La fase postLa fase post--acuta del acuta del paziente paziente protesizzatoprotesizzato

Terminato il periodo di fisioterapia post intervento, il pazientTerminato il periodo di fisioterapia post intervento, il paziente dovre dovràà iniziare iniziare il percorso di riabilitazione, per elaborare sequenze motorie piil percorso di riabilitazione, per elaborare sequenze motorie piùù evolute per evolute per ripristinare il sistema funzionale della deambulazione alterato ripristinare il sistema funzionale della deambulazione alterato dai compensi dai compensi durante la fase patologica.durante la fase patologica.

Occorre tenere ben presente che:Occorre tenere ben presente che:•• ll’’intervento chirurgico comporta lintervento chirurgico comporta l’’asportazione della capsula articolare e asportazione della capsula articolare e dei relativi recettori, quindi a livello del SNC si perde una ddei relativi recettori, quindi a livello del SNC si perde una delle fonti di elle fonti di informazione informazione propriocettivapropriocettiva e cinestesica delle cinestesica dell’’articolazione;articolazione;••Durante lDurante l’’intervento operatorio il chirurgo può intervenire sugli elementiintervento operatorio il chirurgo può intervenire sugli elementimuscolari variandone la direzione cosmuscolari variandone la direzione cosìì da creare migliori condizioni sia di da creare migliori condizioni sia di movimento (dinamica) che di statica articolare;movimento (dinamica) che di statica articolare;••La situazione patologica cronica che ha indotto il paziente ad eLa situazione patologica cronica che ha indotto il paziente ad elaborare laborare prestazioni motorie alterate per lungo tempo prestazioni motorie alterate per lungo tempo non può non aver lasciato non può non aver lasciato tracce anche a livello del SNC.tracce anche a livello del SNC.

Importante Importante quindiquindi……

Spesso persistono dei compensi anche dopo lSpesso persistono dei compensi anche dopo l’’intervento per cui il recupero intervento per cui il recupero delldell’’articolazione non articolazione non èè sempre garanzia di un comportamento evoluto. sempre garanzia di un comportamento evoluto. Pertanto da parte del Pertanto da parte del riabilitatoreriabilitatore èè opportuno valutare, non solo lopportuno valutare, non solo l’’articolaritarticolaritààdelldell’’anca o del ginocchio quanto il suo inserimento nel comportamentoanca o del ginocchio quanto il suo inserimento nel comportamentoevoluto.evoluto.

LL’’esercizio terapeutico pertanto dovresercizio terapeutico pertanto dovràà essere mirato al superamento di uno essere mirato al superamento di uno ““specifico patologicospecifico patologico”” che si che si èè costituito durante il percorso della malattia costituito durante il percorso della malattia dove predominava il dolore.dove predominava il dolore.

Gli elementi dello Gli elementi dello specifico motoriospecifico motorio

Lo specifico patologico sul quale dobbiamo lavorare Lo specifico patologico sul quale dobbiamo lavorare èècostituito da:costituito da:

•• DoloreDolore•• RigiditRigiditàà articolarearticolare•• Contrattura antalgicaContrattura antalgica•• Ipotrofia muscolareIpotrofia muscolare

LL’’esercizio riabilitativo, in base alle conoscenze sullaesercizio riabilitativo, in base alle conoscenze sullaplasticitplasticitàà dei tessuti a funzione meccanica e dellodei tessuti a funzione meccanica e dellospecifico motorio, dovrspecifico motorio, dovràà possedere i requisiti perpossedere i requisiti perrispettare lrispettare l’’integritintegritàà anatomoanatomo--funzionalefunzionale nel sistemanel sistemaarticolare, superando gradualmente gli elementi delloarticolare, superando gradualmente gli elementi delloSpecifico motorio.Specifico motorio.

LL’’esercizio terapeuticoesercizio terapeutico•• ÈÈ volto al superamento dello specifico volto al superamento dello specifico

patologico, portando il paziente ad patologico, portando il paziente ad acquisireacquisireuna sequenza motoria corretta ed evoluta. una sequenza motoria corretta ed evoluta.

•• LL’’esercizio terapeutico deve ridare allesercizio terapeutico deve ridare all’’arto arto inferiore non il movimento ma linferiore non il movimento ma l’’adattabilitadattabilitààdelldell’’arto a tutti i compiti.arto a tutti i compiti.

