato leso ed invogliato a rivolgere

la sua attenzione da quella parte (fig. 1)   che l’emisoma ipoestesico o trascurato sia sottoposto a

stimoli tattili riconoscibili, in un contesto affettivo o significativo (la percezione ed il riconoscimento degli stimoli sono favoriti se questi iniziano presso la linea mediana e si dirigono lateralmente).

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Fig. 1: disposizione della camera

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DISTURBI DELLA RESPIRAZIONE E DELLA DEGLUTIZIONE:

  esercizi respiratori e tosse assistita   posture facilitanti del capo-collo   assunzione di alimenti cremosi, poi progressivamente più

solidi o più liquidi   stimolazioni buccali e della deglutizione con stimoli

tattili, cibi acidi o ghiaccio.

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POSIZIONAMENTO CORRETTO A LETTO:   su materasso idoneo   alternare posture antidecubito, che contemporaneamente

inibiscano dolori, retrazioni e spasticità e facilitino uso dell’emisoma plegico

  in particolare la spalla deve sempre essere “protetta” e la mano edematosa deve sempre essere in alto

  ricordare che a capo ruotato, il riflesso tonico asimmetrico del collo favorisce lo schema estensorio dell’arto sup. facciale e flessorio di quello nucale (posizione a schermidore).

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  Controproducente è la posizione semiseduta:   per i riflessi tonici, la flessione cervicodorsale accentua la

spasticità negli schemi già usualmente presenti   Per il riflesso tonico labirintico, la posizione supina accentua

la spasticità estensoria degli arti, ma può essere usata posturando con cuscini o sacchetti di sabbia l’emisoma plegico: spalla protratta in lieve abduzione, gomito, polso e dita estesi, bacino derotato con anca e ginocchio estesi e tibiotarsica a 90° (o almeno non obbligata in plantiflessione) (vedi fig 2).

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Fig 2: postura supina

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  Posizioni migliori sono quelle sui fianchi, che consentono molte varianti in cui le articolazioni sono in posizioni confortevoli, combinate in modo da “rompere” gli schemi primitivi.(fig 3 e 4).

  Tutte le posture devono essere controllate spesso (i pazienti tendono a “sfuggire” ed a mettersi in posizioni sbagliate)

  Vanno alternate ogni 2-3 ore

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Fig 3 e 4: decubito sul fianco plegico e sul fianco sano

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INSEGNARE ATTIVITÀ AUTOASSISTITE:   diminuire la spasticità e mobilizzare l’arto superiore

(intrecciando le dita con il pollice plegico sopra l’altro, si può estendere il gomito e protrarre la spalla, quindi elevare l’arto sup.)

  sollevare il bacino (fig 5)   rotolare nel letto (con gli arti sup. ben avanti nella posizione

precedente, e gli arti inferiori flessi, la rotazione è facilitata) (fig 6 e 7)

  mettersi seduto sul bordo del letto (distesi sul fianco portare i piedi fuori del letto e far forza con il gomito inferiore, tenendo ben avanti testa e spalla superiore) (fig 8)

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Fig 5: sollevare il bacino dal letto

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Fig 6: ruotare sul lato plegico

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Fig 7: ruotare sul lato sano (particolare delle mani)

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Fig 8: sedersi sul bordo del letto

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MOBILIZZAZIONE PASSIVA TERRITORIO PLEGICO:

  per mantenere articolarità completa di tutte le articolazioni (evitando di forzare in direzioni dolorose o nel senso delle deformità attese)

  per mantenere allungabilità muscoli che tendono a retrarsi (in particolare bi- o poliarticolari), evitando di risvegliare o peggiorare spasticità.

  Appena possibile, far prendere coscienza al paziente dei movimenti eseguiti, fargli “pensare il movimento senza farlo”, per arrivare poi a mobilizzazione assistita. ..

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RIABILITAZIONE IN FASE POST-ACUTA

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POSTURA SEDUTA: (progressivamente per tempi maggiori, nei limiti delle capacità del paziente di tenersi sveglio ed eretto!)

  seduto ben indietro, con rachide verticale (schienale adatto)

  anche e ginocchia a 90°, piedi appoggiati   arti superiori appoggiati su braccioli, o meglio in vista su

tavolo, davanti a sé (fig 9).

