“Ruolo attuale degli accessi venosi centrali ad inserimento periferico (PICC) ”

Dott.ssa Lavinia FattoriniU.O.C. Anestesia Terapia Intensiva Analgesia

OBIETTIVI

• Classificazione accessi venosi centrali e periferici

• Ruolo dei PICC ed Midline• Protocollo di scelta dell’accesso vascolare

(Proactive Vascular Planner)• Protocollo di Impianto PICC e tecnica di

inserzione.

DEFINIZIONI

CATETERE VENOSO PERIFERICO quando la sua punta non raggiunge la prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro.

Catetere venoso periferico

Infondere farmaci o soluzioni aventi le seguenticaratteristiche:• Soluzione con pH tra 5-9• Farmaci con Osmolarità <500-600 mOsm/L• Soluzioni nutrizionali con Osmolarità <800-900

mOsm/L• Farmaci non vescicanti e non flebitogenio Infusion Nurse Society (INS) : Infusion Nursing Standads of Practice. J Inf Nurs.,2011:34, suppl.

1 1-109o Royal College of Nursing i.v. (RCN): Standards for infusion therapy. 2010. Published by The

Royal College of Nursing. Available on www.rcn.org.uk

DEFINIZIONI

CATETERE VENOSO CENTRALE si definisce tale quando la sua punta viene posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore e atrio destro (zona A)

Catetere venoso centrale

Infondere farmaci o soluzioni con le seguentiCaratteristiche:• Soluzioni con pH <5 o > 9• Soluzioni ipertoniche > 800 mOsm/L• Framaci vescicanti o flebitogeniConsente:Prelievi ripetutiMisura PVCo Infusion Nurse Society (INS) : Infusion Nursing Standads of Practice. J Inf Nurs.,2011:34, suppl.

1 1-109o Royal College of Nursing i.v. (RCN): Standards for infusion therapy. 2010. Published by The

Royal College of Nursing. Available on www.rcn.org.uk

CATETERE VENOSO PERIFERICO

• BREVE TERMINE (INTRAOSPEDALIERO)• MEDIO TERMINE (INTRA-

EXTRAOSPEDALIERO

In ambito intraospedaliero l’accesso venoso periferico può essere ottenuto mediante ago

cannule e midline

Catetere venoso periferico a breve termine

Ago cannula in Teflon o PUR• Utilizzo intraospedaliero, uso continuo.• Controindicati in ambiente extraospedaliero

alto rischio di complicanze e dislocamento• Vanno rimossi in caso di segni di flebite ,

stravaso o malfunzionamento• Vanno sostituiti non prima delle 72-96 ore

(linee guida CDC 2011)

Catetere venoso periferico a medio termine Midline

• Utilizzo intra ed extarospedaliero

• Utilizzo continuo e discontinuo

• Può essere mantenuto in sede da 1 settimana a 3 mesi

• Costruito in materiale ad alta biodsiponibilità:Silicone - PUR

Punta chiusa valvolato

Catetere venoso periferico a medio termine

• Calibro da 3 a 6 F. (20 G-14 G)

• Lunghezza media 20-25 cm

• Posizione della punta in vena ascellare o succlavia

• Metodo di inserzione ecoguidato con microintroduttore

• Costo medio-alto

Punta aperta

Catetere venoso periferico a medio termine

• Punta aperta o valvolati• Vanno rimossi a fine uso o

in caso di complicanze• Basso indice di

complicanze trombotiche ed infettive

• Gestione ed impianto infermieristico (bedside)

• GESTIONE ESIGE CORRETTA PREPARAZIONE

Cosa dicono le linee guida

• Nell’adulto impiantare i cat. periferici corti soltanto a livello degli arti superiori. Se un cat. è stato inserito a livello degli arti inf. sostituirlo appena possibile con uno impiantato a livello degli arti sup.

Cosa dicono le linee guida

• Valutare quotidianamente il sito di emergenza del catetere palapandolo attraverso la medicazione o ispezionandolo visivamente, nel caso sia usata una medicazione trasparente. Se il pz presenta dolore alla palpazione del sito di emergenza la medicazione non trasparente va rimossa ed il sito ispezionato visivamente.

