I QUADERNIDEL S.ANNA

N°2

ISTITUTO S. ANNACROTONE

Alta Specialità Riabilitativa

Presidio di valenza regionale ed extraregionale

CONSIGLI UTILI AI FAMILIARI PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE EMIPLEGICO

I QUADERNIDEL S.ANNA

N°2

CONSIGLI UTILI AI FAMILIARI PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE EMIPLEGICO

I QUADERNI DEL S. ANNAN°2 Maggio 2010

Editore: Istituto S. Anna Via Siris,11 - 88900 Crotone www.istitutosantanna.it

Lo scopo di questo opuscolo è quello di fornire alcune indicazioni ai familiari per la gestione al domicilio di persone che colpite da ictus cerebrale presentano deficit motori e cognitivi.

A cura di:Sonia Gaetano, Michele Schiavo, Rosita Marino, Filippo Scavo, Barbara Laporta, Rita Campana, Maria Rita Rotondo.(Fisioterapisti)

Maria Luigia Pignataro (Neuropsicologa)

POSIZIONAMENTO E CAMBI DI DECUBITO DEL PAZIENTE EMIPLEGICO

Il corretto posizionamento a letto per il paziente emiplegico è importante per prevenire la comparsa di alcune complicanze come:

piaghe da decubito nelle zone come talloni, osso sacro e •malleoli gonfiore(edema)agliarticolpiti,soprattuttoall’artosuperiore•retrazioni sia a livello tendineo che muscolare•

•Posizionamento in posizione supina(a pancia sopra)E’importantechebacino,spalleetestasianobenallineatitradiloro in modo che il paziente risulti ben diritto.

SINO

La testa deve poggiare su un cuscino comodo e non deve essere né piegata lateralmente e né ruotata da un lato.L’arto superiore deveessere lievemente lontanodal tronco, colgomito leggermente piegato e lamanobenaperta (qualora ciònon fosse possibile, a causa della forte spasticità, si possono applicareapposititutoricheservonoatenerlabenaperta).Sipuòutilizzare un piccolo cuscino sotto la spalla interessata e un altro cuscino(preferibilmenteaformadicuneo)chevadalgomitoallamano,percontrastareoprevenirel’eventualegonfioreefacilitareil ritorno venoso.L’artoinferioredeveessereposizionatobendirittoconuncuscinosottoilgluteoelacosciacolpitaperevitarel’extrarotazionedellagamba.Utilel’utilizzodiappositiarchettialza-coperteperevitareche il pesodi queste ultimegravi sul piedee lo pieghi verso ilbasso.

Posizionamento in decubito laterale sul lato sano(sulfiancosano)Il soggetto che deve eseguire tale manovra si deve sistemare dalla parte del lato colpito del paziente.Con una mano deve piegare le anche e le ginocchia del paziente mentreponel’altrasottolaspallacolpita.Dopodichè,spingendo

sulle ginocchia e accompagnando la spalla senza trazionare il braccio,puòeseguirelamanovraconfacilità.

Bacino, spalle e testa devono essere ben allineati tra di loro in modo che la schiena risulti dritta. La testa deve poggiare su un cuscino comodo e non deve essere piegata né in avanti né indietro enéruotata.L’artosuperioreinteressatodeveesserespostatoinavanti e adagiato su un cuscino, senza strattonarlo, col gomito piegatoemanobenaperta(incasodinecessitàposizionareuntutorechelatengabenaperta).Posizionareuncuscinotraidue

arti inferiori; quellointeressato deve essere posizionato con anca e ginocchio lievemente piegate e piede in posizione neutra. Anche in questo caso è utilel’archetto alza-coperte.

