1ccc1108° Congresso Nazionale SIC 108° Congresso Nazionale SIC

Roma 15-18 ottobre 2006Roma 15-18 ottobre 2006

GIST: una patologia ancora da GIST: una patologia ancora da delineare. Lo stato dell’arte e la delineare. Lo stato dell’arte e la

nostra esperienzanostra esperienza

M. Capaldi, G. Ricci, T. De Siena, R. TersigniAORN “S.Camillo - Forlanini” RomaUOC Chirurgia Generale ed Oncologica 1 “Flajani”

GIST: una patologia ancora GIST: una patologia ancora controversa. Lo stato dell’arte e la controversa. Lo stato dell’arte e la

nostra esperienza.nostra esperienza.

GIST: Tumori stromali gastrointestinaliGIST: Tumori stromali gastrointestinali

sottogruppo di neoplasie di origine sottogruppo di neoplasie di origine mesenchimale distinte da altri tumori mesenchimale distinte da altri tumori

gastroenterici della stessa origine gastroenterici della stessa origine embriologica, di natura muscolare, embriologica, di natura muscolare,

nervosa e connettivale.nervosa e connettivale.

I GIST I GIST sono neoplasie che originano dalle sono neoplasie che originano dalle

cellule di Cajalcellule di Cajal ( cellule pace-maker intestinali )( cellule pace-maker intestinali )

esprimono la proteina del protoncogene esprimono la proteina del protoncogene c-kit ( CD 117+)c-kit ( CD 117+)

recettore di membrana con attività recettore di membrana con attività tirosinkinasica.tirosinkinasica.

Hirota et al. Oathology International 2006 Hirota et al. Oathology International 2006

Distribuzione TopograficaDistribuzione Topografica

Esofago 2%Esofago 2% Stomaco 40-70%Stomaco 40-70% Piccolo intestino 20% Piccolo intestino 20% Colon - Retto 7-10% Colon - Retto 7-10% Raramente Pancreas, Omento, Raramente Pancreas, Omento,

Mesentere e RetroperitoneoMesentere e Retroperitoneo..

Martin Lorenzo et al. Cirugia Espanola 2006 Martin Lorenzo et al. Cirugia Espanola 2006

Rappresentano lo 0,1-3% di tutte le neoplasie gastrointestinaliRappresentano lo 0,1-3% di tutte le neoplasie gastrointestinali

Localizzazioni gastriche più frequenti

Corpo 40%Corpo 40% Antro 25%Antro 25% Piloro 20%Piloro 20% Fundus 15%Fundus 15%

In genere si tratta di lesioni a carico della In genere si tratta di lesioni a carico della sottomucosa nel 60% dei casi. Più rari sottomucosa nel 60% dei casi. Più rari sono i GIST gastrici sottosierosi 30% e sono i GIST gastrici sottosierosi 30% e intramurali 10%.intramurali 10%.

Geraci et al. Ann Ital Chir 2005Geraci et al. Ann Ital Chir 2005

I sintomi sono correlati alla sede e I sintomi sono correlati alla sede e alle dimensioni del tumorealle dimensioni del tumore

1.1. Sanguinamento nel 50% dei GIST Sanguinamento nel 50% dei GIST gastricigastrici

2.2. Dolore addominale 40-50%Dolore addominale 40-50%

3.3. Massa palpabile 25-40%Massa palpabile 25-40%

4.4. Lesioni di dimensioni inferiori ai 20 Lesioni di dimensioni inferiori ai 20 mm possono essere asintomatiche mm possono essere asintomatiche ( 10-30%)( 10-30%)

5.5. Presenza di metastasi peritoneali Presenza di metastasi peritoneali 10%10%

DiagnosticaDiagnostica

EndoscopiaEndoscopia : : protrusione liscia della parete con mucosa indenne o ulcerata, protrusione liscia della parete con mucosa indenne o ulcerata,

non consente di distinguere lesioni benigne da quelle maligne non consente di distinguere lesioni benigne da quelle maligne

Ecoendoscopia : consente la diagnosi differenziale delle lesioni a carico consente la diagnosi differenziale delle lesioni a carico

della sottomucosa, distingue le forme benigne da quelle maligne grazie alla migliore della sottomucosa, distingue le forme benigne da quelle maligne grazie alla migliore definizione dell’ecostruttura ed alla possibilità di eseguire prelievo bioptico.definizione dell’ecostruttura ed alla possibilità di eseguire prelievo bioptico.sensibilità del 83,3%, specificità del 66,7%, accuratezza dell’80%.sensibilità del 83,3%, specificità del 66,7%, accuratezza dell’80%.