Cosa dicono le linee guida

• Usare un catetere Midline o un cat. Centrale ad inserzione periferica (PICC) invece di un catetere periferico corto quando la durata della terapia ev. ecceda i sei giorni

Valutazione sito di emergenza del catetere

Agocannule

Vantaggi:• Basso costo (materiale)• Inserzione infermieristica agevole veloce (??)• Basso tasso di infezioni batteriemiche

0.5/1000g di vita catetere. (Maki DG, Mayo Clin-Proc. 2006)

Inserzione agevole e veloce??!!

Agocannule

Svantaggi:• Uso intraospedaliero il pz non può essere

dimesso con tale presidio.• Alto costo per il tempo infermieristico speso

per il posizionamento ripetuto; sostituiti non prima delle 72-96 o in caso di malfunzionamento (CDC 2011)

• Alta incidenza di complicanze meccaniche (dislocazioni, flebiti, stravasi).

• Accesso periferico.

Complicanze ago cannule

Widdre F., Arch. Intern Med.1998• 665 ago cannule posizionate su 451 pz Tasso di complicanze 35% (77% flebiti)

De Pascale et al, studio prospettico UCSC 2007• 251 pz ricoverati in Med. Interna Durata media del presidio 3 gg Complicanze meccaniche (dislocazioni-occlusioni)

133/1000 gg Complicanze tromboflebitiche 62/1000 gg

MIdline

Vantaggi:• Basso rischio di infezioni sistemiche 0.2 /100g

di vita del catetere. (Maki DG, Mayo Clin. Proc. 2006)

• Posizionabili anche in pz con patrimonio venoso superficiale esaurito (puntura ecoguidata).

• Durata protratta, uso intra ed extra ospedaliero.

• Rimozione fine uso o in caso di complicanze.

Midline

Pittiruti studio prospettico UCSC-2006• 94 cateteri midline in pz medici e chirurgici durata media del presidio 27 ggComplicanze meccaniche 3.5/1000 gg Complicanze tromboflebitiche 1.1/1000 gg

Midline

Svantaggi:• SI TRATTA DI CATETERI VENOSI PERIFERICI,

rischio di gravi complicanze tromboflebitiche se utilizzati impropriamente come accessi centrali

• Corretto training per l’impianto• Corretto training per la gestione

Indicazioni Midline intraospedaliero

• Infusione di tipo periferico• Pz con necessità di accesso venoso

periferico per un periodo > 6-10 gg• Pz con necessità di un accesso venoso

periferico ma con patrimonio venoso superficiale esaurito o molto limitato

Midline

• Uso anche extraospedaliero (domicilio, dayhospital,hospice)

• Cure palliative• Terapie antibiotiche domiciliari (Outpatient

Parenteral Antibiotic Therapy OPAT)

• Supporto idroelettrolitico• Terapie nutrizionali brevi (< 800 mOsm)

Catetere venoso periferico

• Ago cannula• Midline

Possono essere usati solo con farmaci con:• pH >5 <9• Osmolarità < 500-600 mOsm• Non vescicanti non flebitogeni• Soluzioni nutrizionali con Osmolarità < 800 -

900 mOsm

ACCESSO VENOSO CENTRALE

• CVC A BREVE TERMINE• CVC A MEDIO TERMINE• CVC A LUNGO TERMINE

Catetere venoso centrale a breve termine ≤ 1 mese

• CVC ad inserzione diretta

• Accesso sottoclaveare, sopraclaveare, collo, inguine.

• Non tunnellizzati• In Poliuretano• USO CONTINUO,

INTRAOSPEDALIERO

Catetere venoso centrale a medio termine

• Cateteri venosi centrale ad inserzione periferica PICC (Peripherally Insereted Central Catheter)

• Uso continuo e discontinuo

• Utilizzo intraospedaliero ed extraospedaliero

• Durata definita 3-4 mesi (6-7 mesi)

Catetere venoso centrale a medio terminePICC

• Materiale alta biocompatibilità : silicone – PUR

• Punta aperta – Punta chiusa (valvolati)

• Diametro da 3 F. (20 Gauge) a 6 F. (14 Gauge)

• Mono e trilume

Catetere Venoso centrale a medio terminePICC

• Inserimento III° medio del braccio ; 1° basilica, 2°brachiale, 3° cefalica.

• Puntura ecoguidata del vaso + tecnica seldinger modificata con microintroduttore.

• Tecnologia “ Power injectable” resistenti alti flussi ed alte pressione (infusione m.d.c.).