•• LL’’individuazione dello specifico motorio ci individuazione dello specifico motorio ci permette di comprendere lpermette di comprendere l’’instaurarsi e instaurarsi e ll’’evolversi di compensi che sono quei mezzi evolversi di compensi che sono quei mezzi che il SNC trova per sopperire alle difficoltche il SNC trova per sopperire alle difficoltààdi attuare il compito motorio da svolgere.di attuare il compito motorio da svolgere.

Occorre sottolineare che i compensi rappresentano Occorre sottolineare che i compensi rappresentano scelte di economia per il SNC, piuttosto che da un scelte di economia per il SNC, piuttosto che da un punto di vista energetico, da un punto di vista punto di vista energetico, da un punto di vista attentivoattentivo in quanto non richiedono lin quanto non richiedono l’’utilizzo di utilizzo di procedimenti a capacitprocedimenti a capacitàà limitata.limitata.

LL’’esercizio terapeutico non scinde il momento della esercizio terapeutico non scinde il momento della valutazione in quanto durante il suo svolgimento si valutazione in quanto durante il suo svolgimento si valuta continuamente il paziente ed valuta continuamente il paziente ed èè proprio sulla proprio sulla base di questa continua valutazione che lbase di questa continua valutazione che l’’esercizio esercizio evolve e diviene pievolve e diviene piùù complesso e raffinato con il complesso e raffinato con il quadro patologico.quadro patologico.

Quando si fa riferimento al paziente Quando si fa riferimento al paziente protesizzatoprotesizzato quindi quindi dobbiamo riabilitarlo nella sua dobbiamo riabilitarlo nella sua ““globalitglobalità”à” e non e non èècorretto definire un esercizio di muscolazione un corretto definire un esercizio di muscolazione un esercizio globale, in quanto non esercizio globale, in quanto non coinvolegentecoinvolegente altre altre strutture importanti colpite dallo specifico strutture importanti colpite dallo specifico patologico; quindi la definizione di globalitpatologico; quindi la definizione di globalitàà deve deve essere rivolta a tutti i processi che entrano a far essere rivolta a tutti i processi che entrano a far parte dallparte dall’’atto motorio.atto motorio.

LL’’esercizio terapeutico per ridurre esercizio terapeutico per ridurre ll’’indeterminatezza nella acquisizione indeterminatezza nella acquisizione delle informazioni ha bisogno di un delle informazioni ha bisogno di un ambiente terapeutico dove la presa di ambiente terapeutico dove la presa di informazioni risulti facilitata ma informazioni risulti facilitata ma progressivamente piprogressivamente piùù complessa. complessa. ÈÈopportuno che lopportuno che l’’ambiente terapeutico ambiente terapeutico proponga situazioni che si ricollegano proponga situazioni che si ricollegano per parametri fondamentali a quelli per parametri fondamentali a quelli della vita reale; per questo ldella vita reale; per questo l’’esercizio esercizio viene sempre condotto attraverso lviene sempre condotto attraverso l’’uso uso di sussidi che rispondono a questo di sussidi che rispondono a questo scopo.scopo.

I sussidiI sussidiMOBILIMOBILI

I compiti richiesti sono piI compiti richiesti sono piùùcomplessi perchcomplessi perchéé il il

paziente per ricevere paziente per ricevere informazioni utili alla informazioni utili alla soluzione dellsoluzione dell’’ipotesi ipotesi

percettiva proposta deve percettiva proposta deve imprimere al sussidio un imprimere al sussidio un movimento programmato.movimento programmato.

FISSIFISSILa proposta La proposta èè pipiùù

semplice per il paziente, semplice per il paziente, al quale viene richiesto al quale viene richiesto

di raccogliere di raccogliere informazioni circa le informazioni circa le caratteristiche del caratteristiche del sussidio o circa le sussidio o circa le

modificazioni modificazioni delldell’’articolazionearticolazione

In ambedue le modalitIn ambedue le modalitàà il paziente se vuole risolvere lil paziente se vuole risolvere l’’esercizio esercizio (problema) proposto (problema) proposto èè costretto a controllare la comparsa di costretto a controllare la comparsa di eventuali componenti abnormi come ad esempio la contrattura eventuali componenti abnormi come ad esempio la contrattura muscolare o i compensi.muscolare o i compensi.

In questo tipo di approccio l paziente diviene consapevole delleIn questo tipo di approccio l paziente diviene consapevole delleproprie capacitproprie capacitàà e soprattutto apprende che per poter dare la e soprattutto apprende che per poter dare la risposta adeguata al compito deve saper prevedere la sequenza risposta adeguata al compito deve saper prevedere la sequenza informativa necessaria per svolgere correttamente il compito informativa necessaria per svolgere correttamente il compito stesso.stesso.

