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Il posizionamento del paziente nel Comparto Operatorio Neurochirurgico

Autore: Granucci Andrea lavoro nel comparto operatorio della neurochirurgia dell'ospedale Maggiore di Parma, ed in questo periodo (2012) svolgo un addestramento sul campo per divenire strumentista di sala operatoria neurochirurgica. al momento nel comparto lavorano 13 infermieri e 4 O.S.S. su due turni per5 gg a settimana. il mio elaborato chiamato " istruzioni operative interne", ha l'obiettivo di dare le basi affinchè venga garantito il fine della migliore esposizione chirurgica durante il posizionamento del paziente che dovrà essere sottoposto ad intervento di neurochirurgia. Andrea Granucci

con la collaborazione dei colleghi

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Posizionamento pz nel comparto operatorio neurochirurgico L’equipe operatoria, formata dal neurochirurgo, dall’anestesista, e dall’infermiere di sala, condivide la responsabilità per il corretto posizionamento del paziente, in quanto deve assicurare la migliore esposizione chirurgica possibile in relazione al tipo di intervento alla tecnica chirurgica per garantire le condizioni ottimali di omeostasi respiratoria e cardiovascolare, al fine di evitare danni fisici da compressione e/o stiramento delle strutture nervose, articolazioni e tessuti, mediante l’uso di appositi presidi e dispositivi. A tale proposito si è sentita la necessità di stilare istruzioni operative interne per ogni singolo intervento chirurgico per omologare il metodo di lavoro assicurando la complementarietà degli infermieri e la corretta sequenza delle azioni ed il corretto utilizzo dei dispositivi. L’infermiere oltre a conoscere tutti i presidi ed il loro utilizzo, è necessario che conosca lo strumentario chirurgico, i materiali, le attrezzature occorrenti, che li abbia sempre a disposizione o di facile reperibilità per assicurare il buon fine dell’intervento chirurgico, evitando magari in alcune fasi critiche affannose ricerche degli stessi. La posizione del paziente sul tavolo operatorio è un compromesso tra la capacità di adattamento anatomico-funzionale del paziente e la necessità di ottenere un buon accesso chirurgico, in quanto un errato posizionamento prolunga e complica la procedura chirurgica e può valicare i limiti di tolleranza del paziente determinando cosi deficit funzionali e danni anatomici. Gli obiettivi del posizionamento sono:

• ottenere la migliore esposizione del campo operatorio;

• ridurre le compromissioni delle funzioni vitali;

• minimizzare lo stress meccanico alle articolazioni;

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Tali obiettivi saranno perseguiti se si avranno conoscenze di: • anatomia del sito chirurgico; • tecnica di intervento;

• tecnica anestesiologica; • tempo a disposizione per realizzare posizionamento;

• fattori di rischio del paziente;

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POSIZIONI PIU’ COMUNI IN NEUROCHIRURGIA:

PRONA traumi cervicali, vertebrali, stabilizzazioni, lesioni cerebellari;

GENUPETTORALE ernia discale, stenosi; SUPINA aneurisimi, lesioni cerebrali; PARK BENCH lesioni emisfero cerebellare parte posteriore, tumori

dell’angolo pontino, lesioni tentoriali; SEDUTO lesioni in fossa cranica posteriore, lesione

mediana(vermiana) lesione del IV ventricolo, tumori del tronco cerebrale, lesioni sovracerebellare e sottotentoriale;

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IL TAVOLO CHIRURGICO Il tavolo chiururgico del comparto operatorio neurochirurgico è costituito da un piantone con diversi segmenti che permettono di flettere-estendere le diverse parti del corpo, migliorando cosi l’esposizione del campo operatorio. Esso di divide in : LETTO DA TESTA cosi composto:

o 1°Telino di copertura aperto a formare rettangolo che copra il letto;

o 2°Telino di copertura aperto a formare rettangolo in orizzontale al letto;

o Materassino antidecubito;

o 3°Telino di copertura a rettangolo che ricopra il materassino antidecubito;

o Reggi braccia SX montato al letto nel 1° gancio;