Falsi Miti sfatati dalle evidenze scientifiche

PICC alta incidenza di trombosi?No se si utilizza ecoguida, giusto rapporto Ø

vaso Ø catetere , punta a livello della giunzione atrio-cavale.

PICC solo infusione di bassi flussi ???NO , se si utilizzano Power injectable PICC (3-5

ml/sec).PICC a rischio di occlusione se NP con lipidi??No se si utilizza una nutripompa

Controindicazioni ai PICC

• Necessità immediata di un accesso centrale per rapida replezione volemica (emergenza/intraoperatorio)

Problemi locali bilaterali agli arti sup:• Trombosi asse ascellare-succlavio• Pazienti con IRC (necessità di fistola A-V)• Paresi, estesi danni cutanei o osteoarticolari• Pregresso svuotamento linfonodale ascellare

Catetere venoso centrale a medio termine

• CVC ad inserzione diretta non tunnellizzati in silicone – Hohn

• Uso continuo e discontinuo

• Utilizzo intraospedaliero e extraospedaliero

• Durata definita 3-4 mesi (6-7 mesi)

Catetere Venoso Centrale a lungo termine

• Catetere venoso centrali ad inserzione diretta

• Accesso sottoclaveare, sopraclaveare, collo.

• Tunnellizzati e cuffiati• Groshong, Hickman,

Broviac• Durata indefinita• Uso extraospedaliero e

discontinuo

Catetere venoso centrale a lungo termine

• Catetere venoso centrale ad inserzione diretta totalmente impiantabile

• Sistema Port• Accesso sottoclaveare,

collo• Uso extraospedaliero e

discontinuo

Quale accesso venoso centrale???

AMBITO INTRAOSPEDALIEROCVC a breve termine non tunnellizzato:• Perioperatorio/intraoperatorio (chir.

Maggiore)• In emergenza necessità di un accesso venoso

centrale per una rapida replezione volemica.• Terapia intensiva

Quale accesso venoso centrale??

AMBITO INTRAOSPEDALIERO PICC vantaggi:• Inserzione priva di rischi significativi,fattibile in

pz fragili da punto di vista cardiorespiartorio o con alterazioni della coagulazione o con anomalie anatomiche a livello del collo a torace.

• Inserzione “bed side” e medica e/o infiermiristica.

Vantaggi PICC

Vantaggi PICC

Quale accesso venoso centrale??

PICC VANTAGGI• Miglior nursing sito emergenza cutanea (exit

site)• Bassa incidenza di infezioni sistemiche

catetere correlate (CRBSI)• Il paziente può essere dimesso con il PICC

Quale accesso venoso centrale??

• Bassa incidenza di CRBSI (0-1 infezioni/1000gg cat.)

• Miglior nursing dell’exite site

• Dimissibilità del paziente con il PICC per continuare eventuale terapia a domicilio

PICC

PICC Basso rischio di CRBSI

• Lontananza dalle secrezioni nasali/orali/tracheali

• Bassa contaminazione della cute del braccio (III medio)

• Medicazione stabile e pulita

PICC Basso rischio di CRBSI

SENZA ECOGUIDA(n. episodi/100gg vita catetere)

• 1-2/1000gg (Maki 2006 metanalisi)

• 1.07/1000gg (Garnacho 2009 in ICU)

• 0.8/1000 gg (Moreau 2007)

CON ECOGUIDA(n. episodi/1000gg vita catetere)

• 0.4/1000 gg (UCSC 2006 studio prospettico-pz in NP)

• 0.3/1000 gg (UCSC 2010 studio prospettico in Mal. Infettive)

• 0/1000 gg (Cotogni 2010-pz oncologici)

• 0/1000 gg (Harnage, 2006 – pz in terapia domiciliare)

• 0/1000 gg (Fearonce 2010-pz ustionati acuti vs CVC 6.6/1000 gg )

Quale accesso venoso centrale??

AMBITO INTRAOSPEDALIERO ruolo PICC:

• Postoperatorio chirurgia maggiore• Reparti Internistici e Subintensivi (cardiologia,

neurologia)• Terapia Intensiva

Quale accesso venoso in ambito extraospedaliero??

NESSUN ACCESSO VENOSO CENTRALE O PERIFERICO A BREVE TERMINE E’ APPROPRIATO PER LE TERAPIE EXTRAOSPEDALIERE.