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Fig 9: seduto al tavolo

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TRASFERIMENTO LETTO-CARROZZELLA:   Partenza a paziente seduto non troppo basso, con piedi a terra,

allargati 20 cm, ed avambracci appoggiati sulle spalle dell’operatore

  questi sta di fronte, i piedi all’esterno di quelli del paziente e le ginocchia contro le sue, le braccia estese, che sostengono quelle del paziente e le mani che si afferrano al bordo mediale delle scapole

  l’operatore, portando indietro il peso, fa inclinare avanti il tronco del paziente e ne protrae le spalle

  usando lo sbarramento delle ginocchia fa sollevare il bacino dal sedile, lo fa ruotare e lo fa risedere (fig 10).

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Fig 10: passaggio seduto-in piedi


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  Se il paziente può collaborare di più, gli si fanno tenere le braccia tese e le dita intrecciate

  in questa posizione gli sarà più facile avanzare il baricentro e rialzarsi in piedi

  il terapista guida il movimento con le mani sui trocanteri del paziente.

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ESERCIZI PER IL TRONCO:   Rotolamenti, raddrizzamenti e movimenti spirali a lettino o

sul tappeto   correzione e controllo della postura seduta   trasferimenti di carico, inclinazioni e rotazioni da seduto

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ESERCIZI PER ARTO INFERIORE:   a lettino, da seduto, poi in piedi   in posizioni simmetriche o asimmetriche   in scarico o in carico bi- e monopodalico   eventualmente con le mani su un piano o appoggiato al

muro.

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  ESERCIZI PER DEAMBULAZIONE:   con assistenza del terapista, sempre minore   cambi di direzione e superamento di scalini   miglioramento delle reazioni di equilibrio e paracadute   Soprattutto nei pazienti anziani e con compromissione

sensitiva, può essere utile l’ausilio di un quadripode o bastone   talora, almeno temporaneamente, ginocchiera rigida per

consentire di iniziare esercizi in carico sull’arto plegici   più spesso tutore dinamico o statico della caviglia.

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ESERCIZI PER L’ARTO SUPERIORE:   inibizione della spasticità, rinforzo dei muscoli più deboli e

controllo di posizioni e movimenti fuori schema   cura della sindrome “spalla-mano”   miglioramento della percezione tattile, della manipolazione

fine (quando possibile) e delle attività funzionali   eventualmente usare ortesi per mantenere dita e/o il polso

in estensione, purché non aumentino la spasticità stessa.

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ERGOTERAPIA:   i deficit residui possono essere anche importanti   è utile insegnare al paziente strategie alternative per

compiere le più comuni azioni   addestrarlo all’uso di accorgimenti ed ortesi utili   consentirgli di esercitarsi a lungo.

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ESERCIZI PER IL VISO:   per ridurre o vicariare i disturbi da ipoestesia, anomalie del

tono ed assenza di movimenti fini e coordinati (con conseguenti problemi di masticazione, deglutizione, fonazione, espressione, estetica)

  controllare tono e postura del collo   stimolare movimenti più validi di lingua e guance (per

migliorare masticazione e fonazione)   facilitare la mimica facciale   controllo dell’emissione di fiato

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LOGOPEDIA:   ciascun paziente con lesione dell’emisfero dominante

dovrebbe venir valutato da un logopedista   Se sono presenti deficit, chi ha contatti con il paziente

dovrebbe esser messo al corrente delle tecniche più appropriate di comunicazione

  In molti casi, quando il paziente può collaborare a sufficienza, è importante iniziare un trattamento logopedico a lungo termine

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RIABILITAZIONE DELLE FUNZIONI COGNITIVE (Deficit di attenzione e memoria, neglect, agnosie, aprassie):

  Questi deficit peggiorano la prognosi funzionale   devono essere ricercati e ben valutati   Devono essere sottoposti a trattamenti con specifiche

strategie per il miglioramento o il compenso ..

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L’EMIPLEGICO: POSTURE IN FASE ACUTA

  L’EMIPLEGIA DA LESIONE CEREBRALE   COMPLICAZIONI IN FASE ACUTA   DISTURBI NEUROPSICOLOGICI   CONDIZIONAMENTI IMPOSTI DA TERAPIE ED

ASSISTENZA   ALTERAZIONI DEL TONO MUSCOLARE   RIABILITAZIONE IN FASE ACUTA   RIABILITAZIONE IN FASE POST-ACUTA

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IL PAZIENTE DEVE FAR DA SOLO NEI LIMITI DEL POSSIBILE

  Per i pazienti è più facile imparare in situazioni reali   L’apprendimento si verifica solo in seguito a prestazioni

riuscite   Per migliorare il proprio livello di prestazione bisogna lavorare

vicino al proprio limite   La conseguenza di insuccessi prolungati e ripetuti è la

demotivazione

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