TC, RM: evidenziano masse solide, valutano la vascolarizzazione, i rapporti evidenziano masse solide, valutano la vascolarizzazione, i rapporti

anatomici e l’interessamento di organi vicini.anatomici e l’interessamento di organi vicini.

Darnell et al Abdominal Imaging 2006Darnell et al Abdominal Imaging 2006 Iwahashi et al World J Surg 2006Iwahashi et al World J Surg 2006

Fattori prognostici di malignitàFattori prognostici di malignità

SedeSede : I GIST gastrici hanno prognosi migliore rispetto alle : I GIST gastrici hanno prognosi migliore rispetto alle lesioni in altre sedi.lesioni in altre sedi.

DimensionDimensionii: I GIST di dimensioni inferiori ai 20 mm hanno : I GIST di dimensioni inferiori ai 20 mm hanno prognosi migliore rispetto alle lesioni di diametro maggiore di 5 prognosi migliore rispetto alle lesioni di diametro maggiore di 5 cm considerate più aggressive.cm considerate più aggressive.

Attività MitoticaAttività Mitotica: tumori con 0-1 mitosi per 10-50 campi : tumori con 0-1 mitosi per 10-50 campi microscopici non danno rischio di metastasi, quelli con più di 5 microscopici non danno rischio di metastasi, quelli con più di 5 per 50 campi microscopici sono considerati maligni e quelli con per 50 campi microscopici sono considerati maligni e quelli con più di 20-50 mitosi per 50 campi microscopici sono considerati più di 20-50 mitosi per 50 campi microscopici sono considerati estremamente maligni.estremamente maligni.

Presenza di metastasi e recidiva rappresentano indici Presenza di metastasi e recidiva rappresentano indici sicuri di malignitàsicuri di malignità..

Geraci et al Ann Ital Chir 2005Geraci et al Ann Ital Chir 2005

Criteri di MalignitàCriteri di Malignità

Classificazione di FletcherClassificazione di Fletcher:: indica indica delle categorie di rischio di malignità delle categorie di rischio di malignità in base alle dimensioni e all’attività in base alle dimensioni e all’attività mitoticamitotica

Classificazione di BucherClassificazione di Bucher: : specifica criteri di malignità minori e specifica criteri di malignità minori e maggiorimaggiori

Geraci et al Ann Ital Chir 2005Geraci et al Ann Ital Chir 2005

Classificazione di FletcherClassificazione di FletcherCategoria Categoria di rischiodi rischio

Diametro Diametro MaggioreMaggiore

Attività Attività MitoticaMitotica

Molto bassoMolto basso <di 2 cm<di 2 cm <5/50 HPF<5/50 HPF

BassoBasso 2-5 cm2-5 cm <5/50 HPF<5/50 HPF

IntermedioIntermedio <di 5cm,<di 5cm,

5-10 cm5-10 cm6-10/50 HPF6-10/50 HPF

<5/50 HPF<5/50 HPF

AltoAlto >di 5 cm >di 5 cm

>di 10 cm>di 10 cm

Qualsiasi dimensioneQualsiasi dimensione

>di 5/50 HPF >di 5/50 HPF

Qualsiasi attività Qualsiasi attività mitoticamitotica

>10/50 HPF>10/50 HPF

Classificazione di BucherClassificazione di BucherCriteri MinoriCriteri Minori::

Indice mitotico ≥ 5 mitosi/50 HPFIndice mitotico ≥ 5 mitosi/50 HPF

Presenza di necrosiPresenza di necrosi

Dimensioni del tumore ≥ 5 cmDimensioni del tumore ≥ 5 cm

Infiltrazione delle strutture adiacenti(mucosa o sierosa)Infiltrazione delle strutture adiacenti(mucosa o sierosa)