Alcuni esempi di eserciziAlcuni esempi di eserciziRICONOSCIMENTO DI TRAIETTORIERICONOSCIMENTO DI TRAIETTORIE

•• Sussidio fisso: tabellone con traiettorieSussidio fisso: tabellone con traiettorie•• Contenuti: Contenuti: -- riduzione della contrattura muscolareriduzione della contrattura muscolare

-- riduzione della rigiditriduzione della rigiditàà articolarearticolare-- riduzione del doloreriduzione del dolore

•• ModalitModalitàà: il : il pzpz in posizione supina; il terapista pone in posizione supina; il terapista pone una mano sotto la pianta del piede e luna mano sotto la pianta del piede e l’’altra sotto il altra sotto il cavo popliteo e guida lcavo popliteo e guida l’’arto ad effettuare la traiettoria arto ad effettuare la traiettoria scelta. Viene chiesto al scelta. Viene chiesto al pzpz di riconoscere la traiettoria di riconoscere la traiettoria eseguitaeseguita.

Riconoscimento di direzioniRiconoscimento di direzioni

Sussidio: fisso (tabellone sul quale sono Sussidio: fisso (tabellone sul quale sono riprodotteriprodotte

delle impronte orientate in diversedelle impronte orientate in diversedirezioni a diversa distanza)direzioni a diversa distanza)

Contenuti: Contenuti: -- riduzione contrattura mmriduzione contrattura mm-- riduzione della rigiditriduzione della rigiditàà-- aumento della aumento della informativitinformativitàà

ModalitModalitàà: : pzpz in posizione eretta con un rialzoin posizione eretta con un rialzosotto lsotto l’’arto sano; il terapista guida larto sano; il terapista guida l’’artoartoleso nelle diverse direzioni che il leso nelle diverse direzioni che il pzpzdeve riconosceredeve riconoscere

Dopo che il Dopo che il pzpz ha individuato gli ha individuato gli elementi ai quali deve porre attenzione, elementi ai quali deve porre attenzione, si inizia a richiedere un certo si inizia a richiedere un certo reclutamento muscolare.reclutamento muscolare.Il reclutamento sarIl reclutamento saràà sempre maggiore e sempre maggiore e il il pzpz deve comunque organizzarlo per deve comunque organizzarlo per non scatenare compensi o contrazioni non scatenare compensi o contrazioni globali.globali.Importante quindi non Importante quindi non èè ll’’aspetto aspetto quantitativo ma quello qualitativo del quantitativo ma quello qualitativo del reclutamento, perchreclutamento, perchéé il primo il primo aumenteraumenteràà progressivamente con il progressivamente con il progredire degli esercizi proposti.progredire degli esercizi proposti.

Bisogna tener di conto che anche il passaggio agli Bisogna tener di conto che anche il passaggio agli esercizi con carico parziale e poi quelli con carico esercizi con carico parziale e poi quelli con carico totale deve avvenire con modalittotale deve avvenire con modalitàà ben precise e ben precise e definite dal FT.definite dal FT.

ÈÈ troppo grossolano per un corretto recupero far troppo grossolano per un corretto recupero far trasferire un certo carico senza tener di conto di come trasferire un certo carico senza tener di conto di come questo viene trasferito nel tempo e nello spazio.questo viene trasferito nel tempo e nello spazio.

A tal proposito Freeman (1967) e coll. Idearono delle A tal proposito Freeman (1967) e coll. Idearono delle tavolette ad asse trasversale, longitudinale e su perno tavolette ad asse trasversale, longitudinale e su perno che possiamo utilizzare per i nostri pazienti per che possiamo utilizzare per i nostri pazienti per rieducarli alla propriocezione e al carico.rieducarli alla propriocezione e al carico.

Nella rieducazione dellNella rieducazione dell’’arto inferiore il problema del arto inferiore il problema del carico investe la MASSIMA importanza, per cui un carico investe la MASSIMA importanza, per cui un notevole numero di esercizi deve essere dedicato a notevole numero di esercizi deve essere dedicato a questo aspettoquesto aspetto

GLI ESERCIZIGLI ESERCIZI

Uno dei primi esercizi proposti Uno dei primi esercizi proposti èè::Arto sano e arto leso sulla bilancia in fase di passo; Arto sano e arto leso sulla bilancia in fase di passo; pzpz

ad occhi chiusi si fa sentire dei carichi crescenti che ad occhi chiusi si fa sentire dei carichi crescenti che dovrdovràà poi riconoscerepoi riconoscere

Questo esercizio nella progressione sarQuesto esercizio nella progressione saràà fatto poi in 3fatto poi in 3°°grado e il grado e il pzpz dovrdovràà riuscire a portare il peso da noi riuscire a portare il peso da noi indicatoindicato

Possiamo poi porre tavolette instabili sotto lPossiamo poi porre tavolette instabili sotto l’’arto leso e arto leso e chiedere il passaggio di carico.chiedere il passaggio di carico.