Posizionamento in decubito laterale plegico(sul lato colpito)

Posizionarelatestasuuncuscino,l’artosuperioreelevatoacirca90gradi,ilgomitoesteso,l’avambraccioconilpalmodellamanoinsueleditaaperte.Perscaricareilpesodellaspallainpresenzadi dolore, il tronco può essere inclinatoindietro di qualchegrado. L’arto inferiremalato va posizionato con l’anca estesae con il ginocchio leggermente flesso.L’arto inferiore sanova posizionato su un cuscino con anca e ginocchio in posizione flessa.

ARTO SUPERIORE

E’doverosoperiparentisaperechel’artosuperiorecolpitonon va mai trazionato (strattonato, tirato), quindi non dovrà mai essere utilizzato per sollevare il paziente dalla posizione coricata aquellasedutaodurantequalsiasialtrospostamento.E’inveceimportanteposizionarlocorrettamenteinognimomentodella giornata.La regola generaleèchel’artosuperioreplegiconondevemaipenzolarefuori ilbracciolodellacarrozzina(perevitareilrischiochelamanovadaafiniretrairaggidellaruota!)olungoilcorpodurante la pozione eretta.

Entrando nel dettaglio vi elenchiamo alcuni esempi di esempi corretti di posizionamento.

CORRETTO POSIZIONAMENTO

Dasedutoiltavolinofornisce•un utile possibilità al paziente di vedere il suo arto, posizionarlo correttamente con la possibilità di mobilizzare le dita della mano. In assenza di tavolino adeguato, si possono utilizzare posizionamenti in gommapiuma o cuscini appoggiati sulle gambe.

Reggibraccio semplice

* Qualsiasi sia il tipo di reggibraccio o posizionamento dell’arto superiore colpitol’importante è che mantengasollevata la spalla.

TRASFERIMENTI

Carrozzina – letto e viceversa con l’aiuto di due personeIl paziente è totalmente dipendente, iltrasferimentoavvieneconl’aiutodidueoperatori(vedifig.2)oconl’utilizzodiunsollevatore.

Si fa avanzare il paziente sul •bordodellacarrozzinaesiverifical’appoggiodeipiediaterra;Un operatore è davanti al paziente, •fissaipiedieleginocchiacoiproprie afferra il bacino;Il paziente abbraccia con l’arto•sanol’operatoreeinclinailtroncoin avanti;L’altro operatore è dietro, tra la•carrozzina ed il letto, ed aiuta a sollevare il bacino;Il paziente viene aiutato a ruotare •verso il letto;Lo si fa sedere sul letto facendogli •inclinare il tronco in avanti. (vedifig.2a,b)

Con l’aiuto di una persona

Il paziente è parzialmente attivo, collabora attivamente al passaggio.

Il paziente avanza il bacino •sul bordo della carrozzina ed appoggia i piedi a terra;L’operatore controlla il•ginocchio plegico, inclina il tronco del paziente in avanti e con la sua collaborazione sorregge il bacino durante il passaggio;Il paziente ruota il tronco ed il •bacino e si siede inclinando il tronco in avanti

Il paziente si sposta autonomamente.

Avanza il bacino sul bordo della carrozzina e controlla che i piedi siano appoggiati bene per terra.Devesporgersi inavanti,sollevare il posteriore, portare il peso del corpo in avanti ed effettuare un movimento di rotazione verso la sedia o il letto.

*La carrozzina durante i trasferimenti deve essere posta dalla parte dell’emilato sano.Si posiziona la carrozzina inclinata dai 30° ai 45° circa rispetto al letto, si rimuovono i poggiapiedi e il bracciolo dal lato del trasferimento.Bloccare la carrozzina inserendo sempre i freni.