Indice MiBi ≥ 10% ( colorazione di cellule proliferanti)Indice MiBi ≥ 10% ( colorazione di cellule proliferanti)

Criteri MaggioriCriteri Maggiori::Diffusione linfonodaleDiffusione linfonodalePresenza di MetastasiPresenza di Metastasi

Basso Potenziale MalignoBasso Potenziale Maligno:: GIST con ≤ 4 criteri minori GIST con ≤ 4 criteri minori

Alto Potenziale MalignoAlto Potenziale Maligno: GIST con 4 o 5 criteri minori, GIST con 1 : GIST con 4 o 5 criteri minori, GIST con 1 criterio maggiorecriterio maggiore

TrattamentoTrattamento

• Attualmente non esistono linee guida per il Attualmente non esistono linee guida per il trattamento chirurgico dei GISTtrattamento chirurgico dei GIST

• Resezione endoscopica o chirurgica unico Resezione endoscopica o chirurgica unico trattamento efficacetrattamento efficace

Boni et al. World J Surgical Oncology 2005Boni et al. World J Surgical Oncology 2005

TrattamentoTrattamentoGIST di piccole dimensioni e con aspetto endoscopico di benignità:GIST di piccole dimensioni e con aspetto endoscopico di benignità: resezione endoscopicaresezione endoscopica

GIST di dimensioni inferiori a 2 cm con sviluppo sottomucoso:GIST di dimensioni inferiori a 2 cm con sviluppo sottomucoso: resezione endoscopica sottomucosaresezione endoscopica sottomucosa

GIST di dimensioni limitate con sviluppo lontano da strutture valvolari ( cardias-piloro):GIST di dimensioni limitate con sviluppo lontano da strutture valvolari ( cardias-piloro): resezioni cuneiformiresezioni cuneiformi

Boni et al. World J Surgical Oncology 2005Boni et al. World J Surgical Oncology 2005

GIST di dimensioni superiori:GIST di dimensioni superiori:

resezione radicale in base alla sede della lesioneresezione radicale in base alla sede della lesione

TrattamentoTrattamento

minori perdite ematicheminori perdite ematiche sovrapponibili complicanze perioperatorie sovrapponibili complicanze perioperatorie minore degenza post-operatoriaminore degenza post-operatoria

Approccio chirurgico laparoscopico(lesioni pari o inferiori a 5 cm)

Iwahashi et al World J Surg 2006Iwahashi et al World J Surg 2006

TrattamentoTrattamento

Wu PC et al. Surgery, 2003

PrognosiPrognosi

La prognosi è strettamente correlata a:La prognosi è strettamente correlata a:

1.1. Dimensioni del tumoreDimensioni del tumore

2.2. Conta mitoticaConta mitotica

3.3. Radicalità ChirurgicaRadicalità Chirurgica

Dimensioni del tumoreDimensioni del tumore

Lesioni di dimesioni pari o inferiori a 5 cm hanno una Lesioni di dimesioni pari o inferiori a 5 cm hanno una sopravvivenza maggiore rispetto alle lesione di sopravvivenza maggiore rispetto alle lesione di diametro superiore.diametro superiore.

126+/- 23 mesi per tumori 126+/- 23 mesi per tumori <5cm<5cm

81+/- 16 mesi per tumori tra 5-10 cm di diametro81+/- 16 mesi per tumori tra 5-10 cm di diametro

43+/- 12 mesi per tumori > 10 cm di diametro43+/- 12 mesi per tumori > 10 cm di diametro

Boni et al. World J Surg Oncol 2005Boni et al. World J Surg Oncol 2005 Pierie et al. Arch Surg 2001 Pierie et al. Arch Surg 2001 De Matteo et al. Ann Surg 2000De Matteo et al. Ann Surg 2000

SopravvivenzaSopravvivenza

SopravvivenzaSopravvivenza

La sopravvivenza a 3 e 5 anni dopo il La sopravvivenza a 3 e 5 anni dopo il trattamento chirurgico è rispettivamente trattamento chirurgico è rispettivamente

pari al 50% e 35%.pari al 50% e 35%.