In un altro esercizio, sempre con appoggio, vengono usati un In un altro esercizio, sempre con appoggio, vengono usati un tabellone a raggiera e una bilancia posta sotto ltabellone a raggiera e una bilancia posta sotto l’’arto leso, in modo arto leso, in modo da poter programmare il carico anche in persone che sono in da poter programmare il carico anche in persone che sono in carico parziale. Questo esercizio permette di porre in relazionecarico parziale. Questo esercizio permette di porre in relazione i i compiti delle articolazioni con quelli svolti dallcompiti delle articolazioni con quelli svolti dall’’altro arto.altro arto.

Con gli esercizi in carico parziale il Con gli esercizi in carico parziale il pzpz acquisisce una discreta acquisisce una discreta capacitcapacitàà di reclutamento sia qualitativa che quantitativa, però può di reclutamento sia qualitativa che quantitativa, però può presentare ancora rigiditpresentare ancora rigiditàà articolare, che oltre un certo grado può articolare, che oltre un certo grado può impedirgli di fare attivitimpedirgli di fare attivitàà della vita quotidiana.della vita quotidiana.

Questi esercizi permettono un corretto cammino con appoggio, cheQuesti esercizi permettono un corretto cammino con appoggio, chese tolto scatena compensi dovuti allse tolto scatena compensi dovuti all’’incapacitincapacitàà di trasferire il di trasferire il carico o ricevere il peso sullcarico o ricevere il peso sull’’arto leso.arto leso.

Il reclutamento muscolare quindi deve divenire quantitativamenteIl reclutamento muscolare quindi deve divenire quantitativamentemaggiore e sempre pimaggiore e sempre piùù raffinato.raffinato.

A questo scopo sono stati proposti esercizi che vengono svolti aA questo scopo sono stati proposti esercizi che vengono svolti al l limite della rigiditlimite della rigiditàà articolare e con un carico maggiore, sfruttando articolare e con un carico maggiore, sfruttando il peso corporeo, in situazioni sempre piil peso corporeo, in situazioni sempre piùù dinamiche per il dinamiche per il paziente.paziente.

GLI ESERCIZIGLI ESERCIZIUn esercizio Un esercizio èè::--pzpz in stazione eretta con il tronco appoggiato in stazione eretta con il tronco appoggiato

al muro, lal muro, l’’arto sano arto sano èè posto anteriormente; il posto anteriormente; il piede deve essere ben fissato a terrapiede deve essere ben fissato a terra

-- Il Il pzpz deve sedersi su uno sgabello di altezza deve sedersi su uno sgabello di altezza variabile a seconda della patologia e variabile a seconda della patologia e scivolando lungo il muro deve riconoscere scivolando lungo il muro deve riconoscere ll’’altezza degli spessori o la densitaltezza degli spessori o la densitàà di di superfici.superfici.

-- Questo ci permette sfruttando il peso Questo ci permette sfruttando il peso corporeo di superare gli ultimi gradi di corporeo di superare gli ultimi gradi di rigiditrigiditàà articolarearticolare

•• Un altro esercizio da proporre nei casi di Un altro esercizio da proporre nei casi di rigiditrigiditàà residua residua èè svolto con lsvolto con l’’ausilio del ausilio del tabellone a raggiera ponendo sotto ltabellone a raggiera ponendo sotto l’’arto arto leso un rialzo graduabile.leso un rialzo graduabile.

•• Il Il pzpz esegue la traiettoria con lesegue la traiettoria con l’’arto sano.arto sano.•• Una variante Una variante èè data dal tabellone che può data dal tabellone che può

essere inclinato, in salita o discesa, sul quale essere inclinato, in salita o discesa, sul quale sono state riportate traiettorie di variabile sono state riportate traiettorie di variabile complessitcomplessitàà..

•• Si tratta di esercizi impegnativi che Si tratta di esercizi impegnativi che richiedono un grosso reclutamento e una richiedono un grosso reclutamento e una buona propriocezione.buona propriocezione.