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3°Telino di copertura verde Materassino

antidecubitoo

2° telino di copertura verde

3°telino di copertura verde

Reggi braccia sinistro

2° Telino di copertura verde

1°telino di copertura verde

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LETTO DA SCHIENA cosi composto:

o Telino di copertura aperto a formare rettangolo che copra il letto;

o Anello testa aperto (Presidio antidecubito giallo); o Materassino antidecubito altezza spalle per tutta la

lunghezza del letto;

o telino di copertura piegato a formare un rettangolo sopra il materassino antidecubito;

o Posizionare 3 telini di copertura piegati + 3 telini di

copertura piegati, a lisca di pesce v/esterno collocati all’altezza spalle sotto il materassino antidecubito;

o 2 sacchetti di sabbia da posizionare sotto le creste

iliache del paziente(sollevare pz) in modo eretto;

o Rullo con fondo piatto antidecubito blu da mettere sotto il collo del piede del paziente in quanto gli arti inferiori si devono trovare altezza cuore;

Anello testa aperto

Telini di copertura verdi

Sacchetti di sabbia

Rullo con fondo piatto antidecubito blu

Materassino antidecubito

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Altra opzione al posto dei 3 telini di copertura verdi posti a lisca di pesce ,è il presidio antidecubito, il cuscino per chirurgia discale;

Reggi braccia

Anello testa aperto

Cuscino per chirurgia discale

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STABILIZZAZIONE = PAZIENTE PRONATO DORSALE ALTO (TORACICO D3-D4) = LETTO DA TESTA

senza rotella nera sotto letto x brillanza

DORSALE BASSO (LOMBARE) = LETTO DA SCHIENA POSIZIONE PRONA = POSIZIONE SVANTAGGIOSA per il paziente, in quanto si riduce l’escursione diaframmatica ed il ritorno venoso a causa di un incremento della pressione al livello addominale, quindi si rende necessario collocare sostegni sotto il torace e sotto e le creste iliache per detendere l’addome e favorire il ritorno venoso. IN SALA OPERATORIA (letto da schiena)

� La barella si affianca al letto operatorio e si abbassano le sponde.

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� Anestesista da ok per pronazione. � Due infermieri, una a lato dx ed uno al lato sx: l’infermiere al lato sx con una

mano tiene il braccio dx del paziente allineato al corpo e con l’altra effettua la rotazione di 180° del cingolo scapolo-omerale ; l'altro infermiere effettua la rotazione del cingolo pelvico assicurandone il buon fine della manovra.

Occorre prestare molta attenzione in quanto possono accadere incidenti durante il cambio postura:

� Estubazione; � Fuoriuscita di cateteri; � Lussazioni;

� Danni midollari in caso di fratture vertebrali non stabilizzate;

� Una volta pronato, gli arti superiori sono allineati al corpo, vengono fatte ruotare di 180 gradi verso il basso in modo che siano sistemati a lato del capo, abdotti con estensione ventrale della spalla e flessione del gomito.

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� Se invece pazienti portatori di limitazioni funzionali delle braccia, gli arti superiori saranno sistemati distesi lungo il corpo, con la superficie volare dell’avambraccio libera.

� Posizionamento dei SACCHETTI DI SABBIA SOTTO LE CRESTE ILIACHE E SOTTO IL MATERASSINO ANTIDECUBITO i quali devono essere messi in posizione eretta che non vadano a piegarsi od a schiacciarsi;

� RULLO CON FONDO PIATTO ANTIDECUBITO/BLU sotto il collo del piede;

Una volta pronato, assicurarsi che:

• I talloni dei piedi siano al livello del cuore per favorire il ritorno venoso:

• La colonna vertebrale in asse;

• Il viso in posizione neutra per ritorno venoso; • Le braccia “morbide” con angolazione < 90° da non intaccare il plesso brachiale; • I gomiti al di fuori dei reggi braccio per non ledere il nervo ulnare; •Anello testa aperto accolga il viso senza intaccare occhi, naso, bocca per non ledere nervi;

Viso posizione neutra

A.Superiori angolati < 90°

Colonna vertebrale in asse

Talloni piedi altezza del cuore

Organi genitali Non compressi

Gomiti fuori dal reggi braccia

Avambracci in linea con il letto

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Una volta controllato insieme all’anastesista ed al neurochirurgo che la posizione del paziente sul letto operatorio sia corretta, passiamo a coprire il paziente con la copertina termoventilata per schiena.