Carrozzina - tazza WC e viceversa

Il paziente si avvale di un operatore ed utilizza la stazione eretta:Posizionare la carrozzina•p e r p e n d i c o l a r m e n t e rispetto la tazza, togliere la spondina dal lato verso cui si sposta ed i poggiapiedi;Il paziente avanza il bacino •sul bordo della carrozzina con l’aiuto dell’operatoreed appoggia i piedi a terra;L’operatore controlla•il ginocchio plegico e sorregge il bacino durante la stazione eretta; il paziente afferra la maniglia oabbracciaconl’artosanol’operatore, ruota il troncoed il bacino e si sistema sul WC o sulla carrozzina

Posizione seduta-stazione eretta

La posizione seduta è fondamentale per il recupero del controllo deltronco.Dopoquestatappasipasseràdallaposizionesedutaalla stazione eretta; di solito la dinamica utilizzata dai pazienti durante questo passaggio, è quella di tenere l’arto plegico piùavanti,noncaricandolodelpesodurantel’alzata,chequindivieneeseguita dal solo arto sano.Si dovrà controllare che la posizione dei piedi sia simmetrica (piediparalleli tradi loro),quindisidovràstimolare ilpazienteatenereilpesoequamentedistribuitosuipiediinmododaeseguireil passaggio correttamente.In un paziente con emiplegia sinistra, il corretto passaggio sarà ulteriormenteostacolatodaldeficitspazialeesolodopounlungolavoro di addestramento sarà in grado di eseguirlo.In piedi va sollecitato il maggior allineamento tra i due lati del corpo,siaalivellodelbacinochedellespalle.Inquestaposizionesi devono fare eseguire esercizi di trasferimento del carico sia laterale che antero-posteriore. I pazienti tendono a bloccare il ginocchio in estensione per avere una sensazione di stabilità, quindisonoimportantiesercizidicontrollodellaflesso-estensionedel ginocchio per una buona deambulazione.

Deambulazione (cammino)

Durante il cammino il soggetto preposto si deve sistemare dallato colpito del paziente evitando trazionare il braccio. In caso di equilibrioprecariolopuòsosteneredallacintoladelpantalone.È importante non far camminare il paziente per lunghi tragitti ma inserire anche periodi di pausa.Dopo aver stimolato il controllo dei diversi distretti del corpo inpiedi emigliorato l’equilibrio, può essere avviata l’impostazionedel cammino.Lasceltadelprogrammaterapeuticodipenderàdall’entitàesededellalesionecerebrale,l’etàdelsoggetto,ilgradodiattenzioneedi collaborazione, dalle patologie associate.Nell’impostareuncamminocorretto,sidovràlavorarecercandoilcontrollodelginocchio,laflessionedell’ancaelaflessionedorsaledelpiede.Inquestipazientil’equilibrioelasicurezzamigliorasoloconl’aiutodiunappoggio.

Senecessario,dopoun’attentavalutazione,ilmedicoprovvederàalla prescrizione di ausili (tripode,bastone) e/o ortesi (scarpe,molle).La rieducazione del cammino dipenderà dalle capacità residue del paziente, per cui si potranno avere diverse andature:

andatura con assistenza di una persona e di ausilio;•andatura con ausilio e supervisione di una persona;•andatura senza ausilio ma con supervisione;•andatura autonoma.•

La persona che dovrà aiutare il paziente si sistema al fiancodel lato colpito ed evitando di tirare il braccio, pone una mano a livellodell’ascellaper reggere laspallamentrecon l’altramanosorreggeilbraccioolacintoladelpantalone.Laspallapuòesseremantenutasollevataancheconl’aiutodiunreggibraccio.E’ importante, soprattutto i primi tempi, non far camminare ilpaziente per lunghi tratti ma inserire anche periodi di pausa.

DEFICIT DELLE FUNZIONI COGNITIVE NEL PAZIENTE CON ICTUS

Cosa sono le funzioni cognitive?Le funzioni cognitive possono essere considerate come gli “strumenti” che consentono ad una persona di svolgere “mentalmente” e in parte “motoriamente” tutte le attività della vita quotidiana, così come richiesto dalle varie situazioni, inmodo efficace ed efficiente anche dal punto di vista emotivo-comportamentale.

Per funzione cognitiva si intende l’abilità nell’utilizzare ed integrare capacità di base, quali: percezione, linguaggio, azione, memoria, pensiero ed emozione.

