Il punto di vista del Chirurgo vascolare. Indicazioni, livelli di amputazione,

tecniche chirurgicheDr. Giacomo Capaldi

Università degli Studi di TorinoDipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche

S.C.D.U. Chirurgia Vascolare 2Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare

Direttore: Prof. P. Rispoli

Intervento chirurgico più antico nella pratica

medica , per quei tempi unica soluzione di

malattie o di traumi per preservare la vita

Graffiti presenti in Europa e Sud America dimostrano questa pratica già in epoca neolitica ( 43.000 a.C.)

600 a.C.

Codice di Hammurabi

2200-2300 a.C.

460-370 a.C.

I° descrizione di una amputazione terapeutica

•Sezione nel tessuto

ischemico e transarticolare

• Antisepsi con vino ed

aceto

•Emostasi tramite cauterio

con ferro rovente od olio

bollente

25-50 d.C.

Primo ad enunciare i principi

moderni dell’amputazione

• Sezione attraverso il tessuto

sano, sezione dell’osso e

regolarizzazione del moncone

con raspa.

• Emostasi tramite legatura dei

vasi , cauterio se persistenza

del sanguinamento

Per anni la chirurgia

demolitiva venne eseguita

senza anestesia e l’emostasi

senza legatura dei vasi ma

con la cauterizzazione con

ferri roventi o olio bollente

Dalla caduta dell’Impero Romano

sino al Rinascimento

La mortalità era elevatissima(50-80%) legata al gestocruento ed all’inefficaceanestesia ma soprattutto allasepsi (amp.coscia 62%)

Ambrase Parè (1510-1590)

Reintrodusse i principi di Celso

e concepì l’amputazione non

come un intervento solo

demolitivo ma come una

procedura ricostruttiva

ideando protesi funzionali

molto simili a quelle odierne

1844 Horace Wells

1846 Thomas Morton

1844 Anestesia generale con etere

Joseph Lister

1867 Antisepsi

L’avvento dell’ ANTISEPSI e dell’

ANESTESIA INALATORIA permisero

di procedere più razionalmente nella

ricostruzione del moncone di

amputazione rendendolo più idoneo

alla protesizzazione e riducendo al

15% la mortalità di questi pazienti.

• Guerra di corea (1950-53 )• Guerra del Vietnam (1960-1975)

• Guerra Civile Americana (miglioramento della pratica chirurgica e dell’organizzazione ospedaliera)• Prima Guerra Mondiale (500.000 amp. 28% di mortalità per gangrena gassosa)• Seconda Guerra Mondiale (emotrasfusione - terapia ATB- tecniche riabilitative)

- Ridotta mortalità - più sopravissuti- Rapidi trasferimenti verso ospedali militari (M.A.S.H. UNITS).- Nascita della moderna chirurgia vascolare (rivascolarizzazioni distali Kunlin )-Uso dell eparina sodica E.V.- Protesizzazione precoce, I°opzione amputazione di gamba

L’amputazione ha assunto un significato

assai diverso nel corso della storia

dell’uomo e della medicina.

Nei tempi più antichi essa fu considerata una via di

salvezza per il malato ed un esempio di efficacia e di

abilità del chirurgo.Oggi per molti chirurghi è sinonimo

di sconfitta o di necessaria resa di

fronte al punto di non ritorno

rappresentato da un estesa

gangrena o da una lesione

traumatica non ulteriormente

aggredibile.

Tuttavia in un paziente in cui il piede o una sua parte

non è più vitale e funzionale l’amputazione

costituisce il primo passo verso il recupero e il

rinnovo della sua funzione.

L’amputazione

rappresenta invece il

concretizzarsi e l’inizio

della riabilitazione per

questi pazienti, molti

dei quali debilitati sia

fisicamente sia

psicologicamente dai

tentativi protratti di

salvare l’arto o una sua

parte

Le amputazioni degli arti

inferiori sono 10 volte più

frequenti rispetto a quelle

degli arti superiori

I Traumi come causa di

amputazione rappresentano

circa il 22% di tutte le

amputazioni

Rispettivamente 5% ed il 3%

delle amputazioni è dovuto

a neoplasie e deformazioni

Malgrado i progressi della

chirurgia vascolare ed

endovascolare ogni anno in

Italia vengono eseguite

circa 7000 amputazioni di

gamba o di coscia

Le arteriopatie degli arti

inferiori sono all’origine

di circa l’70% delle

amputazioni degli arti

inferiori

L’incidenza delle

amputazioni è 25 volte più

elevata nei diabetici che

nella popolazione generale

Quando amputiamo ?

Quando il tessuto non è più vitale e non si può

sostituire con un altro tessuto

Quando l’infezione non è eradicabile

“conservativamente” (antibiotici)

Quando l’infezione mette a rischio

l’arto e/o la vita del paziente

FASCITE NECROTIZZANTE

Quando esistono deformità incorreggibili che

non permettono una adeguata deambulazione

o causano continue recidive d’ulcera

• Ischemia acuta irreversibile (sensibilità –

motilità assente, contrazione muscolare,

ipotermia, aspetto marmoreo dell’arto).

• Ischemia senza possibilità di rivascolarizzazione

chirurgica o endovascolare non responsiva alla

terapia medica.