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STABILIZZAZIONE = PAZIENTE PRONATO DORSALE ALTO (TORACICO D3-D4) = LETTO DA TESTA

senza rotella nera sotto letto x brillanza cosi formato:

o Ancoraggio struttura del mayfield; o Telino di copertura aperto a formare rettangolo che

copra il letto; o Posizionare 3 telini di copertura piegati + 3 telini di

copertura piegati, a lisca di pesce v/esterno collocati a bordo esterno del letto;

o Materassino antidecubito dal bordo esterno del letto e per tutta la sua lunghezza;

o telino di copertura piegato a formare un rettangolo sopra il materassino antidecubito;

o 2 sacchetti di sabbia da posizionare sotto le creste iliache del paziente(sollevare pz) in modo eretto;

o rullo con fondo piatto antidecubito blu da mettere sotto il collo del piede del paziente in quanto gli arti inferiori si devono trovare altezza cuore;

Corona del mayfield

Snodo mayfield

Attacco mayfield

3 telini di copertura verdi

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Arrivo in sala operatoria

� La disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione: Il neurochirurgo alla testa del paziente; L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx; Il primo infermiere al fianco toracico sinistro del paziente; Il secondo infermiere al bacino al lato destro del paziente;

Inserito la corona a tre punte del mayfield bagnate di betadine:

1) il neurochirurgo esegue la rotazione del capo; 2) l’anestesista sostiene il circuito di ventilazione meccanica; 3) il primo infermiere effettua la rotazione del cingolo scapolo-omerale; 4) il secondo infermiere la rotazione del cingolo pelvico;

Una volta eseguita la pronazione si passa alla stabilizzazione della posizione del paziente su guida e visione del neurochirurgo e dell’anestesista.

• Si verifica che i telini di copertura abbiano una posizione ottimale, non andando a comprimere vasi sanguinei ed a ledere nervi del plesso brachiale.

• Si posizionano i sacchetti di sabbia sotto le creste iliache, e sotto il materassino antidecubito, per favorire l’espansione addominale evitandone la compressione.

• Si solleva tramite il telecomando la parte finale del letto, al fine che i talloni si trovino il linea con il cuore, posizionando il rullo con fondo piatto antidecubito blu sotto il collo del piede.

• Gli arti superiori sono sistemati distesi lungo il corpo , con la superficie volare dell’avambraccio libera, sostenuti da telini di copertura a dx del paziente per evitarne stiramenti o lesioni dei nervi , mentre quello di sx è appoggiato sul reggi braccia opportunamente montato.

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Ottenuta dal neurochirurgo la conferma della posizione si passa all’ancoraggio definitivo della corona all’attacco del mayfield.

E’ importante a questo punto controllare la stabilità e la sicurezza della posizione

desiderata dal neurochirurgo, posizionando cinghie di sicurezza ad evitare possibili

scivolamenti.

Da questo momento in poi è vietata qualsiasi modificazione della posizione, eccetto

che mediante telecomando si effettui movimenti di sollevamento di tutto il letto,

inclinazione in Trendelemburg od antiTrendelemburg, o rotazione di tutto il piantone

per consentire una migliore esposizione del campo visivo ed operatorio.

Superficie avambraccio libera

Materassino antidecubito

3 telini di copertura verdi

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OPERAZIONE GENUPETTORALE LETTO DA SCHIENA

La posizione genupettorale viene utilizzata al fine di ridurre la lordosi lombare per un migliore accesso chirurgico del rachide, riducendone maggiormente la pressione sull’addome nei pazienti obesi.

IN SALA OPERATORIA PREPARAZIONE LETTO:

� Il letto da schiena viene spezzato nella sua ultima parte mediante la leva e con il telecomando viene piegato al fine che il paziente assuma la posizione prona-inginocchiata;

� Un telino verde di copertura per il letto operatorio; � 1 anello testa aperto, con l’apertura rivolta a dx; � 2 rulli con fondo piatto antidecubito gialli per accogliere il torace; � 1morsetto montato al 1° spazio a sx del letto; � 1 reggi-braccia montato sul 2°spazio a sx del letto; � 1 reggi-braccia smontato ai piedi del piantone; � 1 dispositivo per chirurgia della colonna;

Anello testa aperto

Rullo con fondo piatto antidecubito giallo

Reggi braccia

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La barella si affianca al letto operatorio e si abbassano le sponde, tenendo gli arti superiori distesi lungo il corpo.