Quali sono le funzioni cognitive?Lefunzionicognitivesonol’attenzione,lamemoria,illinguaggio,ilragionamento,lacapacitàdirisolvereiproblemi,dipianificarelenostreazioni(prassia),difarecalcoliediesplorarel’ambiente.Perognunadiesseesistonodellesottoclassificazioniedaltrefunzioni“mentali” ad esse correlate.

Cosa può danneggiare le funzioni cognitive?Essendo ilcervello l’organochedaorigineemodula le funzionicognitive,qualsiasieventochecausidannicerebralicomeperes.un ictus, può determinare deficit delle funzioni cognitive anchedefinitideficitneuropsicologici.

I deficit neuropsicologici, pertanto, costituiscono la manifestazione cognitiva, emozionale e comportamentale di una disfunzione cerebrale.

Chi si occupa di valutare e “curare” le funzioni cognitive?Nelle strutture di neuroriabilitazione la figura professionale che sioccupa delle funzioni cognitive (diagnosi e impostazione deltrattamento)èingenereilneuropsicologooilneurologoespertoin neuropsicologia. Il neuropsicologo utilizza, per la valutazione del disturbo cognitivo-emotivo-comportamentale,l’osservazionedelPz.durantelevarieattività riabilitative, colloqui clinici e test neuropsicologici chevengonosomministratialPz.insedutestrutturate.

Il neuropsicologo, si avvale, inoltre, di incontri con:- tutti gli operatori che entrano in contatto con il Pz. (medici,infermieri, fisioterapisti, ausiliari) da cui riceve informazioniimportanti da integrare alla propria valutazione e a cui fornisce strategied’intervento;- i familiariper ricevere informazionisulPz.primadell’eventopatologico,perinformareifamiliaristessisulledifficoltàcognitivepresentatedalPz.esucomegestirle.Il “trattamentoed il recupero”deideficitdelle funzionicognitive,pertanto, risentedell’azionenon solodell’espertomadi tutte lefigure,compresiifamiliari,cheinteragisconoconilPz.

I dati utilizzati nella diagnostica neuropsicologica sono attinti: dalla storia del paziente, dalle osservazioni condotte su di lui in setting strutturati o in condizioni naturali, dai risultati di procedure standardizzate e di test regolamentati.

Qualisonoideficitdellefunzionicognitivepiùfrequentidopoun ictus?Ledifficoltàcognitivechepiùspessopuòpresentareunapersonacolpitada ictusdipendonodaqualeregionedelcervelloèstatainteressata dall’evento vascolare. Così come per le funzionimotorie anche per le funzioni cognitive possiamo fare una grossolana classificazione tra disturbi cognitivi conseguentia danno dell’emisfero sinistro e quelli conseguenti a dannodell’emisferodestrocomediseguitodescritto:

Danno vascolare (ictus) dell’emisfero sinistro.InquestocasoilPz.presentadifficoltàmotorieallapartedestradel corpo e dal punto di vista cognitivo:-disturbidellinguaggio(Afasia).IlPz.puòpresentaredifficoltàpiùomenogravenelcomprendereciòcheglivienedettoedifficoltàpiù o meno gravi nell’esprimere con la voce (verbalmente) otramitescritturaeletturaipropripensieri(atalriguardoconsultarelaguidaspecifica).-l’incapacitàdicompierealcunigestirichiestiancheconlapartedelcorpochenonpresentadifficoltàmotorie,inquestocasoconlapartesinistra(Aprassia),peres.ilPz.potrebbenonesserein

grado di svolgere azioni apparentemente semplici come lavarsi identi.IlfamiliarepotrebbeaiutareilPz.usandodelleimmaginiche rappresentino ogni fase dell’azione. Es.: rappresentare ilrubinetto con una mano che lo apre in successione la mano con lo spazzolino, ancora il tubetto del dentifricio, poi l’azione dellavarsiidentiepoiunbicchierepersciacquarsilaboccaecc.

