Il punto di vista del Chirurgo vascolare. Indicazioni, livelli di amputazione,
tecniche chirurgicheDr. Giacomo Capaldi
Università degli Studi di TorinoDipartimento di Discipline Medico-Chirurgiche
S.C.D.U. Chirurgia Vascolare 2Cattedra e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare
Direttore: Prof. P. Rispoli
Intervento chirurgico più antico nella pratica
medica , per quei tempi unica soluzione di
malattie o di traumi per preservare la vita
Graffiti presenti in Europa e Sud America dimostrano questa pratica già in epoca neolitica ( 43.000 a.C.)
600 a.C.
Codice di Hammurabi
2200-2300 a.C.
460-370 a.C.
I° descrizione di una amputazione terapeutica
•Sezione nel tessuto
ischemico e transarticolare
• Antisepsi con vino ed
aceto
•Emostasi tramite cauterio
con ferro rovente od olio
bollente
25-50 d.C.
Primo ad enunciare i principi
moderni dell’amputazione
• Sezione attraverso il tessuto
sano, sezione dell’osso e
regolarizzazione del moncone
con raspa.
• Emostasi tramite legatura dei
vasi , cauterio se persistenza
del sanguinamento
Per anni la chirurgia
demolitiva venne eseguita
senza anestesia e l’emostasi
senza legatura dei vasi ma
con la cauterizzazione con
ferri roventi o olio bollente
Dalla caduta dell’Impero Romano
sino al Rinascimento
La mortalità era elevatissima(50-80%) legata al gestocruento ed all’inefficaceanestesia ma soprattutto allasepsi (amp.coscia 62%)
Ambrase Parè (1510-1590)
Reintrodusse i principi di Celso
e concepì l’amputazione non
come un intervento solo
demolitivo ma come una
procedura ricostruttiva
ideando protesi funzionali
molto simili a quelle odierne
1844 Horace Wells
1846 Thomas Morton
1844 Anestesia generale con etere
Joseph Lister
1867 Antisepsi
L’avvento dell’ ANTISEPSI e dell’
ANESTESIA INALATORIA permisero
di procedere più razionalmente nella
ricostruzione del moncone di
amputazione rendendolo più idoneo
alla protesizzazione e riducendo al
15% la mortalità di questi pazienti.
• Guerra di corea (1950-53 )• Guerra del Vietnam (1960-1975)
• Guerra Civile Americana (miglioramento della pratica chirurgica e dell’organizzazione ospedaliera)• Prima Guerra Mondiale (500.000 amp. 28% di mortalità per gangrena gassosa)• Seconda Guerra Mondiale (emotrasfusione - terapia ATB- tecniche riabilitative)
- Ridotta mortalità - più sopravissuti- Rapidi trasferimenti verso ospedali militari (M.A.S.H. UNITS).- Nascita della moderna chirurgia vascolare (rivascolarizzazioni distali Kunlin )-Uso dell eparina sodica E.V.- Protesizzazione precoce, I°opzione amputazione di gamba
L’amputazione ha assunto un significato
assai diverso nel corso della storia
dell’uomo e della medicina.
Nei tempi più antichi essa fu considerata una via di
salvezza per il malato ed un esempio di efficacia e di
abilità del chirurgo.Oggi per molti chirurghi è sinonimo
di sconfitta o di necessaria resa di
fronte al punto di non ritorno
rappresentato da un estesa
gangrena o da una lesione
traumatica non ulteriormente
aggredibile.
Tuttavia in un paziente in cui il piede o una sua parte
non è più vitale e funzionale l’amputazione
costituisce il primo passo verso il recupero e il
rinnovo della sua funzione.
L’amputazione
rappresenta invece il
concretizzarsi e l’inizio
della riabilitazione per
questi pazienti, molti
dei quali debilitati sia
fisicamente sia
psicologicamente dai
tentativi protratti di
salvare l’arto o una sua
parte
Le amputazioni degli arti
inferiori sono 10 volte più
frequenti rispetto a quelle
degli arti superiori
I Traumi come causa di
amputazione rappresentano
circa il 22% di tutte le
amputazioni
Rispettivamente 5% ed il 3%
delle amputazioni è dovuto
a neoplasie e deformazioni
Malgrado i progressi della
chirurgia vascolare ed
endovascolare ogni anno in
Italia vengono eseguite
circa 7000 amputazioni di
gamba o di coscia
Le arteriopatie degli arti
inferiori sono all’origine
di circa l’70% delle
amputazioni degli arti
inferiori
L’incidenza delle
amputazioni è 25 volte più
elevata nei diabetici che
nella popolazione generale
Quando esistono deformità incorreggibili che
non permettono una adeguata deambulazione
o causano continue recidive d’ulcera
• Ischemia acuta irreversibile (sensibilità –
motilità assente, contrazione muscolare,
ipotermia, aspetto marmoreo dell’arto).
• Ischemia senza possibilità di rivascolarizzazione
chirurgica o endovascolare non responsiva alla
terapia medica.