Anestesista da ok per pronazione. Due infermieri, una a lato dx ed uno al lato sx: l’infermiere al lato sx con un mano tiene il braccio dx del paziente allineato al corpo e con l’altra effettua la rotazione di 180° del cingolo scapolo-omerale; l'altro infermiere effettua la rotazione del cingolo pelvico e ne assicura il buon fine della manovra.

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Occorre prestare molta attenzione in quanto possono accadere incidenti durante il cambio postura:

� Estubazione;

� Fuoriuscita di cateteri;

� Lussazioni;

� Danni midollari in caso di fratture vertebrali non stabilizzate;

Una volta pronato , gli arti superiori sono allineati al corpo, vengono fatte ruotare di 180 gradi verso il basso in modo che siano sistemati a lato del capo, abdotti con estensione ventrale della spalla e flessione del gomito. L’abduzione degli arti superiori non deve superare i 90°, in quanto provoca stiramento e compressione e non solo, ma anche se il braccio giace su un piano dislocato inferiormente rispetto in corrispondenza del tronco può dare uno stiramento del plesso brachiale. Il gomito a sua volta deve essere libero e flesso a 90°, al fine di evitare che sia leso il nervo ulnare.

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I rulli a fondo piatto antidecubiti gialli posti a sostegno del torace devono essere posti al di sotto della clavicola, e verso la gabbia toracica, in modo da lasciare libero lo sterno, in quanto passaggio di vasi importanti che una loro ostruzione potrebbe provocare l’ictus ischemico. Un mal posizionamento di tali rulli a fondo piatto gialli possono far insorgere i comuni e fastidiosi arrossamenti, 1° stadio delle pieghe da decubito come nella foto riportata, sarà dunque nostra premura prevenire tali insorgenze.

Gli arti inferiori devono giacere sul piano del dispositivo chirurgico della colonna in modo neutro, perchè un’impropria applicazione del dispositivo od uno scorretto appoggio della gamba può determinare la lesione del nervo peroneo comune. Si accerta inoltre, che il peso del paziente sia equamente distribuito nei punti principali di scarico. L’esigenza chirurgica è quella di esporre al massimo la colonna

Arrossamenti da mal posizione

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vertebrale nel tratto lombo-sacrale, evitando compressioni addominali che potrebbero favorire eccessivi sanguinamenti nel campo operatorio.

Addome Libero

Il ginocchio non stressato dal peso del corpo e non troppo flesso

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OPERAZIONE SUPINA LETTO DA TESTA

IN SALA OPERATORIA:

La disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:

� Il neurochirurgo alla testa del paziente; � L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx; � Il primo infermiere al lato sx del paziente; � Il secondo infermiere sarà al lato dx del paziente;

Per prima cosa si posiziona paziente in modo che gli arti superiori siano distesi lunghi i fianchi, senza effettuare eccessive trazioni o compressioni dei gomiti, ponendo dei telini verdi di copertura sotto il braccio dx del paziente. Si sistema inoltre il braccio sx sul reggi breccia, già montato, in visione con l’anestesista in modo che la perfusione della mano non venga compromessa. Si passa dunque a posizionare dei telini verdi di copertura tra il gluteo e le cosce, per una corretta postura degli arti inferiori, ed i talloni saranno salvaguardati mediante il rullo con fondo piatto giallo o blu. Importante che non ci sia contatto della cute con metallo, con conseguente ustione in caso di impiego del bisturi elettrico, e che il fascio neurovascolare brachiale non sia né stirato né compromesso a livello dell’ascella.

Possiamo avere il caso di utilizzo della struttura del mayfield, od utilizzo del poggia testa già presente sul letto operatorio, che verrà fissata con un semplice cerotto.

Cerotto di seta

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Nel caso in cui si usi la struttura del mayfield, le azioni che dovranno essere eseguite saranno le seguenti:

STRUTTURA MAYFIELD

Formata da:

• Corona a 3 punte• Snodi vari per le

diverse posizioni testa del malato

• Attacco mayfield al letto

Corona

Attacco mayfield

Snodo

Punte

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� Il neurochirurgo tiene la corona nel mentre il primo infermiere con la mano sx sostiene il tratto occipito-cervicale con appoggio dell’avambraccio o gomito sul bordo del letto operatorio, e con l’altra mano, quella di dx libera lo scorrimento della corona su disposizione del medico.