(deserto vascolare/mediocalcinosi)

• Quando il dolore è incontrollabile

Determinazione del livello di amputazione

Stabilire dove vi è una sufficiente irrorazione

che permetta la guarigione del moncone

possibilmente di prima intenzione.

• scegliere la sede più

distale di amputazione

• nelle amputazioni

maggiori cercare di

conservare l’articolazione di

ginocchio

• nelle amputazioni minori

conservare un adeguato

appoggio plantare

Valutazione clinica

•Condizioni generali ed Età del paziente

• Valutazione dei polsi arteriosi

• Gradiente termico

• Ispezione (aspetto della cute- presenza di edema

– anchilosi di ginocchio)

Questo tipo di valutazione prevede la guarigione

nell’80% delle amputazioni di coscia ed un 60% di

insuccesso nella scelta del livello sotto il ginocchio

La denutrizione è uno dei fattori prognostici

sfavorevoli più importanti nei pazienti

Amputati

Un apporto calorico giornaliero adeguato e la

valutazione dei parametri di malnutrizione

sono fondamentali (albuminemia, PCR)

Valutazione strumentale

• Ecocolor doppler ed eventuale esame angiografico

( distalizzazione dell’amputazione )

• Determinazione delle pressioni segmentarie

(se P>50mmHG-88% di successo dell’amputazione sotto il

ginocchio)

• Misurazione transcutanea di O2 (TCpO2)

Po2> 40mmHg 100% di guarigione di I intenzione

• Flussimetria Laser doppler (flusso ematico cutaneo è correlato

alla velocità media dei Gred alla loro densità per volume minuto)

Metodica economica, facile esecuzione, ripetibile Semplice da eseguire ,non

invasiva, valida nei diabetici, non affidabile in caso di edema ,ipercheratosi e negli obesi

- Misurazione del valore di fluorescenza- Misurazione della clearance dello Xenon-Termometria cutanea- Misurazione isotopica della presione di perfusione cutanea

Classificazione

� Amputazioni maggiori (senza conservazione d’appoggio)

� Amputazione di coscia al III medio

� Amputazione di gamba al III medio

� Disarticolazione d’anca

� Amputazioni minori (con conservazione d’appoggio)

� Amputazioni di dita del piede

� Amputazione trans-metatarsale

� Disarticolazione trans-metatarsale (tecnica Lisfranc)

� Disarticolazione medio-tarsica (tecnica Chopart)

� Disarticolazione inter-tibio-calcaneare (tecnica di Ricard)

� Disarticolazione tibio-tarsica (tecnica di Syme)

Amputazione di coscia

Vengono realizzati due lembi, anteriore

e posteriore che formeranno la classica

“bocca di squalo”

Le commessure dei lembi si trovano a

2cm dal piano di sezione ossea

Si lega il peduncolo vascolare

Si infiltra con Naropina il nervo

sciatico e lo si sezione molto in alto

nello spessore dei muscoli

Si seziona l’osso il cui margine si

liscia con la raspa

Si avvicinano i due lembi con dei punti

cutanei staccati

Disarticolazione d’anca

Intervento eseguito

raramente e riservato ai

casi d’ischemia grave o

di infezione grave di un

moncone corto, già

ridotto.

Amputazione di gambaSi preparano due lembi: un grande

lembo posteriore ben imbottito dalle

masse muscolari posteriori e un piccolo

lembo anteriore

Le commessure dei lembi si trovano a

2cm dal piano di sezione ossea

Si lega il peduncolo vascolare

Si infiltrano con Naropina il nervo tibiale

e peroneale

Tibia e perone vengono lisciate a livello

della loro sezione. Il perone dovrà essere

sezionato cranialmente rispetto alla tibia

Si sutura l’aponeurosi del gastrocnemio

con l’aponeurosi antero-laterale

Si avvicinano i due lembi con dei punti

cutanei staccati

Amputazioni minori

La suola plantare è

costituita da cute spessa e

riccamente vascolarizzata

rispetto alla cute dorsale.

Essa va quindi preservata

al massimo e deve

ricoprire completamente

la superficie d’appoggio

Il moncone va

lasciato aperto in

caso di infezione

La preoccupazione di una

“statica equilibrata” per il

piede amputato,

fondamentale in ortopedia,

passa in secondo piano nel

paziente arteriopatico.

Nella patologia ischemica si

ricercherà, innanzitutto, una

cicatrizzazione cutanea

rapida e di buona qualità

Amputazione transfalangeaAmputazione transmetatarsale

Amputazione transmetatarsale

Amputazione di Lisfrang e Chopart

Amputazione di Syme

Può essere esguita in presenza di gangrena o infezioni

plantari

Necessita di un a buona vascolarizzazione del lembo

plantare

Hanno lo svantaggio di causare un o squilibrio muscolare

tra M. estensori e flessori del piede causando un

atteggiamento equino-varo

Complicanze

- Decesso 6-10%

-Infezione del moncone 12-28%

- Deiscenza del moncone 3-28%

- Contrattura in flessione 1-3%

- TVP 12.5-14.3%

- Embolia polmonare 1-3%

Una corretta amputazione è l’inizio di una buona riabilitazione