Nel caso dei GIST Gastrici la sopravvivenza a Nel caso dei GIST Gastrici la sopravvivenza a 5 anni varia tra il 48% e l’80% dei casi, in 5 anni varia tra il 48% e l’80% dei casi, in

base alla radicalità chirurgicabase alla radicalità chirurgica

Hassan et al. Diseases of the Colon Rectum 2006Hassan et al. Diseases of the Colon Rectum 2006

SopravvivenzaSopravvivenza

Chirurgia radicaleChirurgia radicale 40%-80% recidive loco-regionali40%-80% recidive loco-regionali

Chirurgia + Imatinib Chirurgia + Imatinib (inibitore selettivo della tirosin-chinasi, 400-800mg/die) (inibitore selettivo della tirosin-chinasi, 400-800mg/die)

miglioramento della sopravvivenza del 40% circa a 2 annimiglioramento della sopravvivenza del 40% circa a 2 anni. .

Hassan et al. Diseases of the Colon Rectum 2006Hassan et al. Diseases of the Colon Rectum 2006

GIST: casistica 2003-2006GIST: casistica 2003-2006 10 Pazienti: ( 8 uomini, 2 donne)10 Pazienti: ( 8 uomini, 2 donne)Età media: 68 (range 50-84 aa)Età media: 68 (range 50-84 aa)

GIST:GIST: 7 stomaco7 stomaco 1 intestino tenue1 intestino tenue 2 colon-retto2 colon-retto

Interventi eseguiti:Interventi eseguiti: gastrectomie totali 3gastrectomie totali 3 gastrectomie subtotali 3gastrectomie subtotali 3 asportazione di polipo dello stomacoasportazione di polipo dello stomaco resezione digiunale 1resezione digiunale 1 emicolectomia sinistra 2emicolectomia sinistra 2

AORN “S.Camillo – Forlanini”UOC Chirurgia Generale ed Oncologica 1 “Flajani”

Direttore: Prof. R. Tersigni

GIST: casistica 2003-2006 GIST: casistica 2003-2006

Istologia: Istologia: 1.1. Indice di alta malignità: 2 casi Indice di alta malignità: 2 casi

(indice mitotico 22/50 HPF, (indice mitotico 22/50 HPF, dimensioni dimensioni 10 cm) 10 cm)

2.2. Indice di malignità intermedio: 3 Indice di malignità intermedio: 3 casi ( indice mitotico casi ( indice mitotico 5/ 50 HPF) 5/ 50 HPF)

3.3. indice di bassa malignità: 5 casi indice di bassa malignità: 5 casi (indice mitotico (indice mitotico 5 / 50HPF) 5 / 50HPF)

AORN “S.Camillo – Forlanini”UOC Chirurgia Generale ed Oncologica 1 “Flajani”

Direttore: Prof. R. Tersigni

AORN “S.Camillo – Forlanini”UOC Chirurgia Generale ed Oncologica 1 “Flajani”

Direttore: Prof. R. Tersigni

Follow up 10 pts( range 5 -24 mesi)Follow up 10 pts( range 5 -24 mesi) GIST gastrici 7 pts. totali: GIST gastrici 7 pts. totali: 2 pts deceduti a 6 mesi e 23 mesi2 pts deceduti a 6 mesi e 23 mesi

per progressione di malattiaper progressione di malattia

per adenocarcinoma del moncone gastrico sincronoper adenocarcinoma del moncone gastrico sincrono 5 pts. attualmete senza ripresa di 5 pts. attualmete senza ripresa di

malattiamalattia GIST intestinali 3 pts. totali GIST intestinali 3 pts. totali

attualmente senza ripresa di malattia attualmente senza ripresa di malattia

GIST: casistica 2003-2006 GIST: casistica 2003-2006

Grazie per l’attenzione !Grazie per l’attenzione !

mcapaldi@scamilloforlanini.rm.it