� Una volta posizionato e fissato la corona alla testa del paziente, il neurochirurgo ne sorregge il capo, ed il secondo infermiere toglie il reggi testa mobile e posiziona nelle corsie del letto l’attacco del mayfield.

� Confermata dal neurochirurgo la posizione corretta della testa, passiamo al fissaggio della struttura del mayfield alla corona, controllando che tutti gli snodi siano ben chiusi.

Corona mayfield

Telini di copertura verdi per gomito ed avambraccio

Telini di copertura verdi sotto cosce

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PARK BENCH – LETTO DA TESTA CONTROLLARE LATO LESIONE , DX o SX per la posizione sul letto operatorio DISPONIBILITA’ di tutti i presidi necessari per la posizione:

� sostegni laterali; � cinghie di sicurezza; � reggi braccia smontati per sostenere il braccio del paziente, quello che si

troverà fuori dal letto operatorio; � grande quantità di telini di copertura verdi;

IN SALA OPERATORIA

� La disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione: Il neurochirurgo alla testa del paziente; L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx; Il primo infermiere si posizionerà tra il neurochirurgo e l’anestesista; Il secondo infermiere sarà al lato destro del paziente;

Sostegni laterali

Attacco mayfield

Cuscino per gomiti

Reggi braccia

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� il neurochirurgo mette la corona con le punte spruzzate di betadine, il primo

infermiere toglierà il poggiatesta ed inserirà nelle due corsie della testata del letto all’attacco del manfyeld senza fissarlo.

� Con l’aiuto dell’anestesista, i due infermieri faranno sì che il paziente sia portato sul bordo letto del lato della lesione e poi con le spalle e zona ascellare fuori dal bordo letto, dopo di che è fatto ruotare di 180° (posizione laterale opposta alla lesione), mentre il neurochirurgo tiene sempre la corona, seguendo lo spostamento e controllando che la spina dorsale sia in asse;

� Il braccio del lato girato sarà tenuto dal primo infermiere in modo che non cada giù dal letto a peso morto per non ledere l’articolazione.

� Saranno posti dei telini piegati a rullo sotto le spalle agli angoli delle ascelle e cuscino per gomiti tra l’ascella del pz e bordo del letto in modo che il braccio del lato girato del paziente sia in posizione più naturale possibile senza che possa avere degli stiramenti od altro.

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� Il neurochirurgo darà cosi l’ok per fissare la corona all’attaccco del manfyeld, che sarà coperto da telini verdi.

� Una volta posto il paziente non potrà più essere movimentato per evitare danni alla trachea ed alla spina dorsale.

Saranno poi messi 3 sostegni laterali:

1. Il primo che sostenga il torace, poggiato sullo sterno, e cuscino per gomiti. 2. Il secondo posteriormente che sostenga la zona lombare con presidio

antidecubito giallo; 3. Il terzo che sostenga la zona del bacino;

� Si passerà ad avvolgere il braccio del paziente dall’avambraccio al polso

con il cotone di Germania e dopo di che si ancorerà all’asta orizzontale del manfyeld con la benda elastomul per compressiva. Come alternativa, se braccio supera attacco manfyeld porremo i reggi braccia come da foto.

� Metteremo cinghie di sicurezza verdi/nere per fissare meglio la posizione del paziente, sia bacino che arti inferiori.

� Per prevenire arrossamenti da posizione, saranno messi dei telini verdi tra gli arti inferiori precisamente sulle ginocchia e sui malleoli, i quali si troveranno, l’arto inferiore del lato dove poggia il paziente, piegato e, l’altro steso.

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� Una volta sistemato ed avuto ok per posizione paziente dall’ anestesista e dal neurochirurgo passeremo a coprirlo con la copertina temoventilata ad aria calda;

Riassumendo il paziente si presenterà nel seguente modo: Il paziente è posto orizzontalmente sul fianco con l’anca ed il ginocchio d’appoggio flesso a 90°, l’altro inferiore controlaterale è semi esteso e stabilizzato da telini verdi posti tra le due ginocchia. Un rotolo di adeguate dimensioni fatto da telini verdi viene posto sotto l’ascella inferiore per sostenere il torace evitando, in questo modo, compressioni sulla spalla e sul fascio vascolonervoso dell’arto superiore. Ps.: controllare che i punti più sensibili del corpo, quali gomiti, talloni, malleoli, ginocchia, siano in posizione ottimale per evitare arrossamenti, primo stadio delle lesioni da decubito.