Danno vascolare (ictus) dell’emisfero destro.InquestocasoilPz.presentadifficoltàmotorieallapartesinistradel corpo e dal punto di vista cognitivo:- difficoltà nell’esplorazione dello spazio sinistro a vari livelli(Negligenza spaziale unilaterale NSU) Il paziente, con graveNSU,sicomportacomesenonfossepiùingradodipercepireeconcepirel’esistenzadellatosinistrocorporeo(nonconsideral’emilatocontrolateraledelpropriocorpocomeproprio)dellospazioperipersonale (spazioalladistanzadiunbracciodal soggetto,peres.quandoleggepotrebbeiniziarealeggeredallametàdellafrasee scriverepartendodallametàdel foglio), extracorporeo(spaziocircostantealdilàdell’egocentrico)erappresentazionale(il pz. omette un lato della spazio anche nell’immaginareuna scena). In questo caso il Pz. può presentare altri disturbiassociati come l’anosognosia (il pz. non è consapevole dellapropriamalattiaedeideficitconseguenti)lasomatoparafrenia(ilpz.nonriconoscel’artoplegicocomeproprio)latendenzaanonutilizzaregliartidisinistraanchequandopossibileperl’assenzadiemiplegia/emiparesi.AcausadiquestodisturboilPz.peres.nell’alimentarsienell’accudirelapropriapersona,potrebbenonesplorareepercepire/vedereciòchesitrovasullatosinistro.PeraiutareilPz.aconsiderarel’emilatosndelpropriocorpoedellospazio esterno il familiare potrà:• disporre tutte le fonti di stimolo nell’emilato omesso (peresempio mentre mangia porre il bicchiere sull’emilato sn. einvitarloacercarlopiuttostocheporgerglielo)•richiamarel’attenzionedelpz.sull’azionedacompiereconlaparte sinistra del corpo mediante indicazioni verbali es. “Attento ti sto muovendo il braccio sinistro, guardalo, prova ad aiutarmi ecc”)• durante la lettura o scrittura tracciare una striscia rossasulmarginesinistrodelfoglioeinvitareilPz.atrovarlaprimad’iniziarealeggereoscrivere

Deficitdellefunzionicognitivedadannocerebralesiadestrosia sinistroTuttiipazientisiaquelliconictussinistrosiaquelliconictusdestropossono presentare la compromissione delle seguenti funzioni cognitive:

- l’attenzione: capacità di concentrarsi su un determinato compito per tutto il tempo necessario anche in presenza di distrattori. Il Pz.presenterà facile affaticailità e diventerà distratto per cui potrebbe nonesserepiùingradodiseguirediscorsilunghidisvolgerepiùattività contemporaneamente o anche una sola attività. InquestocasoilfamiliarepotrebbeaiutareilPz.conalcunisempliciaccorgimenti:• strutturare l’ambiente cioè fare inmodo che nell’ambientein cui viene svolto qualsiasi attività come guardare la Tv ocolloquiare si riducano il più possibile stimoli che potrebberodistrarreilPz.•riportare l’attenzionedelpazienteconfrequentirichiamisulcompito da svolgere•comunicareinmodosemplice,direttoecostanteossiarivolgereal paziente richieste singole per compiti di breve durata

- la memoria: èconsideratacomeuncomplessosistemafunzionalefinalizzatoalla fissazionee recuperodelle informazioni.Esistono vari tipidimemoria(memoriaautobiografica,memoriaabrevetermine,a lungotermine,memoriaspaziale,visiva,ecc.)percuiunPz.puòpresentarelacompromissionedialcunitipidimemoriaelaconservazionedialtritipi.InquestocasoilPz.puònonricordarealcunainformazione,puòricordaresoloalcuneinformazioni,puòapportaredellemodifichealleinformazionioriginali

di esperienze risalenti a prima (Amnesia retrograda) o dopo (Amensia anterograda) della presunta insorgenza di una lesione cerebrale. Il Pz. potrà essere, pertanto, disorientato nel tempo(nonsapereladata)enellospazio(nonsaperedovesitrova)Incasodipazientecondeficitmnesicièopportuno:• formularemessaggichiariesemplici,devonoessereusatefrasi corte con parole note al soggetto