(deserto vascolare/mediocalcinosi)
• Quando il dolore è incontrollabile
Determinazione del livello di amputazione
Stabilire dove vi è una sufficiente irrorazione
che permetta la guarigione del moncone
possibilmente di prima intenzione.
• scegliere la sede più
distale di amputazione
• nelle amputazioni
maggiori cercare di
conservare l’articolazione di
ginocchio
• nelle amputazioni minori
conservare un adeguato
appoggio plantare
Valutazione clinica
•Condizioni generali ed Età del paziente
• Valutazione dei polsi arteriosi
• Gradiente termico
• Ispezione (aspetto della cute- presenza di edema
– anchilosi di ginocchio)
Questo tipo di valutazione prevede la guarigione
nell’80% delle amputazioni di coscia ed un 60% di
insuccesso nella scelta del livello sotto il ginocchio
La denutrizione è uno dei fattori prognostici
sfavorevoli più importanti nei pazienti
Amputati
Un apporto calorico giornaliero adeguato e la
valutazione dei parametri di malnutrizione
sono fondamentali (albuminemia, PCR)
Valutazione strumentale
• Ecocolor doppler ed eventuale esame angiografico
( distalizzazione dell’amputazione )
• Determinazione delle pressioni segmentarie
(se P>50mmHG-88% di successo dell’amputazione sotto il
ginocchio)
• Misurazione transcutanea di O2 (TCpO2)
Po2> 40mmHg 100% di guarigione di I intenzione
• Flussimetria Laser doppler (flusso ematico cutaneo è correlato
alla velocità media dei Gred alla loro densità per volume minuto)
Metodica economica, facile esecuzione, ripetibile Semplice da eseguire ,non
invasiva, valida nei diabetici, non affidabile in caso di edema ,ipercheratosi e negli obesi
- Misurazione del valore di fluorescenza- Misurazione della clearance dello Xenon-Termometria cutanea- Misurazione isotopica della presione di perfusione cutanea
Classificazione
� Amputazioni maggiori (senza conservazione d’appoggio)
� Amputazione di coscia al III medio
� Amputazione di gamba al III medio
� Disarticolazione d’anca
� Amputazioni minori (con conservazione d’appoggio)
� Amputazioni di dita del piede
� Amputazione trans-metatarsale
� Disarticolazione trans-metatarsale (tecnica Lisfranc)
� Disarticolazione medio-tarsica (tecnica Chopart)
� Disarticolazione inter-tibio-calcaneare (tecnica di Ricard)
� Disarticolazione tibio-tarsica (tecnica di Syme)
Amputazione di coscia
Vengono realizzati due lembi, anteriore
e posteriore che formeranno la classica
“bocca di squalo”
Le commessure dei lembi si trovano a
2cm dal piano di sezione ossea
Si lega il peduncolo vascolare
Si infiltra con Naropina il nervo
sciatico e lo si sezione molto in alto
nello spessore dei muscoli
Si seziona l’osso il cui margine si
liscia con la raspa
Si avvicinano i due lembi con dei punti
cutanei staccati
Disarticolazione d’anca
Intervento eseguito
raramente e riservato ai
casi d’ischemia grave o
di infezione grave di un
moncone corto, già
ridotto.
Amputazione di gambaSi preparano due lembi: un grande
lembo posteriore ben imbottito dalle
masse muscolari posteriori e un piccolo
lembo anteriore
Le commessure dei lembi si trovano a
2cm dal piano di sezione ossea
Si lega il peduncolo vascolare
Si infiltrano con Naropina il nervo tibiale
e peroneale
Tibia e perone vengono lisciate a livello
della loro sezione. Il perone dovrà essere
sezionato cranialmente rispetto alla tibia
Si sutura l’aponeurosi del gastrocnemio
con l’aponeurosi antero-laterale
Si avvicinano i due lembi con dei punti
cutanei staccati
Amputazioni minori
La suola plantare è
costituita da cute spessa e
riccamente vascolarizzata
rispetto alla cute dorsale.
Essa va quindi preservata
al massimo e deve
ricoprire completamente
la superficie d’appoggio
Il moncone va
lasciato aperto in
caso di infezione
La preoccupazione di una
“statica equilibrata” per il
piede amputato,
fondamentale in ortopedia,
passa in secondo piano nel
paziente arteriopatico.
Nella patologia ischemica si
ricercherà, innanzitutto, una
cicatrizzazione cutanea
rapida e di buona qualità
Amputazione di Lisfrang e Chopart
Amputazione di Syme
Può essere esguita in presenza di gangrena o infezioni
plantari
Necessita di un a buona vascolarizzazione del lembo
plantare
Hanno lo svantaggio di causare un o squilibrio muscolare
tra M. estensori e flessori del piede causando un
atteggiamento equino-varo
Complicanze
- Decesso 6-10%
-Infezione del moncone 12-28%
- Deiscenza del moncone 3-28%
- Contrattura in flessione 1-3%
- TVP 12.5-14.3%
- Embolia polmonare 1-3%
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