Cinghie di sicurezza

Tavolino strumentistaa

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Prestare maggior attenzione che il braccio, l’avambraccio ed il polso dell’arto superiore che fuoriesce dal letto operatorio non siano a contatto con superfici metalliche che per il medio e lungo periodo possono causare arrossamenti, ed a tale scopo dovranno essere protette tutte quelle zone per il fine suddetto. Ecco come si presenterà a posizione ultimata il paziente in park-bench.

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OPERAZIONE SEDUTO – letto da testa L’elevazione della testa al di sopra del cuore comporta una serie di modificazioni costituite da:

� riduzione volume ematico intratoracico; � spostamento del volume ematico verso gli arti inferiori;

IN SALA OPERATORIA: La disposizione dell’equipe chirurgica avrà la suddetta postazione:

� Il neurochirurgo alla testa del paziente; � L’anestesista davanti al respiratore e di fianco al paziente sul lato sx; � Il primo infermiere al lato sx del paziente; � Il secondo infermiere sarà al lato dx del paziente;

Una volta assicurato che il paziente sia al centro del letto e ben esteso e non abbia pieghe

di telini di copertura sotto il corpo, insieme al neurochirurgo si posiziona la corona del

manfyeld, togliendo il poggiatesta e la parte nera dov’ è ancorato. La testa sarà tenuta dal

medico per consentire le manovre di posizionamento.

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Per prima cosa si sollevano gli arti inferiori utilizzando il telecomando che vengono

posti in corrispondenza del cuore mediante la spezzatura del letto che comporta la flessione

delle anche e delle ginocchia, previo posizionamento di calze elastiche antitrombotiche e

gambali pneumatici per ridurre il sequestro del sangue. E’ necessario porre un rullo con

fondo piatto antidecubito rettangolare giallo o blu, a seconda della corporatura del

paziente, sotto i glutei per proteggere i nervi sciatici da eventuali compressioni, in quanto

su questa zona si esercita lo scarico del corpo, ed escludere possibili scivolamenti. La

manovra viene effettuata in sollevamento per circa 45° rispetto alla linea orizzontale del

letto operatorio.

Si sollevano in un secondo tempo la schiena in modo da fare assumere al paziente la

posizione seduta.

Successivamente si abbassa la parte finale del letto tramite la leva, in corrispondenza dei

polpacci, fino a raggiungere la posizione orizzontale. Gli arti inferiori in linea il più

possibile a livello del cuore. Il letto assumerà una posizione da V a (segno radice

quadrata). Si posizionerà rullo con fondo piatto antidecubito giallo o blu sotto le

caviglie del paziente per proteggere i talloni.

Rullo con fondo piatto antidecubito blu

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Il posizionamento deve avvenire in modo graduale e progressivo al fine di evitare traumi e

scompensi emodinamici al paziente, raggiungendo così la posizione desiderata dal

neurochirurgo.

Due infermieri procedono all’inserimento dell’archetto del mayfield nei morsetti fissi,

già posti nel secondo binario a livello lombare, facendolo partire dall’inizio e farlo

scorrere fino in fondo dove si trova il ferma archetto, in modo che il perno della corsia sia

ruotato nel senso del letto per un facile scorrimento del gancio archetto, e a tal punto

avvitare la rotellina nera per fissarlo.

Dopo di che si posizionerà il mayfield facendo scorre l’attacco nell’archetto

precedentemente fissato. Il neurochirurgo corregge la posizione della testa per una migliore

esposizione chirurgica, e successivamente viene bloccato tutto il sistema e verificato snodo

per snodo.

Corona del mayfield

Archetto

Attacco del mayfield

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E’ importante a questo punto controllare la stabilità e la sicurezza della posizione

desiderata dal neurochirurgo.

Da questo momento in poi è vietata qualsiasi modificazione della posizione, eccetto

che mediante telecomando si effettui movimenti di sollevamento di tutto il letto,

inclinazione in Trendelemburg od antiTrendelemburg, o rotazione di tutto il piantone

per consentire una migliore esposizione del campo visivo ed operatorio.