•stimolareilricordodeglieventiquotidiani(chiederealpazientedi raccontare le attività svolte durante la giornata collocandoli secondo la corretta sequenza temporo-spaziale pe r es. “chegiornoèoggi?Chemese?Cheanno?Dovecitroviamo?Stamattinaacheoratiseialzato?Haifattocolazione?Ecc…”)ancheconl’impiegodicalendarioeorologio.

Le funzioni cognitive “guariscono”?L’evoluzione dei disturbi neuropsicologici dipende dal dannocerebrale e quindi dal tipo di funzione cognitiva inficiata, dallagravità del danno, dall’età, dal grado d’istruzione del Pz., dallapresenza di disturbi comportamentali ed emotivi dalla presenza di deficitmotoriesensorialiedaltipoditrattamentoimpiegato.L’esperienza insegna che non è possibile fare delle previsioniprecise su come e quando un Pz. colpito da danno cerebralepossarecuperarelefunzionicognitive.L’obiettivodeltrattamentoriabilitativoinquestoambitohaspessoloscopodiindividuareconilPz.eifamiliaristrategiechevicariato(sostituiscono)lecapacitàperse.

TURBE DEL TONO DELL’UMORE e DEL COMPORTAMENTO

Ideficitcognitivisonospessoaccompagnatidareazioniemotivee comportamentali che possono rendere difficile il trattamentoriabilitativo e anche la relazione tra il Pz e i familiari stessi. Lereazionipiùfrequentisono:

Turbe del tono dell’umore-aggressivitàpercuiilPz.manifestalarabbiaeildisagioperquanto è accaduto diventando aggressivo verso il personalecurante e a volte anche verso i familiari-apatiailPz.sembraindifferenterispettoallepropriedifficoltàed al trattamento riabilitativo-flessionedeltonodell’umoreilPz.puòmanifestaretristezza,angoscia spesso perché non riesce ad accettare la condizione di

dipendenzacuiècostrettoacausadeideficitmotoriecognitivi- incontinenza emotiva con tendenza al pianto o al riso eccessivi inquestocasoilPz.puòridereopiangereinmodoeccessivoinsituazioninellequaliprimanonavrebbeoloavrebbefattoochenella maggior parte delle persone non susciterebbero una tale reazione,condifficoltàacontenerel’espressioneemotiva.

Turbe del comportamento- acting-out quando l’aggressività è manifestata non soloverbalmente ma anche con gesti contro persone o cose. - agitazione psicomotoria-disinibizionepercuiilPz.puòesprimerecomportamentinonopportunirispettoallasituazioneperes.puòdiventarescurrileo parlare troppo anche di argomenti personali con sconosciuti.-riduzionedell’iniziativamotoriaeverbale(ilPz.puòrimanereinerme se non stimolato sia dal punto di vista verbale sia dal puntodivistamotorio)- oppositività (anche senza diventare aggressivo il Pz. puònon collaborare al trattamento riabilitativo rifiutandosi di faregli esercizi proposti adducendo scuse di varia natura, per es. necessitàfisiologiche,facileaffaticabilità,dolorifisiciecc.)

Quanto su esposto non deve essere considerata come una descrizione esaustiva dei deficit neuropsicologici che ogni singolo paziente può presentare dopo ictus cerebrale, ma solo una serie di informazioni utili per conoscere anche questo aspetto della neuroriabilitazione. Per ogni Pz, infatti, è in genere necessaria una valutazione approfondita ed un trattamento individualizzato che non può prescindere anche dall’intervento dei familiari.