NO AGOCANNULENO CVC NON IN SILICONE NON

TUNNELLIZZATI• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition : central venous catheters (access,care, diagnosis

and therapy of complications). Clin Nutr 2009;28:365-77.• Gallieni M.,Pittiruti M. and Biffi R., Vascular Access in Oncology Patients ;CA Cancer Jclin

2008;58:323-346

Ambito extraospedaliero

Accessi a medio termine• CVC ad inserzione diretta non tunn. in silicone-

Hohn• PICC• Midline (accesso venoso periferico) Durata protratta ma NON INDEFINITA (3-6

mesi)

Ambito extraospedaliero

Accessi a Lungo Termine• Cateteri tunnellizzati e cuffiati (Groshong-

Hickman-Broviac)• Sistemi totalmente impiantabili• Tutti accessi centrali Durata Indefinita

Cosa dicono le linee guida??

Scelta tra PICC, cateteri tunnellizzati, sistemi totalmente impiantati.

Linee guida ESPEN 2009

• Medium-term (PICCs, Hohn catheters) and long term devices (tunneled catheters and ports) are appropriate for home PN.

• Prolonged use (>3 months) usually require a long-term device. There is a choice between tunneled catheters and totally implantable devices. In patients requiring frequent (daily) access a tunneled device is generally preferable.

Vascular access in Oncology Patient;2008 CA Cancer J Clin

• Both PICCs and Hohn catheters can be used for prolonged continuous or intermittent infusion therapies (up to 3 months) both in hospitalized patients and in patients treated as outpatients, in a hospice, or at home.

• Prolonged intravenous treatment (>3 months) requires a long-term venous VAD, such as a tunneled central catheter or a totally implanted port.

Vascular access in Oncology Patient;2008 CA Cancer J Clin

• Totally implantable access devices should be reserved for patients who require long-term, intermittent vascular access. A tunneled CVC is preferable for patients requiring continuous access. Thus, oncology patients who need chemotherapy treatment scheduled on a weekly or monthly basis should benefit from a totally implanted port, while those who need daily infusions of palliative treatment (analgesics,hydration,nutrition, etc.) should benefit from an external catheter.

Ruolo PICC in ambito extraospedaliero

• Pz con necessità di terapie infusionali per periodi protratti ma non indefiniti (6-7 mesi)

• Impiantabili a domicilio in pz non trasportabili• Ruolo in pazienti scoagulati o troppo fragili per

il posizionamento di un port o un catetere tunnellizzato

• Catetere ponte in pz con recente episodio infettivo

INDICAZIONI ACCESSO VASCOLARE(Pro Active Vascular Planner)

• Tipo di Infusione (periferica-centrale)• Patrimonio Venoso del pz• Durata della terapia• Contesto Intraospedaliero/ extraospedaliero• Procedure Diagnostiche (TC)• Funzionalità renale (IRC, pz Dializzati)

ALGORITMO INDICAZIONI ACCESSO VASCOLARE

INFUSIONE DI TIPO PERIFERICO

INTRAOSPEDALIERO

Durata terapia < 6 gg-buono patrimonio venoso

AGOCANNULA

Durata terapia > 6 gg< 3 mesi o < 6 gg< 3 mesi +

ridotto patrimonio venoso MIDLINE

EXTRAOSPEDALIERO MIDLINE

ALGORITMO INDICAZIONI ACCESSO VASCOLARE

Infusione di tipo centrale

INTRAOSPEDALIERO

CVC-NB: Durata ≤ 1 mese

PICC Durata > 1 mese

EXTRAOSPEDALIERO

DURATA TERAPIA≤3-4 mesiPICC-Hohn

DURATA TERAPIAINDEFINITA

utilizzo < 1 settimanaCVC TUNNELLIZZATI

DURATA TERAPIA INDEFINITAUTILIZZO > 1 Settimana

PORT

The right line – The right patient – The right time

• Al primo posto c’è la SICUREZZA DEL PAZIENTE, rispetto delle abitudini dell’operatore. (occorre fare ciò che si deve fare non ciò che si sa fare)

• NON AGIRE SECONDO ABITUDINI MA SECONDO PROTOCOLLI RAGIONATI SULLA SICUREZZA DEL PAZIENTE in quel determinato contesto clinico e sul costo/efficacia della manovra.