Una variante nella posizione seduta riguarderà in cui i pazienti siano bambini, di diverse

età, in quanto dovrà essere tolto la prima parte mobile del letto operatorio, oltre

all’appoggia testa comprensivo di attacco nero al fine di poter avere la migliore

esposizione chirurgica della zona operatoria.

Il reggi braccia di sinistra si presenterà rivolto verso il basso e verrà posizionato

orizzontale al pavimento al fine che il braccio sx del paziente assuma una angolazione a 90

gradi.

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L’arto superiore di destra sarà piegato in modo che il gomito sia flesso, saranno posti dei

telini di copertura verdi sotto il gomito e l’avambraccio in modo da sostenere il peso degli

arti ed evitarne lo stiramento dei nervi periferici.

Si controllerà che le cosce siano in leggero divaricamento tra loro, evitando che le

articolazioni del ginocchio debordino dal letto operatorio, per impedire il contatto o lo

strofinamento con le altre strutture utilizzate in sala operatoria, quale archetto e tavolino

dello strumentista, mediante delle cinghie di sicurezza, che fermino ma non stringano.

Si passerà al posizionamento del doppler sullo sterno del paziente.

Posizione finale del paziente seduto.

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LESIONI NERVOSE PERIFERICHE DA MALPOSIZIONAMENTO Le lesioni nervose periferiche che compaiono durante l’intervento chirurgico sono dovute a: 1)stiramento: provoca lesioni proporzionali alla sua entità: se modesto, provoca rottura dei vasi epineurali con conseguente formazione di zone ischemiche del nervo; se è tale da provocare anche la rottura del perinervio compare una vera e propria ernia di fibre nervose con formazione di uno pseudo-neuroma. In caso di erniazione estese, le fibre nervose possono andare incontro a necrosi, con la conseguente formazione di un neuroma vero. Inoltre, la concomitante rottura dei vasi intraneurali darà origine a ematomi all’interno del tronco nervoso, con aggravamento del danno per compressione endoneurale. Lo stiramento coinvolge soprattutto le strutture plessiche, che, solitamente, sono meno mobili ed estensibili dei nervi. 2)Compressione/ischemia: può esser provocata da agenti esterni (piano di appoggio, accessori del tavolo operatorio, ect) oppure da strutture anatomiche vicine, quali le ossa. Anche se in questo caso l’entità della lesione nervosa è direttamente proporzionale al grado ed alla durata della compressione. Ovviamente il danno che si instaura è di tipo ischemico, sino a giungere alla necrosi neurale se la compressione si protrae per un tempo sufficientemente lungo;

Zone a rischio di arrossamenti

• Rischio elevato:�Sacro Bacino �Talloni Anche �Gomiti Seni • I danni della compressione sono più

evidenti e devastanti nelle parti molli schiacciate e spremute tra il piano di appoggio da una parte e le preminenze ossee dall’altra.

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3)lesioni da ago: quelle che riguardano il nervo mediano e sembrano legate a un suo danno diretto ad opera dell’ago utilizzato per incanulare le vene periferiche in corrispondenza della piega del gomito. Ai meccanismi principali di danno nervoso si aggiunge una serie di fattori predisponenti o facilitanti che possono aumentare la vulnerabilità delle strutture nervose periferiche del paziente, rendendole meno resistenti nei confronti di sollecitazioni anche modeste. Non bisogna poi dimenticare i fattori legati all’anestesia ed al tipo di intervento.

Talloni

Sacro

Gomiti

Seni

Bacino/Anche

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CONCLUSIONI

� Evitare lacci stretti, attriti con cinghie

� Mantenere sempre in allineamento la colonna vertebrale;

� Imbottire tutte le sporgenze ossee;

� Assicurarsi che le gambe non siano mai incrociate per evitare compressioni sui nervi e vasi sanguigni;

� Nessuna parte del corpo deve essere a contatto con il metallo del letto operatorio;

� Conservare la privacy del paziente evitando inutili

esposizioni del suo corpo nudo;

� Mantenere la temperatura corporea con appositi riscaldatori;

� Garantire la sicurezza del paziente, dell’equipe

chirurgica ed ambientale;

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